Oclusión Total Crónica Coronaria: abordaje actual

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Health & Medicine

Published on February 6, 2014

Author: kaiserbecerra

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Descripción del material empleado y las técnicas anterógradas y retrógradas para la recanalización percutánea de la oclusión total crónica coronaria.

OCLUSIÓN TOTAL CRÓNICA CORONARIA: ABORDAJE ACTUAL Dr. Juan Carlos Becerra Martínez Fellow en Cardiología Intervencionista Centro Médico Nacional de Occidente, Guadalajara, México

Circulation. 2011;123:1780-1784

J Am Coll Cardiol Intv 2012;5:1–11

J Am Coll Cardiol Intv 2012;5:367–79

J Am Coll Cardiol Intv 2011;4:941–51

Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):265–277

Ge / J Zhejiang Univ-Sci B (Biomed & Biotechnol) 2012 13(8):589-602

CASO CLÍNICO • Masculino de 67 años • Angina estable CF-III a pesar de OMT • SPECT: isquemia inferior • CTT: • OTC de arteria CD con circulación colateral de DA Rentrop III • PCI fallida a CD • Persiste con angina CF-III a pesar de OMT Circulation. 2011;123:1780-1784

CASO CLÍNICO Circulation. 2011;123:1780-1784

DEFINICIÓN • Placa ateroesclerosa que provoca oclusión completa del vaso (TIMI 0) por >3 meses • Suele haber colaterales que nutren el vaso ineficientemente (equivalente a 90% de estenosis)  isquemia y angina • “Colaterales mantienen miocardio hibernante PERO no evitan la angina” • No confundir con oclusiones agudas y subagudas Circulation. 2011;123:1780-1784

PATOLOGÍA • Placa fibrocalcificada*: • Colágeno y calcio alrededor con trombo y lípidos en el centro  deflexión de guías  disección • Placas >1 año = Placas mas calcificadas Circulation. 2011;123:1780-1784

PATOLOGÍA PROGRESIÓN DEL TROMBO: A) B) C) D) Trombo fresco Trombo organizado Placa fibrosa Placa fibro-calcificada J Am Coll Cardiol Intv 2011;4:941–51

PATOLOGÍA a) Trombo organizado de 1.5 años Nótese escaso calcio (flechas) y la presencia de microcanales (*) b) OTC de 5 años de evolución con mucho calcio (*) y ausencia de microcanales J Am Coll Cardiol Intv 2011;4:941–51

INCIDENCIA • En coronariografías: 15-30 % • Cuadro clínico: • Angina de esfuerzo* (colaterales insuficientes) • Solo 10% de los pacientes con OTC están asintomáticos • Raro que una OTC debute como un SICA Circulation. 2011;123:1780-1784

OPCIONES DE TRATAMIENTO • Individualizar en base a: • Severidad de síntomas • Territorio isquémico • Lesiones del árbol coronario • ¿PCI o CABG para CTO? • Syntax demostró misma mortalidad pero mayor necesidad de revascularización repetida en grupo PCI • CTO NO ES IGUAL A CABG • CTO + tronco o trivascular = CABG (mayor probabilidad de revascularización completa) Circulation. 2011;123:1780-1784

OPCIONES DE TRATAMIENTO • CTO sin enfermedad de otros vasos: • Tx Médico: no suele ser suficiente para aliviar angina • CABG: demasiado invasivo para un vaso • PCI una excelente opción • Razones para considerar PCI en una CTO: 1. Mejoran síntomas 2. Mejora FEVI 3. Mejora sobrevida Circulation. 2011;123:1780-1784

PCI A CTO 1. Realmente mejoran los síntomas? • PCI a CTO reduce 55% la angina a 6 años 2. Realmente mejora la FEVI en miocardio viable? • PCI a CTO disminuye volúmenes del VI e incrementa FEVI a los 5 meses post-procedimiento 3. Realmente mejora la sobrevida? • PCI a CTO disminuye mortalidad de 17.5% a 14.3% (OR=0.56) Circulation. 2011;123:1780-1784

LIMITANTES DE LA PCI 1. Intentos de PCI a CTO disminuyeron de 1998 a 2004 de 9.6% a 5.7% (p<0.0001) 2. Antes del SYNTAX, un paciente trivascular + CTO = CABG 3. Limitantes: 1. Menor éxito de PCI en CTO 2. Procedimientos mas complejos 3. Complicaciones importantes Circulation. 2011;123:1780-1784

LIMITANTES DE LA PCI • PCI exitosa en CTO en la Mayo Clinic: • Antes de la era de los stents: 51% • Era de stents: 70% (comparado con 97% en no CTO) “Las CTO son las lesiones mas retadoras en el intervencionismo coronario” • Por que son tan complejas? • Gran carga de placa • No se ve el curso del vaso • Incapacidad para pasar la guía • Suelen estar calcificadas  difícil cruzar balones o stents Circulation. 2011;123:1780-1784

LIMITANTES DE LA PCI • Por que son tan complejas? • Mucho material (catéteres, guías, dispositivos de cruce) • Mucho tiempo • Mucha fluoroscopía (el doble que no CTO) • Se pierden otros turnos  menor eficiencia de la sala • Gran costo y poco éxito  Difícil de justificar • Mayores complicaciones • Mas lesión dérmica y nefropatía por contraste Circulation. 2011;123:1780-1784

LIMITANTES DE LA PCI • Por que son tan complejas? • Más disecciones, perforaciones y tamponade • Riesgo de SICA periprocedimiento en caso de circulación colateral homocoronariana • Tasa de complicaciones (centros CON EXPERIENCIA): • 0.5% muerte • 3% IAM • 0.2% CABG emergente • 0.6% taponamiento Circulation. 2011;123:1780-1784

MEJORANDO LOS RESULTADOS • Las PCI’s para TCO han mejorado debido a: • Mejores técnicas de imagen (IVUS, OCT) • Permiten entrar y salir de la luz verdadera • Dispositivos de intervención • Guías hidrofílicas, puntas de bajo perfil (microcanales), guías con mayor empuje y menor deflexión • Técnicas nuevas • Inyecciones simultáneas de tronco izquierdo y CD • Abordaje retrógrado • Placa distal de la CTO mas fácil de cruzar que placa proximal • AngioTC pre-PCI • Define curso del vaso y longitud de la oclusión • Salas híbridas: TC y angiografía Circulation. 2011;123:1780-1784

IMPORTANCIA DE LA CURVA DE APRENDIZAJE • Tasa de éxito: • Hemodinamistas de bajo volumen: 58.9% • Hemodinamistas de alto volumen: 75.2% (p<0.001) • Sala: • Equipo disponible • Familiarizarse con dispositivos • Staff preparado para casos prolongados Circulation. 2011;123:1780-1784

ABORDAJE SUGERIDO PARA CTO • Isquemia mínima y síntomas mínimos: • OMT • Isquemia significativa o síntomas a pesar de OMT: • Revascularización: • ¿PCI o CABG?  Depende de las otras coronarias y del riesgo quirúrgico • PCI fallida previa?  No necesariamente es igual a CABG • Usar otra técnica • Varios intentos son mejores que uno ¿? Circulation. 2011;123:1780-1784

ABORDAJE SUGERIDO PARA CTO Circulation. 2011;123:1780-1784

CASO • Persistió con angina • Se intenta nueva PCI • Acceso bifemoral • Se logra cruzar lesión con guías para CTO • Se predilata lesión con balón de bajo perfil • Se entregan 3 stents 3.5mm sobrepuestos • Resultado final angiográfico EXCELENTE • Paciente libre de angina 10 meses posteriores Circulation. 2011;123:1780-1784

CASO Circulation. 2011;123:1780-1784

CUANDO OFRECER PCI? • Cuando solo hay una CTO sin otras lesiones y las siguientes 3 indicaciones: • La CTO es la responsable de los síntomas • El miocardio de la CTO es viable • La probabilidad de éxito es >60% con muerte <1% y SICA <5% Ge / J Zhejiang Univ-Sci B (Biomed & Biotechnol) 2012 13(8):589-602

CUANDO OFRECER CABG? • Cuando se presentan CUALQUIERA de los siguientes: • Enfermedad de tronco • Trivascular compleja (en especial DM, IRC o FEVI baja) • OCT de DA proximal no favorable para PCI • Múltiples CTO’s con poca posibilidad de éxito Ge / J Zhejiang Univ-Sci B (Biomed & Biotechnol) 2012 13(8):589-602

CAUSAS MAS COMUNES DE PCI FALLIDA • 80% Incapacidad para pasar la guía • 15% Incapacidad para pasar el balón • 5% Incapacidad para dilatar la estenosis Ge / J Zhejiang Univ-Sci B (Biomed & Biotechnol) 2012 13(8):589-602

DETERMINANTES DEL ÉXITO DE PCI • Oclusión funcional: 99% + opacificación incompleta • Éxito: 76% (vs 67% en OCT) • Duración de la oclusión: • Tiempo desde angina/SICA hasta PCI • Éxito: • Mayor: < 1 semana • Intermedio: < 3 meses • Menor: > 3 meses Ge / J Zhejiang Univ-Sci B (Biomed & Biotechnol) 2012 13(8):589-602

DETERMINANTES DEL ÉXITO DE PCI • Longitud de la oclusión: • Angiografía contralateral o AngioTC • Menor éxito en >15 mm • Ramas laterales en el sitio de la oclusión: • Menor tasa de éxito • Muñón cónico (punta de lápiz): • Muñón cónico/embudo = mayor éxito (88% vs 60%) • Colaterales intracoronarias: • A mas colaterales = Menor éxito • Caput Medusa  <20% éxito Ge / J Zhejiang Univ-Sci B (Biomed & Biotechnol) 2012 13(8):589-602

DETERMINANTES DEL ÉXITO DE PCI • Otros factores de pobre pronóstico: • Calcificación, tortuosidad, distalidad, CD o CX, enfermedad difusa proximal, enfermedad multivaso, angina inestable • PREDOMINANCIA DE CARACTERÍSTICAS FAVORABLES: • Éxito >90% • UNA CARÁCTERÍSTICA DESFAVORABLE: • Éxito <60% Ge / J Zhejiang Univ-Sci B (Biomed & Biotechnol) 2012 13(8):589-602

SELECCIÓN DEL EQUIPO • Catéteres guía: • Esencial buen soporte y coaxialidad • Tronco izquierdo: • AL, XB, EBU • CD con salida superior: • AL, E1 gamal, Hockey Stick • CD con salida inferior: • MP, Amplatz • CD con salida horizontal: • JR-4, AR, Hockey Stick Ge / J Zhejiang Univ-Sci B (Biomed & Biotechnol) 2012 13(8):589-602

SELECCIÓN DEL EQUIPO • En caso de catéter Judkin o MP: • Realizar maniobra “deep-seating” (con orificios laterales en caso de JR) • CTO en segmento distal sin lesiones proximales: • Terumo “five in six” ó “five in seven” • Catéter guía 5 Fr dentro de catéter guía 6 Fr • Catéter guía 5 Fr mide 120 cm con punta flexible • Cateter guía 6 Fr mide 100 cm Ge / J Zhejiang Univ-Sci B (Biomed & Biotechnol) 2012 13(8):589-602

SELECCIÓN DEL EQUIPO Ge / J Zhejiang Univ-Sci B (Biomed & Biotechnol) 2012 13(8):589-602

SELECCIÓN DEL EQUIPO Ge / J Zhejiang Univ-Sci B (Biomed & Biotechnol) 2012 13(8):589-602

SELECCIÓN DEL EQUIPO • Clasificación de guías para CTO: • 1) Por su recubrimiento • 2) Por la forma de la punta • 3) Por la rigidez de la punta Ge / J Zhejiang Univ-Sci B (Biomed & Biotechnol) 2012 13(8):589-602

SELECCIÓN DEL EQUIPO • Clasificación de guías por su recubrimiento: • Recubierta hidrofílica: • Cruza con facilidad los microcanales • Defecto: poca sensibilidad, tendencia a falsos lúmenes • Recubierta de polímero • No recubierta Ge / J Zhejiang Univ-Sci B (Biomed & Biotechnol) 2012 13(8):589-602

SELECCIÓN DEL EQUIPO • Clasificación de guías por la forma de la punta • Punta convencional • Punta cónica: mayor éxito Ge / J Zhejiang Univ-Sci B (Biomed & Biotechnol) 2012 13(8):589-602

SELECCIÓN DEL EQUIPO • Clasificación de guías por la rigidez de la punta • Baja, intermedia y súper Ge / J Zhejiang Univ-Sci B (Biomed & Biotechnol) 2012 13(8):589-602

SELECCIÓN DEL EQUIPO www.e-cto.org

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SELECCIÓN DEL EQUIPO • Que guía elegir? • CTO <6 meses: Intermedias • ACS Intermediate, Miracle 3, Crosswire NT, or CrossIT XT 100 • CTO >6 meses • Lesión cónica: intermedias • Lesión sin cono: • Super stiff (Miracle 6 o 12) ó • Guías con punta cónica (Cross-IT XT 200-400, o Conquest) Ge / J Zhejiang Univ-Sci B (Biomed & Biotechnol) 2012 13(8):589-602

SELECCIÓN DEL EQUIPO • Que guía elegir? • Segmento ocluido largo: • Miracle • Segmento ocluido corto: • Conquest Ge / J Zhejiang Univ-Sci B (Biomed & Biotechnol) 2012 13(8):589-602

SELECCIÓN DEL EQUIPO • Curvas de la guía: • Factor muy importante • Las CTO presentan micro-canales de 200-300 m  curvas no deben de ser largas • 4 tipos de curvas para CTO: • Curva primaria: 45° y 2mm (la mas usada) • Curva primaria: 30° y 4mm (cuando navega demasiado por luz falsa) • Curva primaria a 75°: en caso de bifurcaciones • Curva secundaria: dependiendo de anatomía Ge / J Zhejiang Univ-Sci B (Biomed & Biotechnol) 2012 13(8):589-602

SELECCIÓN DEL EQUIPO • Microcatéteres: • Progreat microcatheter: • 2.0 Fr y 2.2 Fr • Diámetro disminuye gradualmente • Cubierta hidrofílica, punta blanda • Finecross microcatheter: • Diámetro disminuye gradualmente (2.6 Fr  1.8 Fr) • Punta cónica • Cubierta hidrofílica externa • Cubierta PTFE interna (menor resistencia a la guía) Ge / J Zhejiang Univ-Sci B (Biomed & Biotechnol) 2012 13(8):589-602

SELECCIÓN DEL EQUIPO • Microcatéteres: Ge / J Zhejiang Univ-Sci B (Biomed & Biotechnol) 2012 13(8):589-602

SELECCIÓN DEL EQUIPO • Balón Monorail vs OTW: • Preferible OTW: • Mas soporte • Intercambio de guías • Mayor rigidez en la punta • Mejor maniobrabilidad • Permite inyección de contraste Ge / J Zhejiang Univ-Sci B (Biomed & Biotechnol) 2012 13(8):589-602

SELECCIÓN DEL EQUIPO • Incapacidad de pasar el balón? 1) Cambiar catéter guía (mas soporte) 2) Sobre-canular 3) Catéter five-in-six 4) Técnica de guía amiga 5) Técnica de anclaje 6) Cruce de placa “multi-guía” 7) Aterectomía rotacional 8) Catéter Tornus o Corsair Ge / J Zhejiang Univ-Sci B (Biomed & Biotechnol) 2012 13(8):589-602

TÉCNICA DE ANCLAJE http://www.invasivecardiology.com

SELECCIÓN DEL EQUIPO • Catéter Tornus: • 2.1 Fr y 2.6 Fr • Rotar en sentido antihorario para cruzar • Rotar en sentido horario para regresar • No mas de 20 rotaciones para evitar fracturar la guía Ge / J Zhejiang Univ-Sci B (Biomed & Biotechnol) 2012 13(8):589-602

SELECCIÓN DEL EQUIPO • Catéter Corsair: • 135 cm (anterogrado, 150 cm (retrógrado) • Dilatador híbrido de canales (combina Tornus + microcatéter) Ge / J Zhejiang Univ-Sci B (Biomed & Biotechnol) 2012 13(8):589-602

COLATERALES • Septales y epicárdicas • Septales: • Las ideales • La tortuosidad es una limitante, su diámetro no • RAO craneo: colaterales forman una “b” con la DP • RAO cauda: mide longitud de las colaterales J Am Coll Cardiol Intv. 2012; 5(1):1-11

COLATERALES SEPTALES OAD CRANEO COLATERALES ADECUADAS DA-DP COLATERAL TOMA FORMA DE “B” J Am Coll Cardiol Intv. 2012; 5(1):1-11

COLATERALES EPICÁRDICAS • Lo mas importante es el tamaño y NO la tortuosidad (al contrario de las septales) • Suelen ser muy tortuosas (irrelevante en la era de Corsair) • Ruptura epicárdica mas seria que ruptura septal • El usar colaterales epicárdicas suele provocar isquemia • Solo usarlas en caso de no disponer de septales • CABG previa: ideal usar epicárdicas (fibrosis pericárdica evita perforaciones) • Epicárdicas comunes: DA-PLD, DA-DP, DA-Diag, PLD-CX J Am Coll Cardiol Intv. 2012; 5(1):1-11

COLATERALES EPICÁRDICAS COLATERALES ADECUADA CX-PLD COLATERAL INADECUADA DA-DP J Am Coll Cardiol Intv. 2012; 5(1):1-11

ABORDAJE ANTERÓGRADO • Moldeo de la punta de la guía • Curva primaria < 45° • Curva secundaria menos maniobrabilidad de la pronuncia para mejorar la • En caso de abordaje subintimal: curva de 60° Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):265–277

ABORDAJE ANTERÓGRADO Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):265–277

ABORDAJE ANTERÓGRADO • Manipulación del microcatéter • Crucial avanzarlo hasta cerca de la punta para mejorar el control de la guía • Purgar en cada cambio de guía para evitar aire • Para cambiar de catéter guía: • Atrapar la guía con balón mas allá del microcatéter Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):265–277

ABORDAJE ANTERÓGRADO • Técnica de guía paralela: Guía pasa OCT y no se visualiza luz distal = trayecto subintimal Introducir segunda guía MAS RÍGIDA con microcatéter en punto de ENTRADA DISTINTO (2 proyecciones ortog) Dejar guía subintimal para no perder referencia Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):265–277

ABORDAJE ANTERÓGRADO • Técnica de guía paralela: Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):265–277

ABORDAJE ANTERÓGRADO • Introducción de guía por IVUS En caso de guía presunta en espacio subintimal IVUS se introduce en el espacio subintimal y se visualiza para orientar la segunda guía hacia la luz verdadera. Dilatación con balón 1,5-2 mm en el presunto espacio subintimal, Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):265–277

ABORDAJE ANTERÓGRADO • Introducción de guía por IVUS: • PUNTOS CLAVE: • Traducir imágenes a 3D • Hacia abajo desde el ostium y desde la cabeza del paciente. • Si se toman las 12 del reloj como posición craneal AP, la DA tendrá diagonal a las 9, la septal a las 4 y la CX a las 8. • La segunda guía debe de ser RIGIDA y de extremo fino sobre MICROCATETER Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):265–277

ABORDAJE ANTERÓGRADO • Introducción de guía por IVUS: Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):265–277

ABORDAJE ANTERÓGRADO • Introducción de guía por IVUS: Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):265–277

ABORDAJE ANTERÓGRADO • Importancia del paso de guía de luz verdadera a luz verdadera • Una vez que la guía ha llegado a la luz verdadera distal con un pequeño tramo subintimal previo, puede colocarse stent PERO la tasa de éxito es menor • Lo ideal es reducir al mínimo la entrada subintimal de la guía Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):265–277

ABORDAJE RETRÓGADO • Técnicas en desuso • Guía kissing (poco éxito) Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):265–277

ABORDAJE RETRÓGADO • Técnicas en desuso • Guía knuckle: • Disecciones no controladas Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):265–277

J Am Coll Cardiol Intv. 2012; 5(1):1-11

ABORDAJE RETRÓGADO • Técnicas en desuso • Paso retrógrado directo Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):265–277

CART • Trayecto subintimal anterógrado y retrógrado controlado • Publicado en 2005 por Dr. Kato • Consiste en la introducción anterógrada de una guía a través de la OTC, utilizando una dilatación retrógrada con balón para crear una disección subintimal local para facilitar el paso de la guía a la luz verdadera distal. Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):265–277

CART Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):265–277

CART • Es crucial utilizar un balón de tamaño adecuado para crear una zona de reentrada suficiente • A veces es necesario dilatar las colaterales para permitir el paso de balones grandes Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):265–277

CART Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):265–277

CART INVERSO • Corsair: permite a las guías acceder retrógradamente a través de septales, epicárdicas y auriculares • Cuando la guía retrógrada llega a la OTC subintimal, el IVUS anterógrado mide el tamaño del vaso y se dilata con balón anterógrado  se crea espacio de reentrada para la guía retrógrada  se pasa microcateter  se intercambia guía  ICP  se revisan lesiones en colaterales Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):265–277

J Am Coll Cardiol Intv. 2012; 5(1):1-11

CART INVERSO Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):265–277

CART INVERSO • Advertencia: • Una vez dilatado el balón anterógrado para la reentrada de la guía retrógrada, no debe usarse inyección de contraste hasta el despliegue del último stent  disección en espiral o hematoma. Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):265–277

CART • Posibles candidatos para el abordaje retrógrado: • A) Pacientes con fracaso previo e indicación clara de ICP • B) OTC de vaso nativo con angina refractaria ya sometidos a bypass • C) OTC de CD o DA (sin afectar ostium) sin otras lesiones con FEVI y función renal preservada • D) Pacientes con enfermedad multivaso que rechaza cirugía Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):265–277

ABORDAJE DE LAS CTO • Paso con una guía por una colateral 1. Eleccion del canal: • Usar colaterales menos tortuosas y claramente visualizadas en la inyección supraselectiva • Conexión Colateral (CC) (Werner) • CC0 = ausencia de conexión contínua • CC1 = conexión contínua filiforme • CC2 = conexión contínua tipo rama lateral pequeña Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):265–277

ABORDAJE DE LAS CTO • Paso con una guía por una colateral 1. Eleccion del canal: • Principales obstáculos para pasar la guía: • Angulaciones agudas • Curvatura brusca • Ramificación • Morfología en sarcacorchos • Calcificación Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):265–277

ABORDAJE DE LAS CTO Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):265–277

ABORDAJE DE LAS CTO • OCT de Coronaria Derecha: • OAD cráneo visualiza septales de la DA • OAD cauda visualiza septales inferiores (de la DP) OAD CRANEO OAD CAUDA Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):265–277

ABORDAJE DE LAS CTO • Qué guía para pasar las colaterales? • Canal CC1 o CC2 (>4mm): Fielder FC (sin extremo fino) • Canal CC0 o CC1 (<4mm): Fielder XT (con extremo fino) Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):265–277

ABORDAJE DE LAS CTO • Paso con una guía por una colateral 2. Curvatura de la punta: • Curvatura extremadamente pequeña (<1mm) Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):265–277

ABORDAJE DE LAS CTO • Paso con una guía por una colateral 3. Manipulación de la guía • Suave, rotación lenta, detenerla en extrasistoles • Siempre que haya dudas de la posición de la guía  introducir microcatéter e inyectar 2 ml de contraste Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):265–277

ABORDAJE DE LAS CTO Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):265–277

EJEMPLO DE USO DEL CORSAIR Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):265–277

ABORDAJE DE LAS CTO • Atrape de la guía retrógrada: • Llevar la guía retrógrada hacia el cateter guía anterógrado • La guía de atrapa con un balón 2.5 mm • Lo anterior permite avanzar el Corsair retrógrado o un balón de bajo perfil • Posterior al ACTP el procedimiento se vuelve anterógrado Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):265–277

ABORDAJE DE LAS CTO • Externalización de la guía retrógrada: • Se cambia por una de 300 cm para que salga por la válvula hemostática anterógrada (previo atrapamiento del Corsair o del balón OTW) Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):265–277

ANTICOAGULACION Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):265–277

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