Patología Cervical Benigna

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Published on August 8, 2008

Author: hadoken

Source: slideshare.net

“ PATOLOGIA CERVICAL BENIGNA” Servicio de Ginecología Mastología y Reproducción Hospital Francés III CÁTEDRA DE GINECOLOGÍA UBA

GEORGE PAPANICOLAOU                               

“ PATOLOGIA CERVICAL BENIGNA” El estudio de las alteraciones del cuello uterino interesa para el DIAGNOSTICO PRECOZ del cáncer de cuello y para la certificación de benignidad del proceso en estudio. Citología oncológica (Técnica de Papanicolaou) Trípode diagnóstico Colposcopía – Test de Schiller Biopsia

“ PATOLOGIA CERVICAL BENIGNA” CITOLOGIA ONCOLOGICA (PAPANICOLAOU) Se basa en la exfoliación espontánea o inducida de células normales o patológicas del cuello uterino. Se debe realizar en población normal (screening) o sintomática Preferentemente en el período intermenstrual, NO duchas vaginales-relaciones sexuales-terapia intravaginal 24 Hs. antes. Entera visualización del cuello uterino Toma con espátula de Ayre, uso de citobrush en caso de entropion Extendido en portaobjeto- Fijación.

Se basa en la exfoliación espontánea o inducida de células normales o patológicas del cuello uterino.

Se debe realizar en población normal (screening) o sintomática

Preferentemente en el período intermenstrual, NO duchas vaginales-relaciones sexuales-terapia intravaginal 24 Hs. antes.

Entera visualización del cuello uterino

Toma con espátula de Ayre, uso de citobrush en caso de entropion

Extendido en portaobjeto- Fijación.

PAPANICOLAOU                                

“ PATOLOGIA CERVICAL BENIGNA” CITOLOGIA ONCOLOGICA (PAPANICOLAOU) Clase I : Hallazgos normales . Clase II : Hallazgos inflamatorios (Células anormales pero no malignas). Clase III : Hallazgos sospechosos (Células atípicas probablemen te malignas pero no concluyentes). CIN II Clase IV : Hallazgos positivos (Células firmemente demostrati vas de malignidad) CIN III - CIS Clase V : Hallazgos positivos (Células concluyentes de maligni dad)

“ PATOLOGIA CERVICAL BENIGNA” Bethesda System (Instituto Nacional del Cáncer 1988) Citología dentro de límites normales Cambios celulares benignos, inflamatorios y reactivos Células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS) Lesiones intraepiteliales de bajo grado (SIL BAJO GRADO) Lesiones intraepiteliales de alto grado (SIL ALTO GRADO) Alteraciones de células glandulares Otras neoplasia malignas

Citología dentro de límites normales

Cambios celulares benignos, inflamatorios y reactivos

Células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS)

Lesiones intraepiteliales de bajo grado (SIL BAJO GRADO)

Lesiones intraepiteliales de alto grado (SIL ALTO GRADO)

Alteraciones de células glandulares

Otras neoplasia malignas

COLPOSCOPIO

“ PATOLOGIA CERVICAL BENIGNA” COLPOSCOPIA: Consiste en el estudio del exocervix mediante un colposcopio previa embrocación del cuello con ácido acético 3%. Diagnóstico de lesiones del cuello uterino Detección del cáncer de cuello uterino en etapas iniciales Biopsia dirigida OBJETIVO

Diagnóstico de lesiones del cuello uterino

Detección del cáncer de cuello uterino en etapas iniciales

Biopsia dirigida

“ PATOLOGIA CERVICAL BENIGNA” COLPOSCOPIO: Lupa estereoscópica (x10-40) montada sobre un estativo con una fuente de luz potente que permite observar aspectos normales y patológicos de la mucosa cervical. Luz verde : Vasos Test de Schiller: Embrocación del cuello uterino con solución de Lugol. Epitelio glucogénico (Pavimentoso) Coloración caoba oscura. Lugol (+) Schiller (-).

IMBROCACIÓN CON ÁCIDO ACÉTICO

IMÁGENES COLPOSCOPICAS Mucosa originaria Ectopía – Ectropion Zona de Transformación Reacción decidual Mucosa atrófica Fisiológicas Fisiológicas No relacionadas con malignidad Compatibles con malignidad Limitaciones : LEC no visible-HT-Estenosis o sinequia vulvar/vagina

Mucosa originaria

Ectopía – Ectropion

Zona de Transformación

Reacción decidual

Mucosa atrófica

Fisiológicas

No relacionadas con malignidad

Compatibles con malignidad

Leucoplasia Base Mosaico Vascularización anormal Zona de transformación anómala Sospecha de carcinoma Compatibles con maliginidad No relacionadas con malignidad Cervicocolpitis Endocervicitis Ectropionitis Erosión verdadera Endometriosis Pólipo –Condiloma acuminado -Papiloma IMÁGENES COLPOSCOPICAS

Leucoplasia

Base

Mosaico

Vascularización anormal

Zona de transformación anómala

Sospecha de carcinoma

Cervicocolpitis

Endocervicitis

Ectropionitis

Erosión verdadera

Endometriosis

Pólipo –Condiloma acuminado -Papiloma

Zona exocervical recubierta de epitelio endocervical evertido de aspecto aterciope lado, rojo brillante cubierta de moco. Sch(+) Exocervix revestido por epitelio pavimentoso normal hasta el OCE. Sch(-) Mucosa originaria Ectopía IMÁGENES COLPOSCOPICAS Congénita Adquirida Sustitución incompleta del epitelio exocervical Secundaria a un hecho traumático : Dilatación del parto Alto riesgo de infecciones/inflamación por hostilidad del medio

 

MUCOSA ORIGINARIA

ECTOPIA

Sustitución del epitelio mucíparo por epitelio pavimentoso nativo por contiguïdad desde la periferia en forma de lengüetas hacia el OCE Zona de Tranformación IMÁGENES COLPOSCOPICAS Fisiopatología El epitelio cilindrico de una ectopía es reemplazado por epitelio pavimentoso Metaplasia del epitelio a partir de las células basales subcilindricas o células de reserva Es asiento de la mayoría de las lesiones de carácter maligno.

LÍMITE ESCAMOCOLUMNAR NORMAL INFLAMACION LEVE

LÍMITE ESCAMOCOLUMNAR

Zona de Tranformación IMÁGENES COLPOSCOPICAS Abierta Cerrada Orificios glandulares circunscriptos (abiertos) Islotes de ectopía Oclusión glandular por epitelio pavimentoso con acumulación de mucus (Huevo de Naboth) Sch (+/-) Zona de Tranformación atípica Límites imprecisos-color blanco/amarillento o amarillo-rojizo/ orificios glandulares cornificados/ Acentuada vascularización atípica/Sch(+)

ZONA DE TRANSFORMACIÓN CONCLUIDA ABIERTA

ZONA DE TRANSFORMACIÓN CONCLUIDA

ZONA DE TRANSFORMACIÓN CONCLUIDA

CUELLO SANO CON HILO DE DIU

Mosaico IMÁGENES COLPOSCOPICAS Zona blanquecina de forma y tamaño variable bien delimitada ubicada en la periferia de una zona de transformación Sch (+) Colposcópicamente es una zona acetoblanca cruzada por finos surcos que forman un dibujo similar a un cuadriculado o mosaico

MOSAICO

IMÁGENES COLPOSCOPICAS Leucoplasia Zona de extensión y configuarción variable , blanco nacarada opalina y de bordes netos ligeramente sobreelevados nítidos. Sch (+) Corresponde a epitelio pavimentosos aglucogénico con acantosis y con cierto grado de queratinización que impide la visualización de los vasos del corion Puede corresponder a un epitelio anómalo no displásico o a un SIL Alto Grado

LEUCOPLASIA

LEUCOPLASIA

ZONA DE TRANSFORMACION ANÓMALA

 

 

IMÁGENES COLPOSCOPICAS Base de Leucoplasia (Grund: Puntilado) Placa blanquecina poco extensa en cuya superficie se observa un fino puntillado rojo de disposición irregular Corresponde a la visualización de las capas vasculares interpapilares secundarias al desprendimiento de las capas celulares sup. queratinizadas. Escasa persistencia

 

IMÁGENES COLPOSCOPICAS Zona roja no característica Zonas color rojo Sch (+) de contornos precisos y superficie irregular que sangran al contacto por su abundante vascularización Pérdida de sustancia que deja al descubierto el corion subyascente mostrando los capilares que sangran con facilidad. Sch (+) Erosión verdadera

Epitelio pavimentoso (escamoso) normal Epitelio cilíndrico (columnar) normal Zona de transformación normal Clase I CLASIFICACIÓN DE LAS IMÁGENES COLPOSCOPICAS (Tatti-Vazquez-Ferro) Clase I Clase II Clase III Clase IV Clase V

Epitelio pavimentoso (escamoso) normal

Epitelio cilíndrico (columnar) normal

Zona de transformación normal

Clase II CLASIFICACIÓN DE LAS IMÁGENES COLPOSCOPICAS Procesos inflamatorios Erosiones y ulceraciones Endometriosis Pólipos Condilomas Papilomas Zonas Yodo (-) sin expresión colposcópicas Ectopía congénita Leucoplasia – Mosaico – Puntillados perif. de peq. extensión, bordes nítidos, sin relieve con diseño vascular y distancia intercapilar normal Mosaico de campos simétricos. Puntillado vascular fino

Procesos inflamatorios

Erosiones y ulceraciones

Endometriosis

Pólipos

Condilomas

Papilomas

Zonas Yodo (-) sin expresión colposcópicas

Ectopía congénita

Leucoplasia – Mosaico – Puntillados perif. de peq. extensión, bordes nítidos, sin relieve con diseño vascular y distancia intercapilar normal Mosaico de campos simétricos. Puntillado vascular fino

Clase III CLASIFICACIÓN DE LAS IMÁGENES COLPOSCOPICAS Leucoplasia extensa con relieve o que penetra en el canal endocervical Mosaico de campos asimétricos o que penetra en el canal endocervical Puntillado vascular grueso o que pentra en el camal endocervical Erosión o ulceración sobre una imagen sospechosa o próxima a ella Zona de transformación anormal con anillos periorificiales o imagen “en gota de cera” que denota participación glandular

Leucoplasia extensa con relieve o que penetra en el canal endocervical

Mosaico de campos asimétricos o que penetra en el canal endocervical

Puntillado vascular grueso o que pentra en el camal endocervical

Erosión o ulceración sobre una imagen sospechosa o próxima a ella

Zona de transformación anormal con anillos periorificiales o imagen “en gota de cera” que denota participación glandular

Clase IV CLASIFICACIÓN DE LAS IMÁGENES COLPOSCOPICAS Leucoplasia extensa de bordes difusos con relieve muy pronunciado o con erosión o fisuras Mosaico de campos asimétricos o con gran punteado o umbilicación Puntillado vascular grueso o procidente Combinación de imágenes como las descriptas en clase III Vasos anormales con diseño anormal y distancia intercapilar aumentada Clase V Sin pérdida de sustancia: Procesos exofíticos o endofíticos de aspecto encefaloide-vítreo-lardáceo o gelatinoso Con pérdida de sustancia : Esfacelo, erosión, necrosis, vasos atípicos

Leucoplasia extensa de bordes difusos con relieve muy pronunciado o con erosión o fisuras

Mosaico de campos asimétricos o con gran punteado o umbilicación

Puntillado vascular grueso o procidente

Combinación de imágenes como las descriptas en clase III

Vasos anormales con diseño anormal y distancia intercapilar aumentada

Sin pérdida de sustancia: Procesos exofíticos o endofíticos de aspecto encefaloide-vítreo-lardáceo o gelatinoso

Con pérdida de sustancia : Esfacelo, erosión, necrosis, vasos atípicos

LOCALIZACIÓN CLASIFICACIÓN DE LAS IMÁGENES COLPOSCOPICAS (Tatti-Hermansson) Cuello Vagina Vulva COMPATIBILIDAD 1. Imágenes normales 2. Imágenes anormales 3. Imágenes sospechosas 0. Colposcopía insatisfactoria

Cuello

Vagina

Vulva

Colposcopía PAP (Colpocitología) Valor clínico de la colposcopía + - Confirmación diagnóstica Control L. Sospechosa L. Maligna L. Benigna Seg/Tto Bp. dirigida Tto adecuado L.anormal L. Benigna

Exocervical Certifica el origen del proceso cervical bajo control colposcópico Tipos de pinzas: Schubert-Schuma Cher-Tishler BIOPSIA DE CUELLO UTERINO Endocervical Unica Múltiple (4 cuadrantes) Biopsia en cono c/pinza Legrado endocervical Legrado biopsico fraccionado

Unica

Múltiple (4 cuadrantes)

Biopsia en cono

Legrado endocervical

Legrado biopsico fraccionado

 

BIOPSIA CERVICAL

CONIZACIÓN

LEGRADO ENDOCERVICAL

VASOS ATÍPICOS

 

“ PATOLOGIA CERVICAL BENIGNA” Patología Inflamatoria Patología tumoral benigna

Patología Inflamatoria

Patología tumoral benigna

PATOLOGIA CERVICAL INFLAMATORIA Ectropionitis Erosión verdadera Cervicocolpitis Tuberculosis Sífilis

Ectropionitis

Erosión verdadera

Cervicocolpitis

Tuberculosis

Sífilis

Ectropionitis PATOLOGIA CERVICAL INFLAMATORIA Alta frecuencia Eversión de la mucosa endocervical (Ectropion) expuesta al medio vaginal ( PH ácido-Flora microbiana-Trauma coital) Reacción inflamatoria Zona rojiza periorificial (Dilatación vascular -edema e infiltración linfo -plasmocitaria-Dilatación glandular-Hipersecreción mucosa

Cervicocolpitis PATOLOGIA CERVICAL INFLAMATORIA Mucosa exocervical es afectada con la mucosa vaginal por agentes microbianos-parasitarios-virales. Cuello como localización más frec. Lesiones ulcerosas colposcópicamente similares al carcinoma Histológicamente : Folículos de Köster + Zonas de necrosis caseosa Tuberculosis Sífilis Chancro sifilítico : Lesión ulcerosa alejada del O. C. E. extendida a F.S.V .

COLPITIS

COLPITIS ATRÓFICA

PATOLOGIA CERVICAL INFLAMATORIA Pólipos endocervicales Papilomas Miomas Otros (Endometriosis-Angiomas – Fibromas)

Pólipos endocervicales

Papilomas

Miomas

Otros (Endometriosis-Angiomas – Fibromas)

Pólipos endocervicales PATOLOGIA CERVICAL TUMORAL BENIGNA Tumores benignos cervicales más frec. Formación redondeada de superficie lisa Protrusión hiperplasica focal de la mucosa endocervical (epitelio + estroma ) Sésil Pediculado Resultado de procesos inflamatorio crónicos Origen vascular Trastornos endócrinos: Hiperestrogenismo ORIGEN EVOLUCION Metaplasia/Inflamación – Isquemia -Necrosis/ Transf. carcinomatosa (0.2-4%)

Resultado de procesos inflamatorio crónicos

Origen vascular

Trastornos endócrinos: Hiperestrogenismo

POLIPO ENDOCERVICAL

Papilomas PATOLOGIA CERVICAL TUMORAL BENIGNA Tumores benignos formados por una proliferación papilomatosa del epitelio pavimentoso Asienta sobre el exocérvix Diag. Diferencial con Condilomas Tumores benignos mesenquimáticos. Son similares a los miomas corporales Origen: Capa fibromuscular del cuello Mioma nascens Miomas Intramurales Submucosos Endometriosis Implante ectópico de tejido endometrial en cervix (0.1-0.5%) Color azulado

INFECCION POR HPV CARACTERISTICAS Es considerada una ETS. Causada por un ADN virus, específico de especie. Virus cutáneotropo y mucosotropo. De los 68 genotipos descubiertos , 23 tienen localización genital. Bajo riesgo: 6-11 -30-42 Riesgo intermedio: 31-33- 35-39 Alto riesgo : 16-18

Es considerada una ETS.

Causada por un ADN virus, específico de especie.

Virus cutáneotropo y mucosotropo.

De los 68 genotipos descubiertos , 23 tienen localización genital.

Bajo riesgo: 6-11 -30-42

Riesgo intermedio: 31-33- 35-39

Alto riesgo : 16-18

En la actualidad es una de las ETS más comunes. Se da principalmente en mujeres jóvenes (20-40 años) la incidencia disminuye con la edad. Población sexualmente activa. Epidemiología FACTORES QUE AUMENTAN LA INCIDENCIA Promiscuidad sexual IRS tempranas. Aumento de anticoncepción hormonal con disminución de la utilización de los métodos de barrera

En la actualidad es una de las ETS más comunes.

Se da principalmente en mujeres jóvenes (20-40 años) la incidencia disminuye con la edad.

Población sexualmente activa.

FACTORES QUE AUMENTAN LA INCIDENCIA

Promiscuidad sexual

IRS tempranas.

Aumento de anticoncepción hormonal con disminución de la utilización de los métodos de barrera

PATOGENIA Patogenia El contagio se da a través de pequeños fragmentos de tejido infectado que penetran a través de microabrasiones durante el coito. Órganos más frecuentemente afectados : Cérvix (ZT); Vulva (cara interna de los labios menores);Vestíbulo .

Patogenia El HPV penetra en el estrato basal, el virión pierde su cápside y el genoma viral llega al núcleo celular, donde se establece de forma episómica. Período de incubación: 4 a 6 semanas hasta 8 meses (3 meses) Fase activa: En células permisivas y en presencia de factores predisponentes . Se manifiesta con proliferación epitelial y crecimiento estromal con capas vasculares. De la fase de latencia se pasa asi a la infección CLINICA y SUBCLINICA. (ambas productivas, y diferenciadas entre sí por el nivel macroscópico)

Período de incubación: 4 a 6 semanas hasta 8 meses (3 meses)

Fase activa: En células permisivas y en presencia de factores predisponentes . Se manifiesta con proliferación epitelial y crecimiento estromal con capas vasculares.

De la fase de latencia se pasa asi a la infección CLINICA y SUBCLINICA. (ambas productivas, y diferenciadas entre sí por el nivel macroscópico)

Tipos de infección INFECCION CLINICA. INFECCION SUBCLINICA INFECCION LATENTE. INFECCION LATENTE : Es responsable de la recurrencia después del tratamiento. DX: Técnicas de biología molecular.

INFECCION CLINICA.

INFECCION SUBCLINICA

INFECCION LATENTE.

Tipos de infección INFECCION SUBCLINICA Condilomatosis a puntos blancos Condilomatosis mosaiciforme Condilomatosis mixta Condilomatosis queratociforme Condilomatosis florida papilomatosa/papilar/micropapilar

Condilomatosis a puntos blancos

Condilomatosis mosaiciforme

Condilomatosis mixta

Condilomatosis queratociforme

Condilomatosis florida papilomatosa/papilar/micropapilar

TIPOS DE INFECCION INFECCION CLINICA : Ej: Condilomas acuminados. Pequeñas neoformaciones sésiles, papilares, múltiples, en forma de pequeñas crestas, cubiertas por epitelio queratósico. Aumentan de tamaño con el tiempo pero se autolimitan . Mujeres: Labios menores y Vestíbulo. Hombres: Glande, Prepucio y Surco balanoprepucial Ambos: Zona anal y Perianal

CONDILOMA ACUMINADO EN PENE

Neoplasias cervicales intraepiteliales Conjunto de lesiones del epitelio cervical caracterizadas por la presencia de atipías nucleares en un tejido epitelial que conserva su histoarquitectura. Son una etapa previa pero no obligada al carcinoma invasor. Pueden ser reversibles de acuerdo a la severidad lesional . CIN I: Displasia leve CIN II: Displasia moderada CIN III: Displasia severa o CIS SIL AG SIL BG HPV

Conjunto de lesiones del epitelio cervical caracterizadas por la presencia de atipías nucleares en un tejido epitelial que conserva su histoarquitectura.

Son una etapa previa pero no obligada al carcinoma invasor.

Pueden ser reversibles de acuerdo a la severidad lesional .

CIN I: Displasia leve

CIN II: Displasia moderada

CIN III: Displasia severa o CIS

 

 

Citología del SIL Cambios celulares Agrandamiento/variación de la forma y tamaño nuclear/hipercromasia/anormal distribución de la cromatina/irregularidad de la membrana nuclear/presencia de nucleolos y mitosis/discariosis SIL BAJO GRADO CIN I Exclusivo estrato superficial e intermedio Células superficiales fusiformes, nucleadas o no con citoplasma eosinófilo, componente para/hiperqueratósico/Koilocitosis, escamas corneas/células queratinizadas anucleadas HPV

Citología del SIL SIL ALTO GRADO CIN II/III/CIS Involucra estrato superficial, intermedio y parabasal Agrandamiento nuclear marcado Aumento de la relación núcleo/citoplasma Membrana nuclear engrosada, multilobular. Cromatina de distribución granular Es rara la multinucleación y la presencia de nucleolos

SIL DE BAJO GRADO

Tratamiento DESTRUCTIVOS ABLATIVOS Electrocoagulación Electrocauterización Criocirugía CO 2 , NO 2 , Nitrogeno líquido Laser (Vaporización/Bisturí ) Biopsia ampliada (Cono Leep/Láser/Bisturí) Radiofrecuencia (LEEP/LLETZ) Histerectomía

PARA QUE SIRVE EL CONTROL GINECOLÓGICO? PREVENCIÓN

CARCINOMA

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