PLACE DES IEC DANS L'HTA DU DIABETIQUE

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Published on December 17, 2008

Author: DIABETESUD

Source: authorstream.com

Slide 1: Place des IEC dans le traitement de l’ HTA du diabétique Introduction : Introduction Diabète: - Prévention - Dépistage - Traitement intensif des facteurs de risque Cardiovasculaires HTA: - Fréquemment associée au diabète - Augmente le risque vasculaire - Favorise les complications dégénératives Slide 3: Non diabétiques Diabétiques Etude MRFIT : prévalence de l’HTA Diabétiques vs non Diabétiques Etude procam:prévalence de l’ HTAchez les diabétiques de plus de 45 ans : Etude procam:prévalence de l’ HTAchez les diabétiques de plus de 45 ans Hypertendus Non hypertendus 55% 45% 4043 hommes 1333 femmes Slide 5: RISQUE CARDIOVASCULAIRE Addition des facteurs = Multiplication des risques Influence des facteurs de risque sur le taux de mortalité en cas diabète ou non (MRFIT) : Influence des facteurs de risque sur le taux de mortalité en cas diabète ou non (MRFIT) None One only Age-adjusted CVD death rate per 10,000 person-years *Serum cholesterol >200 mg/dl, smoking, SBP >120 mmHg Stamler J et al. Diabetes Care 1993;16:434-444 All three No diabetes Diabetes Two only Slide Source- Adapted form LipidsOnline www.lipidsonline.org 0 20 40 60 80 100 120 140 Diabète de type 2 et risque cardiovasculaire (Framingham) : Diabète de type 2 et risque cardiovasculaire (Framingham) 1 2 3 4 5 6 Décès coronaires Mort subite Angor Infarctus du myocarde Insuffisance cardiaque Claudication intermittente AVC Ensemble événements CV Hommes Femmes Risque relatif ajusté pour l’âge (risque des non-diabétiques : 1) ( Kannel WB et al. Am Heart J 1990; 120:672–676) Accidents coronaires Causes de mortalité chez les diabétiques : Adapted from National Diabetes data group (U.S) . Diabetes in America/National Data Group 2ne Ed Bethesda, MD : NIH,NI of diabetes and digestive and kidney diseases, 1995. NIH publication N° 95-1468 Causes de mortalité chez les diabétiques 65 % des diabétiques meurent d’une cause cardiovasculaire Conséquences de l’ association diabéte – HTAsur la microangipopathie : Conséquences de l’ association diabéte – HTAsur la microangipopathie Néphropathie diabétique: -1ére cause d’ insuffisance rénale chronique - RR :7 Slide 10: TA>13/8 HbA1c>6,5% LDLc >1,3g/l IMC>30Kg/m2 10 -15 ans Slide 11: TA>13/8 HbA1c>6,5% LDLc >1,3g/l IMC>30Kg/m2 10 -15 ans……….. Slide 12: TA>13/8 HbA1c>6,5% LDLc >1,3g/l IMC>30Kg/m2 10 -15 ans……….. Par quel itinéraire passe le patient avant d’ arriver au stade d’ insuffisance rénale? : Par quel itinéraire passe le patient avant d’ arriver au stade d’ insuffisance rénale? Microalbuminurie Macroproteinurie Insuffisance rénale Syndrome néphrotique TA>13/8 HbA1c>6,5% 10-15 ans Insuffisance rénale terminale:dialyse : Insuffisance rénale terminale:dialyse Comment diminuer l’ incidence des complications cardiovasculaires ? : Comment diminuer l’ incidence des complications cardiovasculaires ? Etude UKPDS : Etude UKPDS N= 1148( HTA+ Diabète) durée : 9ans Objectifs : évaluer l’ incidence des macroangiopathies et microangiopathies en fonction du contrôle de la PA Abaisser les chiffres tensionels : Abaisser les chiffres tensionels Slide 18: Pourcentage de reduction du risque –50 –45 –40 –35 –30 –25 –20 –15 –10 –5 0 24% Mortalité la cause 21% I D M AVC 44% 56% Insuffisance cardiaque Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ 2000; UKPDS: un bon équilibre tensionel diminue l’ incidence des complications cardiovasculaires Slide 19: Pourcentage de reduction du risque –50 –45 –40 –35 –30 –25 –20 –15 –10 –5 0 24% Mortalité la cause 21% I D M AVC 44% 56% Insuffisance cardiaque Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ 2000; UKPDS: un bon équilibre tensionel diminue l’ incidence des complications cardiovasculaires Slide 20: Pourcentage de reduction du risque –50 –45 –40 –35 –30 –25 –20 –15 –10 –5 0 24% Mortalité la cause 21% I D M AVC 44% 56% Insuffisance cardiaque Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ 2000; UKPDS: un bon équilibre tensionel diminue l’ incidence des complications cardiovasculaires Slide 21: Contrôle strict de la PA Contrôle non strict De la PA 37% Délai de survenu des complications dégénératives Équilibrer le diabète : Équilibrer le diabète Slide 23: *amputation au niveau des membres inferieurs Pourcentage de reduction du risque –50 –45 –40 –35 –30 –25 –20 –15 –10 –5 0 21% Morbi- mortalité 21% Mortalité liée au diabéte 14% Mortalité la cause 14% I D M 12% AVC 43% atteinte vasculaire distale* 37% Atteinte micro vasculaire Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ 2000; UKPDS – un baisse de 1% de HbA1c diminue le taux d’ incidence complications cardiovasculaires Slide 24: *amputation au niveau des membres inferieurs Pourcentage de reduction du risque –50 –45 –40 –35 –30 –25 –20 –15 –10 –5 0 21% Morbi- mortalité 21% Mortalité liée au diabéte 14% Mortalité la cause 14% I D M 12% AVC 43% atteinte vasculaire distale* 37% Atteinte micro vasculaire Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ 2000; UKPDS – un baisse de 1% de HbA1c diminue le taux d’ incidence complications cardiovasculaires Slide 25: *amputation au niveau des membres inferieurs Pourcentage de reduction du risque –50 –45 –40 –35 –30 –25 –20 –15 –10 –5 0 21% Morbi- mortalité 21% Mortalité liée au diabéte 14% Mortalité la cause 14% I D M 12% AVC 43% atteinte vasculaire distale* 37% Atteinte micro vasculaire Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ 2000; UKPDS – un baisse de 1% de HbA1c diminue le taux d’ incidence complications cardiovasculaires Slide 26: Traiter une dyslipidémie? Slide 27: Réduction du risque d’évènements coronaires graves Serruys PW et al. JAMA 2002 ; 287 : 3215-3222 Le bénéfice est encore plus marqué dans certaines populations Lutter contre le surpoids et l’obésité : Lutter contre le surpoids et l’obésité Etude UKPDS Perte pondérale de 4 kg = réduction de la PA PAS : - 2,3 mm Hg PAD : - 2,9 mm Hg Comment diminuer l’ incidence del’ insuffisance rénale? : Comment diminuer l’ incidence del’ insuffisance rénale? Slide 30: Pourcentage de reduction du risque –50 –45 –40 –35 –30 –25 –20 –15 –10 –5 0 29% 39% UKPDS : un bon équilibre tensionel diminue l’ incidence de l’ insuffisance rénale Groupe albuminurie 50 - 300mg/l Groupe albuminurie > 300mg/l 2 Principes majeurs dans la prise en charge du diabétique : 2 Principes majeurs dans la prise en charge du diabétique Cardio protection Néphroprotection Quelles places pour les IEC dans la cardio-protection et la néphroprotection? : Quelles places pour les IEC dans la cardio-protection et la néphroprotection? 2 1 3 Inhibiteurs du système rénine -angiotensine Quel est le mode d’ action des IEC ? : Quel est le mode d’ action des IEC ? Slide 34: Angiotensinogéne Angiotensine I Angiotensine II Renine Enzyme de conversion Vasoconstriction - NO Bradykinine Produits inactifs Kininogéne KalliKréine Vasodilatation Slide 35: Angiotensinogéne Angiotensine I Angiotensine II Renine Enzyme de conversion Vasoconstriction - NO Bradykinine Produits inactifs Kininogéne KalliKréine Vasodilatation Slide 36: Angiotensinogéne Angiotensine I Angiotensine II Renine Enzyme de conversion Vasoconstriction - NO Bradykinine Produits inactifs Kininogéne KalliKréine Vasodilatation Slide 37: Angiotensinogéne Angiotensine I Angiotensine II Renine Enzyme de conversion Vasoconstriction - NO Bradykinine Produits inactifs Kininogéne KalliKréine Vasodilatation IEC - - Slide 38: Angiotensinogéne Angiotensine I Angiotensine II Renine Enzyme de conversion - NO Bradykinine Produits inactifs Kininogéne KalliKréine Vasodilatation IEC - - + La dysfonction vasculaire : un rôle fondamentale dans la génèse de maladies cardiovasculaires : La dysfonction vasculaire : un rôle fondamentale dans la génèse de maladies cardiovasculaires Hyperplasie des cellules musculaires lisses Prolifération des fibroblastes Dépôt de collagène Hypertrophie vasculaire Angiotensine 2 NO + - La dysfonction vasculaire : un rôle fondamentale dans la génèse de maladies cardiovasculaires : La dysfonction vasculaire : un rôle fondamentale dans la génèse de maladies cardiovasculaires Hyperplasie des cellules musculaires lisses Prolifération des fibroblastes Dépôt de collagène Hypertrophie vasculaire Angiotensine 2 NO + - IEC La dysfonction vasculaire : un rôle fondamentale dans la génèse de maladies cardiovasculaires : La dysfonction vasculaire : un rôle fondamentale dans la génèse de maladies cardiovasculaires Hyperplasie des cellules musculaires lisses Prolifération des fibroblastes Dépôt de collagène Hypertrophie vasculaire Angiotensine 2 NO + - IEC - + Slide 42: Pourcentage de reduction du risque –50 –45 –40 –35 –30 –25 –20 –15 –10 –5 0 5% 13% I D M AVC Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ 2000; Résultats de l’ etude HOPE(2000):taux de réduction des évènements cardiovasculaires sous ramipril Slide 43: Pourcentage de reduction du risque –50 –45 –40 –35 –30 –25 –20 –15 –10 –5 0 5% 13% I D M AVC 32% Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ 2000; Résultats de l’ etude HOPE(2000):taux de réduction des évènements cardiovasculaires sous ramipril 20% Les IEC sont aussi nephroprotecteurs : Les IEC sont aussi nephroprotecteurs Etude Collaborative study groupe(1993): - Etude en double aveugle : IEC vs placébo - N: 409 - Patients Proteinurie: 500mg /24H et plus Pas d’insuffisance rénale importante:créat < 25 mg/L Les IEC sont aussi nephroprotecteurs : Les IEC sont aussi nephroprotecteurs Etude Collaborative study groupe(1993): - Etude en double aveugle : IEC vs placébo - N: 409 - Patients Proteinurie: 500mg /24H et plus Pas d’insuffisance rénale importante:créat < 25 mg/L Reduction du taux de doublement de la créatinémie: 43% Prise en charge du diabétique hypertendu : Prise en charge du diabétique hypertendu Slide 47: RISQUE CARDIOVASCULAIRE Addition des facteurs = Multiplication des risques Prise en charge globale Facteurs de risque cardio vasculaires : Facteurs de risque cardio vasculaires Homme =45 ans Femme = 55 ans, ou ménopausée Age et sexe Tabagisme actuel Hypertension artérielle permanente Diabète sucré Obésité LDL cholestérol >1,3g/l Infarctus du myocarde ou mort subite avant l’âge de 55 ans: père ou parent du premier dégré de sexe masculin Infarctus du myocarde ou mort subite avant l’âge de 65 ans : mère ou parent du premier dégré de sexe féminin Antécédents familiaux de maladie coronaire précoce 1 ou plusieurs FRCV quelque soit l’ age Facteurs de risque cardio vasculaires : Facteurs de risque cardio vasculaires Homme =45 ans Femme = 55 ans, ou ménopausée Age et sexe Tabagisme actuel Hypertension artérielle permanente Diabète sucré Obésité LDL cholestérol >1,3g/l Infarctus du myocarde ou mort subite avant l’âge de 55 ans: père ou parent du premier dégré de sexe masculin Infarctus du myocarde ou mort subite avant l’âge de 65 ans : mère ou parent du premier dégré de sexe féminin Antécédents familiaux de maladie coronaire précoce 1 ou plusieurs FRCV quelque soit l’ age Facteurs de risque cardio vasculaires : Facteurs de risque cardio vasculaires Homme =45 ans Femme = 55 ans, ou ménopausée Age et sexe Tabagisme actuel Hypertension artérielle permanente Diabète sucré Obésité LDL cholestérol >1,6g/l Infarctus du myocarde ou mort subite avant l’âge de 55 ans: père ou parent du premier dégré de sexe masculin Infarctus du myocarde ou mort subite avant l’âge de 65 ans : mère ou parent du premier dégré de sexe féminin Antécédents familiaux de maladie coronaire précoce 1 ou plusieurs FRCV quelque soit l’ age Facteurs modifiables Comment atteindre les objectifs que l’ ont s’est fixé? : Comment atteindre les objectifs que l’ ont s’est fixé? Médicaments Régime alimentaire Exercice physique Prise en charge de l’HTA : Prise en charge de l’HTA Slide 53: PA140-159/90-99 160-179/100-109 PA=180/110 Risque élevé Risque moyen Risque élevé Risque faible Risque moyen STRATIFICATION DU RISQUE: AFSSAPS 2005 Slide 54: PA140-159/90-99 160-179/100-109 PA=180/110 Risque élevé Risque moyen Risque élevé Risque faible Risque moyen STRATIFICATION DU RISQUE: AFSSAPS 2005 Slide 55: PA140-159/90-99 160-179/100-109 PA=180/110 Risque élevé Risque moyen Risque élevé Risque faible Risque moyen STRATIFICATION DU RISQUE: AFSSAPS 2005 Quelle stratégie thérapeutique : Quelle stratégie thérapeutique Risque faible Risque moyen Risque élevé Quelle stratégie thérapeutique : Quelle stratégie thérapeutique Risque faible Risque moyen Risque élevé Mesures hygiéno-diététiques : 6 mois Mesures hygiéno-diététiques: 1 à 3 mois Quelle stratégie thérapeutique : Quelle stratégie thérapeutique Risque faible Risque moyen Risque élevé Mesures hygiéno-diététiques : 6 mois Mesures hygiéno-diététiques: 1 à 3 mois Traitement médicamenteux Quelle stratégie thérapeutique : Quelle stratégie thérapeutique Risque faible Risque moyen Risque élevé Mesures hygiéno-diététiques : 6 mois Mesures hygiéno-diététiques: 1 à 3 mois Traitement médicamenteux Mesures hygiéno-diététiques + Traitement médicamenteux Quelle stratégie thérapeutique : Quelle stratégie thérapeutique Risque faible Risque moyen Risque élevé Mesures hygiéno-diététiques : 6 mois Mesures hygiéno-diététiques: 1 à 3 mois Traitement médicamenteux Mesures hygiéno-diététiques + Traitement médicamenteux 5 classes : 5 classes IEC ARA2 Diurétiques thiazidiques B bloquants cardiosélectifs Inhibiteurs calciques IEC ou ARA 2 : IEC ou ARA 2 7 à15 jours : kaliémie + créatinémie Si élévation de la créatinémie> 20 à 30% Arrét du traitement Choix d’ un association thérapeutique : Choix d’ un association thérapeutique ARA2 IEC Diurétiques thiazidique B bloquants Inhibiteurs calciques Choix d’ un association thérapeutique : Choix d’ un association thérapeutique ARA2 IEC Diurétiques thiazidique B bloquants Inhibiteurs calciques Quels sont ces IEC? : Quels sont ces IEC? Captopril : lopril Enalapril : renitec Ramipril : Triatec Perindopril : coversyl Une nouvelle molécule a rejoint la famille des IEC : Une nouvelle molécule a rejoint la famille des IEC Iminopril : imidapril (DCI) Longue durée d’ action: monoprise Faible taux d’ effets secondaires : < 3% ( Étude sur 2224 patients) Slide 67: IEC IEC + diurétique thiazidique IEC + diurétique thiazidique+ inhibiteur calcique ou B bloquant IEC + diurétique thiazidique+ inhibiteur calcique + B bloquant Slide 68: Bakris et al. Am J Kidney Dis 2000;36:646-661 Contrôle tensionnel «agressif»Nombre de classes en moyenne pour atteindre l’objectif de PA <130/80mmHg 0 1 2 3 4 AASK (PAM<92 mmHg) MDRD (PAM<92 mmHg) HOT (PAD<80 mmHg) ABCD (PAD<75 mmHg) UKPDS (PAD<85 mmHg) Nombre de traitements antihypertenseurs OBJECTIFS GLYCEMIQUES : OBJECTIFS GLYCEMIQUES contrôle de l’HbA1C tous les 3 à 6 mois Résultats Objectif optimal Hb A1C < 6,5% Contrôle acceptable 6,5% < Hb A1C < 8% Mauvais contrôle Hb1 A1C > 8% 2 contrôles Successifs OBJECTIFS GLYCEMIQUES : OBJECTIFS GLYCEMIQUES contrôle de l’HbA1C tous les 3 à 4 mois Résultats Objectif optimal Hb A1C < 6,5% Contrôle acceptable 6,5% < Hb A1C < 8% Mauvais contrôle Hb1 A1C > 8% 2 contrôles Successifs Slide 71: AFSSAPS 2005Risque cardiovasculaire et dyslipidémie. Seuils d ’intervention et objectifs thérapeutiques Patient à haut risque cardiovasculaire Antécédents de maladie cardiovasculaire avérée Diabète de type 2 à haut risque* Risque de survenue d ’un événement coronarien dans les 10 ans ? 20% Quel est l’objectif thérapeutique? ? 3 facteurs de risque 2 facteurs de risque 1 facteurs de risque Aucun facteur de risque LDL-cholestérol < 1,3 g/l LDL-cholestérol < 1,6 g/l LDL-cholestérol < 1,9 g/l LDL-cholestérol < 2,2 g/l LDL-cholestérol < 1,0 g/l * Diabète de type 2 à haut risque atteinte rénale ? 2 facteurs de risque : âge, atcds familiaux de maladie coronaire précoce, tabagisme, HTA, HDL-cholestérol < 0,40 g/l, microalbuminurie (> 30 mg/24 h) Slide 72: AFSSAPS 2005Risque cardiovasculaire et dyslipidémie. Seuils d ’intervention et objectifs thérapeutiques Patient à haut risque cardiovasculaire Antécédents de maladie cardiovasculaire avérée Diabète de type 2 à haut risque* Risque de survenue d ’un événement coronarien dans les 10 ans ? 20% Quel est l’objectif thérapeutique? ? 3 facteurs de risque 2 facteurs de risque 1 facteurs de risque Aucun facteur de risque LDL-cholestérol < 1,3 g/l LDL-cholestérol < 1,6 g/l LDL-cholestérol < 1,9 g/l LDL-cholestérol < 2,2 g/l LDL-cholestérol < 1,0 g/l * Diabète de type 2 à haut risque atteinte rénale ? 2 facteurs de risque : âge, atcds familiaux de maladie coronaire précoce, tabagisme, HTA, HDL-cholestérol < 0,40 g/l, microalbuminurie (> 30 mg/24 h) Quels objectifs thérapeutiques? : Quels objectifs thérapeutiques? TA< 130/80 mmHg Hb A1C < 6,5% LDLc < 1- 1,3 g /l, HDLc > 0,60 g/l Quelle surveillance? : Quelle surveillance? - Niveau tensionnel - Equilibre glycémique - Tolérence du traitement - Observance - Apparition ou l’ aggravation de nouveaux facteurs de risque - Apparition ou l’ aggravation de complications cardiovasculaires Conclusion : Conclusion Chez le diabétique hypertendu : Les IEC : - Place essentielle dans la cardioprotection et la néphroprotection - Sont souvent prescrits en polythèrapie Prise en charge globale portant sur l’ ensemble des FRCV

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