OPERACION CESAREA E HISTERECTOMIA OBSTETRICA

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Published on August 25, 2007

Author: UABCMEDICINA

Source: slideshare.net

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OPERACION CESAREA E HISTERECTOMIA OBSTETRICA semestre 10 ginecologia

Operación Cesárea José Jesús Cabrera Abundis Ginecología y Obstetricia

Presentación: 1.- Avance importante de la medicina perinatal contemporánea. 2.-Disminución de la mortalidad materna y perinatal. 3.-En épocas recientes aumento considerable en la práctica innecesaria de la operación cesárea. Operación Cesárea

Presentación:

1.- Avance importante de la medicina perinatal contemporánea.

2.-Disminución de la mortalidad materna y perinatal.

3.-En épocas recientes aumento considerable en la práctica innecesaria de la operación cesárea.

Definición Intervención quirúrgica que tiene por objeto extraer el feto, vivo o muerto, a través de laparotomía e incisión de la pared uterina, después de que el embarazo ha llegado a las 27 semanas

Intervención quirúrgica que tiene por objeto extraer el feto, vivo o muerto, a través de laparotomía e incisión de la pared uterina, después de que el embarazo ha llegado a las 27 semanas

Incidencia Existe una tendencia mundial al ↑ En 1960: 5% partos eran cesáreas En 1992: 40% En Nueva York Causas: -Distocias Presentaciones podálicas Cesáreas anteriores Riesgo médico legal.

Existe una tendencia mundial al ↑

En 1960: 5% partos eran cesáreas

En 1992: 40% En Nueva York

Causas:

-Distocias

Presentaciones podálicas

Cesáreas anteriores

Riesgo médico legal.

Indicaciones Antec. Perdida fetal recurrente Ca cervical Eclampsia Periodo expulsivo prolongado Presentación podálica Sufrimiento fetal Tumores pélvicos Voluntad de la paciente y/o pareja Indicación de interrupción pretérmino Interven. Previas sobre cuerpo o cuello del útero Primigesta precoz o de edad avanzada. Antec. Perioneoplastias y fístulas Cardiopatia severa Cesárea ant. y presentación podálica Cesárea corporal ant. Despr. prematuro de Placenta Desproporción cefalo- pélvica Distocia por anomalías de la contrac. Estrechez pélvica Feto macrosómico Miomas cervicales Presentaciones y situaciones anormales. Relativas Absolutas

Antec. Perdida fetal recurrente

Ca cervical

Eclampsia

Periodo expulsivo prolongado

Presentación podálica

Sufrimiento fetal

Tumores pélvicos

Voluntad de la paciente y/o pareja

Indicación de interrupción pretérmino

Interven. Previas sobre cuerpo o cuello del útero

Primigesta precoz o de edad avanzada.

Antec. Perioneoplastias y fístulas

Cardiopatia severa

Cesárea ant. y presentación podálica

Cesárea corporal ant.

Despr. prematuro de Placenta

Desproporción cefalo- pélvica

Distocia por anomalías de la contrac.

Estrechez pélvica

Feto macrosómico

Miomas cervicales

Presentaciones y situaciones anormales.

Indicaciones Sx desproporción C-P Preeclamsia-eclampsia Embarazo mult. Infección amniótica Isoinmunización materno-fetal. Macrosomía fetal Prolapso del cordón umbilical Sufrimiento fetal Embarazo prolongado Malformaciones fetales incompatibles con el parto Cesárea postmortem Desproporción C-P Estrechez pélvica Distocia partes blandas Malform. Congénicas Cx previa Útero Distocia de la contracción Placenta previa Desprendimiento prematuro de placenta Mixtas Fetales Maternas

Sx desproporción C-P

Preeclamsia-eclampsia

Embarazo mult.

Infección amniótica

Isoinmunización materno-fetal.

Macrosomía fetal

Prolapso del cordón umbilical

Sufrimiento fetal

Embarazo prolongado

Malformaciones fetales incompatibles con el parto

Cesárea postmortem

Desproporción C-P

Estrechez pélvica

Distocia partes blandas

Malform. Congénicas

Cx previa Útero

Distocia de la contracción

Placenta previa

Desprendimiento prematuro de placenta

Técnica Quirúrgica Elección de las incisiones abdominales: Laparotomía media infraumbilical Laparotomia transversa infraumbilical (Incisión de Pfannenstiel)

Elección de las incisiones abdominales:

Laparotomía media infraumbilical

Laparotomia transversa infraumbilical

(Incisión de Pfannenstiel)

Laparotomía media infraumbilical

Incisión de Pfannenstiel

TIPOS DE CESÁREA Según antecedentes obstétricos de la madre: Primera Iterativa Según indicaciones: Urgente Electiva Según técnica Quirúrgica Transperitoneal: -Corporal o Clásica -Segmento-corporal (tipo Beck) -Segmento (tipo Kerr) Extraperitoneal

Primera

Iterativa

Urgente

Electiva

Transperitoneal:

-Corporal o Clásica

-Segmento-corporal (tipo Beck)

-Segmento (tipo Kerr)

Extraperitoneal

Tipos de Cesárea Elección de las incisiones uterina: 1.-Segmento uterino sup. 2.-Segmento uterino inf. Incisión clásica Incisión de Kerr transversa de Kerr Incisión de Sellheim

1.-Segmento uterino sup.

Incisión clásica

Incisión de Kerr

transversa de Kerr

Incisión de Sellheim

Elección de las incisiones uterina: Incisión transversal (“Tipo Kerr”) Segmento-corporal (tipo Beck) Incisión típica (corporal o clásica) Técnica Quirúrgica

Elección de las incisiones uterina:

Incisión transversal (“Tipo Kerr”)

Segmento-corporal (tipo Beck)

Incisión típica (corporal o clásica)

Incisión típica (corporal o clásica) Incisión vertical sobre la cara ant. del cuerpo uterino cerca del fondo Actualmente es una técnica poco utilizada: Inconvenientes técnicos Peligro de rotura uterina en un futuro embarazo

Incisión vertical sobre la cara ant. del cuerpo uterino cerca del fondo

Actualmente es una técnica poco utilizada:

Inconvenientes técnicos

Peligro de rotura uterina en un futuro embarazo

Incisión típica (corporal o clásica) Indicaciones actuales: -Ca invasivo del cuello uterino. -Cesárea postmortem. -Imposibilidad de abordar el segm. por adherencias, tumores etc. -Placenta previa de Loc. Ant. -Algunos casos de situación transversa. Desventajas: -Apertura y cierre más difícil -Mayor hemorragia -Adherencias más frecuentes -Histerorrafia menos resistente.

Indicaciones actuales:

-Ca invasivo del cuello uterino.

-Cesárea postmortem.

-Imposibilidad de abordar el segm. por adherencias, tumores etc.

-Placenta previa de Loc. Ant.

-Algunos casos de situación transversa.

Desventajas:

-Apertura y cierre más difícil

-Mayor hemorragia

-Adherencias más frecuentes

-Histerorrafia menos resistente.

Segmento-corporal Incisión : segmento y parte del cuerpo uterino Indicaciones: -Embarazo pretérmino -Embarazo gemelar -Situación fetal transversa con dorso inf. -Presentación pélvica -Placenta previa en cara ant. útero -Histerorrafias corporales previas Desventajas: -Similareas a la ant.

Incisión : segmento y parte del cuerpo uterino

Indicaciones:

-Embarazo pretérmino

-Embarazo gemelar

-Situación fetal transversa con dorso inf.

-Presentación pélvica

-Placenta previa en cara ant. útero

-Histerorrafias corporales previas

Desventajas:

-Similareas a la ant.

Segmento-arciforme o transversal La más usada La incisión transversal del segmento inf. Ventaja: -Menos hemorragia -Fácil apertura y cierre de la pared uterina -Cicatriz uterina resistente -Pocas adherencias posoperatorias

La más usada

La incisión transversal del segmento inf.

Ventaja:

-Menos hemorragia

-Fácil apertura y cierre de la pared uterina

-Cicatriz uterina resistente

-Pocas adherencias posoperatorias

Los cuidados preoperatorios incluyen: Valoración preanestésica Ayuno preoperatorio de 8 hrs. o más (cuando el caso lo permita) Rasurado suprapúbico y aseo completo, con especial énfasis en la vulva y perineo Colocación de sonda vesical Disponibilidad de sangre segura y compatible Técnica Quirúrgica

Los cuidados preoperatorios incluyen:

Valoración preanestésica

Ayuno preoperatorio de 8 hrs. o más (cuando el caso lo permita)

Rasurado suprapúbico y aseo completo, con especial énfasis en la vulva y perineo

Colocación de sonda vesical

Disponibilidad de sangre segura y compatible

Técnica Quirúrgica Bajo anestesia epidural o bien general.

Bajo anestesia epidural o bien general.

Técnica Quirúrgica Laparotomía transversa infraumbilical

Técnica Quirúrgica Se procede a la diéresis por planos

Técnica Quirúrgica Una vez abierta la cavidad peritoneal se coloca la valva de Gosset

Técnica Quirúrgica Incisión arciforme del Peritoneo visceral

Técnica Quirúrgica Incisión arciforme a nivel del segmento uterino luego de rechazada la vejiga.

Incisión arciforme a nivel del segmento uterino luego de rechazada la vejiga.

Se abre el saco amniótico y se orienta la presentación fetal hacia la herida uterina, para proceder a la extracción del feto

Se abre el saco amniótico y se orienta la presentación fetal hacia la herida uterina, para proceder a la extracción del feto

El ayudante hace presión sobre el fondo uterino y empuja la presentación para facilitar la extracción de la cabeza.

El ayudante hace presión sobre el fondo uterino y empuja la presentación para facilitar la extracción de la cabeza.

Técnica Quirúrgica Una vez que sale la cabeza se realiza aspiración de nariz y orofaringe.

Una vez que sale la cabeza se realiza aspiración de nariz y orofaringe.

Tracción por debajo de la maxilares para completar la extracción del resto del cuerpo. Se coloca al RN a un nivel Inf. Al de la placenta a un lado del abdomen.

Tracción por debajo de la maxilares para completar la extracción del resto del cuerpo.

Se coloca al RN a un nivel Inf. Al de la placenta a un lado del abdomen.

Técnica Quirúrgica Se pinza el cordón con dos pinzas Roechester para seccionarlo entre ambas.

Se pinza el cordón con dos pinzas Roechester para seccionarlo entre ambas.

 

 

Técnica Quirúrgica Es tradicional que la placenta se extraiga mediante desprendimiento manual de la inserción uterina. Una técnica alternativa es una tracción suave sobre el cordón umbilical para lograr un desprendimiento espontáneo.

Es tradicional que la placenta se extraiga mediante desprendimiento manual de la inserción uterina.

Una técnica alternativa es una tracción suave sobre el cordón umbilical para lograr un desprendimiento espontáneo.

Se agrega dosis de 10 UI de oxitocina IV para facilitar las contracciones uterinas y reducir el volumen de la hemorragia. Técnica Quirúrgica

Se agrega dosis de 10 UI de oxitocina IV para facilitar las contracciones uterinas y reducir el volumen de la hemorragia.

Se inspecciona la cavidad uterina, se limpia con una compresa de laparotomía seca y se extrae cualquier segmento adherente de las membranas

Se inspecciona la cavidad uterina, se limpia con una compresa de laparotomía seca y se extrae cualquier segmento adherente de las membranas

Histerorrafia La técnica varia de acuerdo al gusto del operador. La sutura : -En un solo plano a puntos separados o continuos -En dos planos a puntos continuos: * el primero hemostático * el segundo invaginante. (Ideal en cesárea corporal) Material: Catgut crómico o acido poliglicólico

La técnica varia de acuerdo al gusto del operador.

La sutura :

-En un solo plano a puntos separados o continuos

-En dos planos a puntos continuos:

* el primero hemostático

* el segundo invaginante.

(Ideal en cesárea corporal)

Material: Catgut crómico o acido poliglicólico

Histerorrafia Síntesis del músculo uterino por planos en la cesárea corporal Los puntos pueden ser simples o cruzados

Síntesis del músculo uterino por planos en la cesárea corporal

Los puntos pueden ser simples o cruzados

Histerorrafia Cierre del peritoneo visceral con puntos continuos

Cierre del peritoneo visceral con puntos continuos

Se revisa la cavidad pélvica y se lavado con solución fisiológica. Favorece la extracción: -Sangre libre -Liquido amniótico -Vernix caseoso ↓ Incidencia de íleo paralítico y la formación de adherencias.

Se revisa la cavidad pélvica y

se lavado con solución fisiológica.

Favorece la extracción:

-Sangre libre

-Liquido amniótico

-Vernix caseoso

↓ Incidencia de íleo paralítico y

la formación de adherencias.

Histerorrafia Con aguja atraumática se realiza el cierre del peritoneo Parietal y el afrontamiento muscular. Se sutura la aponeurosis a puntos separados o continuos con aguja atraumática y sutura no absorbible. Se verifica hemostasia y se realiza síntesis del Tej. celular subcutáneo con sutura de absorción rápida con aguja atraumática. Se sutura la piel

Con aguja atraumática se realiza el cierre del peritoneo Parietal y el afrontamiento muscular.

Se sutura la aponeurosis a puntos separados o continuos con aguja atraumática y sutura no absorbible.

Se verifica hemostasia y se realiza síntesis del Tej. celular subcutáneo con sutura de absorción rápida con aguja atraumática.

Se sutura la piel

Complicaciones Inmediatas Son las que se presentan en el acto quirúrgico o en el postoperatorio inmediato. Prolongación de la incisión en útero (lesión a vasos y hematomas). Lesiones de la vejiga (fístulas vesico-uterinas). Complicaciones anestésicas. Complicaciones respiratorias (embolismo por liq. amniótico u origen vascular). Lesiones intestinales (adherencias previas). Íleo paralítico. Distensión vesical por atonia.

Inmediatas

Son las que se presentan en el acto quirúrgico o en el postoperatorio inmediato.

Prolongación de la incisión en útero (lesión a vasos y hematomas).

Lesiones de la vejiga (fístulas vesico-uterinas).

Complicaciones anestésicas.

Complicaciones respiratorias (embolismo por liq. amniótico u origen vascular).

Lesiones intestinales (adherencias previas).

Íleo paralítico.

Distensión vesical por atonia.

Tardías Son las que se presentan en el puerperio tardío o meses después de la operación. Hematoma de la pared abdominal. Dehiscencia de la herida. Fístulas de recto o vejiga (después de 1 mes). Endometritis (4 y 5 día postoperatorio). IVU (1 semana después) Complicaciones

Tardías

Son las que se presentan en el puerperio tardío o meses después de la operación.

Hematoma de la pared abdominal.

Dehiscencia de la herida.

Fístulas de recto o vejiga (después de 1 mes).

Endometritis (4 y 5 día postoperatorio).

IVU (1 semana después)

Histerectomía Obstétrica

La histerectomía obstétrica es un procedimiento quirúrgico de urgencia que puede practicarse desde el primer trimestre del embarazo hasta el puerperio con el propósito de prevenir o contrarrestar posibles complicaciones. Introducción

La histerectomía obstétrica es un procedimiento quirúrgico de urgencia que puede practicarse desde el primer trimestre del embarazo hasta el puerperio con el propósito de prevenir o contrarrestar posibles complicaciones.

Historia 1869 Horacio Storer realiza la primera cesárea histerectomía en un gestante con tumor previo 1876 EDUARDO PORRO realizo con éxito cesárea histerectomía (operación de Porro) 1940 mejoran técnica Qx y anestésica 1951 “un adelanto logico en la cirugia obstetrica actual”… Davis

1869 Horacio Storer realiza la primera cesárea histerectomía en un gestante con tumor previo

1876 EDUARDO PORRO realizo con éxito cesárea histerectomía (operación de Porro)

1940 mejoran técnica Qx y anestésica

1951 “un adelanto logico en la cirugia obstetrica actual”… Davis

Incidencia .2 a 1.5 por cada 1000 nacimientos

.2 a 1.5 por cada 1000 nacimientos

Histerectomía obstétrica Primera mitad del embarazo Segunda mitad del embarazo En el trabajo de parto En el puerperio a) Temprano b) Tardío

Primera mitad del embarazo

Segunda mitad del embarazo

En el trabajo de parto

En el puerperio

a) Temprano

b) Tardío

Indicaciones ABSOLUTAS cuando el único tratamiento para salvar la vida es la extirpación inmediata del útero RELATIVAS : cuando se juzga conveniente realizar la histerectomía pero sin necesidad absoluta para ello, no perjudica la vida del paciente ELECTIVAS : en nuestro medio no es aceptada la histerectomía electiva principalmente por el riesgo que implica el acto quirúrgico.

absolutas relativas electivas Fibromatosis severa Neoplasia Intraepitelial cervical Neoplasias ováricas Hemorragias Sepsis Cicatrices previas defectuosas Problemas ginecológicos Endometriosis Menstruaciones irregulares Hipermenorrea Adherencias Deseo de esterilización Indicaciones

Fibromatosis severa

Neoplasia Intraepitelial cervical

Neoplasias ováricas

Hemorragias

Sepsis

Cicatrices previas defectuosas

Problemas ginecológicos

Endometriosis

Menstruaciones irregulares

Hipermenorrea

Adherencias

Deseo de esterilización

ELECTIVOS Cicatrices previas defectuosas Problemas ginecológicos Endometriosis Menstruaciones irregulares Hipermenorrea Adherencias Deseo de esterilización

Cicatrices previas defectuosas

Problemas ginecológicos

Endometriosis

Menstruaciones irregulares

Hipermenorrea

Adherencias

Deseo de esterilización

INDICACIONES INFECCION SANGRADO

INFECCION

SANGRADO

INFECCION Aborto séptico previo resistente a AB terapia Aborto séptico con shock bacteremico Ruptura prematura de membranas con producto muerto. Cesárea previamente infectada

Aborto séptico previo resistente a AB terapia

Aborto séptico con shock bacteremico

Ruptura prematura de membranas con producto muerto.

Cesárea previamente infectada

SANGRADO a) Embarazo ectópico extrauterino b) Perforación por maniobras abortivas c) Ruptura uterina d) Placenta previa Embarazo molar f) D.P.P.N.I g) Acretismo placentario h) Atonía uterina

a) Embarazo ectópico

extrauterino

b) Perforación por

maniobras abortivas

c) Ruptura uterina

d) Placenta previa

Embarazo molar

f) D.P.P.N.I

g) Acretismo placentario

h) Atonía uterina

Indicaciones Acretismo placentario 34% Atonía uterina 32% Cuadros sépticos 6% Ruptura uterina 4% Perforación 3%

Acretismo placentario 34%

Atonía uterina 32%

Cuadros sépticos 6%

Ruptura uterina 4%

Perforación 3%

histerectomía de Urgencia Ventajas una sola intervención y menor costo. Desventajas tiempo quirúrgico prolongado, mayor morbilidad y requiere mejor entrenamiento quirúrgico.

Ventajas

una sola intervención y menor costo.

Desventajas

tiempo quirúrgico prolongado, mayor morbilidad y requiere mejor entrenamiento quirúrgico.

Tipos de intervención Histerectomía total Histerectomía subtotal Histerectomía en bloque Cesárea histerectomía.

Histerectomía total

Histerectomía subtotal

Histerectomía en bloque

Cesárea histerectomía.

Histerectomía subtotal Muy útil en los casos que no hay infección y que el estado de la paciente es grave. a) Abrevia el tiempo quirúrgico b) Evita mayor sangrado

Muy útil en los casos que no hay infección y que el estado de la paciente es grave.

a) Abrevia el tiempo quirúrgico

b) Evita mayor sangrado

Histerectomía en bloque Indicada en los casos de infección severa y el producto se encuentra muerto o no es viable Evita la contaminación al no abrir el útero

Indicada en los casos de infección severa y el producto se encuentra muerto o no es viable

Evita la contaminación al no abrir el útero

Cesárea histerectomía Recomendada en casos de infección severa con producto vivo viable. desgarros extensos, accidentes en cesárea de difícil reparación, generalmente en cesáreas repetidas o sangrados profusos incontrolables.

Recomendada en casos de infección severa con producto vivo viable.

desgarros extensos, accidentes en cesárea de difícil reparación, generalmente en cesáreas repetidas o sangrados profusos incontrolables.

Histerectomía total Indicada cuando se llenen estrictamente los sig. Requisitos: 1.- cirujano hábil y experimentado 2.- medio hospitalario q cuente con lo necesario 3.- que las condiciones del paciente permitan prolongar el acto quirúrgico

Indicada cuando se llenen estrictamente los sig. Requisitos:

1.- cirujano hábil y experimentado

2.- medio hospitalario q cuente con lo

necesario

3.- que las condiciones del paciente

permitan prolongar el acto quirúrgico

Después de extraer al niño por Cesárea, la histerectomía subtotal o total se puede efectuar por técnicas quirúrgicas estándar. Aunque todos los vasos sanguíneos son apreciablemente más grandes que los del útero no grávido, la histerectomía se ve generalmente beneficiada por la facilidad con que se despegan los planos tisulares Técnica

Después de extraer al niño por Cesárea, la histerectomía subtotal o total se puede efectuar por técnicas quirúrgicas estándar.

Aunque todos los vasos sanguíneos son apreciablemente más grandes que los del útero no grávido, la histerectomía se ve generalmente beneficiada por la facilidad con que se despegan los planos tisulares

Se extiende la incisión en la serosa vesicouterina hacia los laterales y hacia arriba a través de la hoja anterior del ligamento ancho hasta alcanzar los ligamentos redondos seccionados.

A: Se perfora la hoja posterior del ligamento ancho junto al útero, y por debajo de la trompa de falopio, de los ligamentos útero-ováricos y de los vasos ováricos B: luego estos se clampean dos veces cerca del útero y se seccionan

Se secciona la hoja posterior del ligamento ancho hacia abajo hasta el ligamento útero sacro

Se diseca un poco mas la vejiga desde el segmento uterino mediante disección roma que se ejerce por medio de una presión directa sobre el segmento inferior y no sobre la vejiga. Puede requerirse la sección con tijera

A: se clampean dos veces la arteria y venas uterinas adyacentes en forma inmediata al útero y se seccionan B,C: se ligan dos veces el pediculo vascular mediante sutura

Se clampean, seccionan y ligan los ligamentos cardinales

Se coloca una pinza curva a través del fondo de saco vaginal lateral por debajo del nivel del cervix y del tejido que se incide por dentro de la pinza

Se aseguran los ángulos laterales en los ligamentos cardinales y útero sacros

Se ubica un punto de sutura continua sobre el borde de la mucosa vaginal

Reperitonealizacion de la pelvis.

Complicaciones Transoperatorias Hipovolemia 12.1% Lesión Vesical 5.4% Lesión Ureteral 0.7% Posoperatorias Anemia 61.6% Sx Febril 7.5% Íleo Mecánico 7.5% Absceso de Pared 3.4% Fístula Vesicovaginal 1.6% Histerectomía Obstétrica

Complicaciones

Transoperatorias

Hipovolemia 12.1%

Lesión Vesical 5.4%

Lesión Ureteral 0.7%

Posoperatorias

Anemia 61.6%

Sx Febril 7.5%

Íleo Mecánico 7.5%

Absceso de Pared 3.4%

Fístula Vesicovaginal 1.6%

Mortalidad A pesar de ser una intervención difícil, en manos experimentadas y en un buen medio hospitalario la mortalidad global es de 7.5%

A pesar de ser una intervención difícil, en manos experimentadas y en un buen medio hospitalario la mortalidad global es de 7.5%

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