Nutrición en las hepatopatías

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Health & Medicine

Published on January 13, 2010

Author: Cuerpomedicoinsn

Source: slideshare.net

CURSO NACIONAL “ACTUALIZACION EN NUTRICION PEDIATRICA 2009” NUTRICION EN HEPATOPATIAS DE LA INFANCIA Dr. Juan F. Rivera Medina Servicio de Gastroenterología e Investigación Gastroenterologí Investigació Nutricional INSN Lima- Perú Lima- Perú JUAN RIVERA MEDINA 1

Hepatopatía crónica originada en la Infancia • El Hígado en el niño: • 1/20 del peso corporal (en el adulto 1/50) • Palpable normalmente a 2- 4 cm. del reborde costal y del apéndice xifoides • Primer órgano fetal, de comunicación con la placenta y la madre. JUAN RIVERA MEDINA 2

HEPATOLOGIA PEDIATRICA El tracto hepatobiliar en desarrollo es especialmente vulnerable a la injuria_ Debido a la “inmadurez en las funciones metabólica y excretoria. Los niños tienen enfermedades hepáticas especificas y únicas, tal como la “hepatitis neonatal”, y la atresia biliar. JUAN RIVERA MEDINA 3 View slide

HEPATOLOGIA PEDIATRICA Existen importantes aspectos específicos de la hepatitis viral en niños. Algunas enfermedades hepáticas que aparecen en la infancia son precursores de enfermedades en el adulto. JUAN RIVERA MEDINA 4 View slide

NIÑO CON PROBLEMAS HEPATICOS • El hígado recibe el 75% de la sangre procedente del sistema porta y 25% de la arteria hepática. • Es el principal ejecutor del metabolismo intermediario de proteínas, carbohidratos y lípidos. • La enfermedad hepática interfiere con estos metabolismos, con la activación de vitaminas y hormonas y con la excreción de sustancias toxicas. JUAN RIVERA MEDINA 5

Funciones del Higado • Metabolismo de carbohidratos, proteínas y grasas • Activación y deposito de vitaminas • Detoxificacion y excreción de substancias JUAN RIVERA MEDINA 6

Hepatopatía crónica originada en la Infancia • HEPATOPATIAS GRAVES: • Las principales causas de enfermedad hepática grave en niños son: • la atresia biliar extrahepática, • las colestasis intrahepaticas familiares y • Las metabolopatías. JUAN RIVERA MEDINA 7

Hepatopatía crónica originada en la Infancia SIGNOS CARDINALES: • HEPATOMEGALIA • HIPERAMONEMIA • HEMORRAGIAS • ENCEFALOPATIAS JUAN RIVERA MEDINA 8

NIÑO CON PROBLEMAS HEPATICOS: Riesgo Nutricional • Disminución de ingesta • Malabsorción de lípidos • Alteración en el metabolismo de los aminoácidos y lípidos • Aumento de necesidades energéticas • Dietas insípidas • Compresión de vísceras abdominales o ascitis • Vómitos y RGE. JUAN RIVERA MEDINA 9

Factores asociados a la DN en Hepatopatías • Además: • Malabsorción incrementada por: • Deficiencia de sales biliares • Sobre crecimiento bacteriano • Enteropatía Portal • Medicamentos • Diuréticos, colestiramina, lactulosa, neomicina • Insuficiencia Pancreática JUAN RIVERA MEDINA 10

Desnutrición en Hepatopatias • Común en Hepatopatias crónicas con o sin cirrosis • 20% con enfermedad compensada • 65-90% con enfermedad avanzada • Correlación entre la severidad de l enfermedad y la severidad de la DN. • Colestasis: déficit de calorías y vitaminas liposolubles • No-colestasis: deficiencia de proteínas JUAN RIVERA McCullough MEDINA AJ et al. AJG 1997;92:73411 Zaina FE et al. Transpl Proc 2004;36:923

Nutrición en Hepatopatias • Desnutrición en enfermedades hepáticas 1. Limitación o disminución de la ingesta 2. Alteración de la digestión y absorción de nutrientes 3. Interferencia en el metabolismo de los nutrientes 4. Otros : Disgeusia, síntomas GI A. Mesejo, M. Juan y A. Serrano: Nutr Hosp. 2008;23(Supl. 2):8-18 JUAN RIVERA MEDINA 12

NIÑO CON PROBLEMAS HEPATICOS: Riesgo Nutricional • Anomalías del flujo hepático y función hepatobiliar: alteración en la depuración de ácidos biliares: • Malabsorción de Ácidos grasos de cadena larga • Esteatorrea y alteración absorción de vitaminas A, D, E y K. • HT Porta, congestión de vasos linfáticos mesentéricos y disminución de función exocrina del páncreas: • Alteración de la digestión y absorción intestinal JUAN RIVERA MEDINA 13

Evaluación Nutricional • Historia Clínica: • Síntomas GI • Perdida de Peso • Aporte dietético: Calorías • Preferencias dietéticas • Examen Físico • Retención de Fluidos • Debilidad Muscular JUAN RIVERA MEDINA 14

Evaluación Nutricional Consideraciones • Índice Masa Corporal (IMC) • ? IMC ajustar por ascitis Vida media de las proteínas sericas • Pruebas Bioquímicas Vida • Albúmina, prealbumina Proteínas Albúmina media 18 d Transferrina 8d Prealbumina 2–3 d Proteína ligada al 2d Retinol Ferritina 30 h JUAN RIVERA MEDINA al. Campillo B et 15 Gastro Clin Biol 2006;30:1137

NIÑO CON PROBLEMAS HEPATICOS: Riesgo Nutricional JUAN RIVERA MEDINA 16

ENFERMEDADES DEL HIGADO Y VIAS BILIARES Nutrición • Lípidos: TCM, considerar los ácidos grasos esenciales • Proteínas: No restricción en el caso de no encontrarse con encefalopatía hepática • Carbohidratos: Polímeros de glucosa para incrementar la densidad calórica. JUAN RIVERA MEDINA 17

NIÑO CON PROBLEMAS HEPATICOS: Riesgo Nutricional • Alteraciones hormonales: • Aumento del Cortisol, aldosterona, catecolaminas, insulina y glucagon • Alteraciones de la Inmunidad: • Deficiente inmunidad celular y humoral. JUAN RIVERA MEDINA 18

Predisponen al hipermetabolismo • Infecciones • Ascitis • Alteraciones en el metabolismo energético • Intolerancia a la Glucosa/hiperinsulinemia/resistencia a la insulina • Disminución de deposito de glucógeno • Incremento del metabolismo proteína • Disminución de la síntesis de proteína • Glucogenosis Acelerada derivada de AA • Incremento del catabolismo lipidico McCullough AJ et al. Sem Liver Dis 1991;11:265 JUAN RIVERA MEDINA 19 Scolapio JS et al. JPEN 2000;24:150

NIÑO CON PROBLEMAS HEPATICOS: Manejo Nutricional Evaluar la condición clínica • Manejo especifico • Manejo general JUAN RIVERA MEDINA 20

NIÑO CON PROBLEMAS HEPATICOS: Manejo Nutricional • GALACTOSEMIA: • Restricción absoluta de lactosa • INTOLERANCIA A LA FRUCTOSA: • Excluir por completo la fructosa, sacarosa y sorbitol • TIROSINEMIA: • Limitación de tirosina y fenilalanina. • NTBC • Suplementación de Vt D, Ca y P • METABOLOPATIAS: • Vigilar glicemia y disminuir aporte de proteínas JUAN RIVERA MEDINA 21

NIÑO CON PROBLEMAS HEPATICOS: Manejo Nutricional- Objetivos • Prevenir y manejar la DN • Suplementación de vitaminas para prevenir deficiencia • Reducir el riesgo de hipoglicemia, encefalopatía, infecciones • Mejorar el crecimiento y desarrollo • Mejorar la calidad de vida y estado nutricional Pre- transplante. JUAN RIVERA MEDINA 22

NIÑO CON PROBLEMAS HEPATICOS: Manejo Nutricional • Vías de administración: • Se prefiere la vía oral • Cuidado con el uso de SNG (varices esofágicas) • Evitar la gastrostomia JUAN RIVERA MEDINA 23

NIÑO CON PROBLEMAS HEPATICOS: Manejo Nutricional • CALORIAS: • LIPIDOS: • PROTEINAS: • VITAMINAS: • MINERALES Y OLIGOELEMENTOS • MEDICAMENTOS: JUAN RIVERA MEDINA 24

NIÑO CON PROBLEMAS HEPATICOS: Manejo Nutricional • CALORIAS: • Aportar 130- 150% de los recomendado por RDA • Distribución calórica: • CHO: 50- 60% • Lípidos: 25-30% • Proteínas: 10-15% • Suplementos de polímeros de glucosa: 15-20 g/kg./dia JUAN RIVERA MEDINA 25

NIÑO CON PROBLEMAS HEPATICOS: Manejo Nutricional • LIPIDOS: • A predominio de TCM 50-60% y 40 % de TCL • Ácido linoleico: 3-4% de las calorías • PROTEINAS: • No reducir proteínas (de preferencia aminoácidos de cadena ramificada), solo en caso de Insuficiencia hepática: 0,5 a 1 g/Kg./día. JUAN RIVERA MEDINA 26

NIÑO CON PROBLEMAS HEPATICOS: Manejo Nutricional • VITAMINAS: • Vitaminas liposolubles: el triple de las recomendadas en caso de colestasis. • Vitamina A: 5000 a 15000 UI/día • Vitamina E: 25- 50 UI/Kg./día VO • Vitamina K: con flujo biliar: 2,5 a 5 mg/día VO sin flujo biliar: 10mg parenteral cada 15 días. • Vitamina D: 1,25(OH)2D: 0,05 a 0,2 mcg/kg./dia VO. • Vitaminas Hidrosolubles: Dar 1 a 2 veces las necesidades diarias JUAN RIVERA MEDINA 27

NIÑO CON PROBLEMAS HEPATICOS: Manejo Nutricional • MINERALES Y OLIGOELEMENTOS: • Zinc: sulfato de zinc: 1 mg/kg/dia VO • Hierro: RDA • Evitar compuestos con aluminio • MEDICAMENTOS: • Evitar hepatotoxicos • Vigilar los de uso frecuente: fenobarbital, colesteramina, Acido ursodesoxicolico. (Efectos colaterales). JUAN RIVERA MEDINA 28

Guías Generales Nutrición en Hepatopatias • Consumir 6-7 porciones pequeñas/día incluyendo una toma pequeña antes de dormir (rica en CHO) • Iniciar aportes entérales cuando el aporte oral no es adecuado: • Nasoenteral vs. gastrostomia • Identificar y corregir las deficiencias nutricionales • Alcohol/HCV – tiamina, folatos • Colestatico – vitaminas liposolubles • Restricción de Sodio – por retención de líquidos • Restricción de Fluidos – si el sodio < 120 mEq/L JUAN RIVERA MEDINA 29

Falla Hepática Aguda • No estudios controlados que muestren los beneficios del soporte nutricional • Cambios metabólicos similares al “Síndrome de stress agudo” (hipercatabolismo) • Catabolismo Proteico Severo con incremento de AA y disminución de AACR (BCAA) • ? Beneficios al suplir BCAA y no AA convencionales • Alteración de la función hepática impide una buena tolerancia del soporte nutricional JUAN RIVERA MEDINA 30 Schutz T et al. Clin Nutr 2004;23:975

Falla Hepática Aguda • Recomendaciones Generales • Limitar el aporte de líquidos; prevenir la hipoglicemia • Requerimientos Hípercalóricos y aportes proteicos cuidadosos • Limitar las proteínas (0.5 g/kg/día) en Falla hepática (? Rol de los BCAA) • Adecuación de acuerdo a la condición del paciente • Iniciar la NE tan pronto mejore la condición digestiva JUAN RIVERA MEDINA 31 Schutz T et al. Clin Nutr 2004;23:975

DISEÑO DEL PLAN DE ALIMENTACIÓN 60-65% Aportar desde 30 hasta 50 cal/kg/día 20-25% según el enfermo 10-15% Las proteínas vegetales tienen un efecto terapéutico ventajoso por su contenido aminoacídico, fibra y amonio Las proteínas se darán a razón de 1 a 1.5 g/Kg./día (70% origen vegetal) JUAN RIVERA MEDINA 32 Calculo energético: GER+Gasto por actividad física+ Gasto por enfermedad

JUAN RIVERA MEDINA 33

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