Nutrizione Enterale

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Health & Medicine

Published on March 22, 2009

Author: carlottafontaneto

Source: slideshare.net

Description

progetto formativo ASL VC 2003-2004

Nutrizione Enterale modalità, miscele, complicanze Dr.ssa Carlotta Fontaneto

Nutrizione Enterale Somministrazione di nutrienti in forma liquida direttamente nel tubo digerente a pz non in grado di alimentarsi sufficientemente per via naturale, ma che hanno conservato, in modo totale o parziale, l’integrità funzionale dell’apparato digestivo  Sempre se non controindicata Supporto nutrizionale (totale/suppletiva) Ruolo farmacologico Cosmos et al. Orv Hetil. 2003 Mar 23;144(12):569-72

Vantaggi  Mantenimento integrità e funzione mucosa GE  Favorisce il trofismo dei villi intestinali e la peristalsi  Migliore utilizzazione dei substrati  Migliore tolleranza a glucosio  Riduce la traslocazione batterica  Riduce l’incidenza delle infezioni nosocomiali  Facile utilizzazione  Costi contenuti Gianotti et al. Minerva Anestesiol. 2003 Apr;69(4):275-80 Heyland DK et al. J Crit Care. 2002 Sep;17(3):161-7 Linee Guida SINPE 2002

Controindicazioni  Sub/occlusione intestinale  Ischemia intestinale non su base ipovolemica  Peritonite  Pancreatite (dolore, ascite, fistole, ileo paralitico)  Shock protratto e severo  Intestino corto (<30cm)  Fistole digiunali o ileali (con output > 400ml/die) Relative:  Pazienti a rischio di aspirazione  Disfunzione pancreatica (amilasi ↑ con eco/TAC negative) Linee Guida SINPE 2002 Woodcock N et al. Nutrition. 2002;18(6):523-4

Cenni di fisiologia  assorbimento  trasporto lume  circolo  scambi metabolici interorgano

Carboidrati  amilasi salivari e pancreatiche Poli/Oligosaccaridi (amido, saccarosio, lattosio)  idrolisi a monosaccaridi (orletto a spazzola)  carriers specifici (glc, galattosio) o gradC (fruttosio) Proteine  idrolisi a peptidi e AA a livello gastrico  peptidasi pancreatiche  carriers specifici x classi di AA Acqua Ingerita + scrz gastrica, biliare, pancreatica ~8L assorbiti x grad idrostatico lume:cll GE e forze osmotiche Lipidi

8,3Kcal/g MCT Catena lineare 6-12C Glicerolo + AG saturi (ac. esanoico, ottanoico, decanoico, dodecanoico)  30% assorbito direttamente senza modifica  idrolisi indipendente da sali biliari  lipasi pancreatiche  monogliceridi + 3 MCFA  secreti nella circ. portale direttamente 9,2Kcal/g ≥2 doppi legami ≥ 18C LCT Glicerolo + AG insaturi (ac. oleico, linoleico, palmitico, stearico)  lipasi pancreatiche  monogliceridi + 2 LCFA  sali biliari (micellazione)  assorbimento (epitelio intest)  riesterificati in LCT  chilomicroni  sistema linfatico

MCT LCT Lipasi pancreatica AG(CM) AG(CL) MG(CL) MG MCT AG(CM) AG(CL) LCT Lipasi Mucosa intestinale Vena porta Linfatico  Idrolisi MCT 5 volte > LCT  Assorbimento MCFA è 2 volte > LCFA E rapidamente disponibile dopo ossidazione MCT

Emulsioni di MCT + (30-50%) LCT  rallenta metabolismo MCT  sopperisce al fabbisogno di AG essenziali (≥2 doppio legame) Limite 1-1,5g/kg/die a 0,12g/kg/h Velocità  ixchetonemia, ixlattacidemia ω è posizione primo DL a partire da CH3 terminale ω3 (oli di pesce) ω6 (oli vegetali, tra cui la soia) ω9 (olio di oliva) ω6/ω3 5:1  migliora difese immunitarie (PG, LBT,..)  protezione vascolare

Modificazioni indotte da NE  Svuotamento gastrico  dipende dal carico calorico (kcal/min) 2e: natura calorie, composizione polimerica o meno ≤3kcal/min svuot ↑ proporzionalmente al carico ≥3kcal/min Ф evacuazione dei nutrienti < Ф infusione se ↑ V gastrico  il rischio di rigurgito ↑ = carico (cal/die) , ma ↑ durata infusione  ↓ Kcal/min, V endogastrico, flusso pilorico RGE 5-8%

 dipende dall’ osmolarità una miscela iperosmolare rallenta lo svuotamento gastrico nella prima ora rispetto ad una miscela iso-osmolare

 Motilità del tenue nel periodo interprandiale c’è un’ attività ciclica 1. riposo motorio 2. attività irregolare, non propagata 3. contrazioni regolari (10-13/min) che si propagano a stomaco e tenue CMM (Complesso Migrante Motorio) “House keepers” = ruolo di pulizia del tubo digerente

NE (a meno che non si perfondano CMT) all’inizio dell’infusione ┤o ↓ fase 3 del CMM che riprende prima della fine dell’infusione ↓ traslocazione batterica durante NE EMC 36-880-C-10  Motilità del colon l’assenza di residui indigeriti durante NE • rallenta transito colico • ↓ peso feci

Fam carboidrati; R idrolisi enzimi umani, Fibre in NE fermentate dalla microflora del colon Solubili e Insolubili Fermentate da batteri anaerobi  SCFA (Guar, pectine, oligofruttosio, inulina) • regolano funzioni GE e sistemiche S • ↑ quantità feci e biomassa batterica • ↓ pH colico, svuot. gastrico e assorbimento • ↓ risposta glicemica e insulinica post-prandiale Fermentate solo in parte (lignina, cellulosa, crusca) • creano massa fecale • ↑ transito intestinale I • regolano solo funzioni GE •↓ traslocazione batterica

se pH↓ : ulcere da stress  Secrezioni digestive se pH↑ : prolif batt + polmoniti nosocomiali dopo rigurgito  sopprime fase cefalica del pasto NE  ↓ secrez acida data omogeneità della miscela Infusione intragastrica • + scz gastrica acida • miscele non polimeriche  distensione gastrica  gastrina ↑ Infusione duodenale • ↓ scz gastrica acida che non è tamponata da miscela • svuot gastrico è rallentato  feedback negativo

 Secrezione Pancreatica  NE gastrica ↑ SP > NE digiunale SP è inibita con Ф < 3,5kcal/min “ freno digiunale ”  malassorbimento  in corso di NE ileale dipende dai nutrienti: • lipidi inibiscono SP LCT attivano scz di colecistochinina > MCT • glucidi + SP esocrina a parità di carica azotata indipendentemente da natura miscela Pupelis G et al. Zentralbl Chir. 2002 Nov;127(11):975-81

Immunonutrizione somministrazione GI di sostanze nutrienti glutamina (+ ev), arginina, nucleotidi (RNA), AG ω3 (+ ev) che in quantità > fabbisogni nutrizionali  modulano risposta infiammatoria  agiscono su immunodepressione ritardata  assenza di effetti collaterali documentati (sovraccarico N, ixtrigliceridemia, ∆ coagulazione)  necessità di ulteriori studi  costi elevati Zulfikaroglu B et al. 2003;22(3):277-81 Gentilini et al. Minerva Anestesiol 2000;66:362-6 Jolliet P et al. Intensive Care Med 1999;25:631-633;3:215-217

Glutamina • substrato energetico principale x enterociti • fornisce E al tenue 5 volte più del glucosio • previene TB e ↓ endotossinemie • previene ↑ permeabilità intestinale • effetto trofico e protettivo su mucosa intestinale Arginina • essenziale per sintesi AA e proteica • stimola ormoni anabolizzanti (GH - Insulina) • precursore sintesi NO (vasodilatatore mucosa intestinale; regola sintesi proteica epatica; genera radicali liberi; ha effetti anti-infiammatori) • promuove sintesi del collagene • ↑ proliferazione linfocitaria

RNA (acido ribunucleico) • componente di ADP-ATP • mediatore di processi flogistici (cAMP, cGMP) • componente di coenzimi (CoA, NAD, …) • stimola risposta immunitaria (umorale e T mediata) Poliamine esogene/endogene (putrescina, spermina, spermidina) • effetto trofico su mucosa intestinale • moltiplicazione cll giovani in divisione • ruolo su maturazione/differenziamento cll ?

 ↓ mortalità in pz settici con Gravity Score basso Galban et al. Critical Care Medicine 2000  ↓ infezioni nosocomiali: • ascessi addominali (OR:0.26 CI:0.12-0.55) • inf. Pneumonia (OR: 0.54 CI:0.35-0.84) • batteremia (OR: 0.45 CI:0.35-0.84) Montejo JC et al. Clin Nutr. 2003 Jun;22(3):221-33 Suchner U et al. Br J Nutr. 2002;87Suppl1:S121-32

Miscele Nutritive caratteristiche fisico-chimiche  tolleranza prodotto  pH 7-7,5 pH <3,5 riduce motilità gastrica  osmolarità bassa M polimeriche standard < 300mOsm/L M elementari > 500mOsm/L  sterili (flaconi pronti all’uso x evitare manipolazioni)  bassa viscosità per non ostruire le pompe  non dovrebbero contenere allergeni

1-1,5kcal/ml Soluzioni iso-osmotiche (polimeriche) richiedono un normale lavoro digestivo x essere assorbite iperosmolari (elementari) non richiedono alcun processo digestivo, pronte da assorbire Componenti • Carboidrati 40-60% (amidi, poli/oligo/disaccaridi, glucosio) • Lipidi 20-35% (LCT, MCT) • Proteine 15-20% (proteine intatte, peptidi, slz AA) • Vitamine e oligoelementi (fabbisogni non coperti  +Cernevit 1fl/die; Vit K 1fl/sett; Ferlixit ½fl/die; oligoel 1fl/die) • Elettroliti • Fibre

Scelta delle formule  in base a capacità digestive (funzionalità gastrica, pancreatica, epatica, biliare)  in base a capacità di assorbimento (estese resezioni intestinali) Polimeriche • se funzione GE intatta con aggiunta di fibre se costipazione o diarrea Elementare • se intestino corto • patologie infiammatorie intestinali • insuff. pancreatica • intolleranza alimentare

Isosource mix Quantità 100 Calorie 105 • polimerica standard Proteine gr 4,3 • comp. naturali omogeneizzati • priva di lattosio Na mg 64 • apporto fisiologico di fibre K mg 140 • 303 mOsm/L Ca, Mg, Cl, Vitamine totali Nutricomp diabetes Quantità 100 Calorie 100 • per pz diabetici Proteine gr 4,1 • apporto di fibre  ↓ [glucosio] e Na mg 100 ↑ sensibilità a insulina K mg 160 • 209 mOsm/L Ca, Mg, Cl, Vitamine totali

Nutrison concentrated 40 Quantità 100 Calorie 200 • per pz nefropatici non in dialisi Proteine gr 4 • ↓ N, elettroliti e acqua Na mg 100 • priva di glutine K mg 150 • contenuto in lattosio minimo Ca, Mg, Cl, Vitamine totali Nutrison concentrated 75 • per pz nefropatici in dialisi • ↑ proteine

Vie di somministrazione  sondino oro/naso-enterale (sng;snd)  accesso chirurgico al tubo digerente (gastro/digiunostomie)  PEG

 Via naso-enterica  periodi brevi (<4-6 sett)  controindicata se: frattura base cranica, sinusiti, varici esofagee, diatesi emorragica, trombocitopenie, …  PEG  lunga durata (>4-6 sett)  controindicata se: ascite, IP, pregressa ch gastrica, diatesi emorragica, infezioni parete addominale, …

1. Intermittente Modalità 2. Continua 3. Continua ciclica  boli rapidi (da 20 a 300ml con una siringa) svuotare  segnare RG  somministrare  chiudere  richiede buona motilità GE, stabilità emodinamica 1  rischio di rigurgito e distensione addominale  termogenesi più bassa vs C  se transito intestinale insufficiente   E sufficiente anche in caso di atonia digestiva 2  < diarrea e inalazioni bronchiali  solo la notte in genere 3  preserva deambulazione diurna

assenza di borborigmi = assenza di peristalsi ma • pz in VAM, sedato, curarizzato non deglutisce aria • drenaggio a caduta previene movimento aria stomaco  tenue quindi intestino funzionante anche in assenza di borborigmi

 Politrauma/NE precoce (< 24h dal ricovero in ICU) Kompan L. Intensive Care Med 1999;25:157-161 Neumann DA et al. Crit Care Med 2002;30(7):1436-8;1654-8 • superiorità sng rispetto a via digiunale • efficace sul trofismo intestinale • ↓ permeabilità intestinale • forme meno severe di MOF Non influenza • durata VAM • lunghezza degenza in ICU  in TC + tollerata NE continua che intermittente Rhoney DH et al. Neurol Res 2002;24(6):613-20

Complicanze  Meccaniche e digestive  esofagiti (50-60% in Ria) singhiozzo persistente, emorragia  FBS, 45°  ↓ incidenza RGE  gastriti, ulcerazioni gastriche (0,8%)  malposizionamento  false strade bronchiali (0,3% a dx) • se anche versamenti, ascessi, pnx: rimozione immediata della sonda + abt + sorveglianza protratta  rimozione involontaria della sonda 90% provocato da pz agitato, confuso; non SS accesso naso/bocca  lesioni nasali, faringo-laringee (irritazione, disfonia)  fistola tracheo-esofagea  gastro/digiunostomia fino a chiusura  occlusione della sonda

Gastro/digiunostomie (1-2%)  perdite di soluzione a livello del sito di puntura  infezioni sottocutanee  spostamento, strappamento (per fissaggio insufficiente  gastrografin)  peritonite, fascite necrotizzante (casi eccezionali)  occlusioni  rare complicanze intestinali ( volvolo, perforazioni,…  sospensione NE + sostituzione sonda durante intervento chir

4% in Ria  Emorragie digestive 1,5% clinicamente importanti VAM >48h;  profilassi: ustioni, traumi maggiori; NE precoce insufficienza renale coagulopatie (PT, PTT, Plts) ranitidina (4-6fl/die) traumi cranici o omeprazolo (20-40mg ev/sng) shock protratto epatopatie  trattamento autolimitanti (70-80%) omeprazolo trattamento endoscopico Sucralfato Committe on Safety of Medicine  ↑ mortalità  +1 sett degenza in Ria

1% nella popol. generale  Polmonite da inalazione 22% pz nch in coma • dispnea e/o disattamento a ventilatore brutale + febbre che sale bruscamente  RxT + abt + interruzione provvisoria NE  rischio crescente se: • pz curarizzati, sedati, in coma  no riflesso tosse/deglutizione • sonde di grosso calibro  beanza LES > • postop ch viscerale, TC, malnutrizione, farmaci (oppiacei, anticolinergici, βbloccanti,…)  rallentato ritmo di svuotamento gastrico  carattere NE C/I non SS

 prevenzione verifica cuffia tubo posizione semiseduta sistematica (ove possibile) non iniettare grossi boli verifica assenza residuo gastrico >150ml complicanza spesso mortale

 Nausea e vomito  posizione sottodiaframmatica del sondino  contaminazione batterica del soluto  intolleranza ai lipidi in corso di patologie epato-biliari  flussi rapidi e boli >150ml se RG > 150ml • eliminare pox cause (sedazione, curari) e verificare dopo 2h • Metoclopramide 10mg x 3 per 24h • Eritromicina 100-200mg ev in 15’ • se RG>200ml ripetutamente  sonda naso-digiunale Miskovitz et al. Crit Care Med 2002;30(6):1237-41;1386-87 Berne JD et al. J Trauma 2002;53(3):422-5

emissione >300mg/die  Diarrea (15% in ria) feci liquide o molli  errori tecnici boli grossi, flussi rapidi, carico calorico importante  origine infettiva modificazione pH gastrico e peristalsi  malassorbimento flora anaerobia durante NE sostituita da Klebsielle, colibacilli  nutrizionale miscele ipertoniche fonte di ipermotilità intestinale diete con >50% di lipidi  da carenza di apporto sodato Na <80mmoli/L  secrezione acqua endogena  diarrea  ipoalbuminemia (< 2,5g/dl)  atrofia mucosa intestinale

 farmacologica antibiotici ∆ flora e motilità intestinale;tox diretta su mucosa intestinale antisecretori ∆ pH gastrico  germi coliformi ∆ assorbimento nutrienti FANS aggressività diretta su mucosa digestiva • trattamento eziologico e sintomatico • dimezzare velocità infusiva (integrazione parenterale) • ↓ osmolarità M, volume M, carboidrati • Colestiramina (Questran®) che adsorbe sali biliari • se diarrea >3gg  Clostridium difficile ? • curare lavaggio mani • sostituire linea di somministrazione reidratare

 Contaminazione batterica (frequenza imprecisa)  [germi↑] > 102 CFU/ml  mancanza di asepsi causa fondamentale  colonizzazione stomaco ∆ pH gastrico (abt, cortisonici, immunosoppressori,...) • + polmonite da inalazione • - con diarrea Belknap et al. J Parenter Enteral Nutr 1990,14:622-628

 Complicanze metaboliche  anomalie glicemiche diuresi osmotica  anomalie idroelettrolitiche ↓ natriemia, kaliemia, fosforemia, magnesemia  ∆ funzione epatica ↑PAL x apporti di carboidrati importanti e prolungati  Complicanze addominali  flatulenze, crampi addominali, meteorismo  costipazione (clisteri e purganti)

precoce iniziare se RG <150ml Dieta “starter” • M bassa osmolarità • 25ml/h per 12-24h • riverificare RG dopo 3h • ↑ 25ml/h ogni 12-24h se RG <150ml • controllare RG ogni 4-8h velocità desiderata di solito 75-100ml/h

Sorveglianza biologica  Bilancio azotato 1 volta/sett [urea urinaria (g/24h) x 0,4665] + ∆BUN* + 3 (3=perdita di N x altre vie) * =[Urea pl alla 24ah-Urea pl alla 1ah x peso corporeo (kg)**] x 0,4665 ** 50% se uomini; 60% se donne Grado di Perdita N Catabolismo (g/die)  identificare pz ipercatabolico Normale <5 • ↑ spesa energetica Lieve 5-10 • ↑ perdita N a digiuno; Moderato 10-15 • ritenzione idrica; ↑ spazio extracell Grave > 15 • ∆ metabolismo substrati energetici Pennington Minerva Anestesiol. 2000;66:348-50

1 volta/sett  elettroliti urinari  colesterolemia e trigliceridemia  linfociti ematici/mm3 <1500 malnutrizione lieve <1200 malnutrizione moderata <800 malnutrizione severa  albuminemia (g/dL) (scarso valore come marker nutrizionale avendo emivita 18gg)  transferrinemia (mg/dL) <200 malnutrizione lieve <150 malnutrizione moderata <100 malnutrizione grave  prealbuminemia (mg/dL) <22 malnutrizione lieve <17 malnutrizione moderata <10 malnutrizione grave

2 volte/sett  elettroliti completi (Mg, P, Ca)  funzionalità epatica e renale  quadro proteico  esame urine completo

Fabbisogni nutrizionali  BEE (basic energy expenditure) Formula di Harris-Benedict • Uomini: 66,5 + (13,75xPA) + (5xH) - (6,76xE) • Donne: 65,5 + (9,56xPA )+ (1,85xH) - (4,67xE) • Bambini (<10aa; <30kg): 22,1 + (31,05xPA) + (1,6xH) PA = peso corporeo (kg); ideale se pz obeso H = altezza (cm) E = età

 REE (resting energy expenditure) = BEE x fattore di stress/malattia e attività Fattori di stress Malnutrito 1 Chir elettiva 1,10 Chir complicata 1,25 Trauma o sepsi 1,25-1,50 Correzione x attività Riposo assoluto 1 Allettato sveglio 1,10 Deambulante 1,25-1,50 Cheng CH et al. Clin Nutr. 2002;21(2):164-72

Fabbisogni energetici  normale (postop non complicato) 20 Kcal/kg/die  aumentato (sepsi, neoplasie,…) 25-30 Kcal/kg/die  elevato (politraumi, MOF,…) 30-35 Kcal/kg/die per non eccedere velocità max di ox glucosio pari a 4mg/kg/min nel pz critico se Ф >35 Kcal/kg/die glc non viene metabolizzato  steatosi epatica

Fabbisogno azotato 1g N = ~ 6g AA 0,1-0,4 g/kg/die (come N) 0,7-2,5 g/kg/die come AA o proteine in base al grado di catabolismo Se > 0,4 g/kg/die N  squilibrio AA • acidosi metabolica • insufficienza renale • iperammoniemia apporto di N / adeguato apporto calorico utilizzazione di proteine a scopo energetico

Fabbisogno idrico  30 ml/kg/die in soggetto normale  40-50 ml/kg/die (febbre, stress ch, fistole intestinali,…)  100-150 ml/kg/die (sepsi, ustioni, diarre,…) • portata urinaria sempre >30ml/h • almeno 1 ml di acqua/kcal • aumentare volume 250ml/1°C dopo i 37°C se febbre • acqua endogena 200-400ml/die x ossidazione nutrienti 100g lipidi 107 ml acqua 100g proteine  41ml acqua 100g carboidrati  55ml acqua

Fabbisogno micronutrienti  Elettroliti Na (1-1,5 mEq/kg/die) K (0,5-2 mEq/kg/die) Cl (1-1,5 mEq/kg/die) Ca (0,2-0,25 mEq/kg/die) P (2-4 mEq/kg/die) Mg (0,08 mEq/kg/die)  Vitamine idrosolubili/die liposolubili/sett x evitare fenomeni di accumulo  Oligoelementi sett in NE a lungo termine

Insulina in corso di NA • stick/6-8h • /2-4h se ∆ terapia e NE • 1UI/10gr glucosio glicemia < 200mg/dL glicosuria/24h <20-10gr/L  a richiesta fino a 1UI/kg peso corporeo die frazionarla in 3-4 somministrazioni sc  continua se necessari dosaggi più alti infusione continua iniziando con 1UI/h glicemia/2h

 NA vs N naturale  miscele molto fluide  sondini molto piccoli, morbidi, poco disturbanti  quantità calorica definita (1-1,5kcal/ml)  preparati completi e bilanciati Swanson et al. Crit Care Nurs Q. 2002;24(4):67-74 QuirK J. Br J Nurs. 2000;9(9):537-41

SNG NE di breve durata  facile posizionamento  costo ridotto  calibro ridotto  tollerate meglio  guida o mandrino metallico  facile inserimento  estremità arrotondata x facilitare passaggio transpilorico  radiopache  doppio lume: drenaggio gastrico/nutrizione  sonde siliconate o in poliuretano • meno traumatiche di quelle in PVC • + costose

 Posizionamento • spiegare procedure a pz se possibile • lavare mani • lubrificare narice e sonda • inserimento senza gesti bruschi • dirigere sonda posteriormente seguendo pavimento cavità nasale fino all’orofaringe • se pz collaborante, facilitare discesa facendo deglutire un po’ d’acqua

 Verifica 20% malposizionati • iniezione intragastrica di 20-50ml di aria attraverso la sonda ascoltando borborigma epigastrico (numerosi i FP) • Rx torace A/P comprendente addome sup • se dubbi meglio Rx addome previa somministrazione di alcune gocce di lq radiopaco idrosolubile nella sonda • Ok se raccolta di lq gastrico o bile pH<5 = lq gastrico sempre

 sollevare testa e spalle del pz di almeno 30° durante l’infusione  lavare il sondino prima e dopo l’uso (30ml SF)  sorveglianza RG/4-8h con aspirazione seguita da lavaggio del sondino occlusione 6-22% > NE continua • compresse schiacciate troppo poco • calibro aperture laterali • tipo di sonda riempire sonda con 20ml di acqua/8h

PEG  ↓ rischio di spostamento  ↓ inalazioni gastriche  miglior comfort dei pz (estetico, psicologico)  ostruzione • polverizzazione di farmaci solidi e dissoluzione in almeno 60ml di acqua • dopo ogni somministrazione (formula enterale/farmaci) somministrare 60ml di acqua tiepida o gassata • no: colestiramina, lassativi di V

 Manutenzione in fase acuta (1a settimana)  nelle prime 24h si lascia drenare la sonda a caduta  ruotarla sul proprio asse di 360° 2v/die  impedire a sierosità della ferita di coagulare  spinta e rotazione della sonda sul piano ┴ al cutaneo  evitare ischemia da compressione  detergere cute circostante la ferita con acqua ossigenata (anche quella sotto il fermo)  medicare a piatto

 Cedimento, allargamento della ferita • disinfezione • rotazione • applicazione pasta di ossido di zinco 2v/die • medicazione a piatto  Orifizio eritematoso, violaceo, purulento • tampone per colorazione di Gram, • coltura • Abt empirica in attesa di antibiogramma (amoxi-sulbactam e/o clindamicina o metronidazolo)  Fascite necrotizzante sofferenza ischemica dei piani cutanei attraversati dalla sonda  lasciare 1-2 cm dal piano cutaneo al fermo esterno

 Manutenzione in fase cronica (dopo 1a settimana)  disinfezione con acqua saponata  abbandonare medicazione a piatto se dalla fistola non fuoriesce materiale  mantenere mobilità sonda come già descritto  controllare orifizio (eritema, pus,…)  Sostituzione PEG Non ci sono scadenze fisse la si mantiene finchè risulta funzionante (anche anni)

Materiali velocità fissa  pompe velocità variabile  circuiti e sacche

 manovrare asetticamente  mantenere sacca con nutrimento < 24h sono ideali ambienti di coltura e proliferazione microbica • flaconi (500-1000ml) direttamente utilizzabili • circuito adattabile ad una specifica pompa • circuito/flacone: agganciamento diretto

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