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Ospedale Senza Dolore

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Information about Ospedale Senza Dolore
Health & Medicine

Published on March 22, 2009

Author: carlottafontaneto

Source: slideshare.net

Description

progetto formativo ASL VC 2004-05-06
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Anatomia, fisiologia, fisiopatologia dell’evento dolore D r .s s a C a r lo tta F o n ta n e to

Definizione “ il d o lo r e è u n a s e n s a z io n e s g r a d e v o le e d u n ’e s p e r ie n z a e m o tiv a in r is p o s ta a d u n a le s io n e tis s u ta le r e a le o p o te n z ia le o d e s c r itta in ta li te r m in i d a l p a z ie n te ” (IA S P ) fe n o m e n o s o g g e ttiv o o s s e rv a re # nocicezione A g r o ’ e t a l M in e r v a A n e s te s io l 2 0 0 5 ;7 1 :3 9 7 -4 0 0 C h a p m a n M in e r v a A n e s te s io l 2 0 0 5 ;7 1 :4 1 3 -4 1 7

Classificazione temporale • a ttiv a z io n e n o c ic e tto r i s e n z a d a n n o tis s u ta le  Transitorio • s c o m p a r e c o n la c e s s a z io n e d e llo s tim o lo • d o lo r e n o c ic e ttiv o in c u i è e v id e n te il r a p p o r to c a u s a /e ffe tto ;  Acuto • s i h a , in g e n e r e , d a n n o tis s u ta le • s c o m p a r e c o n la r ip a r a z io n e d e l d a n n o • p e r s is te n te  Cronico • p e r m a n e lo s tim o lo n o c ic e ttiv o o la n o c ic e z io n e

Classificazione patogenetica d o v u to a llo s tim o lo a lg o g e n o s u i n o c ic e tto r i  Nocicettivo p e r ife r ic i p r e s e n ti n e i v a r i te s s u ti, in g r a d o d i s e g n a la r e u n d a n n o in a tto e /o p o te n z ia le • s o m a tic o in te r e s s a c u te , s o tto c u te , m u s c o li • v is c e r a le d a d is te n s io n e , c o m p r e s s io n e e in v a s io n e d e i v is c e r i s o r d o , g r a v a tiv o , v ib r a n te d o v u to a d u n d a n n o d e l S N C e /o S N P .  Neuropatico S i tr a tta d i u n ’a n o m a lia a n a to m ic a e /o fu n z io n a le d e l m e c c a n is m o d i s e g n a la z io n e d e l d o lo r e s e n z a l’a ttiv a z io n e d e i n o c ic e tto r i. • c e n tr a le , p e r ife r ic o o m is to u r e n te , s im ile a s c o s s a e le ttr ic a o fo r m ic o lio a s s o c ia to o m e n o a d e fic it s e n s itiv i, a llo d in ia , ip e r a lg e s ia

Classificazione  s e c o n d o la s e d e d ’in s o r g e n z a (d . a d d o m in a le , d . a r to in fe r io r e ,… )  s e c o n d o la c a u s a (d . n e o p la s tic o , d . p o s to p e r a to r io ,… )

Fisiologia  Nocicezione r ic e z io n e , tr a s m is s io n e , e la b o r a z io n e c e n tr a le d i u n o s tim o lo n o c iv o  Nocicettori te r m in a z io n i n e r v o s e lib e r e d e lle fib r e p o lim o d a li C e A δ 1. a ttiv a te d a s tim o li te r m ic i, m e c c a n ic i, c h im ic i 2. a ttiv a te d a s tim o li m e c c a n ic i e te r m ic i >4 5 ° C d o p o s tim o la z io n i n o c ic e ttiv e a p p lic a te s ia s u l c a m p o r e c e tto r ia le d e l N s ia n e lle s u e v ic in a n z e  sensibilizzazione s o g lia a ttiv a z io n e ↓ r is p o s ta a s tim o lo a p p lic a to ↑

Trasmissione dello stimolo m ie lin ic h e (φ 6 -2 0 µm ) F ib r e A αβ c o n d u z io n e n e r v o s a r a p id a (3 0 -1 2 0 m /s e c ) p o c o m ie lin iz z a te (φ 1 -5 µm ) F ib r e A δ c o n d u z io n e n e r v o s a m e d ia (4 -4 0 m /s e c ) a m ie lin ic h e (φ 0 ,3 -1 ,5 µm ) F ib r e C c o n d u z io n e n e r v o s a le n ta (0 ,4 -2 m /s e c ) • tr a s m e tto n o l’im p u ls o ta ttile , p r e s s o r io o d e l Aβ m o v im e n to m u s c o la r e • a ttiv a n o in te r n e u r o n i in ib ito r i lu n g o il m id o llo s p in a le A lle v ia m e n to d e l d o lo r e

Elaborazione dello stimolo  i n e u r o n i d i 2 ° o r d in e s i p o r ta n o a lla p a r te c o n tr o la te r a le d e l m id o llo s p in a le  p r im a s i “s in a p t a n o ” c o n il tr a tto e ffe r e n te m o to r io  riflesso di fuga  g iu n g o n o a l c e r v e llo a ttr a v e r s o il tr a tto ta la m ic o la te r a le d e l m id o llo s p in a le (d i G o w e r s )

I circuiti  la s o s ta n z a g r ig ia m id o lla r e è s ta ta d iv is a in 1 0 s tr a ti: I – V c o rno po s terio re • s tr a to I d e tto “z o n a m a r g in a le ” • s tr a to I I d e tto “s o s ta n z a g e la tin o s a ” V I - V II z o n a in t e r m e d ia • V III - IX c o r n o a n t e r io r e • X z o n a p e r ie p e n d im a le c o r d o n i p o s t n g r a c ile (d i G o ll) e c u n e a to (d i B u r d a c h ) s is t. L e m n is c a le A αβ b ifo r c a z io n e in + s e g m e n ti te r m in a n t i a s tr a ti I I-V > II-V I Aδ b ifo r c a z io n e in p iù s e g m e n ti t e r m in a n ti a s tr a t i I I -V > II-V I c o m e A δ, m a s i p r o ie t ta n o in p r o p o r z io n e d iv e r s a : I I > I > V C s o lo g li s tra ti I e V r ic e v o n o a ffe r e n z e p r o v e n ie n ti d a i 3 c o n tin g e n ti d i fib r e p e r ife r ic h e im p lic a te n e lla n o c ic e z io n e (c u ta n e e , m u s c o la r i e v is c e r a li)

 s e z io n e tr a s v e r s a d e l M S

Vie ascendenti

Mediatori del dolore le s io n e 1. fa t to r i le g a ti a lla le s io n e tis s u ta le 2. fa t to r i le g a ti a l p r o c e s s o in fia m m a to r io s e n s ib iliz z a n o i N a i d iv e r s i a g e n ti c a p a c i d i a t tiv a r li  ip e r a lg e s ia p r im a r ia 3. n e u r o m e d ia to r i lib e r a ti d a i n o c ic e tto r i e c c ita to r i (s o s t a n z a P , N k A , C G R P , G lu , … ) in ib ito r i (β e n d o r fin e , L e u -e n c e f a lin e , s e r o to n in a , n o r a d r e n a lin a , … ) “brodo infiammatorio”

3 . n e u r o m e d ia t o r i lib e r a ti d a i n o c ic e tto r i ad azione diretta sul nocicettore • B r a d ic h in in a  ↑ p e r m e a b ilità c a p illa r e • H+ K+  a c id o la ttic o n e l d o lo r e v io le n to e p r o lu n g a to d o p o e s e r c iz io fis ic o , a c id o c a r b o n ic o n e l d o lo r e is c h e m ic o • Is ta m in a  d e g r a n u la z io n e d e i m a s to c iti • P G (fo r s e le u c o tr ie n i) n o n p r o p r io a lg e s iz z a n ti, m a s e n s ib iliz z a n ti ad azione diretta sul sistema di controllo interneuronale • e n d o r fin e , e n c e fa lin e  in te r n e u r o n i s p in a li e s o v r a s p in a li d u r a n te e v e n to n o c iv o  s ta b iliz z a n o m e m b r a n e p o s t-s in a p tic h e in ib is c o n o il r ila s c io n e u r o tr a s m e tto r i

ad azione diretta sui sistemi ascendenti e discendenti • S e r o to n in a  d e g r a n u la z io n e m a s to c iti e a g g r e g a z io n e tr o m b o c iti  e m ic r a n ia • S o s ta n z a P  v a s o d ila ta z io n e ↑p e r m e a b ilità v a s c o la r e , q u in d i s tr a v a s o d i p la s m a * d e g r a n u la z io n e d e i m a s to c iti neuromodulatore N e u r o k in in a A C a lc ito n in g e n e -r e la te d p e p tid e (C G R P )

“in fia m m a z io n e n e u r o g e n a ”

Sensibilizzazione  P e r ife r ic a ↑ r e a z io n e a s tim o lo lì d o v e s i p r e s e n ta d o lo r e • a ttiv a z io n e “ne uro ni s ile nti” (1 0 -2 0 % fib r e C c u te , v is c e r i, a r tic o la z io n i / a llo d in ia e ip e r a lg e s ia ) • s v ilu p p o d i a ttiv ità s p o n ta n e a • in fia m m a z io n e n e u r o g e n a  C e n tr a le c o in v o lg e m e c c a n is m i s o v r a /s p in a li d i in te n s ific a z io n e • “w in d u p ” • ∆ p la s tic h e c o n ↑ d e n s ità r e c e tto r ia le

 a r ip o s o s tim o li d o lo r o s i r e ite r a ti + r e c N M D A (w in d u p ) in d u c e n d o p o te n z ia li d ’a z io n e p r o lu n g a ti tr a s m e s s i c o m e s tim o lo a lg o g e n o  d o p o in te n s a a ttiv a z io n e

↑C a 2 + e s p r e s s io n e im m e d ia ta d i g e n i p re c o c i • ↑s in te s i d i r e c e tto r i • ↑p la s tic ità n e u r o n a le n e u r o to s s ic ità m o d ific a z io n i m e m o r ia c e llu la r e ip e r e c c ita b ilità p e r d ita c o n tr o lli in ib ito r i c r o n ic iz z a z io n e d o lo r e

A n e s te tic i lo c a li A n tia r itm ic i A n tic o n v u ls iv a n t i - T T X -s • s o n o s u lle m e m b r a n e d i tu tte le fib r e e c c ita b ili, a /m ie lin ic h e • in n e s c a n o d e i p o te n z ia li d ’a z io n e • p o s s o n o e s s e r e b lo c c a ti d a lla te tr o d o to x in a (T T X -s ) • s o g lia b a s s a , c in e tic a d i in a ttiv a z io n e r a p id a (m s e c ) • fib r e C p o s s ie d o n o c a n a li T T X -r • ↑d u r a n te u n p r o c e s s o flo g is tic o • # s o g lia e le v a ta e c in e tic a le n ta / antagonis ti s pecifici E M C 2 0 0 5 ;I 3 6 -0 2 0 -A -1 0

Elaborazione cerebrale  n o n c ’è u n c e n tr o d e l d o lo r e d e fin ito • sostanza reticolare in flu e n z a la c o s c ie n z a : il d o lo r e lie v e ↑ a tte n z io n e q u e llo s e v e r o  p e r d ita d i c o s c ie n z a • midollo allungato c e n tr o d e l r e s p ir o c e n tr o c a r d io v a s c o la r e

• talamo s ta z io n e d i c o lle g a m e n to • ipotalamo e ipofisi r is p o s ta e n d o c r in a r is p o s ta o r m o n a le (r ila s c io β e n d o r fin e )

• sistema limbico r e g o la la s o g lia d e l d o lo r e e le r e a z io n i e m o z io n a li • corteccia cerebrale p e r c e z io n e d e llo s tim o lo c o m e d o lo r e

Inibizione discendente  è u n m e c c a n is m o d i d ife s a d e ll’o r g a n is m o

Oppioidi endogeni • s o n o c ir c a 2 0 • s o n o d i n a tu r a p r o te ic a  h a n n o 3 tip i d i r e c e tto r i: µ1 µ2 (O P 3 ) k 1 k 2 k 3 (O P 2 ) δ1 δ2 (O P 1 )  e s is t e a n c h e u n tip o σ

sede prevalente: s o v r a s p in a le • ligando endogeno: βe n d o r fin e / e s o g e n o : m o r fin a • µ attività principale: a n a lg e s ia • collaterali: d e p r e s s io n e r e s p ir a to r ia ; e ffe tti G E • sede prevalente: s o v r a s p in a le • ligando endogeno: d in o r fin a • k attività principale: a n a lg e s ia • collaterali: s e d a z io n e ; m io s i • sede prevalente: s p in a le • ligando endogeno: e n k e fa lin a • δ attività principale: a n a lg e s ia • collaterali: ??? • • sede ?? ligando ?? σ • attività principale: d is fo r ia ; a llu c in a z io n i • collaterali: c o m e s o p r a

 h a n n o a ttiv ità in ib ito r ia d ir e tta p r e /p o s t-s in a p tic a  a ttiv a n o s is te m a d is c e n d e n te in ib ito r io • ip e r p o la r iz z a z io n e d i m e m b r a n a • ↓c A M P • ↓r e le a s e n e u r o tr a s m e ttito r i

P A G (m e s e n c e f a lo ) o N R M (b u lb o r o s tr a le ) + c o ntro lli inibito ri dis c endenti  c h e p a r to n o d a l L C e d a l N R M  a ttr a v e r s a n o il fu n ic o lo p o s te r o la te r a le - neuro ni del c o rno po s terio re im p lic a ti n e lla tr a s m is s io n e d e i m e s s a g g i n o c ic e tt iv i a i c e n tr i s u p e r io r i S e r o to n in a e N o r a d r e n a lin a

Gate Control Theory G li in te r n e u r o n i (s o s ta n z a g e la tin o s a d i R o la n d o ) h a n n o u n a fu n z io n e d i filtr o d e lle a ffe r e n z e d o lo r o s e • p o s s o n o e s s e r e in ib iti d a im p u ls i d i fib r e d i p ic c o lo φ q u a n d o p r e v a lg o n o , ↓ a z io n e in ib itr ic e  la p o r ta s i “a p r e ” a s tim o li a lg o g e n i p o s s o n o e s s e r e e c c ita ti d a im p u ls i d i fib r e d i g r a n d e φ • q u a n d o p r e v a lg o n o , ↑ a z io n e in ib itr ic e  la p o r ta s i “c h iu d e ” a s tim o li a lg o g e n i

Aforisma di Ippocrate “d i d u e s o ffe r e n z e c h e s i v e r ific a n o c o n t e m p o r a n e a m e n te , m a s u p u n ti d iffe r e n ti, la p iù fo r te f a ta c e r e la p iù d e b o le ”

Informazione nocicettiva 1. n e u r o n i “s p e c ific a m e n te n o c ic e tto r i” 1. n e u r o n i “a c o n v e r g e n z a ” • s o n o s ito d i m e s s a g g i s ia e c c ita to r i c h e in ib ito r i • r is p o n d o n o c o n te m p o r a n e a m e n te a s tim o li n o c ic e ttiv i d iv e r s i e a s tim o li m e c c a n ic i d i d e b o le in te n s ità s e c o n d o g r a d d i s e n s ib ilità • i c a m p i e c c ita to r i s i s o v r a p p o n g o n o u n o s tim o lo d o lo r o s o a ttiv a n ° d i n a c > s tim o lo n o n d o lo r o s o E M C 2 0 0 5 3 6 -0 2 0 -A -1 0

• i c a m p i in ib ito r i s o n o d i g r a n d i d im e n s io n i e s o n o a ttiv a ti d a s tim o li m e c c a n ic i n o n n o c ic e ttiv i • in te r m e d ia z io n e d i a a in ib ito r i (g lic in a , G A B A ) a tte n u a z io n e d e lla r is p o s ta c o m p le s s iv a “c o n v e r g e n z a v is c e r o s o m a tic a ” d o lo r e “r ife r ito ”

• a lc u n i n e u r o n i im p lic a ti n e lla tr a s m is s io n e d i m e s s a g g i n o c ic e ttiv i p o s s o n o e s s e r e in ib iti d a s tim o li n o c ic e ttiv i a p p lic a ti s u te r r ito r i p e r ife r ic i d iffe r e n ti d a l lo r o c a m p o e c c ita to r io ? • u n o s tim o lo d o lo r o s o è in g r a d o d i d im in u ir e o n a s c o n d e r e il d o lo r e r is u lta to d a u n fo c o la io s u u n ’a r e a d is ta n te d e l c o rp o ?

 controlli inibitori diffus i CIDN indotti da s timolazione nocicettiva • a g is c o n o s u i n a c • n o r m a lm e n te n o n s o n o a ttiv a ti l’a ttiv ità p e r ife r ic a d e lle fib r e A δ e C s c a te n a i C ID N • • s o n o s e n s ib ili a lla m o r fin a (v ia s is te m ic a / in tr a te c a le ) nac m s g e c c ita to r e a i c e n tr i s u p e r io r i C ID N n a c n o n in te r e s s a ti d a s tim o lo in iz ia le “c o n tr o -ir r ita z io n e ” o “c o n tr o -s tim o la z io n e ” agopuntura, TE NS a bas sa frequenza

“A new method to reduce pin-prick pain of intra- muscolar and subcutaneous injections” R omano’ et al. Minerva Anes tes iol 2005;71:609-615

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