Œdème de Quincke – Anaphylaxie Choc anaphylactique

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Published on April 30, 2008

Author: medespace

Source: authorstream.com

Œdème de Quincke – Anaphylaxie Choc anaphylactique : Œdème de Quincke – Anaphylaxie Choc anaphylactique Alain Combes Service de Réanimation Médicale Hôpital Pitié-Salpêtrière http://www.medespace.net Share What know, learn what you don’t N° 200. Etat de choc N° 211. Œdème de Quincke et anaphylaxie Plan du cours : Plan du cours Définitions Eléments de physiopathologie Présentation clinique Traitement d’urgence Investigations diagnostiques Prise en charge au long cours Définitions : Définitions Atopie Tendance constitutionnelle d’un sujet à présenter des réactions d’hypersensibilité immédiate à des allergènes Allergie Réactivité anormale d’un sujet vis-à-vis d’un antigène Anaphylaxie Réaction allergique sévère, avec difficultés respiratoires et/ou hypotension Choc anaphylactique Etat de choc secondaire à une réaction allergique Eléments de physiopathologie : Eléments de physiopathologie L’anaphylaxie est la manifestation la plus grave des réactions d’hypersensibilité immédiate (type I de la classification de Gell et Coombs) Elle met en jeu des anticorps IgE, un allergène et des cellules du système immunitaire (mastocytes, PN basophiles) Elle se déroule en 2 phases successives: « Contact préparant »: première rencontre avec l'allergène et synthèse d’IgE, qui vont se fixer sur les mastocytes et basophiles (Récepteur du Fc) « Contact déclenchant »: fixation de l’allergène sur l’IgE puis dégranulation cellulaire Physio. Activation cellulaire : Physio. Activation cellulaire Ag 1er contact Ag 2ème contact 14 jours Physio. Réactions anaphylactoïdes : Physio. Réactions anaphylactoïdes Activation des mastocytes et basophiles par mécanisme direct non IgE dépendant Réaction possible dès le 1er contact avec l’antigène Expression clinique indiscernable de la réaction IgE dépendante Donc: Syndrome Clinique Anaphylactique Avec plusieurs mécanismes physiopathologiques Physio. Les agents responsables : Physio. Les agents responsables Aliments Œuf, poissons, crustacés, fraises, cacahuète… Venins d’hyménoptères Abeilles, guêpes, frelons… Médicaments IgE dép: pénicillines, céphalosporines, Aspirine, AINS Non IgE dep: Aspirine, AINS, morphine, produits de contraste radio, curares… Latex Autres: Vaccins, sérums, enzymes, froid, exercice… On distingue: haptènes, protéines, polysaccharides… Physio. Les médiateurs : Physio. Les médiateurs Médiateurs « pré-formés » Histamine +++ Facteurs chémotactiques (ECF-A, NCA…) Tryptase, Kallikréines, hydrolases… Médiateurs « néo-formés » Métabolites de l’acide arachidonique Voie Cycloxygénase: Prostaglandines, prostacyclines, thromboxanes Voie Lipoxygénase: leucotriènes Platelet activating factor (PAF) Physio. Actions des médiateurs : Physio. Actions des médiateurs Vasodilatation et augmentation perméabilité capillaire Hypotension, choc Urticaire, Flush Angio-oedème Œdème laryngé Œdème interstitiel Œdème laryngé, Angio-oedème Rhinite Dyspnée asthmatiforme Contraction musculaire lisse Dyspnée asthmatiforme Douleurs abdominales Vasoconstriction artérielle pulmonaire ou coronaire Présentation clinique : Présentation clinique Environ 1000 décès par an (USA) Population à risque anaphylaxie (données US) Pénicilline: 2 à 20 millions Venins: 1 à 10 millions Pdts de contraste: 20.000 à 100.000 Aliments: 1000 Latex: 200 Délai d’apparition des signes après stimulation Variable selon voie introduction: piqûre < muqueuse Quelques minutes à quelques heures Signes non-spécifiques Malaise, angoisse Prurit palmo-plantaire, fourmillements Signes cardiovasculaires, le choc : Signes cardiovasculaires, le choc Mécanisme: Vasoplégie, fuite capillaire Le choc est un choc par hypovolémie relative Hypotension: < 90 mmHg Tachycardie Pouls rapide, faiblement perçu Choc dit « Chaud »: vasodilatation periph Tableau hémodynamique du choc Initialement (2-3 min): PA, DC, RVS , PVC , PAPO  Puis: PA , DC , RVS , PVC , PAPO  Risque: ARRET CARDIAQUE (désamorçage, tbles rythme) Signes respiratoires : Signes respiratoires Voies aériennes supérieures et inférieures Par augmentation perméabilité capillaire, œdème interstitiel et contraction fibres mm lisses Bronchospasme: ARRET RESPIRATOIRE Œdème de Quincke: Asphyxie, Arrêt respiratoire Autres signes: Rhinorrée, obstruction nasale Toux sèche, raucité de la voie Signes cutanéo-muqueux : Signes cutanéo-muqueux Début: régions riches en mastocytes et basophiles Face, cou, face Ant thorax Association de: Prurit Urticaire Erythème « rouge homard » horripilation L’œdème de Quincke Atteint la face, le cou, la langue Peut s’étendre au larynx avec dysphonie, dyspnée Risque majeur: Asphyxie, Arrêt respiratoire Images… : Images… Images… : Images… Autres signes : Autres signes Signes gastro-intestinaux Hypersialorrhée Vomissements Douleurs abdominales Diarrhée, parfois hémorragique Signes neurologiques (anoxie) Céphalées, confusion, vertiges, acouphènes Troubles visuels, Convulsions Quelques formes cliniques : Quelques formes cliniques Sévérité Variable en fonction des signes présents Maximale en cas d’atteinte respiratoire ET hémodynamique Facteurs aggravants +++ b-bloquants: bradycardie, hypotension sévère résistante à l’adrénaline IEC: aggravation du collapsus Asthme, insuffisance cardiaque: terrain aggravant Diagnostics différentiels : Diagnostics différentiels Autres chocs Septique Cardiogénique Hémorragique Tamponnade Le contexte clinique permet le plus souvent de faire la différence Parfois, plus difficile, en particulier lors d’une anesthésie générale Prise en charge en URGENCE : Prise en charge en URGENCE 1. Stopper le contact avec l’allergène 2. Réanimation cardio-respiratoire Relever les jambes Liberté des voies aériennes, ventilation, O2 MCE si arrêt cardiaque 2bis: 15, 18, 112: Alerter les secours d’urgence 3. ADRENALINE (a+, b1+, b2+) 1 mg par voie sous-cutanée (10 mg/kg pour enfants) En IV, bolus de 0.1 à 0.2 mg Voie inhalée possible (Aérosol en cas d’œdème de Quincke, ou directement dans sonde intubation) 4. Hospitalisation en réanimation pour poursuite du traitement et surveillance Traitements adjuvants : Traitements adjuvants Remplissage vasculaire (cristalloïdes, colloïdes) Corticoïdes Ne SONT PAS le traitement d’urgence du choc anaphylactique Car leur action est retardée Prescription possible pour rôle antioedemateux et prévention rechutes précoces (surtout en cas d’allergène alimentaire) Hémisuccinate Hydrocortisone IV: 100 mg, puis 100 mg X 6 Puis Cortancyl, 1 mg/kg per os, pendant 7 à 10 jours Aucun intérêt aux antihistaminiques après le début de la réaction Investigations diagnostiques : Investigations diagnostiques Bilan immédiat 2 tubes de sang (sec et EDTA) Histamine et tryptase dans sang Recherche d’IgE spécifiques (venins, latex, médicaments) Permet de différencier réactions anaphylactique/anaphylactoïde Intérêt parfois médico-légal Bilan allergologique secondaire 4 à 6 semaines plus tard Tests cutanés: Prick test, Patch test But: identifier allergène responsable Prise en charge au long cours : Prise en charge au long cours Avertir le patient, expliquer la maladie, éviter contact avec allergène Port de carte, de bracelet Liste des produits contenant l’allergène Expliquer la conduite à tenir en cas de récidive Au patient, aux proches: adrénaline, 15 Utilité du téléphone portable… Prescription d’une trousse d’urgence contenant de l’adrénaline Kit prêt à l’emploi: AnaHelp, AnaKit Toujours avoir le kit sur soi (et pas dans le réfrigérateur), voire plusieurs kit Craint la lumière et la chaleur (vire au brun-rose, mais ne devient pas toxique) La trousse d’urgence de tout médecin doit comporter de l’adrénaline… Envisager une désensibilisation (venins surtout) Protocole antiallergique pour examen Rx (Anti H1, corticoïdes) Cas pratique… : Cas pratique… Une jeune femme de 28 ans est piquée par un insecte à son domicile le mercredi 30 avril 2008 à 13H07. Rapidement, elle décrit un état de malaise général, avec picotements palmo-plantaires et péri-buccaux, céphalées et vertige. Question 1 : Question 1 Quel est votre diagnostic ? Question 1 : Question 1 Quel est votre diagnostic ? Réaction anaphylactique 15 NB le diagnostic de choc ne sera affirmé qu’après mise en évidence de l’hypotension artérielle. Question 2 : Question 2 Quels sont les autres signes cliniques que vous pouvez observer ? Question 2 : Question 2 Signes hémodynamiques Hypotension 3 tachycardie 3 Signes respiratoires bronchospasme 2 dyspnée laryngée 2 œdème (face, langue, glotte) 2 Signes cutanés et muqueux marbrures absentes 1 téguments chauds, rouges 1 Prurit 1 Urticaire 1 Œdème, dont Oedème de Quincke nc Signes digestifs Diarrhées 1 Vomissements, douleurs abdominales 1 Signes neurologiques Troubles visuels, Troubles de conscience 1 Convulsions, coma 1 Question 3 : Question 3 Décrire brièvement le mécanisme physiopathologique en cause dans cette affection. Question 3 : Question 3 Hypersensibilité immédiate (type I de Gell et Coombs) 1 Nécessite un premier contact « préparant », qui stimule 1 La production d’anticorps Ig E spécifiques de l’allergène 1 Qui se fixent sur les cellules cibles (mastocytes – basophiles) 1 Lors du 2ème contact, l’antigène se fixe sur l’anticorps 1 Qui active la cellule cible (par l’intermédiaire du récepteur au Fc) nc Qui dégranule nc Et libèrent les médiateurs 1 Histamine 1 PAF 1 Dérivés acide arachidonique 1 Les médiateurs entraînent Une vasoplégie intense 2 Une augmentation de la perméabilité capillaire 2 Un bronchospasme 2 Question 4 : Question 4 Vous êtes le premier secouriste sur le site. Décrire votre attitude thérapeutique ? Question 4 : Question 4 Prévenir les secours: 15, 18, 112 5 Assurer la liberté des voies aériennes 3 Surélever les jambes 5 Réanimation cardio-respiratoire en cas d’arrêt cardio-respiratoire 2 Question 5 : Question 5 Que vont faire les secours une fois sur place ? Question 5 : Question 5 Assurer la liberté des voies aériennes 3 Intubation si nécessaire nc Adrénaline 8 1 mg en injection sous-cutanée Ou par voie inhalée Ou par voie IV, quand patient perfusé Perfusion 2 Remplissage vasculaire 2 Injection IV de 100 à 200 mg HSHC 2 Monitoring cardio-tensionnel 2 Transfert en réanimation 1 Question 6 : Question 6 Que faut-il faire à la sortie du patient de l’hôpital ? Question 6 : Question 6 Expliquer au patient la maladie 2 Eviter le contact avec l’allergène 2 Prescription d’un kit d’adrénaline injectable 6 1 mg en injection sous-cutanée 1 Toujours avoir le kit sur soi 1 Proposer une désensibilisation 2 Conseiller le port d’une carte ou d’un bracelet signalant la maladie 1

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