PIEDS DIABETIQUE DR MAHBOUB

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Published on December 15, 2008

Author: DIABETESUD

Source: authorstream.com

Le pied diabétique: prise en charge : Le pied diabétique: prise en charge T . MAHBOUB, R . MALEK Service de médecine interne . CHU Sétif TOUGGOURT 23 mars 2006 INTRODUCTION : INTRODUCTION Problèmes de « pied diabétique »: mal connus: des patients et soignants pourtant: problème de santé majeur. 3 à 10 % des diabétiques: souffriront un jour de lésions du pied. 1/ 15 : amputation dont la 1/2 auraient pu être évitée. Pied diabétique: « carrefour » des complications: Neuropathie Artériopathie Ostéo-arthropathie l ’Infection. Slide 3: LÉSIONS DU PIED DIABÉTIQUE Fréquentes Graves Pb SantéPublique 3 mécanismes Insuffisance artérielle Neuropathie Infection Date 1ère Consultation Tardive Physiopathologie : Physiopathologie LÉSIONS DU PIED DIABÉTIQUE VASCULOPATHIE NEUROPATHIE INFECTION NÉGLIGENCE TRAUMATISME Examen du pied : Examen du pied SYSTEMATIQUE: à chaque consultation COMPLET PRECISER L’ETAT : Vasculaire Neurologique Infectieux Ostéo-articulaire Association fréquente DÉPISTAGE DU PIED À RISQUE Neuropathie 1 : Neuropathie 1 •Atteinte sensitive : principale, périphérique et symétrique: Sensibilités touchées: - au chaud et au froid - à la douleur - le sens des position. • Atteinte autonome: perte de la sudation • Atteinte motrice: -Muscles interosseux et autres: déformation du pied Neuropathie 2 : Neuropathie 2 Symptômes : Sensations « bizarres », fourmillements surtout la nuit, impression de marcher sur des aiguilles ou de la ouate. Signes : Atrophie des muscles interosseux, Peau sèche, Diminution de la transpiration, Diminution de la pilosité, Durillons au points d ’hyperkératose Crevasses aux talons. Neuropathie 3 : Neuropathie 3 Détection : •Examen du pied: beaucoup de renseignements: une peau sèche, des crevasses et des zones d ’hyperkératose, la disparition de la pilosité, un pied chaud, des pouls bondissants..sont des signes de neuropathie. • La localisation des ulcères: -plantaires: neuropathiques - dorsales: artéritiques. Neuropathie 3 : Neuropathie 3 Test prédictifs d ’apparition d ’ulcère: -1er test: La pression cutanée: monofilament de Semmes- Weinstein : non perception.= risque. - 2ème test : Les réflexes rotuliens et achilléens. • Le sens vibratoire : diapazon 128 Hz ou du biothésiomètre • Mesure des vitesses de conduction des nerfs sensitifs: non utile au dépistage. Slide 10: Monofilament : Mode d’emploi - Appliquez le perpendiculairement avec suffisamment de force pour le courber . - Demander au patient de fermer les yeux - Ne appliquez pas sur callosité, ulcère, mais à leur périphérie - Appliquez le fermement en une fois - sans ordre déterminé - la durée approximativement 1,5 seconde - demandez au patient de répondre « Oui » « Non » Artériopathie 1: : Artériopathie 1: Macroangiopathie: processus d artériosclérose: - plus fréquent, plus précoce, les 2 sexes - aggravée par : - par le déséquilibre du diabète. - la microangipathie. Symptômes : - douleurs : jambes, mollets ou pieds, à la marche ou à l ’effort - froid aux jambes. -claudication intermittente : moins fréquente (neuropathie), donc sous diagnostiquée. Signes : -pieds froids , pales, bleus en position pendante, peau fine et brillante. Artériopathie 2. : Artériopathie 2. Détection: -Examen du pied: aspect de la peau typique: - Signes d ’ischémie: peau fine, aspect très fragile, coloration rouge-bleue et les téguments froids à la palpation. Attention : pouls palpés : résultats faussement rassurant (médiacalcinose). - Doppler de poche: valeurs seulement indicatives (faussement élevées en raison de la médiacalcinose). - Ostéo-arthropathie 1. : Ostéo-arthropathie 1. - C ’est la déformation des pieds liée à la neuropathie sensitive et motrice. En plus : la LJM (limitation de la mobilité articulaire (limited joint mobility): due à des anomalies du collagène. Points d ’hyperpression Callosités Ulcères - Déformation la plus grave: pied de Charcot. Ostéo-arthropathie 2. : Ostéo-arthropathie 2. Symptômes : - douleurs pieds, genoux, difficultés à se chausser. Signes : déformation du pied, zones de friction, durillons, cors. Détection : -Examen du pied : Inspection: callosités = zones  d’hyperpression. Prayer sign L ’infection. : L ’infection. L ’infection n ’est pas typique du diabète. Cependant pied fragilisé par: -neuropathie - artériopathie - ostéoarthropathie. Détection : - Douleur , chaleur, rougeur, gonflement. - Pièges : à cause: neuropathie , artériopathie Absence de douleur, Chaleur, rougeur: moindres. Ostéite sans hyperleucocytose: 2/3 des cas. - Nouvelle gradation, classification UT: STADE + GRADE : Nouvelle gradation, classification UT: STADE + GRADE Grade 0 Grade 1: plaie superficielle Grade 2: tendon ou capsule Grade 3: os ou articulation Stade A: ni ischémie, ni infection Stade B: infection Stade C: ischémie Stade D: infection + ischémie Index de vulnérabilité du pied. : Index de vulnérabilité du pied. - des ATCD d ’ulcère ou d ’autres lésions du pied. - une neuropathie périphérique ou une insuffisance vasculaire - une rétinopathie ou une néphropathie - une mauvaise prise en charge de la maladie ou un contexte psychosocial difficile - un diabète de longue durée ou le grand âge. Diabetes Education Study Group (DESG, section de l ’European Association for the Study of Diabetes EASD). Nouvelle graduation du risque : Nouvelle graduation du risque Grade 0: perception normale du monofilament Grade 1: perception diminuée du monofilament Grade 2: Grade 1 + artérite ou déformations Grade 3: antécedant d’ulcère ou pied de Charcot Traitement : Traitement Traitement des lésions du pied : Traitement des lésions du pied La mise en décharge +++ Les soins locaux L’antibiothérapie Le traitement de l’ostéite Le traitement de l’artérite ++ Traitement des lésions du pied : Traitement des lésions du pied La décharge du pied lésé constitue le premier volet du traitement: indispensable: 1er volet thérapeutique: Trop souvent négligé par le patient et le thérapeute Moyen d’abord évalué sur l’acceptabilité Compliance à la décharge: facteur principal de cicatrisation l’inflammation ? la fibrine ? les capillaires ? le tissu granuleux Diabetologia 2002,A3 Traitement des lésions du pied : Les soins locaux constituent le 2ème volet du traitement . importance de la qualité des soins, Méticulosité Détersion:larvothérapie très efficace, Traitement des lésions du pied Traitement des lésions du pied : Traitement des lésions du pied L’antibiothérapie n’est pas systématique, guidée par la clinique : l’aspect de la plaie, l’existence de signes généraux d’infection, la présence d’un contact osseux signant une ostéite, une odeur fétide de la plaie caractéristique des anaérobies. Le prélèvement bactériologique est primordial avant toute antibiothérapie, Traitement des lésions du pied : Traitement des lésions du pied En cas de retard à la cicatrisation ou avant un geste chirurgical, une évaluation exhaustive du lit artériel est fondamentale. Rappel: artérite du diabétique est essentiellement distale et multisegmentaire, avec un respect relativement fréquent des artères pédieuses permettant alors une revascularisation. Si la lésion est localisée: thromboendartériectomie ou une angioplastie transluminale +/- endoprothèse ; si les lésions sont diffuses: pontage artériel sera discutée, en utilisant de préférence du matériel veineux autologue. Débridement soigneux, complet et fréquent : Débridement soigneux, complet et fréquent de la lésion Traitement local: point mineur - Toujours rincer la plaie avec du sérum physiologique (serum salé à 9/°° car les désinfectants sont cytotoxiques Éviter les pommade ATB ou cicatrisante, topiques locaux, autres cicatrisants Prévention . : Prévention . CONTRAT MEDECIN DIABETIQUE EDUCATION INFORMATION DISPONIBILITE BONNE RELATION HYGIENE SOINS DES PIEDS E q u i p e m u l ti d i s c i p l i n a i r e: Médecins -infirmiers Association des diabétiques podologues -pédicure Éducation des patients : Éducation des patients Inspecter tous les jours vos pieds : Inspecter tous les jours vos pieds 1 Signaler immédiatement toute lésion ou coloration suspecte à votre médecin 2 Se laver les pieds chaque jour à l’eau tiède et au savon (5 minutes au maximum).Bien essuyer les pieds. 3 Slide 29: Garder les ongles suffisamment longs, les couper au carré et arrondir avec une lime en carton. 4 Sécher soigneusement les pieds après chaque ablution.Le TAYMAMOUM est conseillé. 5 Slide 30: En cas de peau très sèche, appliquer une crème hydratante.Poncer les zones d’hyperkératose. 6 Changer vos chaussettes tous les jours. Les choisir en fibre naturelle (coton, laine, fil d’écosse…). 7 Slide 31: Acheter des chaussures en fin de journée, car le pied est enflé à ce moment. Elles doivent être souples et de largeur suffisante. Ne porter les chaussures neuves que quelques heures.Éviter les talons hauts. 8 Slide 32: Ne pas traiter soi-même durillons, cors et ampoules. Voir votre médecin ou votre pédicure et lui signaler que vous êtes diabétique. 9 Prendre garde au risque de brûlures (bouillottes, feu, radiateur…) ou de gelure. 10 Slide 33: Ne jamais marcher pieds nus,quel que soit le lieu où vous êtes. 11 Éviter l’application de henné sur les pieds. 12 Conclusion : Conclusion Pathologie redoutable Aggravation vécu diabète Complications Prise en charge difficile Prévention : éducation. Equipe multidisciplinaire.

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