PDA - pervietà del dotto arterioso

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Health & Medicine

Published on April 3, 2014

Author: matbrus

Source: slideshare.net

Description

Overview on PDA management in the preterm infant.

Approccio diagnostico terapeutico al paziente VLBW con PDA R. CabanoGenova, aprile 2014

The many faces of ductus Un conoscente…quando si chiude spontaneamente nel soggetto normale Un nemico…quando deve essere chiuso farmacologicamente o per via percutanea/chirurgica Un amico…nelle dotto-dipendenze

Dimensioni maggiori su versante aortico: misurazione va eseguita su versante polmonare senza colore Cut off > 1.5 - 2 mm

SCHEMA DELLE DIVERSE MORFOLOGIE DELLA VELOCITA’ DI FLUSSO NEL DOTTO DI BOTALLO

SHUNT DESTRO-SINISTRO ESCLUSIVO SEMPRE PAP > PAO SCHEMA DELLE DIVERSE MORFOLOGIE DELLA VELOCITA’ DI FLUSSO NEL DOTTO DI BOTALLO Ipertensione polmonare severa. Quadro sempre patologico.

SHUNT BIDIREZIONALE: DESTRO-SINISTRO IN SISTOLE , SIN-DESTRO IN DIASTOLE PAP : PAO SIS. 1.3 : 1 DIAST. 0.8 : 1 SCHEMA DELLE DIVERSE MORFOLOGIE DELLA VELOCITA’ DI FLUSSO NEL DOTTO DI BOTALLO A. Pulmonary hypertension pattern B. Growing pattern Normale nelle prime 12 ore Normale nei primi giorni

SCHEMA DELLE DIVERSE MORFOLOGIE DELLA VELOCITA’ DI FLUSSO NEL DOTTO DI BOTALLO SHUNT CONTINUO SINISTRO-DESTRO AD ALTA VELOCITA’  2M/SEC SEMPRE PAP < PAO Pattern restrittivo: dotto che sta per chiudersi. È uno shunt modesto: non sovraccarico emodinamico significativo

SCHEMA DELLE DIVERSE MORFOLOGIE DELLA VELOCITA’ DI FLUSSO NEL DOTTO DI BOTALLO SHUNT SINISTRO-DESTRO PULSATILE : VEL. ALTA IN SISTOLE, BASSA IN DIASTOLE PAP : PAO SIST 0.5 : 1 DIAST 0.9 : 1 In diastole velocità meno della metà della velocità in sistole Dotto che shunta molto  emodinamicamente significativo

SHUNT SINISTRO-DESTRO, COMPLESSO A BASSA VELOCITA’ PAP : PAO SIST 0.7: 1 DIAST 1,1 : 1 SCHEMA DELLE DIVERSE MORFOLOGIE DELLA VELOCITA’ DI FLUSSO NEL DOTTO DI BOTALLO Ipotensione sistemica

68 pz peso < 1500 gr, che richiedono ventilazione meccanica per almeno 24 ore Ecocardiografia quotidiana per valutare evolutività dotto arterioso 31 pz sviluppano un PDA significativo (definito come: evidenza ecocardiografica shunt sin-dx + almeno 2 dei seguenti criteri: Soffio cardiaco, tachicardia persistente > 160 bpm, precordio iperattivo, polsi scoccanti, rx con cardiomegalia o congestione polmonare)

SOVRACCARICO EMODINAMICO DEL PDA 1) Dilatazione atriale sinistra: As/Ao> 1.4 2) Dilatazione ventricolare sinistra (Z score per il peso) 3) Solo tardivamente dilatazione sezioni destre

Flusso retrogrado diastolico in aorta discendente Associazione a NEC in nati pretermine rimane IPOTETICA

Flusso diastolico retrogrado in arteria mesenterica superiore, renale, pericallosa

Pro… • Dimostrata maggiore incidenza di BPD, NEC, mortalità in neonati VLBW con PDA rispetto a quelli senza PDA significativo • Evidenze di associazione tra dotto ampio e emorragia polmonare ed edema polmonare • Studi retrospettivi dimostrano un incremento del rischio di CLD e mortalità nei pazienti con dotto arterioso significativo non trattato Kluckow M, Evans N: Ductal shunting, high pulmonary blood flow, and pulmonary haemorrhage. J Pediatr 137:68-72, 2000

Contro… • Chiusura spontanea 3-7 gg di vita in più del 44% dei neonati < 32w Koehne, J Perinat Med 2001 • Chiusura spontanea nell’80% dei neonati con compromissione clinica “moderata”, di 26-31w, a 7 gg di vita Van Overmeire J Pediatr 2001 • Le probabilità di chiusura spontanea aumentano con l’E.G. (aumento dell’OR di 1.5 per ogni settimana >23w) Koch, Pediatrics 2006 • Effetti collaterali farmaci per chiusura: perforazione intestinale, IRA, alterazioni flusso cerebrale e degli altri distretti

Esistono evidenze scientifiche sufficienti a favore o contro? • 49 RCT su chiusura dotto in pretermine • Totale circa 5000 pazienti • NO benefici a lungo termine (singoli trial/metanalisi) • Unici benefici: maggiore chiusura del dotto, meno interventi di chiusura chirurgica. • Profilassi con indometacina  meno IVH > grade II e PLV. Però non effetti su sviluppo neurologico (solo outcomes ecografici) Benitz, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2012

Esistono sostanziali evidenze di un’assenza di benefici nella precoce e routinaria chiusura del dotto di Botallo Benitz, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2012 the concept that a PDA is, in itself, harmful to preterm infants should be set aside routine treatment to induce early closure of a persistent PDA in preterm infants should be abandoned

Benitz, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2012 It is time to reassess our long-held convinction that a patent ductus is a source rather than a sign of trouble in these infants… …we are well advised to move toward less aggressive, more conservatives approaches to management of the PDA in preterm infants

Acta Paed 2012 “…as there seems to be no benefit from immediate treatment for PDA based on the current available evidence, it would be reasonable to initiate treatment only if the clinical and ultrasound criteria of haemodynamic significance are found on two or more evaluations. Time often provides clinical improvement and ductal constriction or closure..”

Wait and see! Una valutazione ecocardiografica seriata nei primi giorni di vita permette di capire se c’è una tendenza alla chiusura spontanea Aspettare non aumenta il rischio di outcome avversi (BPD, NEC, IVH, scompenso cardiaco) e non sembra ridurre l’efficacia del trattamento (non aumento delle legature chirurgiche)

Proposta di protocollo • Approccio individualizzato • Non bastano criteri ecografici, servono anche criteri clinici • Evitare il trattamento nei primi 3-4 giorni di vita • Valutazione evoluzione clinica: spesso un miglioramento clinico precede la chiusura spontanea del dotto perciò … wait and see!

Candidati allo screening PDA • Pazienti di EG < 30 settimane o <1000gr • Timing prima ecografia: 24-48 ore. La prima ecografia serve per capire da dove stiamo partendo e per monitorare l’evoluzione del dotto

Dotto restrittivo • Pattern closing: shunt sin-dx continuo a vel ≥ 2 m/sec • Diametro max colletto 1.5 mm • Non dilatazione atrio sinistro: Rapporto Asx/Ao < 1.4 • Diastole presente in aorta discendente Criteri aggiuntivi • Diastole presente in ACA e in arteria mesenterica superiore

Dotto emodinamicamente significativo • Pattern pulsatile: shunt sin-dx pulsatile a vel < 2 m/sec • Diametro colletto > 1.5 mm • Dilatazione atrio sinistro: Rapporto Asx/Ao > 1.4 • Reverse flow diastolico in aorta discendente Criteri aggiuntivi • Reverse flow diastolico in ACA e in arteria mesenterica superiore

E.G. < 30 w Dotto restrittivo VM Controllo dopo 24-48 h cPAP/RS Controllo a 1 settimana* eco 24-48 h di vita Dotto restrittivo Controllo dopo 1 settimana* Dotto restrittivo Follow up ogni 7 gg* Dotto restrittivo Follow up ogni 15 gg * Anticipare il controllo in caso di significativo peggioramento clinico

Controllo dopo 24-48 ore VM, PIP≥23 o MAP ≥ 12 o FiO2>35% trattare VM in fase di svezzamento Controllo dopo 24-48 ore cPAP/BiPAP Controllo dopo 48-72 h non estubato Pz stabile, no crisi, FiO2 <30% Controllo dopo 48-72 h E.G. < 30 w, 1 eco 24-48 h di vita Dotto non restrittivo estubato Pz instabile, FiO2 >35%, rischio reintubazione, segni scompenso NO SI Diametro ≥ 2mm o rapp. Asx/Ao ≥ 1.8

Strategie per ridurre sovraccarico volume polmonare Restrizione idrica Diuretici Correggere ipoproteinemia Aumentare PEEP Ridurre Ti (*) Ipercapnia permissiva Ridurre target ossigenazione Mantenere Hct elevato * Vanhaesebrouk et al. Conservative treatment for PDA in the preterm. Arch Dis Child Fetal Ed 2007

Fluid regimens in the first week of life may increase risk of patent ductus arteriosus in extremely low birth weight infants • Studio retrospettivo • 204 ELBW: 3 gruppi (low, intermediate, high) in base alla somministrazione di liquidi nella prima settimana di vita • Una maggiore somministrazione di liquidi in 2 e 3 gg di vita si associa ad aumentato rischio di PDA; l’intake di liquidi dal 4 gg fino a 4 settimane di vita non è associato a variazioni di incidenza di PDA • Il rischio aumenta significativamente se intake > 146 ml/kg in 1 e > 170 ml/kg in 2-3 gg Stephens, J Perinat 2008

Grazie per l’attenzione

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