advertisement

Oral Kontraseptifler - www.jinekolojivegebelik.com

50 %
50 %
advertisement
Information about Oral Kontraseptifler - www.jinekolojivegebelik.com

Published on April 14, 2008

Author: jinekolojivegebelik

Source: slideshare.net

Description

Oral Kontraseptifler - www.jinekolojivegebelik.com
advertisement

ORAL KONTRASEPTİFLER Dr.Fedi ERCAN

Gebe kalmayı önlemek (kontrasepsiyon) amacı ile kadınlar tarafından ağızdan alınmak sureti ile kullanılan steroidal ilaçlara oral kontraseptifler denir.

Gebe kalmayı önlemek (kontrasepsiyon) amacı ile kadınlar tarafından ağızdan alınmak sureti ile kullanılan steroidal ilaçlara oral kontraseptifler denir.

Tanımlar Etkinliklerinin ölçülmesi;iki göstergeye göre değerlendirilir. Teorik etkinlik ve kullanımdaki etkinlik . Bu etkinlik dereceleri 100 kadın-yıllık bir uygulamada ortaya çıkan ve hesapla bulunan ortamla istenmeyen gebelik sayısı ( Pearl indeksi ) ile bulunur.100 kadın-yıl birimine eşit uygulama 100 kadının 1 yıl süre ile kontraseptif uygulama yapılmasına eşdeğerdir. Etkinlik fertilite hızına olan etki ile ölçülür

Etkinliklerinin ölçülmesi;iki göstergeye göre değerlendirilir. Teorik etkinlik ve kullanımdaki etkinlik .

Bu etkinlik dereceleri 100 kadın-yıllık bir uygulamada ortaya çıkan ve hesapla bulunan ortamla istenmeyen gebelik sayısı ( Pearl indeksi ) ile bulunur.100 kadın-yıl birimine eşit uygulama 100 kadının 1 yıl süre ile kontraseptif uygulama yapılmasına eşdeğerdir.

Oral kontraseptifler Kombine oral kontraseptifler(KOK) Sadece progestagen içerenler(Mini-hap)

Kombine oral kontraseptifler(KOK)

Sadece progestagen içerenler(Mini-hap)

KOMBINE ORAL KONTRASEPTIFLER Düşük doz oral kontraseptifler 50 μg‘dan daha az etinil östradiol içeren ürünler Birinci kuşak oral kontraseptifler 50 μg veya daha fazla etinil östradiol içeren ürünler İkinci kuşak oral kontraseptifler Levonorgestrel , norgestimat ve noretindron grubunun diğer üyeleri ile beraber 20, 30 veya 35 μg etinil östradiol içeren ürünler Üçüncü kuşak oral kontraseptifler Desogestrel veya gestoden ile beraber 20, 25 veya 30 μg etinil östradiol içeren ürünler

Düşük doz oral kontraseptifler 50 μg‘dan daha az etinil östradiol içeren ürünler

Birinci kuşak oral kontraseptifler 50 μg veya daha fazla etinil östradiol içeren ürünler

İkinci kuşak oral kontraseptifler Levonorgestrel , norgestimat ve noretindron grubunun diğer üyeleri ile beraber 20, 30 veya 35 μg etinil östradiol içeren ürünler

Üçüncü kuşak oral kontraseptifler Desogestrel veya gestoden ile beraber 20, 25 veya 30 μg etinil östradiol içeren ürünler

KOMBİNE ORAL KONTRASEPTİFLER Her tablet ya da drajesinde estrojen ve progesteronu suprafizyolojik (farmakolojik) düzeylerde içerir. KOK’larda 2 tip estrojen yer alır. Etinil Estradiol ve Mestranol Etinil estradiol

Her tablet ya da drajesinde estrojen ve progesteronu suprafizyolojik (farmakolojik) düzeylerde içerir.

KOK’larda 2 tip estrojen yer alır.

Etinil Estradiol ve Mestranol

Estrojenik ilaçlar 3 tiptir. 1. Doğal estrojenler (Estradiol ve esterleridir) estradiol valerat , estradiol sipionat , estradiol dipropionat , estradiol benzoad ve Konjüge estrojen karışımı(Premarin®) 2. Sentetik steroid yapılı estrojenler Etinil estradiol, Mestranol ve Tibolon 3. Sentetik steroid olmayan estrojenler; Dietilstilbesterol

1. Doğal estrojenler (Estradiol ve esterleridir)

estradiol valerat , estradiol sipionat , estradiol dipropionat , estradiol benzoad ve

Konjüge estrojen karışımı(Premarin®)

2. Sentetik steroid yapılı estrojenler

Etinil estradiol, Mestranol ve Tibolon

3. Sentetik steroid olmayan estrojenler;

Dietilstilbesterol

İlk geçiş eliminasyonu yüksek Oral yoldan sistemik biyoyararlanımı düşük Doğal östrojenlerin;

İlk geçiş eliminasyonu yüksek

Oral yoldan sistemik biyoyararlanımı düşük

Etinil estradiol Oral kullanılan estrojenler içinde en etkin olanıdır. Oral yoldan sistemik biyoyaralanımı %40 tır. Eliminasyon yarı ömrü 25 saattir Günde tek doz

Oral kullanılan estrojenler içinde en etkin olanıdır.

Oral yoldan sistemik biyoyaralanımı %40 tır.

Eliminasyon yarı ömrü 25 saattir

Oral yolla verilen etinil estradiolun karaciğer sinüzoid lerin’ deki konsantrasyonu periferik kandakinin yaklaşık 5 katı kadardır. KC üzerinde toksik etki oluşabilir

Oral yolla verilen etinil estradiolun karaciğer sinüzoid lerin’ deki konsantrasyonu periferik kandakinin yaklaşık 5 katı kadardır.

50 µgr dan az etinil estradiol içeren KOK’lara düşük doz oral kontraseptifler denir. Etinil estradiol dozu 20 µgr içeren KOK lere ise düşük östrojenli oral kontraseptifler denir. MİRANOVA ® 21 draje  Etinil estradiol 20 µg + Levonorgestrel 0.1 mg (Schering) MYRALON ® 21 tablet  Etinil estradiol 20 µg + Desogestrel 0.15 mg (Organon) DESOLETT ® 21 tablet  Etinil estradiol 30 µg + Desogestrel 0.15 mg (Organon) YASMİN ® 21 tablet  Etinil estradiol 30 µg + Drospirenon 3 mg (Schering) GİNERA ® 21 draje  Etinil estradiol 30 µg + Gestoden 0.075 mg (Schering) LO-OVRAL ® 21 draje  Etinil estradiol 30 µg + Levonorgestrel 0.15 mg (Wyeth) DİANE-35 ® 21 draje  Etinil estradiol 35 µg + Sproteron asetat 2 mg (Schering) OVRAL ® 21 draje  Etinil estradiol 50 µg + Levonorgestrel 0.25 mg (Wyeth)

50 µgr dan az etinil estradiol içeren KOK’lara

düşük doz oral kontraseptifler denir.

Etinil estradiol dozu 20 µgr içeren KOK lere ise

düşük östrojenli oral kontraseptifler denir.

KOK’LARIN PROGESTİN KOMPONENTİ Progesteron gibi etki yapan ilaçlara progestinler denir. Progesteron karaciğerden ilk geçiş esnasında önemli bir miktarda ilk geçiş eliminasyonuna uğrar. Oral biyoyararlanımı %25 dir.

Progesteron gibi etki yapan ilaçlara progestinler denir.

Progesteron karaciğerden ilk geçiş esnasında önemli bir miktarda ilk geçiş eliminasyonuna uğrar.

Oral biyoyararlanımı %25 dir.

2.kuşak 3.kuşak 1.Testosteron türevleri MİRANOVA ® 21 draje  Etinil estradiol 20 µg + Levonorgestre l 0.1 mg (Schering) MYRALON ® 21 tablet  Etinil estradiol 20 µg + Desogestrel 0.15 mg (Organon) DESOLETT ® 21 tablet  Etinil estradiol 30 µg + Desogestrel 0.15 mg (Organon) YASMİN ® 21 tablet  Etinil estradiol 30 µg + Drospirenon 3 mg (Schering) GİNERA ® 21 draje  Etinil estradiol 30 µg + Gestoden 0.075 mg (Schering) LO-OVRAL ® 21 draje  Etinil estradiol 30 µg + Levonorgestrel 0.15 mg(Wyeth) DİANE-35 ® 21 draje  Etinil estradiol 35 µg + S i proteron asetat 2 mg (Schering) OVRAL ® 21 draje  Etinil estradiol 50 µg + Levonorgestrel 0.25 mg (Wyeth) Desogestrel Gestoden Norjestimat Norgestrel Levonorgestrel Noretisteron (Noretindron) Etinodiol diasetat Linestrenol Alilestrenol Etisteron Dimetisteron

1.Testosteron türevleri

2.Progesteron türevleri (KOK’ların yapısında bulunmaz) 3.Spironolakton analogları Mikronize Progesteron Medroksiprogesteron asetat Didrojesteron Drospirenon Doğal progesterone en çok benzeyen Anti minerolokortikoid Antiandrojenik

2.Progesteron türevleri (KOK’ların yapısında bulunmaz)

3.Spironolakton analogları

Gravimetrik etki gücü yüksek olan norgestrel ve levonorgestrel e 2.kuşak progestinler denir. Desogestrel ve gestodene; 3.kuşak progestinler denir. Desogestrel; Androjenik etkinliği progesteron türevleri hariç diğer progestinlerinkinden daha düşüktür. Gestoden; Gravimerik olarak en güçlü sentetik projestindir. Drospirenon; En yeni sentetik progestin olup güçlü progestin etkinlik yanı sıra spironolakton gibi güçlü antimineralokortikoid etkinlik ve antiandrojenik aktivite gösterir.

Gravimetrik etki gücü yüksek olan norgestrel ve levonorgestrel e 2.kuşak progestinler denir.

Desogestrel ve gestodene; 3.kuşak progestinler denir.

Desogestrel; Androjenik etkinliği progesteron türevleri hariç diğer progestinlerinkinden daha düşüktür.

Gestoden; Gravimerik olarak en güçlü sentetik projestindir.

Drospirenon; En yeni sentetik progestin olup güçlü progestin etkinlik yanı sıra spironolakton gibi güçlü antimineralokortikoid etkinlik ve antiandrojenik aktivite gösterir.

KOK’LARIN ETKİ MEKANİZMASI KOK ler ovulasyonu inhibe ederek etki ederler Östrojen FSH’ı progesteron LH’ı inhibe eder

KOK ler ovulasyonu inhibe ederek etki ederler

Östrojen FSH’ı progesteron LH’ı inhibe eder

Progestagen pseudodesidualize endometrium Kalınlaşmış servikal mukus Tubal silial aktivite azalır LH pikini engelleyerek ovulasyonu inhibe eder

Hapların kullanımı Siklusun ilk gününden itibaren alınmaya başlanır. Siklusun 5. gün ünü geçirmemek ve hiçbir hapı kaçırmamak şartı ile ilk siklustan itibaren etkili kontrasepsiyon sağlanır. Ancak ilk hafta kondom gibi ek bir kontraseptif metod kullanmak kontrasepsiyon sağlanmasındaki olası gecikmelere ve erken ovulasyona bağlı istenmeyen gebelikleri önler. Siklusun ilk 7 günü başlanırsa o ay için ek yöntem gerekmez

Siklusun ilk gününden itibaren alınmaya başlanır.

Siklusun 5. gün ünü geçirmemek ve hiçbir hapı kaçırmamak şartı ile ilk siklustan itibaren etkili kontrasepsiyon sağlanır.

Ancak ilk hafta kondom gibi ek bir kontraseptif metod kullanmak kontrasepsiyon sağlanmasındaki olası gecikmelere ve erken ovulasyona bağlı istenmeyen gebelikleri önler.

Eğer evlilik, tatil gibi nedenlerle menstürasyon geciktirilmek isteniyorsa bunun için 21 haplık kutunun bitiminden 7 günlük ara vermeksizin 2.kutuya geçilir. Bunun için Didrojesteron 10 mg 2x1 ve Noretisteron 5 mg 3x1 kullanılarak maksimum 20 gün olacak biçimde menses geciktirilebilir.

Eğer evlilik, tatil gibi nedenlerle menstürasyon geciktirilmek isteniyorsa bunun için 21 haplık kutunun bitiminden 7 günlük ara vermeksizin 2.kutuya geçilir.

Bunun için

Didrojesteron 10 mg 2x1 ve Noretisteron 5 mg 3x1 kullanılarak maksimum 20 gün olacak biçimde menses geciktirilebilir.

KESİN KONTRENDİKASYONLAR Tromboflebit, tromboembolik bozukluk, serebral vasküler hastalık, koroner arter hastalığı Karaciğer fonksiyon testi bozukluğu (KCFT normale dönene kadar hepatitli hastalarda steroid hormon kullanımı kontrendikedir). Bilinen veya şüpheli meme kanseri. Tanı konmamış anormal uterin kanama. 35 yaş üstü sigara içenler. Bilinen veya şüphe edilen gebelik. Hipekolesterolemi ve hipertrigliseridemi. Kontrolsüz hipertansiyon

Tromboflebit, tromboembolik bozukluk, serebral vasküler hastalık, koroner arter hastalığı

Karaciğer fonksiyon testi bozukluğu (KCFT normale dönene kadar hepatitli hastalarda steroid hormon kullanımı kontrendikedir).

Bilinen veya şüpheli meme kanseri.

Tanı konmamış anormal uterin kanama.

35 yaş üstü sigara içenler.

Bilinen veya şüphe edilen gebelik.

Hipekolesterolemi ve hipertrigliseridemi.

Kontrolsüz hipertansiyon

Koagülasyon sistemi; Farmakolojik dozlarda estrojen uygulaması Faktör V, VII, IX ve X gibi pıhtılaşma faktörlerinin karaciğer de üretiminde artışa yol açar. Şiddeti estrojenin kullanılan dozu ile doğru orantılıdır. Östrojene bağlı hiperkuagülobilite Progesterona bağlı Venöz staz

Farmakolojik dozlarda estrojen uygulaması

Faktör V, VII, IX ve X gibi pıhtılaşma faktörlerinin karaciğer de üretiminde artışa yol açar.

Şiddeti estrojenin kullanılan dozu ile doğru orantılıdır.

Koagülasyon sisteminde oluşturdukları bu etki nedeniyle KOK kullananlarda venöz tromboemboli (VTE) riski artar. Önceden KOK kullanmış olmak VTE riskini artırmaz. Modern KOK ların venöz tromboemboli riskini arttırdığı, ancak primer olarak bu olguların kullanımın ilk yıllarında gözlendiği ortaya koyulmuştur. Mini-pill ise VTE riskini artırmaz

Koagülasyon sisteminde oluşturdukları bu etki nedeniyle KOK kullananlarda venöz tromboemboli (VTE) riski artar.

Önceden KOK kullanmış olmak VTE riskini artırmaz.

Modern KOK ların venöz tromboemboli riskini arttırdığı, ancak primer olarak bu olguların kullanımın ilk yıllarında gözlendiği ortaya koyulmuştur.

Düşük dozlu KOK’lar ile idiopatik VTE riski, normal genel insidansın yaklaşık 3- 4 katı olacak şekilde devam etmektedir. VTE gelişen hastaların önemli bir kısmında, kalıtsal olarak aktive protein C ye rezistans olan Faktör V Leiden mutasyonlu vakalardır. VTE gelişme riski kullanımın ilk aylarında en fazladır ve kullanımın ilk ayında VTE gelişir ise bir pıhtılaşma probleminin varlığından şüphelenilmelidir.

Düşük dozlu KOK’lar ile idiopatik VTE riski, normal genel insidansın yaklaşık 3- 4 katı olacak şekilde devam etmektedir.

VTE gelişen hastaların önemli bir kısmında, kalıtsal olarak aktive protein C ye rezistans olan Faktör V Leiden mutasyonlu vakalardır.

VTE gelişme riski kullanımın ilk aylarında en fazladır ve kullanımın ilk ayında VTE gelişir ise bir pıhtılaşma probleminin varlığından şüphelenilmelidir.

 

FAKTÖR V GENİ NDE MUTASYON YAPISI DEĞİŞMİŞ FAKTÖR V PROTEİN C ile DEGRAGASYONA DİRENÇ ARTMIŞ KOAGULABİLİTE FAKTÖR V PROTEİN C İLE ETKİLEŞEN BÖLÜM

Venöz tromboemboli riski Faktör V Leiden mutasyonu açısından heterozigot olanlarda 8 kat, homozigot olanlarda ise 80 kat artmıştır. KOK kullanıcılarında bu risk daha da artar. Faktör V Leiden mutasyonu en yüksek prevalans ile Avrupalılarda bulunur(genel popülasyonun %3-4’ü)

Venöz tromboemboli riski Faktör V Leiden mutasyonu açısından heterozigot olanlarda 8 kat, homozigot olanlarda ise 80 kat artmıştır.

KOK kullanıcılarında bu risk daha da artar.

Faktör V Leiden mutasyonu en yüksek prevalans ile Avrupalılarda bulunur(genel popülasyonun %3-4’ü)

 

Arteriyel tromboz Bu nedenle uzun süreli ve yüksek dozda verilmeleri halinde aterosklerotik değişiklikleri hızlandırırlar. Ancak bunun için KOK daki dozlarından daha yüksekte alınmaları gerekir. Rölatif olarak yüksek doz progestagen içeren OKS ler olumsuz lipoprotein değişikliğine neden olabilirler. Sentetik progestinlerden androjenik etkinliği olanlar HDL seviyesini azaltıp LDL yi arttırırlar.

Bu nedenle uzun süreli ve yüksek dozda verilmeleri halinde aterosklerotik değişiklikleri hızlandırırlar.

Ancak bunun için KOK daki dozlarından daha yüksekte alınmaları gerekir.

Rölatif olarak yüksek doz progestagen içeren OKS ler olumsuz lipoprotein değişikliğine neden olabilirler.

Sentetik progestinlerden androjenik etkinliği olanlar HDL seviyesini azaltıp LDL yi arttırırlar.

Hala KOK kullanan kadınlarla, geçmişte kullanmış olanlar ve hiç kullanmamış olanlar arasında miyokard infarktüsü açısından istatistiki anlamda risk artışı bulunmamıştır. KOK kullanmakta olan kadınlarda daha önce KOK kullanmış veya hiç KOK kullanmamış kadınlara göre artmış bir iskemik inme riski söz konusu değildir. Ancak her iki durumda sigara kullanmayan sağlıklı kadınlar için geçerlidir.

Hala KOK kullanan kadınlarla, geçmişte kullanmış olanlar ve hiç kullanmamış olanlar arasında miyokard infarktüsü açısından istatistiki anlamda risk artışı bulunmamıştır.

KOK kullanmakta olan kadınlarda daha önce KOK kullanmış veya hiç KOK kullanmamış kadınlara göre artmış bir iskemik inme riski söz konusu değildir.

Ancak her iki durumda sigara kullanmayan sağlıklı kadınlar için geçerlidir.

Hipertansiyon hastasında KOK kullanalım mı? Kan basıncı medikal olarak kontrol altında olan, 35 yaşın altında, sigara kullanmayan ve ek medikal problemi olmayan kadınlar 3 ay ara ile kontrol edilerek düşük doz KOK kullanımına uygun olabilirler. KOK’a bağlı hipertansiyon yüksek dozlu hap kullananların %5 inde görülmüştür. Kan basıncı üzerine etki eden mekanizma sıvı-tuz tutulum ve artmış karaciğer anjiotensinojen sentezidir. OKS kullanırken hipertansiyon gelişirse bu durum ilacın bırakılmasını takiben 3-6 ayda düzelir. Şiddetli HT(KB > 160/110) HT + DM HT + vaskülitik hastalıklar kesin kontraendike

Kan basıncı medikal olarak kontrol altında olan, 35 yaşın altında, sigara kullanmayan ve ek medikal problemi olmayan kadınlar 3 ay ara ile kontrol edilerek düşük doz KOK kullanımına uygun olabilirler.

KOK’a bağlı hipertansiyon yüksek dozlu hap kullananların %5 inde görülmüştür.

Kan basıncı üzerine etki eden mekanizma sıvı-tuz tutulum ve artmış karaciğer anjiotensinojen sentezidir.

OKS kullanırken hipertansiyon gelişirse bu durum ilacın bırakılmasını takiben 3-6 ayda düzelir.

Diabetik hastada KOK kullanalım mı? Genel olarak OKS lerin etkisi, insülin etkisine karşı artmış periferik rezistans göstermek şeklindedir. İnsülin duyarlılığı esas olarak progestin komponentinden etkilenir. KOK’ların DM gelişimi insidansında artışa yol açmadığı kesin olarak ifade edilebilir. 35 yaş altında ve sigara kullanmayan kan şekeri regüle seyreden diabetik hastalarda KOK kullanılabilir. 20 yıl DM HT + DM DM + vaskülitik hastalıklar kesin kontraendike

Genel olarak OKS lerin etkisi, insülin etkisine karşı artmış periferik rezistans göstermek şeklindedir.

İnsülin duyarlılığı esas olarak progestin komponentinden etkilenir.

KOK’ların DM gelişimi insidansında artışa yol açmadığı kesin olarak ifade edilebilir.

35 yaş altında ve sigara kullanmayan kan şekeri regüle seyreden diabetik hastalarda KOK kullanılabilir.

Sigara içen KOK kullansın mı? 35 yaş altında 15 adet/gün (3/4 paket) kullanımda rölatif kontrendikedir. 35 yaş üzerinde kullanım miktarı ile bağımsız olarak kesin kontrendikedir. Daha önce sigara içen birinin sigara içmiyor diye nitelendirilebilmesi için en az 12 ay devamlı surette sigara kullanmamış olması gereklidir. 35 yaş üzeri sigara kullanımı kontraendike

35 yaş altında 15 adet/gün (3/4 paket) kullanımda rölatif kontrendikedir.

35 yaş üzerinde kullanım miktarı ile bağımsız olarak kesin kontrendikedir.

Daha önce sigara içen birinin sigara içmiyor diye nitelendirilebilmesi için en az 12 ay devamlı surette sigara kullanmamış olması gereklidir.

Migren tipi başağrısı ikiye ayrılır. ;Auranın eşlik etmediği sık görülen tip ve auranın eşlik ettiği klasik tip (%30). Migren başağrısı özellikle aura ile birlikte ise inme için bir risk faktör oluşturur. Gerçek vasküler tipte başağrısı olan (auralı) migrende KOK dan kaçınılmalı kullanılıyor ise bırakılmalıdır. 35 yaşın altında auranın eşlik etmediği migreni olan, sigara içmeyen ve başka sağlık sorunu olmayan kadınlarda KOK kullanılabilir. KOK kullanırken başağrıları şiddetlenen kadınlar için sadece progestagen içeren metodlar (mini-hap) kullanılmalıdır. Migren hastası KOK kullansın mı? Fokal nörolojik bulgulu migren kesin kontraendike

Migren tipi başağrısı ikiye ayrılır. ;Auranın eşlik etmediği sık görülen tip ve auranın eşlik ettiği klasik tip (%30).

Migren başağrısı özellikle aura ile birlikte ise inme için bir risk faktör oluşturur.

Gerçek vasküler tipte başağrısı olan (auralı) migrende KOK dan kaçınılmalı kullanılıyor ise bırakılmalıdır.

35 yaşın altında auranın eşlik etmediği migreni olan, sigara içmeyen ve başka sağlık sorunu olmayan kadınlarda KOK kullanılabilir.

KOK kullanırken başağrıları şiddetlenen kadınlar için sadece progestagen içeren metodlar (mini-hap) kullanılmalıdır.

SLE de KOK kullanalım mı? SLE atakları sıklığı artar Sadece progesteron içeren yöntem tercih edilir Hastalık inaktif dönemde ise ve renal tutulum yoksa düşük doz KOK kullanılabilir.

SLE atakları sıklığı artar

Sadece progesteron içeren yöntem tercih edilir

Hastalık inaktif dönemde ise ve renal tutulum yoksa düşük doz KOK kullanılabilir.

RA hasta kullansın mı? RA de artiritis ataklarını azaltır

RA de artiritis ataklarını azaltır

KOK ve safra sistemi KOK kullanımı safranın kolesterol doygunluğunu arttırması nedeniyle kullanımın ilk yıllarında artan kolesistopati riski ile beraberdir. Kolelitiyazis ve kolesistit öyküsü olanda dikkatli kullanılmalıdır.

KOK kullanımı safranın kolesterol doygunluğunu arttırması nedeniyle kullanımın ilk yıllarında artan kolesistopati riski ile beraberdir.

Kolelitiyazis ve kolesistit öyküsü olanda dikkatli kullanılmalıdır.

Viral hepatit geçiren kullansın mı? Akut viral hepatit kesin kontraendike KC fonksiyonları normale dönene kadar KOK kullanılmamalı

Akut viral hepatit kesin kontraendike

KC fonksiyonları normale dönene kadar KOK kullanılmamalı

Kloazma eski yüksek doz KOK’larda %5 gibi yüksek oranlarda görülebilmesine karşın yeni düşük doz preparatlar ile nadir bir yan etkidir. Ancak gelişir ise azalsa bile irreversıbledır. KOK’daki estrojen komponenti sorumludur. Ciltte hiperpigmentasyon

Kloazma eski yüksek doz KOK’larda %5 gibi yüksek oranlarda görülebilmesine karşın yeni düşük doz preparatlar ile nadir bir yan etkidir.

Ancak gelişir ise azalsa bile irreversıbledır.

KOK’daki estrojen komponenti sorumludur.

Depresyon genellikle ilaç etkileşimine bağlıdır. Depresyon çok nadiren KOK’lar ile ilişkilidir. Bu etki estrojenin triptofan sentezini etkilemesi ile ilişkilendirilmiştir. Depresyon ile karşılşınca KOK’u kesmek veya doz ayarlaması yapmak gerekir. Duygu durum değişikliği ile KOK ilişkisi

Depresyon genellikle ilaç etkileşimine bağlıdır.

Depresyon çok nadiren KOK’lar ile ilişkilidir.

Bu etki estrojenin triptofan sentezini etkilemesi ile ilişkilendirilmiştir.

Depresyon ile karşılşınca KOK’u kesmek veya doz ayarlaması yapmak gerekir.

KOK ve Kanser ilişkisi Endometrium Kanseri KOK kullanımı endometrial hiperplazi ve endometrium Ca’ya karşı koruyucudur. En az 12 ay süre ile kullanımı endometrium Ca gelişimine % 50 azaltır. En yüksek orandaki koruyucu etki özellikle 3 yıllık kullanımdan sonra olur. KOK kullananlarda endometrial hiperplazi ve endometrium kanseri azalır

Endometrium Kanseri

KOK kullanımı endometrial hiperplazi ve endometrium Ca’ya karşı koruyucudur.

En az 12 ay süre ile kullanımı endometrium Ca gelişimine % 50 azaltır.

En yüksek orandaki koruyucu etki özellikle 3 yıllık kullanımdan sonra olur.

Over Kanseri Epiteliyal over Ca’nın tüm histolojik subtiplerinin gelişme riski KOK kullananlarda kullanmayanlara göre %40 azalmıştır. Koru genellikle ma 3-6 ay gibi kısa süreli kullanımda dahi görülür(dikkat çekici şekilde azalma için en az 3 yıl süre ile kullanılmalı). 10 yıldan fazla kullanımla riskte azalma %80’e ulaşır. Bu durum düşük dozlu ürünler de dahil olmak üzere tüm monofazik formüllerle ilişkili bir durumdur. KOK kullananlarda over kanseri azalır

Over Kanseri

Epiteliyal over Ca’nın tüm histolojik subtiplerinin gelişme riski KOK kullananlarda kullanmayanlara göre %40 azalmıştır.

Koru genellikle ma 3-6 ay gibi kısa süreli kullanımda dahi görülür(dikkat çekici şekilde azalma için en az 3 yıl süre ile kullanılmalı).

10 yıldan fazla kullanımla riskte azalma %80’e ulaşır.

Bu durum düşük dozlu ürünler de dahil olmak üzere tüm monofazik formüllerle ilişkili bir durumdur.

Serviks Kanseri Bir yıldan fazla müddette KOK kullanımı servikal displazi ve servikal karsinoma in-situ riskini arttırmaktadır. İnvazif kanser riski ise 5 yıldan fazla kullanımdan itibaren artmaya başlamaktadır. Partner sayısı ve koitus yaşı ile HPV virüs enfeksiyonu servikal neoplazi açısından primer risk faktörleri olup serviks Ca ile ilgili sonuçlar tanımlayıcı olmaktan uzaktır. Seksüel davranış bakımından artmış risk altında olan ve 5 yılın üzerinde OKS kullanan kadınlarda 6 ay ara ile pap smear taraması uygun olacaktır. Servikal displazi,CIN ve serviks kanseri artar

Serviks Kanseri

Bir yıldan fazla müddette KOK kullanımı servikal displazi ve servikal karsinoma in-situ riskini arttırmaktadır.

İnvazif kanser riski ise 5 yıldan fazla kullanımdan itibaren artmaya başlamaktadır.

Partner sayısı ve koitus yaşı ile HPV virüs enfeksiyonu servikal neoplazi açısından primer risk faktörleri olup serviks Ca ile ilgili sonuçlar tanımlayıcı olmaktan uzaktır.

Seksüel davranış bakımından artmış risk altında olan ve 5 yılın üzerinde OKS kullanan kadınlarda 6 ay ara ile pap smear taraması uygun olacaktır.

Meme Kanseri ile KOK ilişkisi KOK’lerin benign meme hastalıklarına karşı koruyucu etkileri mevcuttur. Kullanım süresince ve ilacın kesilmesini takip eden 10 yıl içinde meme kanseri riskini artırmaktadır. Bugün 35 yaş altında KOK’lerin meme kanseri riskini %20 oranında artırdığı düşünülmektedir Emzirme, premenopozal meme kanseri riskini azaltır. KOK ile ilişkili meme kanserleri daha iyi seyirli ve erken evre tümörlerdir. Speroff 2005 Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility de KOK kullanan kadınlarda meme kanseri riskinde hafif bir artışa neden olduğu ifade edilmektedir. Berek & Novak‛s Gynecology 14. baskı, 2007‛de OKS‛lerin meme kanserini arttırmadığı tekrar tekrar vurgulanmıştır.

Meme Kanseri ile KOK ilişkisi

KOK’lerin benign meme hastalıklarına karşı koruyucu etkileri mevcuttur.

Kullanım süresince ve ilacın kesilmesini takip eden 10 yıl içinde meme kanseri riskini artırmaktadır. Bugün 35 yaş altında KOK’lerin meme kanseri riskini %20 oranında artırdığı düşünülmektedir

Emzirme, premenopozal meme kanseri riskini azaltır.

KOK ile ilişkili meme kanserleri daha iyi seyirli ve erken evre tümörlerdir.

Kolorektal kanser KOK kullanan olgularda kolorektal kanser azalır İnflamatuar barsak hastalıklarını azaltır

Lohusa KOK kullanabilir mi? Ne zaman? KOK ların postpartum kadında kullanımı laktasyonun hem miktarını hem de kalitesini azaltır. Ancak yeterli beslenen emziren kadınların bebeklerinde büyüme bozukluğu görülmez. Emzirenlerde puerperal dönem kesin, 6hafta-6 ay rölatif kontraendike Emzirmeyen olgular için ilk 3 hafta rölatif kontraendike Emziren olgu hormonal yöntem isterse ilk tercih mini-pill

KOK ların postpartum kadında kullanımı laktasyonun hem miktarını hem de kalitesini azaltır.

Ancak yeterli beslenen emziren kadınların bebeklerinde büyüme bozukluğu görülmez.

12 hafta veya üzerindeki bir gebeliğin sonlandırılmasında ise tromboz riskini arttırmamak için oral kontrasepsiyona postpartum 2.haftadan itibaren başlanmalıdır. 12 haftadan önce sonlandırılan bir gebelikte KOK’a hemen başlanabilir. Abortus veya elektif D&C sonrası KOK kullanımı

12 hafta veya üzerindeki bir gebeliğin sonlandırılmasında ise tromboz riskini arttırmamak için oral kontrasepsiyona postpartum 2.haftadan itibaren başlanmalıdır.

12 haftadan önce sonlandırılan bir gebelikte KOK’a hemen başlanabilir.

KOK ve enfeksiyon ; KOK kullanımı ile PID nedeniyle olan hospitalizasyonlar %50- 60 oranında düşmüştür. Ancak bu koruma için OKS en az 12 ay kullanılmalıdır. Koruma sadece kullanmaya devam edenler ile sınırlıdır (Mekanizması tam olarak net olmamakla beraber azalmış mestrüel kanamanın patojenlerin üst genital trakta göçü ve kültür ortamı gibi kolaylaştırıcı faktörlere engel olduğu sanılmaktadır). Ancak OKS kullananlarda artmış klamidyal servisit oranı izlenmiştir KOK kullanan olgularda PID azalır ancak; Klamidyal PID ve vajinal kandidiazis artar

KOK kullanımı ile PID nedeniyle olan hospitalizasyonlar %50- 60 oranında düşmüştür.

Ancak bu koruma için OKS en az 12 ay kullanılmalıdır.

Koruma sadece kullanmaya devam edenler ile sınırlıdır (Mekanizması tam olarak net olmamakla beraber azalmış mestrüel kanamanın patojenlerin üst genital trakta göçü ve kültür ortamı gibi kolaylaştırıcı faktörlere engel olduğu sanılmaktadır).

Ancak OKS kullananlarda artmış klamidyal servisit oranı izlenmiştir

Gebelikte kullanımı EE ve levonorgestrel EE ve Drospirenon X grubu

EE ve levonorgestrel

EE ve Drospirenon

X grubu

Takip; Sağlıklı ve genç düşük doz formüller kullanan hastalar yılda bir anamnez, kan basıncı ölçümü, idrar tetkiki, meme muayenesi, karaciğer palpasyonu, pelvik muayene ve pap smear ile değerlendirilmelidir. Risk faktörü olan kadınlar ise 6 ayda bir eğitimli bir personel tarafından anamnez ve kan basıncı ölçümü ile taranmalıdır(Diğer hususlar yıllık yapılır). İlaca yeni başlayanların 1-2 ay içinde tekrar değerlendirilmesinin doğru kulanım ve sorulara verilecek cevap açısından önemi vardır.

Sağlıklı ve genç düşük doz formüller kullanan hastalar yılda bir anamnez, kan basıncı ölçümü, idrar tetkiki, meme muayenesi, karaciğer palpasyonu, pelvik muayene ve pap smear ile değerlendirilmelidir.

Risk faktörü olan kadınlar ise 6 ayda bir eğitimli bir personel tarafından anamnez ve kan basıncı ölçümü ile taranmalıdır(Diğer hususlar yıllık yapılır).

İlaca yeni başlayanların 1-2 ay içinde tekrar değerlendirilmesinin doğru kulanım ve sorulara verilecek cevap açısından önemi vardır.

Hap seçimi; Veriler 50µg dan daha düşük dozlarda etinil estradiol içeren preparatların daha güvenli olduğunu göstermektedir. Tüm kadınlara bu nedenle düşük doz KOK başlamak ve yüksek dozlu preparat kullananların ise düşük doza geçmesini sağlamak en mantıklı hareket olacaktır. Bununla beraber multifazik preparatlar monofaziklere oranla daha az progestin dozu içermekte olsa da iki grup arasında epidemiyolojik çalışmalar ile desteklenmiş bir fark izlenmemiştir.

Veriler 50µg dan daha düşük dozlarda etinil estradiol içeren preparatların daha güvenli olduğunu göstermektedir.

Tüm kadınlara bu nedenle düşük doz KOK başlamak ve yüksek dozlu preparat kullananların ise düşük doza geçmesini sağlamak en mantıklı hareket olacaktır.

Bununla beraber multifazik preparatlar monofaziklere oranla daha az progestin dozu içermekte olsa da iki grup arasında epidemiyolojik çalışmalar ile desteklenmiş bir fark izlenmemiştir.

Etkinlik farkı; Şimdiye kadar düşük doza geçmenin kontraseptif başarısızlığa neden olduğu görülmemiştir. En düşük dozlu KOK lar ile daha fazla sayıda folikül aktive olmasına rağmen ovulasyon halen etkin bir biçimde suprese edilmektedir.

Şimdiye kadar düşük doza geçmenin kontraseptif başarısızlığa neden olduğu görülmemiştir. En düşük dozlu KOK lar ile daha fazla sayıda folikül aktive olmasına rağmen ovulasyon halen etkin bir biçimde suprese edilmektedir.

Hap alma unutulursa ne yapılmalıdır? Eğer sadece 1 hap alımı unutulur ise o hap hatırlanır hatırlanmaz alınır , takip eden hap zamanında alınır (Ek bir kontraseptif yönteme gerek yoktur). Eğer ilk 2 haftada 2 hap atlanmış ise takip eden 2 günde ikişer hap alınır. Ek bir korunmaya gerek olmamasına rağmen 7 gün boyunca ek bir kontraseptif yöntem kullanılması yönünde konsensus vardır. Eğer 3. haftada 2 hap atlanmışsa veya herhangi bir zamanda 2 den fazla hap atlanmış ise hemen başka bir yöntem ile korunmaya başlanmalı ve 7 gün sürdürülmelidir.

Eğer sadece 1 hap alımı unutulur ise o hap hatırlanır hatırlanmaz alınır , takip eden hap zamanında alınır (Ek bir kontraseptif yönteme gerek yoktur).

Eğer ilk 2 haftada 2 hap atlanmış ise takip eden 2 günde ikişer hap alınır. Ek bir korunmaya gerek olmamasına rağmen 7 gün boyunca ek bir kontraseptif yöntem kullanılması yönünde konsensus vardır.

Eğer 3. haftada 2 hap atlanmışsa veya herhangi bir zamanda 2 den fazla hap atlanmış ise hemen başka bir yöntem ile korunmaya başlanmalı ve 7 gün sürdürülmelidir.

KOK Kullanımında Klinik problemler Kırılma kanaması Amenore Bulantı - Kusma Migren başağrıları Kilo alımı Akne Tromboemboli düşünülen durumda KOK acil kesilir En sık yan etki bulantı kusma

Kırılma kanaması

Amenore

Bulantı - Kusma

Migren başağrıları

Kilo alımı

Akne

Kırılma kanaması olanda ne yapalım? Düşük östrojenli KOK ile olan ara kanama da östrojen eklenmesi önerilir

Kırılma kanaması olanda ne yapalım?

Düşük östrojenli KOK ile olan ara kanama da östrojen eklenmesi önerilir

Amenore gelişir ise ne yapalım? Gebelik testi yap Gebe ise ilacı bıraktır Düşük dozlu hap kullanımında ilk sene içinde amenora gelişme sıklığı %2 dir. Eğer bu durum hasta için kabul edilebilir değilse yüksek dozlu bir preparata geçilebilir. KOK ler mutlak teratojen(X grubu) olmasada steroidal ilaçlar ilk trimester fetal gelişimi etkiler

Amenore gelişir ise ne yapalım?

Gebelik testi yap

Gebe ise ilacı bıraktır

Düşük dozlu hap kullanımında ilk sene içinde amenora gelişme sıklığı %2 dir.

Eğer bu durum hasta için kabul edilebilir değilse yüksek dozlu bir preparata geçilebilir.

KOK ler mutlak teratojen(X grubu) olmasada steroidal ilaçlar ilk trimester fetal gelişimi etkiler

Akne ve tüylenme artışı olursa ne yapalım? Drospirenon veya siproteron asetat içeren KOK kullanımı önerilmelidir

Akne ve tüylenme artışı olursa ne yapalım?

Drospirenon veya siproteron asetat içeren KOK kullanımı önerilmelidir

Hastaya yapılacak hatırlatmalar; Karın ya da böğür ağrısı, solunum zorluğu, şiddetli başağrısı, görme problemleri, bacakta ağrı ya da şişme. Ayrıca başka bir hekim tarafından ilaç yazılacağı zaman KOK kullanıyor olduğunu hekime hatırlatması istenmelidir. Hastalara anlamasını gözden geçirmek, etkin kullanımı sorgulamak ve muhtemel aklında oluşan sorulara yanıt vermek için 3 ay sonraya randevu verilmelidir.

Karın ya da böğür ağrısı, solunum zorluğu, şiddetli başağrısı, görme problemleri, bacakta ağrı ya da şişme.

Ayrıca başka bir hekim tarafından ilaç yazılacağı zaman KOK kullanıyor olduğunu hekime hatırlatması istenmelidir.

Hastalara anlamasını gözden geçirmek, etkin kullanımı sorgulamak ve muhtemel aklında oluşan sorulara yanıt vermek için 3 ay sonraya randevu verilmelidir.

SADECE PROGESTİN İÇEREN OKS (MİNİ HAP) Sadece düşük doz progestagen ajan içerir. Küçük miktarlardaki progestin (KOK larda bulunan miktarın % 25’i) sadece kadın seks steroidleri için çok duyarlı olan dokular üzerinde etki gösterirler. Emziren bayanlarda en ideal hormonal kontraseptiftir Östrojeni tolere edemeyen olgular için tercih edilir

Sadece düşük doz progestagen ajan içerir.

Küçük miktarlardaki progestin (KOK larda bulunan miktarın % 25’i) sadece kadın seks steroidleri için çok duyarlı olan dokular üzerinde etki gösterirler.

Noretindron ; 0.350 mg (Micronor ® ) Levonorgestrel ; 0.030 mg (Microval ® ) Norgestrel ; 0.075 mg (Neogest ® ) Linestrenol ; 0.500 mg (Exluton ® ) Etinodion diasetat; 0.500 mg (Femulen ® ) Desogestrel ; 0.075 mg (Cerazette ® )

Noretindron ; 0.350 mg (Micronor ® )

Levonorgestrel ; 0.030 mg (Microval ® )

Norgestrel ; 0.075 mg (Neogest ® )

Linestrenol ; 0.500 mg (Exluton ® )

Etinodion diasetat; 0.500 mg (Femulen ® )

Desogestrel ; 0.075 mg (Cerazette ® )

Desogestrel - 0.075 mg (Cerazette ® ) Siklusların %1.7 si ovulatuvar Journal of Family Health Care 2006

Siklusların %1.7 si ovulatuvar

Journal of Family Health Care 2006

Karşılaşılan sorunlar; Ovulasyon üzerine olan etkisi önceden kestirilemediğinden en önemli sorun düzensiz menstural kanama dır. Hastaların normal ovulatuvar siklusları (%40 -50) düzensiz siklusları(%40) ve irregüler kanamadan, spotting ve amenoreye kadar değişen siklus anomalileri (%10) olur. Bunlar mini-hapa uyumsuzluk ve bırakmada majör nedenlerdir.

Ovulasyon üzerine olan etkisi önceden kestirilemediğinden en önemli sorun düzensiz menstural kanama dır.

Hastaların normal ovulatuvar siklusları (%40 -50) düzensiz siklusları(%40) ve irregüler kanamadan, spotting ve amenoreye kadar değişen siklus anomalileri (%10) olur.

Bunlar mini-hapa uyumsuzluk ve bırakmada majör nedenlerdir.

Sadece progestin içeren hap kullanan kadınlarda daha sık over folikül kisti görülür (MEKANİZMA!). Bu nedenle sık sık over kisti gözlenen hastalar ovulasyonu iyi bir şekilde baskılayan diğer yöntemlerle daha faydalı olunur(KOK veya depo MPA).

Sadece progestin içeren hap kullanan kadınlarda daha sık over folikül kisti görülür (MEKANİZMA!).

Bu nedenle sık sık over kisti gözlenen hastalar ovulasyonu iyi bir şekilde baskılayan diğer yöntemlerle daha faydalı olunur(KOK veya depo MPA).

Mini-hapın mükemmel etkinlik sağladığı 2 durum vardır.  Laktasyondaki kadınlar  40 yaşın üzerindeki kadınlar

Mini-hapın mükemmel etkinlik sağladığı 2 durum vardır.

 Laktasyondaki kadınlar

 40 yaşın üzerindeki kadınlar

Ne zaman OKS kesilip HRT ye geçilmelidir? En düşük estrojen dozu içeren OKS ile standart post menopozal doz arasında 4 ka fark vardır. Post menopozal yılların başlangıcını tesbiti için her yıl 50 yaşından başlayarak hapsız haftanın 6. veya 7. günü FSH bakılır(Bu dönem steroid seviyelerinin FSH yı arttıracak kadar düştüğü dönemdir). Eğer FSH seviyesi 20 IU/L yi geçmiş ise postmenopozal hormon programına geçilebilir.

En düşük estrojen dozu içeren OKS ile standart post menopozal doz arasında 4 ka fark vardır.

Post menopozal yılların başlangıcını tesbiti için her yıl 50 yaşından başlayarak hapsız haftanın 6. veya 7. günü FSH bakılır(Bu dönem steroid seviyelerinin FSH yı arttıracak kadar düştüğü dönemdir).

Eğer FSH seviyesi 20 IU/L yi geçmiş ise postmenopozal hormon programına geçilebilir.

Acil kontrasepsiyon (Postkoital kontrasepsiyon) Yuzpe rejimi; (Albert Yuzpe) Etinil estradiol 50 µg ve LNG 0.250 mg içeren 4 tablet şeklinde sunulan Preven® 2x2. Levonorgestrel 0.75 mg iki tablet içeren bir preparat olan Plan-B® 2x1 ve 1x2.

Yuzpe rejimi; (Albert Yuzpe)

Etinil estradiol 50 µg ve LNG 0.250 mg içeren 4 tablet şeklinde sunulan Preven® 2x2.

Levonorgestrel 0.75 mg iki tablet içeren bir preparat olan Plan-B® 2x1 ve 1x2.

20 Ekim 1927 ‘’… Cebren ve hile ile aziz vatanin bütün kaleleri zaptedilmiş, bütün tersanelerine girilmiş, bütün orduları dağıtılmış ve memleketin her köşesi bilfiil işgal edilmiş olabilir. Bütün bu şeraitten daha elim ve daha vahim olmak üzere, memleketin dahilinde iktidara sahip olanlar gaflet ve dalalet ve hatta hıyanet içinde bulunabilirler…’’ ’’… işte, bu ahval ve şerait içinde dahi, vazifen, Türk istiklal ve cumhuriyetini kurtarmaktır!...’’

20 Ekim 1927

‘’… Cebren ve hile ile aziz vatanin bütün kaleleri zaptedilmiş, bütün tersanelerine girilmiş, bütün orduları dağıtılmış ve memleketin her köşesi bilfiil işgal edilmiş olabilir. Bütün bu şeraitten daha elim ve daha vahim olmak üzere, memleketin dahilinde iktidara sahip olanlar gaflet ve dalalet ve hatta hıyanet içinde bulunabilirler…’’

’’… işte, bu ahval ve şerait içinde dahi, vazifen, Türk istiklal ve cumhuriyetini kurtarmaktır!...’’

 

Add a comment

Related pages

DOĞUM KONTROL HAPI (ORAL KONTRASEPTİFLER)

Doğum kontrolü için kullanılan haplar iki gruptur. Birincisi hem östrojen hem progesteron hormonu içeren kombine oral kontraseptif ilaçlardır.
Read more

Hormonal Kontrasepsiyon - www.jinekolojivegebelik.com

Hormonal Kontrasepsiyon - www.jinekolojivegebelik.com ...
Read more

Rh-Rh Kan uyuşmazlığı - www.jinekolojivegebelik.com

... www.jinekolojivegebelik.com. Tweet. 15. 03. 2008 0 views Postpartum Complications - www.jinekolojivegebelik.com . Tweet ...
Read more

Akut batın - www.jinekolojivegebelik.com

Akut batın - www.jinekolojivegebelik.com ...
Read more