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Pérdida Gestacional Temprana

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Information about Pérdida Gestacional Temprana
Health & Medicine
dra

Published on February 4, 2009

Author: carmen.pelaez

Source: slideshare.net

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Dra. Carmen Peláez Pinelo Residente Gineco-Obstetricia CMM, Guatemala PÉRDIDA GESTACIONAL TEMPRANA

Definición Embarazo que termina espontáneamente antes de que el feto alcance la viabilidad Expulsión o extracción de un embrión (huevos aberrantes) Peso menor de 500 gramos Edad menor de 20-22 semanas Precoz Antes de las 13 semanas Tardío A partir de las 14 semanas

Embarazo que termina espontáneamente antes de que el feto alcance la viabilidad

Expulsión o extracción de un embrión (huevos aberrantes)

Peso menor de 500 gramos

Edad menor de 20-22 semanas

Precoz Antes de las 13 semanas

Tardío A partir de las 14 semanas

Frecuencia 10-15% son espontáneas Preclínicas 22% Clínicamente reconocida 12% 1% son recurrentes (a repetición) Intervalo óptimo: 7% No óptimo: 23% Día 9: 13% Día 10: 26% Día 11: 52% Día 12: 82%

10-15% son espontáneas

Preclínicas 22%

Clínicamente reconocida 12%

1% son recurrentes (a repetición)

Intervalo óptimo: 7%

No óptimo: 23%

Día 9: 13% Día 10: 26%

Día 11: 52% Día 12: 82%

Riesgo Edad materna e Historia de embarazos previos Número de Abortos Consecutivos Riesgo de un nuevo aborto (%) (Arias) Riesgo de un nuevo aborto (%) (Cabero) Sin otros hijos nacidos vivos 0 12.3 - 15 16 1 19.0 25 2 35.0 45 3 47.0 54 Al menos un hijo nacido vivo 0 12.3 1 23.7 2 26.2 3 32.2

Edad materna e Historia de embarazos previos

Pérdida Gestacional Temprana 80% ocurren antes de la semana 12: Precoces Embarazos No Embriónicos o Huevos Aberrantes No se observa desarrollo del embrión por USG y no hay tejido fetal al realizar examen histológico Muerte Precoz Fetal Se observa desarrollo del feto por USG y hay tejido fetal al hacer examen histológico.

80% ocurren antes de la semana 12: Precoces

Falta de estructuras fetales: origen genético No requieren estudios exhaustivos Interrupción precoz: etiología múltiple Búsqueda de factores no genéticos responsables Abortos consecutivos tienden a ser del mismo tipo Huevo aberrante hasta 70% Feto normal hasta 85%

Falta de estructuras fetales: origen genético

No requieren estudios exhaustivos

Interrupción precoz: etiología múltiple

Búsqueda de factores no genéticos responsables

Abortos consecutivos tienden a ser del mismo tipo

Huevo aberrante hasta 70%

Feto normal hasta 85%

Aborto Recurrente Tres pérdidas consecutivas en el primer trimestre En 1 de cada 100-200 mujeres 0.5 a 1% de mujeres Pacientes con 2 o más abortos consecutivos ó 3 abortos intercalados

Tres pérdidas consecutivas en el primer trimestre

En 1 de cada 100-200 mujeres

0.5 a 1% de mujeres

Pacientes con 2 o más abortos consecutivos ó 3 abortos intercalados

“ Fallo en Proceso de Selección Natural” Embrión anormal llega a implantarse Fallo en la prevención de implantación fallo del control natural de calidad Endometrio más receptivo Mucina endometrial humana (MUC1): molécula anti-adhesión disminuida Células NK y linfocitos granulares grandes aumentados

Embrión anormal llega a implantarse

Fallo en la prevención de implantación fallo del control natural de calidad

Endometrio más receptivo

Mucina endometrial humana (MUC1): molécula anti-adhesión disminuida

Células NK y linfocitos granulares grandes aumentados

Etiología de Pérdida Fetal Preclínica Presencia de anormalidades morfológicas y genéticas en el período embrionario precoz Anomalías cromosómicas Embriones morfológicamente normales 25% metafases anormales (aneuploides) Embriones morfológicamente anormales 78% de embriones fragmentados

Presencia de anormalidades morfológicas y genéticas en el período embrionario precoz

Anomalías cromosómicas

Embriones morfológicamente normales

25% metafases anormales (aneuploides)

Embriones morfológicamente anormales

78% de embriones fragmentados

Etiología de Pérdidas Fetales Clínicas Anomalías cromosómicas Al menos 50% Análisis de vellosidades coriales: 75-90% Mayor relación con pérdidas del 2° y 3° trimestre Embarazos anormales (90%) (crómosomicos)se interrumpen en el 1° trimestre

Anomalías cromosómicas

Al menos 50%

Análisis de vellosidades coriales: 75-90%

Mayor relación con pérdidas del 2° y 3° trimestre

Embarazos anormales (90%) (crómosomicos)se interrumpen en el 1° trimestre

… pérdidas fetales clínicas… Trisomías autosómicas Más frecuente: cromosoma 16 Relación con edad materna Errores en meiosis I materna (13, 21, 16) y meiosis II (18) Poliploidía Triploidía (69 XXY, XXX) y tetraploidía (92) Defectos del tubo neural, onfalocele, asociado a mola hidatiforme.

Trisomías autosómicas

Más frecuente: cromosoma 16

Relación con edad materna

Errores en meiosis I materna (13, 21, 16) y meiosis II (18)

Poliploidía

Triploidía (69 XXY, XXX) y tetraploidía (92)

Defectos del tubo neural, onfalocele, asociado a mola hidatiforme.

Monosomía X Pérdida del cromosoma sexual paterno No afecta edad materna Reestructuración Cromosómica Traslocaciones o inversiones balanceadas Heredada o de novo Importantes en pérdida recurrente Polisomía de Cromosomas Sexuales (X o Y) Cariotipos 47 XXY, XYY en 1 de 800 varones nacidos vivos Cariotipo 47 XXX en 1 de 800 mujeres nacidas vivas

Monosomía X

Pérdida del cromosoma sexual paterno

No afecta edad materna

Reestructuración Cromosómica

Traslocaciones o inversiones balanceadas

Heredada o de novo

Importantes en pérdida recurrente

Polisomía de Cromosomas Sexuales (X o Y)

Cariotipos 47 XXY, XYY en 1 de 800 varones nacidos vivos

Cariotipo 47 XXX en 1 de 800 mujeres nacidas vivas

Etiología Mendeliana y Poligénica Multifactorial 30-50% por trastornos mendelianos fundamentales para desarrollo embrionario precoz Mosaicismos Anomalías placentarias, cariotipo embrionario normal Disomía uniparental Inactivación deficiente de cromosoma X Abortos recurrentes

30-50% por trastornos mendelianos fundamentales para desarrollo embrionario precoz

Mosaicismos

Anomalías placentarias, cariotipo embrionario normal

Disomía uniparental

Inactivación deficiente de cromosoma X

Abortos recurrentes

Consejo Genético y Riesgo de Recurrencia Obligaciones inmediatas Informar a la pareja sobre la frecuencia de pérdidas fetales (10-12% de todas las gestaciones clínicamente reconocidas) Informar sobre los riesgos de recurrencia (tasas de éxito de 70%) Definir la conveniencia de una evaluación clínica detallada.

Obligaciones inmediatas

Informar a la pareja sobre la frecuencia de pérdidas fetales (10-12% de todas las gestaciones clínicamente reconocidas)

Informar sobre los riesgos de recurrencia (tasas de éxito de 70%)

Definir la conveniencia de una evaluación clínica detallada.

ETIOLOGÍA Y EVALUACIÓN CLÍNICA DE LOS ABORTOS RECURRENTES

Principales Causas Genéticas Infecciosas Uterinas Endocrinopatías y Otras Patologías Sistémicas Factores Endocrinos Ováricos Factores Inmunológicos Factores ambientales Psicológicas

Genéticas

Infecciosas

Uterinas

Endocrinopatías y Otras Patologías Sistémicas

Factores Endocrinos Ováricos

Factores Inmunológicos

Factores ambientales

Psicológicas

Causas Genéticas Traslocaciones Balanceadas, recíproco o robertsonianas Más riesgo en mujeres Inversiones Gametos no balanceados Producen duplicaciones o deficiencias incompatibles con la vida Aneuploidía recurrente 1° aborto con cariotipo anormal: 80% para 2° Trisomías

Traslocaciones

Balanceadas, recíproco o robertsonianas

Más riesgo en mujeres

Inversiones

Gametos no balanceados

Producen duplicaciones o deficiencias incompatibles con la vida

Aneuploidía recurrente

1° aborto con cariotipo anormal: 80% para 2°

Trisomías

Causas Endocrinas 36-38% de casos de abortos recurrentes Endometriosis Incremento en la producción de prostaglandinas Insuficiencia lútea o folículo luteinizado no roto Evidencia no respalda estos datos

36-38% de casos de abortos recurrentes

Endometriosis

Incremento en la producción de prostaglandinas

Insuficiencia lútea o folículo luteinizado no roto

Evidencia no respalda estos datos

Implantación Calidad del embrión Existencia de un lecho que ofrezca microambiente adecuado (estrógenos-progesterona) Cuerpo Lúteo produce progesterona Semana 6 75% Semana 10 50% Semana 15 25% Prepara lecho endometrial para adecuada implantación Ausencia aumenta sensibilidad miometrial al estímulo contráctil

Implantación

Calidad del embrión

Existencia de un lecho que ofrezca microambiente adecuado (estrógenos-progesterona)

Cuerpo Lúteo produce progesterona

Semana 6 75%

Semana 10 50%

Semana 15 25%

Prepara lecho endometrial para adecuada implantación

Ausencia aumenta sensibilidad miometrial al estímulo contráctil

Rescate del cuerpo lúteo Continuidad de secreción de progesterona Adecuada producción de hCG por el producto Capacidad de respuesta de la célula luteínica a hCG Posibilidades de aborto por déficit de progesterona Déficit de progesterona durante la fase lútea del ciclo menstrual Déficit de progesterona en la fase de rescate del cuerpo lúteo Déficit de progesterona tras el período de dependencia del cuerpo lúteo

Rescate del cuerpo lúteo

Continuidad de secreción de progesterona

Adecuada producción de hCG por el producto

Capacidad de respuesta de la célula luteínica a hCG

Posibilidades de aborto por déficit de progesterona

Déficit de progesterona durante la fase lútea del ciclo menstrual

Déficit de progesterona en la fase de rescate del cuerpo lúteo

Déficit de progesterona tras el período de dependencia del cuerpo lúteo

Déficit durante fase lútea 10-20% pacientes con abortos recurrentes 51.4% en ciclos aislados 26.7% en ciclos consecutivos Endometrio bajo efecto inadecuado durante fase implantatoria e inmediata Disminución de GnRH, FSH Defecto de la LH Inadecuada esteroidogénesis ovárica Defecto de receptores endometriales Biopsia endometrial (días 22-23) Niveles séricos de progesterona (≤10ng/ml)

10-20% pacientes con abortos recurrentes

51.4% en ciclos aislados

26.7% en ciclos consecutivos

Endometrio bajo efecto inadecuado durante fase implantatoria e inmediata

Disminución de GnRH, FSH

Defecto de la LH

Inadecuada esteroidogénesis ovárica

Defecto de receptores endometriales

Biopsia endometrial (días 22-23)

Niveles séricos de progesterona (≤10ng/ml)

Déficit en Fase de Rescate del Cuerpo Lúteo En fase transicional entre el cuerpo lúteo gravídico y trofoblasto (semanas 7-8) Niveles séricos de progesterona de 7ng/ml ¿Consecuencia de defecto intrínseco del cuerpo lúteo o inadecuada producción de hCG?

En fase transicional entre el cuerpo lúteo gravídico y trofoblasto (semanas 7-8)

Niveles séricos de progesterona de 7ng/ml

¿Consecuencia de defecto intrínseco del cuerpo lúteo o inadecuada producción de hCG?

Déficit tras Período de Dependencia del Cuerpo Lúteo Trofoblasto deficiente Déficit de sustrato para síntesis esteroidea Abetalipoproteinemia

Trofoblasto deficiente

Déficit de sustrato para síntesis esteroidea

Abetalipoproteinemia

Anomalías Tiroideas Hipo/hipertiroidismo evidentes Disminuyen tasas de concepción Aumentan frecuencia de pérdidas precoces Alteraciones subclínicas No ha sido demostrado Asociado a anticuerpos antitiroideos Investigar sólo si hay estigmas clínicos o historia personal sugestiva

Hipo/hipertiroidismo evidentes

Disminuyen tasas de concepción

Aumentan frecuencia de pérdidas precoces

Alteraciones subclínicas

No ha sido demostrado

Asociado a anticuerpos antitiroideos

Investigar sólo si hay estigmas clínicos o historia personal sugestiva

Diabetes Mellitus Descompensación metabólica en período peri-implantativo se asocia a pérdidas precoces o malformaciones congénitas Mal controlada (Hb glicosilada) se asocian a mayores tasas de pérdidas fetales Malformaciones fetales se deben a mal manejo metabólico Resistencia a la insulina significativamente aumentada Búsqueda de embarazo en fases compensadas

Descompensación metabólica en período peri-implantativo se asocia a pérdidas precoces o malformaciones congénitas

Mal controlada (Hb glicosilada) se asocian a mayores tasas de pérdidas fetales

Malformaciones fetales se deben a mal manejo metabólico

Resistencia a la insulina significativamente aumentada

Búsqueda de embarazo en fases compensadas

Síndrome de Ovario Poliquístico Asincronía en endometrio por alteraciones de LH: Afección de implantación Fertilización de un ovocito envejecido (hipermaduro) por prematurez de segunda división meiótica

Asincronía en endometrio por alteraciones de LH:

Afección de implantación

Fertilización de un ovocito envejecido (hipermaduro) por prematurez de segunda división meiótica

Causas Uterinas 24-37% causas de aborto recurrente Endometrio debe tener estructura y vascularización adecuadas Alteraciones anatómicas distorsionan estructura Transformación funcional Anomalías congénitas con mala vascularización septal

24-37% causas de aborto recurrente

Endometrio debe tener estructura y vascularización adecuadas

Alteraciones anatómicas distorsionan estructura

Transformación funcional

Anomalías congénitas con mala vascularización septal

 

Sinequias Intrauterinas Interfieren con implantación o desarrollo precoz del embrión Consecuencia de legrados uterinos vigorosos , miomectomía o endometritis 15-30% tienen abortos a repetición Puede realizarse Adhesiólisis bajo visualización histeroscópica directa Sonda foley o dispositivo intrauterino Administración de estrógenos x 60 días y medroxiprogesterona los últimos 15 días 50% pueden lograr embarazo

Interfieren con implantación o desarrollo precoz del embrión

Consecuencia de legrados uterinos vigorosos , miomectomía o endometritis

15-30% tienen abortos a repetición

Puede realizarse Adhesiólisis bajo visualización histeroscópica directa

Sonda foley o dispositivo intrauterino

Administración de estrógenos x 60 días y medroxiprogesterona los últimos 15 días

50% pueden lograr embarazo

Defectos de Fusión de Conductos de Müller 30% tienen abortos recurrentes Malformaciones clínicamente reconocidas: Pérdidas en 2° trimestre Malformaciones menores: abortos precoces Malformación Distribución Supervivencia Útero hipoplásico 7.5% Útero arcuato 9% Útero bicorne* 12% 52% Útero septado* 8% 53% Útero unicorne 50%

30% tienen abortos recurrentes

Malformaciones clínicamente reconocidas: Pérdidas en 2° trimestre

Malformaciones menores: abortos precoces

Implantación deficiente por superficie endometrial pobremente vascularizada Estudios mediante histerosalpingografía e histeroscopia asociada a laparoscopia Pielografía (90% malformaciones urinarias) Técnicas de reconstrucción uterina Útero septado logra 80% embarazo a término Útero didelfo disminuye a 12% tasa de abortos

Implantación deficiente por superficie endometrial pobremente vascularizada

Estudios mediante histerosalpingografía e histeroscopia asociada a laparoscopia

Pielografía (90% malformaciones urinarias)

Técnicas de reconstrucción uterina

Útero septado logra 80% embarazo a término

Útero didelfo disminuye a 12% tasa de abortos

Leiomiomas 6.9% de abortos recurrentes Miomas submucosos producen más abortos Adelgazamiento del endometrio sobre superficie del mioma Implantación en zona pobremente decidualizada Crecimiento acelerado por ambiente hormonal Compromete aporte sanguíneo Produce contracciones uterinas y expulsión fetal Ocupación de espacio requerido por feto Parto pretérmino y deformidades fetales

6.9% de abortos recurrentes

Miomas submucosos producen más abortos

Adelgazamiento del endometrio sobre superficie del mioma

Implantación en zona pobremente decidualizada

Crecimiento acelerado por ambiente hormonal

Compromete aporte sanguíneo

Produce contracciones uterinas y expulsión fetal

Ocupación de espacio requerido por feto

Parto pretérmino y deformidades fetales

Incompetencia Cervical Dilatación y borramiento indoloros que aparecen a mitad del 2° trimestre o principios del 3° Congénita Anomalías uterinas Adquirida Lesiones traumáticas (amputación, laceración, dilatación forzada o conización) Diagnóstico USG: cuello menor 2.5 cm Clínico: introducción de dilatador de Hegar número 7-8

Dilatación y borramiento indoloros que aparecen a mitad del 2° trimestre o principios del 3°

Congénita

Anomalías uterinas

Adquirida

Lesiones traumáticas (amputación, laceración, dilatación forzada o conización)

Diagnóstico

USG: cuello menor 2.5 cm

Clínico: introducción de dilatador de Hegar número 7-8

Infecciones Salmonella typhi, Vibrio fetus, Malaria, CMV, Brucella, Toxoplasma, Mycloplasma hominis, Chlamydia trachomatis y Ureaplasma urealyticum 28% abortos recurrentes, asintomáticos Cultivo de muestras de endometrio (células plasmáticas) y tratamiento cuando es positivo Sífilis Cultivos positivos Aislamiento del mismo germen Mejoría de resultados tras tratamiento

Salmonella typhi, Vibrio fetus, Malaria, CMV, Brucella, Toxoplasma, Mycloplasma hominis, Chlamydia trachomatis y Ureaplasma urealyticum

28% abortos recurrentes, asintomáticos

Cultivo de muestras de endometrio (células plasmáticas) y tratamiento cuando es positivo

Sífilis

Cultivos positivos

Aislamiento del mismo germen

Mejoría de resultados tras tratamiento

Causas Inmunológicas ENFERMEDADES AUTOINMUNES Anticuerpos Antifosfolípidos en 10% casos Anticoagulante lúpico (AAL) y anticardiolipina (aCL) Anticuerpos glucoproteína β 2 (a β 2GP-1) Citotrofoblasto posee antígenos con fosfolípidos Inducen vasculopatía decidual , trombosis vascular en circulación útero-placentaria, infartos placentarios

ENFERMEDADES AUTOINMUNES

Anticuerpos Antifosfolípidos en 10% casos

Anticoagulante lúpico (AAL) y anticardiolipina (aCL)

Anticuerpos glucoproteína β 2 (a β 2GP-1)

Citotrofoblasto posee antígenos con fosfolípidos

Inducen vasculopatía decidual , trombosis vascular en circulación útero-placentaria, infartos placentarios

Diagnóstico Detección de anticuerpos antifosfolípidos en 2 determinaciones separadas 8 semanas Negativo pero sospecha clínica: repetirlo Tratamiento ASA 80 mg/día Heparina 5000 UI/12 horas No inmunoglobulinas

Diagnóstico

Detección de anticuerpos antifosfolípidos en 2 determinaciones separadas 8 semanas

Negativo pero sospecha clínica: repetirlo

Tratamiento

ASA 80 mg/día

Heparina 5000 UI/12 horas

No inmunoglobulinas

ENFERMEDADES ALOINMUNES Disparidad genética entre individuos ANTICUERPOS CONTRA EL FETO Anticuerpos anti-P o anti-D Diagnóstico por: Medición de antígenos en leucocitos de ambos padres Medición de IgG e IgM dirigidas contra linfocitos T y B paternos Alteraciones de citocinas por células T ayudadoras Fallo de citocinas T1 ayudadoras (TH1) en presentar a TH2

Disparidad genética entre individuos

ANTICUERPOS CONTRA EL FETO

Anticuerpos anti-P o anti-D

Diagnóstico por:

Medición de antígenos en leucocitos de ambos padres

Medición de IgG e IgM dirigidas contra linfocitos T y B paternos

Alteraciones de citocinas por células T ayudadoras

Fallo de citocinas T1 ayudadoras (TH1) en presentar a TH2

ANTÍGENOS PARENTALES COMPARTIDOS Antígenos del sistema HLA compartidos por ambos padres HLA-B

ANTÍGENOS PARENTALES COMPARTIDOS

Antígenos del sistema HLA compartidos por ambos padres

HLA-B

Causas Ambientales Fármacos, Agentes Químicos y otros Agentes Nocivos Exposición baja y simultánea Radiación X y Agentes Antineoplásicos Mujeres gravemente enfermas Normalmente 1-2 rad, riesgo aumenta 10 rad Tabaquismo Riesgo de 1.8 Cafeína Riesgo de 1.15 (300 mg/día)

Fármacos, Agentes Químicos y otros Agentes Nocivos

Exposición baja y simultánea

Radiación X y Agentes Antineoplásicos

Mujeres gravemente enfermas

Normalmente 1-2 rad, riesgo aumenta 10 rad

Tabaquismo

Riesgo de 1.8

Cafeína

Riesgo de 1.15 (300 mg/día)

Alcohol Dos veces al día: 17% Anticonceptivos Coexistencia con dispositivo intrauterino Anticonceptivos orales o espermicidas no aumenta tasa de abortos Agentes químicos ambientales Gases anestésicos, disolventes, pesticidas, plomo, mercurio Trabajadoras de fábricas de baterías, caucho y productos químicos

Alcohol

Dos veces al día: 17%

Anticonceptivos

Coexistencia con dispositivo intrauterino

Anticonceptivos orales o espermicidas no aumenta tasa de abortos

Agentes químicos ambientales

Gases anestésicos, disolventes, pesticidas, plomo, mercurio

Trabajadoras de fábricas de baterías, caucho y productos químicos

Traumatismos Evitar atribuir abortos a traumatismo menor Factores Psicológicos Igual tasa que mujeres sanas Factor Masculino No hay evidencia de su relación

Traumatismos

Evitar atribuir abortos a traumatismo menor

Factores Psicológicos

Igual tasa que mujeres sanas

Factor Masculino

No hay evidencia de su relación

Enfermedades Sistémicas Cualquier enfermedad que pone en peligro la vida materna Enfermedad de Wilson, Enfermedad Cardíaca Cianótica, Hemoglobinopatías Enfermedades hematológicas Deficiencia del Factor XIII Afibrinogenemia /Hipofibrinogenemia Resistencia a proteína C activada

Cualquier enfermedad que pone en peligro la vida materna

Enfermedad de Wilson, Enfermedad Cardíaca Cianótica, Hemoglobinopatías

Enfermedades hematológicas

Deficiencia del Factor XIII

Afibrinogenemia /Hipofibrinogenemia

Resistencia a proteína C activada

ESTUDIO CLÍNICO DEL ABORTO RECURRENTE

Recomendaciones Hacer estudio global y completo No dar tratamiento hasta concluirlo Recomendar contracepción

Hacer estudio global y completo

No dar tratamiento hasta concluirlo

Recomendar contracepción

Anamnesis Tabaquismo Ingestión de alcohol o drogas Actividad con riesgo de contacto con tóxicos Abortos con poca sintomatología, silenciosos Antecedentes de conización o partos vaginales con gran traumatismo cervical Antecedentes familiares, personales, médicos, quirúrgicos, obstétricos y ginecológicos Embarazos con huevos anembrionados, saco vitelino sin embrión Malformaciones fetales graves Fenómenos trombóticos arteriales Abortos con metrorragias severas, provocados o ciclos cortos con período postoovulatorio corto

Tabaquismo

Ingestión de alcohol o drogas

Actividad con riesgo de contacto con tóxicos

Abortos con poca sintomatología, silenciosos

Antecedentes de conización o partos vaginales con gran traumatismo cervical

Antecedentes familiares, personales, médicos, quirúrgicos, obstétricos y ginecológicos

Embarazos con huevos anembrionados, saco vitelino sin embrión

Malformaciones fetales graves

Fenómenos trombóticos arteriales

Abortos con metrorragias severas, provocados o ciclos cortos con período postoovulatorio corto

Exploración Física Clínica, General y Genital que incluye: Tacto bimanual, citología cervico-vaginal y USG vaginal

Clínica,

General y

Genital que incluye:

Tacto bimanual, citología cervico-vaginal y USG vaginal

Exámenes de Laboratorio Hemograma, VS, proteína C reactiva, anticuerpos anticoagulante lúpico y anticardiolipina, glicemia o curva de tolerancia a la glucosa, niveles de T3, T4 y TSH Biopsia de endometrio (en la segunda mitad del ciclo, días 22-24), presencia de células plasmáticas en el endometrio y cultivo de micoplasma Determinación de FSH y LH en los primeros días del ciclo (2-4), PRL

Hemograma, VS, proteína C reactiva, anticuerpos anticoagulante lúpico y anticardiolipina, glicemia o curva de tolerancia a la glucosa, niveles de T3, T4 y TSH

Biopsia de endometrio (en la segunda mitad del ciclo, días 22-24), presencia de células plasmáticas en el endometrio y cultivo de micoplasma

Determinación de FSH y LH en los primeros días del ciclo (2-4), PRL

Otras pruebas Histerosalpingografía Histeroscopía Laparoscopia Estudio de cariotipo de los padres Prueba de Hegar

Histerosalpingografía

Histeroscopía

Laparoscopia

Estudio de cariotipo de los padres

Prueba de Hegar

Evaluaciones Recomendadas Las parejas que sufren un aborto del primer trimestre deben ser informadas adecuadamente pero no deben someterse a exámenes formales (10-15% espontáneos, 1% recurrentes) Si existe un recién nacido previo o no Mayores riesgos en mujeres mayores Dar el tratamiento específico si existe enfermedad materna específica Eliminar las adherencias intrauterinas No es necesario llevar a cabo evaluaciones adicionales (anomalías uterinas o miomas) Recién nacido con anomalías: realizar estudios genéticos independientemente del número de pérdidas gestacionales previas

Las parejas que sufren un aborto del primer trimestre deben ser informadas adecuadamente pero no deben someterse a exámenes formales (10-15% espontáneos, 1% recurrentes)

Si existe un recién nacido previo o no

Mayores riesgos en mujeres mayores

Dar el tratamiento específico si existe enfermedad materna específica

Eliminar las adherencias intrauterinas

No es necesario llevar a cabo evaluaciones adicionales (anomalías uterinas o miomas)

Recién nacido con anomalías: realizar estudios genéticos independientemente del número de pérdidas gestacionales previas

Puede ser necesaria o no la realización de pruebas tras 2 abortos dependiendo de la edad y deseos de la paciente. Tras 3 abortos espontáneos se suele indicar la necesidad de estudios. Se debe obtener una historia familiar detallada, realizar una exploración física completa, discutir los riesgos de recurrencia y realizar los exámenes complementarios pertinentes

Puede ser necesaria o no la realización de pruebas tras 2 abortos dependiendo de la edad y deseos de la paciente.

Tras 3 abortos espontáneos se suele indicar la necesidad de estudios.

Se debe obtener una historia familiar detallada, realizar una exploración física completa, discutir los riesgos de recurrencia y realizar los exámenes complementarios pertinentes

Se deben realizar estudios cromosómicos en los padres en todas las parejas que sufren abortos repetidos. Se debe proponer la realización de estudios cromosómicos prenatales si existen alteraciones cromosómicas balanceadas en cualquier progenitor o si se detectó cualquier trisomía autosómica en un aborto previo.

Se deben realizar estudios cromosómicos en los padres en todas las parejas que sufren abortos repetidos.

Se debe proponer la realización de estudios cromosómicos prenatales si existen alteraciones cromosómicas balanceadas en cualquier progenitor o si se detectó cualquier trisomía autosómica en un aborto previo.

Puede existir información citogenética en determinados abortos En estos casos: detección de un aborto con trisomía sugiere el fenómeno de aneuploidía recurrente justificando la realización de pruebas cromosómicas prenatales en posteriores embarazos Estudios cromosómicos prenatales en todos los abortos repetidos es razonable en las mujeres entre 30-34 años.

Puede existir información citogenética en determinados abortos

En estos casos: detección de un aborto con trisomía sugiere el fenómeno de aneuploidía recurrente justificando la realización de pruebas cromosómicas prenatales en posteriores embarazos

Estudios cromosómicos prenatales en todos los abortos repetidos es razonable en las mujeres entre 30-34 años.

Defectos de fase lútea: Realizar biopsias endometriales en etapas tardías de la fase lútea en dos o más ciclos Si hay un decalaje de dos días o más de las características esperadas, se puede realizar un diagnóstico Medición de niveles séricos de progesterona Dar tratamiento con progesterona 300-600 mg/día vía vaginal Citrato de clomifeno a dosis de 50 mg/día por 5 días comenzando del 3-5 día del ciclo Se puede asociar hCG con dosis única de 5000-10,000 UI IM o fraccioinada en dosis de 1500-3000 UI IM cada 3 días en 3 dosis en total (3-4 día del ciclo la primera dosis). También se puede usar FSH a dosis de 150 UI IM del 1-2 día del ciclo al 4-5 día.

Defectos de fase lútea:

Realizar biopsias endometriales en etapas tardías de la fase lútea en dos o más ciclos

Si hay un decalaje de dos días o más de las características esperadas, se puede realizar un diagnóstico

Medición de niveles séricos de progesterona

Dar tratamiento con progesterona 300-600 mg/día vía vaginal

Citrato de clomifeno a dosis de 50 mg/día por 5 días comenzando del 3-5 día del ciclo

Se puede asociar hCG con dosis única de 5000-10,000 UI IM o fraccioinada en dosis de 1500-3000 UI IM cada 3 días en 3 dosis en total (3-4 día del ciclo la primera dosis).

También se puede usar FSH a dosis de 150 UI IM del 1-2 día del ciclo al 4-5 día.

Dar tratamiento a Diabetes mal controlada o alteraciones tiroideas Cultivar el endometrio en busca de ureaplasma urealyticum y Chlamydia trachomatis Se puede tratar a la pareja empíricamente con doxiciclina (100mg BID x 10 días) antes del embarazo.

Dar tratamiento a Diabetes mal controlada o alteraciones tiroideas

Cultivar el endometrio en busca de ureaplasma urealyticum y Chlamydia trachomatis

Se puede tratar a la pareja empíricamente con doxiciclina (100mg BID x 10 días) antes del embarazo.

Considerar anomalías uterinas o miomas submucosos si el aborto se produce después de las 8-10 semanas de gestación Exploración de la cavidad uterina mediante histeroscopia o histerosalpingografía Corrección quirúrgica si hay trastorno de la fusión de los conductos müllerianos (útero septado o bicorne) Miomectomía o tratamiento para su reducción si hay un gran mioma submucoso Incompetencia cervical tratada mediante cerclaje

Considerar anomalías uterinas o miomas submucosos si el aborto se produce después de las 8-10 semanas de gestación

Exploración de la cavidad uterina mediante histeroscopia o histerosalpingografía

Corrección quirúrgica si hay trastorno de la fusión de los conductos müllerianos (útero septado o bicorne)

Miomectomía o tratamiento para su reducción si hay un gran mioma submucoso

Incompetencia cervical tratada mediante cerclaje

Determinaciones de aPL y aCL Tratamiento con heparina y ASA Sistema HLA (HLA- β ) No se recomienda la determinación del HLA de los progenitores en ausencia de necesidad de otras determinaciones inmunológicas La inmunoterapia con inoculación de leucocitos paternos a la madre ha demostrado siempre ser ineficaz

Determinaciones de aPL y aCL

Tratamiento con heparina y ASA

Sistema HLA (HLA- β )

No se recomienda la determinación del HLA de los progenitores en ausencia de necesidad de otras determinaciones inmunológicas

La inmunoterapia con inoculación de leucocitos paternos a la madre ha demostrado siempre ser ineficaz

Evitar la exposición al tabaco y alcohol y otros agentes potencialmente tóxicos Ser cuidadoso con establecer una relación de causa-efecto en casos individuales.

Evitar la exposición al tabaco y alcohol y otros agentes potencialmente tóxicos

Ser cuidadoso con establecer una relación de causa-efecto en casos individuales.

Pronóstico del Aborto Recurrente Medición de CA-125 sérico Determinación de IL-6 en Líquido amniótico Medición seriada de componentes del Complemento

Medición de CA-125 sérico

Determinación de IL-6 en Líquido amniótico

Medición seriada de componentes del Complemento

 

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