心律會訊 No.15

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Published on September 30, 2014

Author: thrs

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Arrhythmia News Sep. 2014 VOL. 015 發 行 人:吳 茲 睿 Tsu-Juey Wu 發行單位:中華民國心律醫學會      (Taiwan Heart Rhythm Society) 地  址:10041台北市中正區忠孝西路一段50號22樓之26 電  話:886-2-23821530 傳  真:886-2-23821528 網  址:www.thrs.org.tw I S S N:2 2 2 3 - 0 1 3 0 總 編 輯:  邱舜南Shuenn-Nan Chiu 林宏 Kuo-Hung Lin 本期主編:  黃姍惠Shan-Huei Huang 編 輯:  林彥璋Yenn-Jiang Lin 李政鴻Cheng-Hung Li  蔡文欽Wen-Chin Tsa 張鴻猷Hung-Yu Chang  趙子凡Tze-Fan Chao 黃世鐘Shih-Chung Huang  陳建佑Jan-Yow Chen 祁慶Po-Ching Chi  黃炳賢Bien-Hsien Huang 陳偉華Wei-Hua Tang  鄭詩璁Shih-Tsung Cheng 沃宏達Hung-Ta Wo 本期摘要 P1 引言 P1 重新審視雙腔心室去顫器(dual-chamber ICD) P2 皮下去顫器 P5 核磁共振相容心臟體內去顫器 P6 左心耳閉合器 P7 出國進修心得 P9 ECG of the Month P9 脈動新聞 P11 研究新知 P15 活動日誌 引 言 主編 黃姍惠醫師 重新審視雙腔心室去顫器(dual-chamber ICD) 臺大醫院 劉言彬醫師   心室去顫器在預防心臟猝死的療效,不論是在初級 預防或次級預防上,均獲得大型臨床試驗的反覆地證 實,是目前唯一被證實可以增加心臟猝死高風險族群病 人之存活率的治療。而心室去顫器的發展,也從最早的 單腔心室去顫器(single-chamber ICD),到雙腔心室去顫 器(dual-chamber ICD),到具有心臟同步功能的心室去顫 器 (CRT-D)。但2002 DAVID trail 發現在不需要心臟起 搏 (cardiac pacing) 的ICD病人中,雙腔心室去顫器並沒有 比單腔心室去顫器提供更多的臨床益處,反而因過多的 右心室起搏,增加了病人的死亡率或因心臟衰竭之住院 率,自此之後雙腔心室去顫器的必要性就不斷地受到質 疑1。雖然之後的DAVID II、MVP、Intrinsic RV trials均顯 示只要有效地減少右心室起搏,雙腔心室去顫器並不會 增加了病人的死亡率或住院率,但仍沒有比單腔心室去 顫器提供更多的臨床益處。在2011及2013年分別有兩篇 自大型ICD data registry的回溯性研究者指出雙腔心室去 顫器比單腔心室去顫器有較多的手術相關併發症及住院 死亡率2,3,其中一篇進一步指出兩者在一年的追蹤期內其 死亡率或住院率也無明顯差異。綜而言之,雙腔心室去 顫器相較於單腔心室去顫器:(1) 有較多的右心室起搏; (2) 較高的價位;(3) 較短的電池使用期限;(4) 其植入手 術時間較長、手術相關併發症較多;(5) 臨床證據不支持   植入性體內去顫器被認為是心因性猝死的最重要預 防工具,而心臟去顫器的使用也在這30多年來蓬勃發 展,關於心臟去顫器的科技日新月異,有許多新的討 論議題,如單腔及雙腔的優劣,及新的皮下去顫器的發 明,都大大的改變了未來去顫器的使用,本期會刊針對 這個議題進行了詳細的討論,包括『重新審視雙腔心室 去顫器』,『皮下去顫器』及『核磁共振相容心臟體內 去顫器』。此外左心耳閉合器對於心房顫動病人中風的 預防,提供抗凝劑外另一選擇,亦是相當熱門的話題, 本期也呈述了台大醫院左心耳閉合術的臨床經驗。最後 游治節醫師以小品文的方式分享了在國外的進修心得, 提供之後醫師出國的參考。

中華民國心律醫學會‧ Taiwan Hear t Rhythm Society‧ 2 THRS 中華民國103年9月出刊VOL.015 其能進一步降低病人之死亡率或住院率。所以雙腔心室 去顫器的臨床角色的確需要進一步的審視。   雖然臨床研究的結果均不支持雙腔心室去顫器的使 用,但不論台灣或是美國雙腔心室去顫器的使用都超過 單腔心室去顫器,使用率約占所有心室去顫器的60%。 也有研究進一步的指出雙腔心室去顫器的選擇會因地 區、因醫院而有很大的差異,例如美國西岸醫院選擇雙 腔心室去顫器的比例就是新英格蘭區的醫院5倍以上4。 為何有些臨床醫師仍選擇雙腔心室去顫器?歸納其可能 的理由有三:(1) 雙腔心室去顫器的心房電生理訊號可以 改善我們對心房心律不整 (特別是心房顫動) 的診斷與治 療。已有研究指出使用雙腔心室去顫器的病患相較於單 腔心室去顫器的病患,其發生心房顫動或心房顫動相關 的住院率或併發症 (composite clinical endpoints) 的風險 的確較低。(2) 臨床研究指出在心臟衰竭的病患中,約有 25-70%的病患出現心搏過緩的情形,其造成的原因可能 是心臟疾病本身造成節律點的退化,也可以是治療用藥 (特別是抗心律不整用藥)引起。但右心室起搏的節律, 會增加心臟衰竭病患的死亡率或住院率,並不宜用於治 療此類病人的心搏過緩。因此心房起搏就成為選擇雙腔 心室去顫器重要原因。(3) 雙腔心室去顫器可同時記錄心 房與心室的電生理訊號,理論上應比單腔心室去顫器更 容易區分心房或是心室的心律不整,進而減少心室去顫 器對心房心律不整做不適當的治療或電擊(inappropriate shock)。但很遺憾地,到目前為止大部分(>90%) 的研究 均無法證實雙腔心室去顫器可以進一步減少心室去顫器 做不適當的治療或電擊。即使是 meta-analysis 的研究也 依舊無法顯示雙腔心室去顫器有較低的不適當電擊發生 率5。2008年有一篇meta-analysis6的研究指出雙腔心室去 顫器相較於單腔心室去顫器,可以減少不適當電擊的總 數約36% (per episode),但不能減少發生不適當電擊的病 人數 (per patient)。去年有學者進一步分析MADIT-CRT trial7的資料指出,雙腔心室去顫器相較於單腔心室去顫 器約可減少40% 不適當電擊的發生 (OR=0.6),但仍然沒 有達到統計上的意義 (p=0.09)。未來雙腔心室去顫器是否 利用更好的電生理訊號分析或更好的程控,進而減少心 室去顫器做不適當的治療或電擊,則有待更多的研究來 證實。   總結,在台灣目前健保資源有限的環境下,台灣的 醫師似乎要比歐美的醫師更謹慎地選擇雙腔心室去顫 器,用於真正需要的病人。以目前的臨床證據而言,需 要心房起搏的病患、以及有心房心律不整(特別是心房顫 動)的病患,是比較需要雙腔心室去顫器的病人族群。 References: 1. Dewland TA, et al. Dual-chamber implantable cardioverter-defibrillator selection is associated with increased complication rates and mortality among patients enrolled in the NCDR implantable cardioverter-defibrillator registry. J Am Coll Cardiol. 2011;58:1007- 13. 2. Peterson PN, et al. Association of single- vs dual-chamber ICDs with mortality, readmissions, and complications among patients receiving an ICD for primary prevention. JAMA. 2013;309:2025-34. 3. Matlock DD, et al. Variation in use of dual-chamber implantable cardioverter-defibrillators: results from the national cardiovascular data registry. Arch Intern Med. 2012;172:634-41. 4. Francia P, et al. Arrhythmia detection in single- and dual-chamber implantable cardioverter defibrillators: the more leads, the better? J Cardiovasc Electrophysiol. 2009;20:1077-82. 5. Gonçalves J, Pereira T. Inappropriate shocks in patients with ICDs: single chamber versus dual chamber. Arq Bras Cardiol. 2013;101:141- 8. 6. Theuns D, et al. Prevention of inappropriate therapy in implantable defibrillators: A meta-analysis of clinical trials comparing single-chamber and dual-chamber arrhythmia discrimination algorithms. Int J Cardiol. 2008;125:352-357. 7. Ruwald AC, et al. Frequency of inappropriate therapy in patients implanted with dual- versus single-chamber ICD devices in the ICD arm of MADIT-CRT. J Cardiovasc Electrophysiol. 2013;24:672-9. 皮下去顫器 亞東醫院 莊文博醫師 前言   從前要置入體內去顫器必須要開胸以放置心包膜上的 導片,工程浩大。在經靜脈導線發明之後,手術的風險和 難度大幅下降,去顫器運用的範圍也從曾因心室心律不整 猝死的生還者迅速發展到各類猝死高危險病患的初級預防 上。然而經靜脈導線的置入並非全無風險,植入時有氣 胸, 血胸,心包膜填塞等可能性,植入之後也可能會面 臨導線移位,導線故障,和感染的併發症,置入後八年可 能只有六成導線正常運作1。置入的血管也可能因此狹窄 阻塞。如果要將導線移除,移除手術的可能風險更是令 人不安。也因此有人嘗試發展不需使用靜脈,也不需要開 胸,完全植入在皮下組織的去顫器系統。   這樣的系統顯然對於有可能因為心室心律不整猝 死,但是沒有適當血管可供置入(例如靜脈阻塞,複雜 先天性心臟病等),或是容易有血管併發症或是感染, 同時不需要pacing的病人而言,提供一個相當好的選擇。 在Bardy於2010年NEJM 發表的早期經驗2顯示,雖然所 需要的能量比transvenous ICD要來的高(36.6±19.8 J vs. 11.1±8.5 J, P<0.001 ),置於皮下的subcutaneous ICD (S-ICD)確實能提供有效的電擊。而他們也發現最佳的 S-ICD配置是由一根平行於胸骨的電極加上放在左側胸的 generator所組成。在2012年9月底,美國FDA核准通過了

中華民國心律醫學會‧ Taiwan Hear t Rhythm Society‧ VOL.015 中華民國103年9月出刊THRS 3 一套完全可置入於皮下的體內去顫器系統(圖一)。 圖一 S-ICD系統簡介3-5   目前由FDA核准的S-ICD(model SQ-RX 1010, Cameron Health, Inc., San Clemente, California) 是由Boston Scientific提供,他跟目前所常用的經靜脈體內去顫器 一樣, 包含了一個pulse generator (SQ-RX)和一條導線 (Q-TRAK)。導線有一段長約3英寸的defibrillation coil, 在defibrillation coil的兩側各有一個sensing electrode。和 目前transvenous ICD最大的不同是整個系統完全植入在皮 下組織,沒有直接觸及到任何心臟血管結構。   由於研究發現,S-ICD提供電擊所需要的能量較大, SQ-RX1010的大小也因此比其他體內去顫器要大(長x寬 x厚度為78.2 x 65.5 x 15.7 mm,重量為145公克,體積為 69.9 cc),在正常狀況下電池預計的壽命為五年(指預期 每年有三次最大能量的放電),比一般ICD要短。   S-ICD系統利用generator can和兩個subcutaneous electrode所得到的皮下心電圖來監測心跳速率的變化以判 別是否有心室心律不整發生(圖二)。其Sensing有三種方 向 ring to can, tip to can, 或是tip to ring。由於S-ICD確實比 較容易受到外在訊號,內在肌電訊號以及T波的干擾。因 此在裝置前必須先評估病人的心電圖(例如R to T ratio)是 否合乎裝置的標準。評估時運用一般心電圖機器(圖三), 但將LL,LA和RA導極貼在第五肋間與mid-axillary line交 界處(LL),xiphoid中線向左一公分(LA),以及LA上方14 公分處(RA)。 記錄的心電圖至少必須包括躺平和站立兩 種姿勢(可以額外包括坐姿,左側臥,右側臥,和俯臥等 姿勢)。依此所得到的lead I, II, III將用來模擬未來皮下電 極可能得到的訊號是否合用,已決定病人是否適合使用 S-ICD。   Shock的能量提供最多80J biphasic(只有在手動模式 和植入去顫器測試時調整能量,10-80J),每次event最多 電擊5次。Shock polarity則有coil to can和can to coil兩種極 性。在電擊後,S-ICD提供了post-shock pacing的功能, 開啟時最多可提供30秒50ppm demand-based的pacing。   S-ICD的置入相當簡單(http://www.bostonscientific. com/s-icd/implant-procedure.html),在Q-GUIDETM Electrode Insertion Tool的協助下,光靠解剖結構的指引 便可置入,不需要X光的透視。他的pulse generator建議 放在第五肋間anterior axillary line和mid axillary line之間。 Defibrillation coil則是平行放在胸骨的左側,導線末端約 在sternal notch附近,之後在接近xiphoid附近時轉個直角 沿著第五肋間的皮下連接到generator(圖四)。 圖二 圖三 View slide

中華民國心律醫學會‧ Taiwan Hear t Rhythm Society‧ 4 THRS 中華民國103年9月出刊VOL.015 S-ICD對於心律不整的偵測判別能力以及對於VT/Vf的 治療效果   由於S-ICD使用subcutaneous EKG作為偵測判別心 律不整的依據,是否比傳統transvenous ICD不準成為大 家關切的重點。至少在目前的研究中,S-ICD的表現不 錯。舉例而言,在START (Subcutaneous vs. Transvenous Arrhythmia Recognition Testing) trial中,與市面上三種 transvenous ICD lead(TV-ICD)比較,S-ICD和TV-ICD都能 成功偵測心室頻脈,但是S-ICD對偵測心室上心律不整的 專一性比TV-ICD要佳(98.0%[S-ICD] vs 76.7%[單腔-TV ] vs 68.0%[雙腔-TV])6。   至於治療的效果,目前並沒有與TV-ICD隨機分派 直接比較的研究發表。除了早期零星研究外,讓S-ICD 通過美國FDA審查的IDE study(Investigational Device Exemption) 證實了它的安全性和有效性7。這是一個前 瞻性、跨國多中心的觀察性研究。321個預定植入S-ICD 的病人中有314個病人成功植入。平均追蹤約11個月, 74%為男性,年齡平均約52±16歲,左心室輸出率約 為36±16%。有20.6%的病人植入的適應症為secondary prevention,有13%的病人曾經植入過經靜脈的去顫器。 在primary safety end point部分,180天內沒有裝置相關併 發症的機率為99%。對於induced Vf而言,成功電擊矯治 的機率為100%。在追蹤期中,總共有21個病人(6.7%)共 發生38次獨立自發性的VT/Vf,全部有被電擊成功矯治, 而有41個病人(13.1%)曾有inappropriate shock的現象。   而Effortless Registry也在2014年7月在EHJ發表了初 步結果8,共有472個病人平均追蹤558天,72%為男性, 平均年齡為49±18歲,左心室輸出率平均約為42%, 在30天和360天追蹤時,沒有裝置相關病發症的比率為 97%和94%。在85個病人身上記錄到317筆心律不整。有 169筆事件接受了電擊治療,其中有93筆是VT/Vf。以 獨立的VT/Vf而言,第一次電擊的成功率為88%,而整 體成功率(至多5次電擊)則為100%。在360天追蹤時,出 現inappropriate shock的機率為7%。絕大部分的原因是 oversensing(62/73筆),而oversensing 的來源主要是心臟本 身的訊號。   S-ICD主要的缺點來自於沒有較適當的pacing功能, 任何長期需要節律器的病人(例如緩脈或是適合 CRT 的病人)或是antitachycardia pacing會有幫助(例如臨床 上曾經有monomorphic VT)的病人可能就不適合S-ICD。 此外,S-ICD需要比較大的能量電擊也表現在他time to therapy的時間較長(S-ICD vs TV-ICD為14.6±2.9 sec vs 7.1±1.8 sec)4,這樣時間的延遲是否有臨床上的意義 仍需要進一步的研究釐清。他雖然有需使用比較大的 能量電擊,但是涵蓋組織廣,在動物實驗中,比起35J transvenous shock, 80J S-ICD雖有較多的骨骼肌損傷, 但心肌受損的情形卻比較少9。但較大的generator確實有 可能會讓表皮磨損的機會增加。   總而言之,S-ICD的發展代表了另一個里程碑。對於 沒有適當血管可供置入(例如靜脈阻塞,複雜先天性心 臟病等),或是容易有血管病發症或是感染, 同時不需 要pacing的病人,當他們需要ICD時,S-ICD是絕佳的選 擇。對於其他需要ICD的病人而言,經靜脈ICD至少不再 是唯一的選擇。而兩者之間孰優孰劣,就有帶未來經驗 的累積和研究了。 References: 1. Kleemann T, et al. Annual rate of transvenous defibrillation lead defects in implantable cardioverter-defibrillators over a period of >10 years. Circulation. 2007;115:2474-80. 2. Bardy GH, et al. An entirely subcutaneous implantable cardioverter-defibrillator. N Engl J Med. 2010;363:36-44. 3. Aziz S, et al. The subcutaneous defibrillator: A review of the literature. J Am Coll Cardiol. 2014;63:1473-9. 4. Rav Acha M, Milan D. Who should receive the subcutaneous implanted defibrillator?: Timing is not right to replace the transvenous implantable cardioverter defibrillator. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2013;6:1246-51; discussion 1251. 5. Poole JE, Gold MR. Who should receive the subcutaneous implanted defibrillator?: The subcutaneous implantable cardioverter defibrillator (ICD) should be considered in all ICD patients who do not require pacing. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2013;6:1236-44; discussion 1244-5. 6. Gold MR, et al. Head-to-head comparison of arrhythmia discrimination performance of subcutaneous and transvenous ICD arrhythmia detection algorithms: The START study. J Cardiovasc Electrophysiol. 2012;23:359-66. 7. Weiss R, et al. Safety and efficacy of a totally subcutaneous implantable-cardioverter defibrillator. Circulation. 2013;128:944-53. 8. Lambiase PD, et al. Worldwide experience with a totally subcutaneous implantable defibrillator: Early results from the EFFORTLESS S-ICD registry. Eur Heart J. 2014;35:1657-65. 9. Killingsworth CR, et al. Evaluation of acute cardiac and chest wall damage after shocks with a subcutaneous implantable cardioverter defibrillator in swine. Pacing Clin Electrophysiol. 2013;36:1265-72. 10. SQ-RX® PULSE GENERATOR A COMPONENT OF THE S-ICD® SYSTEM USER’S MANUAL. 11. CRM-104401-AA SICD introductions, Boston Scientifics. 12. http://www.bostonscientific.com/s-icd/system-overview.html 圖四 View slide

中華民國心律醫學會‧ Taiwan Hear t Rhythm Society‧ VOL.015 中華民國103年9月出刊THRS 5 核磁共振相容心臟體內去顫器 臺大醫院 林亮宇醫師   根據估計,已開發國家有15%的死亡是因為心因性 猝死(sudden cardiac death)1。置入心臟體內去顫器(ICD)是 目前針對心室心搏過速(ventricular tachycardia, VT)或心室 顫動(ventricular fibrillation, VF)而引發猝死之病患最可靠 有效的治療。然而許多病患卻也因為植入ICD後無法進行 核磁共振(MRI)掃描,而無法接受較完整的醫療照護。   核磁共振(MRI)已於臨床上普遍應用,MRI亦因掃描 成像清晰、無輻射問題而成為醫師臨床診斷上極好的輔 助工具,根據研究統計50%至75%有植入Device的病患有 核磁共振之需求2。除了一般核磁共振影像的需求之外, 延遲顯像的心臟核磁共振(delayed enhancement cardiac MR, DE-CMR)影像,能精確的定位及定量心肌的疤痕組 織,疤痕組織外圍的邊緣組織(border zone)及疤痕組織之 內或之間的傳導通道(conductive channel),這些異常的組 織往往是結構性心臟疾病發生VT/VF的主要病灶。許多 研究顯示DE-CMR影像能提升醫生處理這些病灶的成功 率。已置入ICD的病患中,有將近一至兩成會經歷電風暴 (electric storm)而需輔助性的高頻導管電燒(radiofrequency catheter ablation, RFCA)治療,過去這類病患因無法接受 MRI的檢查,在術前往往沒有詳細的病灶資料。   這樣的困擾目前有望得到解決。台灣百多力 (BIOTRONIK) 已開始在台灣提供核磁共振相容的 ProMRI®全系列產品,包含心臟節律器(Pacemaker)及ICD 及心臟再同步治療節律器(CRT),此為全球第一家取得 CE認證之ICD及CRT之供應商。另外,BIOTRONIK公司 所推出的下一代I系列ICD,已於七月取得CE認證可通過 高磁場3TMRI。   BIOTRONIK推出的產品有另外兩個值得觀察的新 功能,其一為一條導線同時取得心室及心房的訊號。過 去即有VDD pacemaker以一條導線同時取得心房心室訊 號之功能,然而因為心房感測器浮動問題,而造成訊號 感應不良,大大減少判斷可靠度。BIOTRONIK公司推 出了DX ICD System,將原本心房感測器浮動而造成訊 號不穩定的問題,藉著訊號放大及過濾的功能,有效解 決最為人詬病的心室感測訊號不佳之問題,經統計其 心房訊號準確度高達96.5%3。DX System的推出,可望 以單導線的置放產生雙導線的功能。其二為針對高風 險及居住偏鄉之病患,提供居家監控照護系統(HOME MONITORING®)。目前的居家監控照護存在耗電量高、 病患端操作繁複以及無法隨身攜帶之問題,造成醫護人 員和患者間使用不易。BIOTRONIK提供之系統,相當程 度地簡化病患端的介入操控,可自動配對傳輸並每日自 動上傳輸資訊,還可以自訂之過濾條件將資訊傳送給使 用者,總耗電量卻十分輕微;與全球電信業者簽約,使 用GSM傳輸訊號,亦為需要出國旅行的患者提供服務。 該系統為目前唯一取得FDA及CE證實能有效及安全的設 備追蹤,並可用於臨床早期診斷。 References: 1. Rosamond W, et al. Heart disease and stroke statistics: 2008 update. Circulation. 2008;177:e25-e146. 2. Kalin R, et al. Current clinical issues for MRI scanning of pacemaker and defibrillator patients. Pacing Clin Electrophysiol. 2005;28:326-8 3. BIOTRONIK Lumax DX/ Linox DX Evaluation. Data on file.

中華民國心律醫學會‧ Taiwan Hear t Rhythm Society‧ 6 THRS 中華民國103年9月出刊VOL.015 左心耳閉合器 黃姍惠醫師/蔡佳醍醫師   心房顫動增加中風的機會,主要肇因於左心耳的血 栓栓塞,Warfarin是目前的標準治療,但因安全性及方便 性不足,導致臨床使用上的困難。近年來,台灣引進新 型口服抗凝血劑,大大提升預防中風的效果,且降低出 血風險,但仍有部分病患因腎功能不好而無法使用此類 藥物,且新型口服抗凝血劑尚無解毒劑可使用於嚴重出 血或需緊急開刀的狀況。Watchman及Amplazer Cardiac plug這兩種左心耳閉合器都有臨床試驗1,2證實其療效不亞 於Warfarin,今年七月發表在JACC的PREVAIL臨床試驗3 更證實了Watchman左心耳閉合器的安全性。   目前台灣衛生署通過的左心耳閉合器用於非瓣膜性 心房顫動病患,目前臺大醫院實施Amplazer Cardiac plug 左心耳閉合器置放術,自2013年6月起,已累積11位病 患,所有病患皆確診為陣發性或永久性心房顫動至少半 年以上。病患曾嚴重出血不能使用抗凝劑或病患本身不 願意服用者,只要病患有意願且無經濟上的考量即可置 放。所有病患在術前皆接受經食道心臟超音波檢查,確 認術前沒有左心耳血栓。   病患接受插管且全身麻醉,從鼠蹊靜脈進入心臟, 在心房中膈穿刺成功後,靜脈注射Heparin達activated clotting time(ACT) 250秒以上,放置經過如圖一所示,術 中皆以經食道心臟超音波監測,確認不會阻礙到二尖瓣 前瓣或肺靜脈開口,所有病患放置後皆服用Aspirin 100 mg及Warfarin維持INR1.5-2.5的劑量,所有病患術後以胸 部X光及經胸前超音波追蹤,確認閉合器位置及有無心包 膜積水,出院後一個月及之後的每三個月門診追蹤,在 術後二至三個月接受經食道3D心臟超音波追蹤以確定內 皮生長覆蓋左心耳閉合器及閉合器有無完整封堵左心耳 之情形(圖二)。   這11位病患中,平均年齡64.5歲,其中有9位為男 性,有兩位病患在warfarin 使用下仍發生血栓中風、兩位 嚴重出血、一位腦出血,平均CHA2DS2-VASc分數為2.45 分,植入左心耳閉合器的平均直徑24.5mm(20-32mm)。 其中一位病患因所選左心耳閉合器尺寸太大而無法植 入,另有一位病患發生心包膜填塞,接受心包膜穿刺引 流改善,沒有病患發生術中及術後閉合器脫落或嚴重出 血。目前11位成功置放的病患中,已有8位接受經食道 3D心臟超音波追蹤發現,沒有閉合器周邊閉合不全導致 的滲漏(peri-device leak),閉合器上無血栓形成,從經食 道3D心臟超音可見閉合器上內皮化(圖二),在成功內皮 化的病患,Warfarin停掉並繼續服用Aspirin 100 mg半年 後ASPIRIN也停掉。這些病患平均追蹤時間為7.5個月, 沒有病患發生中風、短暫性腦缺血或發生全身性血栓。 左心耳閉合器雖已有前瞻性臨床研究證實其安全性及效 果,在東方人仍需更大型的研究證實其效用。 圖一 圖二(圖片提供-林隆君醫師) References: 1. Reddy VY, et al. Percutaneous left atrial appendage closure for stroke prophylaxis in patients with atrial fibrillation: 2.3-Year Follow-up of the PROTECT AF (Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with Atrial Fibrillation) Trial. Circulation. 2013;127:720-9. 2. Urena M, et al. Percutaneous Left Atrial Appendage Closure With the AMPLATZER Cardiac Plug Device in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation and Contraindications to Anticoagulation Therapy J Am Coll Cardiol. 2013;62:96-102. 3. Holmes DR Jr, et al. Prospective Randomized Evaluation of the Watchman Left Atrial Appendage Closure Device in Patients With Atrial Fibrillation Versus Long-Term Warfarin Therapy The PREVAIL Trial. J Am Coll Cardiol. 2014;64:1-12.

中華民國心律醫學會‧ Taiwan Hear t Rhythm Society‧ VOL.015 中華民國103年9月出刊THRS 7 出國進修心得 臺大醫院 游治節醫師   四年前老師第一次把我叫到辦公室問我想不想出國 進修時,其實心裡是很興奮的,每天面對忙忙碌碌的生 活,其實有些倦勤,但是出了辦公室,腦袋裡馬上想到 家裡的老弱婦孺。爸媽的身體誰要照顧呢?小孩剛滿一 歲,自己帶出國有人可以幫忙看嗎?房貸那麼重,如果 忽然沒了收入可能會破產…。第二次老師把我叫到辦公 室,直接要我寫出國申請書,我想想,寫就寫,反正是 兩年後的事…。結果一眨眼,兩年就過了,便硬著頭皮 飛到美國去了。   我去的地方據說是一個鳥不生蛋的地方,可以專心 作研究(後來證實印第安納波里斯Indianapolis其實是美 國第十二大城市,但是到處都是綠樹和小鳥,每天會被 鳥鳴聲吵醒)。一開始還真的不太習慣,每天除了上班 之外,下班就沒甚麼地方去,晚上真的無聊只能去逛超 市。剛開始搞不清楚美國人的思考邏輯,再加上語言不 通,常常吃了虧還不知道發生甚麼事,幸好當地有許多 熱心的台灣朋友可以諮詢。剛好中榮的謝育整醫師從同 一個實驗室回國,順理成章的接收了他的車子和家具; 林口長庚的張伯丞醫師則是載著我們一家三口跑來跑 去,看房子、辦一大堆有的沒的手續,所以其實我們不 到兩個禮拜就安頓下來,全要靠這些台灣朋友的幫忙。   我記得到實驗室的第一天,老闆帶我參觀環境,問 我想做甚麼,我很不好意思的說,我甚麼都不會,但是 我甚麼都想學、甚麼都可以作!但是當我們參觀到動 物的手術室時,才發現原來老師很大部分的實驗都是狗 狗,我不是看不起狗狗,但是我真得很怕它們,總覺得 所有的狗狗都要咬我,可是總不好第一天上任就跟老闆 說:“喔!這個我不會!那個我會怕!”,老闆可能會 直接請我捲舖蓋回家,幸好美國的老闆心地善良,沒有 說:“這正是你克服恐懼的最好時機”,否則我可能真 的會訂下一班飛機飛回家。幸好老闆當時還有很多其他 待作的計畫,我就被豁免面對生死交關的抉擇。   這兩年作了幾個實驗,我後來發現作實驗最有趣的 時候其實是在一個計畫剛開始的時候,不過這裡的“剛 開始”並不是指真正的剛開始(不是想到一個想法、 草擬實驗方法、申請經費的階段)。我並不是說那不有 趣,我相信腦中忽然有個想法、蒐集資料、設計實驗應 該也是一個很令人興奮的階段,但是我的層級還沒有辦 法到那個程度。我相信那需要很廣泛的知識背景加上對 於某個主題很深入的熟悉才有辦法找到好的研究題材。 我的“剛開始”指的是開始執行實驗的時候,一開始的 興奮來自於不知道結果為何,每天開始作實驗的時候就 很想知道結果,在這過程中會遇到一些技術上的困難, 去克服的過程也很有趣,可以諮詢老師前輩,可以參考 文獻,再不行就自己“設計實驗”解決“實驗問題”。 當然老闆的全力信任與支持是實驗得以成功最主要的關 鍵,但有時候,老闆也會直接喊停,因為老闆覺得再鑽 下去可能也不會有結果,這也是非我層級可以了解, 需 要多年的經驗才能下這些判斷。   實驗有很興奮當然也有很痛苦的時候,我個人覺得 最痛苦的時候莫過於補data的時候(原諒我在這裡落了 一個英文字,實在不知道要用哪個中文字替代才不會覺 得太突兀),明明就已經知道結果,可是為了讓實驗數 字好看,硬是要多作一些,可是實驗並不是天天都很順 利,那時候就覺得有點無聊了。   整理data寫成文章又是另一個階段,寫的時候因為 要閱讀很多文獻,有時候自己以前沒想到或不懂的事這 時候就不得不去了解。這時候是腦袋進化的時機,再加 上花點時間把自己研究的成果作成圖表,看起來漂漂亮 亮,覺得很舒服,很有成就感,和作實驗一樣。一開始 寫第一個版本最興奮,等到後來老闆還有其他作者甚至 期刊編輯的意見加進來,改來改去,甚至到後來文章被 接受刊登出來,其實都已經沒有感覺了。   另外一個我覺得這兩年在美國進修也很有收穫的 是,美國的實驗室就像一個小聯合國,有來自地球各個 角落的人。老闆說我很幸運,因為以前有學生跟他說在 美國做實驗兩年英文不進反退,因為同事要不說中文, 要不就是說著很破爛的英文。我在實驗室的第一年,實 驗室有三個美國當地的醫學生,其中一個自願當我的英 文老師,每天給我一點英文功課,隔天跟我討論,這樣 持續了一年,我的英文進步神速。在同時,實驗室有來 自日本的小老師,來自土耳其、奈及利亞、印度、韓國 的同事,我們常常會聚在一起聊聊各國不同的文化,實 在非常有趣。但到了第二年,這些人陸陸續續都走了, 變成大陸來的居多,雖然練習英文的機會變少了,但這 一年,我對大陸同胞有了新的認識,彼此很相像又那麼 不一樣,光聊食物名字的差別就可以聊很久,對於同一 段歷史的不同認知又是一個聊不完的話題。   另外還有很多額外的收穫,譬如開始會下廚、會幫 別人跟自己剪頭髮(不是要省錢,實在是美國理髮師 剪的頭髮超難看)、會修車(其實只是會換大燈的燈 泡)、會開鎖(因為兒子調皮把門反鎖) …。   我在美國這兩年,學到很多東西,交到很多朋友, 增廣了很多見聞,回想起來,非常感謝老師當初把機會 給我讓我出國進修。兩年前的我,每天到醫院忙忙碌 碌,有時候會不知道自己在忙甚麼,現在的我回去後可 能還是會忙忙碌碌(其實我還沒有體驗到回國後混亂的 那一段)。於公於私我都覺得對於我的人生有了不一樣 的感覺,對於我自己有了不一樣的期許,我也希望對於 栽培我的醫院與師長們能有所回饋,這應該就是我現在 最大的願望了! 我的第二個家(攝於美國印第安納州Indiana University 醫學院心臟科實 驗室)

中華民國心律醫學會‧ Taiwan Hear t Rhythm Society‧ 8 THRS 中華民國103年9月出刊VOL.015 E C G o f t h e M o n t h : Alternative monomorphic VT mimics atrial fibrillation with WPW 臺大新竹分院 林廷澤醫師   40歲年輕男性,無特殊病史,近三個禮拜以來常 因心悸覺得氣促和胸悶。此次因持續心悸且頭暈而求 診,於急診心電圖(圖一)初步診斷為Atrial fibrillation with WPW。病患接受cardioversion後,其baseline心電圖, 並未發現明顯的delta wave,而在inferior leads呈現T波 倒置,安排住院做進一步檢查。心導管檢查結果冠狀 動脈並未阻塞;電生理檢查發現Total VA block,未發 現accessary pathway,也沒有發現dual nodal pathway, 故進一步做VT induction。發現有兩種focal VT,其心電 圖如(圖二),分別位在左心室posterolateral wall(VT1)和 posteroseptal wall(VT2),我們利用Carto® 3D mapping進行 電燒,電燒完後無法再誘發出VT;為確保沒有任何心肌 病變,安排核磁共振檢查,除了看到左心室後壁因電燒 造成的fibrosis之外,整體心肌並無病變。一個月後安排 24小時心電圖,未看到任何的心律不整,而患者心悸症 狀也消失了。   在圖一所呈現的心電圖,V1有兩種型態,一是 positive R wave合併有notch,另一則是positive R wave但 無notch,而lead I則是negative QRS與biphasic QRS兩種 型態,分別與電生理檢查中誘發出來的兩種VT (圖二)相 吻合,故急診心電圖(圖一)是兩種VT交互出現,因cycle length不同,所以呈現不規則的室速過快,而讓我們誤判 為Atrial fibrillation with WPW。 圖二 圖一

中華民國心律醫學會‧ Taiwan Hear t Rhythm Society‧ VOL.015 中華民國103年9月出刊THRS 9 脈新 媒體及學會新聞 動聞亞東醫院 黃姍惠醫師 1. 植入性遠端監測器改善心臟衰竭病患之預後 Implant Telemetry Improves HF Outcomes. By Ed Susman, Aug, 2014   根據德國萊比錫大學(Leipzig University)電生理學 博士Gerhard Hindricks醫師發表在八月份The Lancet的 IN-TIME ("INfluence of home moniToring on mortality and morbidity in heart failure patients with IMpaired lEft ventricular function") 臨床試驗,植入性遠端監測器可以 改善心臟衰竭病患之預後。   此臨床試驗隨機分配兩組已有裝置體內去顫器的心 衰竭病患(58.7% CRT-Ds and 41.3% ICDs), 333人接受 遠端監測,331人接受傳統治療, 收錄病患除歐洲外, 還包括澳洲、以色列。   在追蹤一年後, Hindricks 醫師發現接受遠端監測 的病患(18.9%),相較於傳統治療的對照組(27.2%),其 心臟功能變差(包括因心臟衰竭住院、紐約心臟學會功 能分類等級變差及整體死亡率),接受遠端監測病患因 心臟死亡的人數也較少(6位 v.s. 21位)。   Hindricks醫師注意到三件事促使遠端監測病患預後 改善:即早監測心搏過速心律不整、辨識節律器功能是 不是不夠理想、促使醫師與病人會面,改變治療決策, 在增加病患與醫師的會面中,也可以增加病患對藥物服 用的順應性以及加強對自身健康的注重,這在對照組傳 統常規的門診追蹤是不會有的。因此,Hindricks醫師認 為在已置入體內去顫器的病患,將遠端監測作為醫療常 規的一部分是可行的。 2. 新一代抗凝劑Dabigatran解毒劑獲FDA核可加速 審視 Dabigatran Antidote Gets FDA Okay for Faster Review Heartwire. By Shelley Wood, June, 2014   美國FDA認可試驗中的新藥idarucizumab作為 dabigatran的解毒劑,初步臨床證據顯示此藥可能 對於嚴重生命危急狀況的病患,表現出顯著改善的 臨床端點,因而批准加速審查(breakthrough therapy designation)。   去年在年度美國心臟協會(AHA) 大會上發表 idarucizumab 的phase 1/2試驗研究,此藥在健康受試 者可以立即、完全且持續性地逆轉dabigatran引起的 抗凝血作用,同時沒有脫靶效應造成的毒性(off-target toxicity)。在 phase 3 研究中(RE-VERSE AD),則是使用 在已使用dabigatran患者,一旦發生無法控制的出血, 或是需要接受緊急手術時投予此藥,此臨床試驗目前在 歐洲積極收案,尚未在美國收案。   傳統可邁丁(warfarin)過量或出血,可以用低劑量維 他命K1來逆轉其效果,但目前新型口服抗凝血劑,並 無拮抗劑可使用於新型抗凝劑引起的出血或需緊急開刀 的狀況。百靈家公司(Boehringer Ingelheim)最近統計美 國境內,關於dabigatran引起的嚴重副作用約有四千個 訴訟案件,主要是出血相關的副作用,包括致命性出 血。 3. 通過美FDA審核 AliveCor監測房顫 UPDATED: FDA clears first smartphone-based device to detect atrial fibrillation. By Varun Saxena, Aug, 2014   AliveCor獲FDA認可,利用行動科技偵測心電圖, 再以應用軟體房顫偵測規則系統(AF Detector algorithm) 可以有效診斷房顫。   該公司總裁Euan Thomson表示 "我們十分堅信,如 果民眾利用行動科技(mobile technicology)擁有此應用軟 體且常規地使用,應該可以抓出之前未曾被診斷出的房 顫心律不整,尤其是那些四十歲以上有房顫危險因子的 民眾" 。   原本的使用者可透過AliveCor心電圖分析服務,由 美國認證之心臟專科醫師判讀,現在透過房顫偵測規則 系統(AF Detector algorithm)就可以知道有沒有房顫。此 系統沒有偽陰性,反倒是有3%的偽陽性。   AliveCor是一個行動心電圖紀錄器,可以吸附在智 慧型手機背部,以無線方式記錄單一導程心電圖,可 將訊號貯存在手機中並上傳到雲端伺服器,此裝置已 在2012年獲得認可,且可以使用在iPhone、iPad 以及其 他Android系統的行動科技。此項產品不需醫師處方即 可購買,要價199元美金,此外,這項產品也被獸醫師 用來監測動物的心電圖。目前,該應用軟體在蘋果App Store和Google Play Store均可下載,當然,你還是需要 前往AliveCor官網購買硬體產品才可與應用配套使用。 4. 因心臟再同步治療去顫器(CRT-D)改善臨床症狀 的女性有較短的QRS區間 Women Benefit From CRT-D at Shorter QRS Duration. By Robbert Zusterzeel, July, 2014   根據六月份JAMA一份整合分析研究(meta-analysis)

中華民國心律醫學會‧ Taiwan Hear t Rhythm Society‧ 10 THRS 中華民國103年9月出刊VOL.015 指出,因心臟再同步治療去顫器(CRT-D)改善臨床預後 的女性心衰病患,其QRS間距較短。這項分析三個比 較心臟再同步治療去顫器(CRT-D)及植入性體內去顫器 (ICD)的研究,分析4076位病患,主要收錄紐約心臟學 會(NYHA)心衰分級II的病患,針對病患發生心臟衰竭 或死亡的分析追蹤三年。   研究發現在QRS區間為130到149毫秒的病患,女性 顯著降低心臟衰竭或死亡(P<0.001),單獨看死亡率也降 低(P=0.03),QRS同樣在此區間的男性則無顯著降低心 臟衰竭或死亡的好處;不管是男性或女性,QRS區間小 於130毫秒都沒有好處,而QRS區間大於150毫秒都有顯 著臨床助益。   由於ACC/AHA治療建議指引中,左束支阻滯合併 QRS區間大於150毫秒的心收縮衰竭病患是class I 適應 症,符合心臟再同步治療去顫器(CRT-D),而將QRS區 間介於120到149毫秒的病患放在class II適應症,由此看 來女性可能獲得CRT-D裝置的機會較低,但實際上女性 在QRS較窄的QRS區間(130~149ms),獲得的臨床好處 較大。 5. 研究顯示,使用毛地黃對於新診斷房顫的患者可 能有害 Study: Digoxin Risky for New Afib. By Shara Yurkiewicz, Aug, 2014   研究顯示,毛地黃使用於新診斷房顫病患,與死亡 率的增加有相關聯性,不管其服藥順應性、腎功能、心 血管合併症及其他治療。   Mintu Turakhia心臟科醫師發表於今年八月JACC 的回顧性世代研究,收錄2003年到2008年122,465位病 患。此項觀察性研究發現,新診斷房顫的病患使用毛地 黃其累積死亡率比未使用者高毛地黃的患者,在經過多 變項調整(multivariate adjustment)及傾向配對(propensity matching)後,毛地黃的使用為增加死亡風險的獨立危險 因子。   Turakhia醫師表示: 我們試圖在房顫的處置上找 出實證醫學的間隙,目前並沒有一項關於毛地黃使 用於房顫病患的隨機控制臨床試驗。而DIG(Digitalis Investigation Group) 臨床試驗發現毛地黃可以降低慢性 心衰病患的住院率,此研究是排除房顫病患的。因此, 這項回顧性世代研究不代表所有病患都要停用毛地黃或 醫師都不該再使用,而是要更慎選適當的病患。   Reynolds醫師表示:相較於之前的研究分析,這些 發現或許更能夠代表目前美國醫師的臨床實踐,此研究 的病人數量是以往的20倍之大,觀察的時間也是最近期 的。然而毛地黃與房顫死亡率的研究報告是有衝突的。 兩個來自瑞典的研究,毛地黃的使用與房顫死亡率的關 聯性,在校正過干擾因子後,其結論是相反的。 兩個 AFFIRM臨床試驗的事後分析(post-hoc analysis)也有相 似的發現,對於毛地黃會不會增加房顫死亡率也是結論 相左。   Niteesh Choudhry 醫師表示:就表面上看來,研究 結果建議我們不要用毛地黃治療房顫,但即便經過校 正,這仍只是觀察性研究,有其侷限。接受毛地黃治療 與否的病患仍有族群上的差異,使用毛地黃的病患有較 高比例的心臟衰竭,較低比例的高血壓,以及較高比例 同時併用其他房顫室速控制藥物。因此很難下定論認為 是毛地黃殺了病患,或許應該是病患本身的疾病殺死自 己。 6. 延長植入性體內去顫器(ICD)的偵測間距,可降低 住院率及住院花費 Costs, Hospitalizations Go Down With ICDs Programmed With Longer Detection Intervals. By Steve Stiles, Aug, 2014   根據臨床試驗ADVANCE 3 (Avoid Delivering Therapies for Non-sustained Arrhythmias in ICD Patients) 延長體內去顫器(ICD) 偵測間距,可以降低整體住院 率、平均住院天數及整體住院花費。   這項臨床試驗收錄1 9 0 2 位裝置體內去顫器的 病患, 隨機分配兩組到延長抗心搏過速起搏區間 (antitachycardia pacing) (30 of 40)或原本標準的偵測區間 (18 of 24),其中75%病患裝置體內去顫器是初級預防。   延長偵測室速心律不整間距的病患有較少的體內 去顫治療,主要是顯著降低不恰當的抗心動過速起 搏(antitachycardia pacing, ATP)以及不恰當的電擊治療 (inappropriate shocks),住院率在延長偵測組也較低,生 活品質分數及整體死亡率兩組相似,昏厥的比例則在延 長偵測組較高,但無統計上的意義。   除了住院率下降,事先規定的次要終點,亦即醫 療花費也有顯著下降,此分析結果發表在八月份的 JAMA,作者是義大利Alessandro Proclemer醫師 。延長 體內去顫器偵測心搏過速間距的病患,不但延長再次住 院時間(p=0.01),也減少住院次數及住院天數,平均每 位病患每年可以省下299元美金的住院費用。 7. 心律控制標準程序(Ottawa Aggressive Proto-col) 成功使用於近期發作的房顫 Rhythm control protocol succeeds in recent onset atrial fibrillation. By Bruce Jancin, Aug, 2014   有一些病患到急診並不是房顫室速過快,而是房顫 心律本身,房顫心律控制才是這些病患的重點。Ottawa Aggressive Protocol是以靜脈注射procainamide作為第一 線治療,如果藥物無法成功整流為竇性心律,急診醫師 就改電擊心臟整流術治療,病患在回到竇性心律後就可 以從急診返家。此標準流程排除以下病患,包括:冠 狀動脈血管疾病、發燒、合併心肌缺氧、心電圖QT區 間延長、心室收縮功能小於35%、過去三個月內曾住院 過、過去72小時使用過任何一種抗心律不整藥物。   在一醫學中心的前瞻性研究顯示,此標準程序是安 全的,接受此標準流程者有96%成功整流,相較於控制 組只有56%成功整流。此外,此標準流程可縮短急診停 留時數、漸少住院率,且病患可以恢復竇性心律從急診 回家,在房顫心律控制後30天追蹤,沒有發生中風或其

中華民國心律醫學會‧ Taiwan Hear t Rhythm Society‧ VOL.015 中華民國103年9月出刊THRS 11 他嚴重不良反應,病患滿意度平均為9.6分(總分10分)。 此研究由Jennifer L. White急診醫師發表在年度急診學術 研討會。   White醫師表示:我們花了將近兩年的時間建立這 個房顫心律控制標準流程,讓本院同仁都能接受。老實 說,要建立起這項標準流程需要一點時間,我們為護理 人員建立急診醫囑組套,安排很多教育課程。現在,當 我們說要將某病患房顫電回來,沒有人會感到不安。   這個房顫心律控制標準流程在2014年ACC/AHA治 療建議指引做了些修正,建議近期內發生房顫(小於48 小時)的病患CHA2DS2-VASc分數大於或等於2分者,應 該在心臟整流前或整流後立即使用口服抗凝血藥物。 White醫師評論道:我很樂見這樣的修正,個人認為我 們的排除條件太複雜,應該用以下三個問題來取代: 1. 近期發作的房顫是不是主要的診斷? 2. 病患是不是非瓣膜性房顫且CHA2DS2-VASc分數 在兩分以下? 3. 病患的QTc間距是否小於460毫秒且無其他心律不 整? 如果以上皆是,我們可以在急診進行心律控制,如果不 是,我們就照會心臟專科醫師。 Atrial Fibrillation News 台中榮總心臟科 李政鴻醫師 Circ. 2014 Aug. Driver domains in persistent atrial fibrillation. (Haissaguerre M, et al.)   研究背景:應用特定、非侵入性的訊號分析方式, 找出不同類別之持續性心房顫動中存在的driver。   研究方法與結果:於103位持續性心房顫動病人中, 經由未注射顯影劑的電腦斷層影像以及相對於體表252個 電極貼片的關係,取得左右心房的準確幾何立體結構。 由多個視窗(duration,9±1秒)先取得重組後的心房顫動 單極電訊號(reconstructed unipolar AF electrogram), 之後經由訊號分析找出driver (focal或reentrant activity), 以及cumulative density map。以心房顫動是否停止(AF termination)作為電燒術的終點(procedural endpoint),比 較Driver domains的電燒與逐步電燒(Stepwise ablation)的 效果對照。The cumulative density map發現driver具有不 斷變化且次次都不同的波前(wavefront)與不同的時空行 為(spatiotemporal behavior)。Reentry driver的driver是非 持續性的(median,2.6 rotations,持續約449±89毫秒), 大幅蜿蜒的軌跡(meandered)但會反覆在相同的區域 內發生。在103位病人中,總共發現有4720 drivers: 其中3802(80.5%)是reentry,918是focal breakthrough; 其中大部分是在相同區域(colocalized)。其中,69%的 reentry及71%的focal是位於左心房的driver。單純只燒灼 driver(driver alone ablation)可使75%的persistent及15%的 long-standing AF停止。需要燒灼的driver區域會隨者AF的 持續時間而增多:平均來看,表現為SR的為2個targeted driver regions,表現為AF持續時間為1-3個月者為3個, 表現為AF持續時間為4-6個月者為4個,表現為AF持續時 間大於6個月者則為6個targeted driver regions。Driver電燒 可使AF termination的比例會隨著持續時間大於6個月而急 遽降低。平均的RF電燒時間約為28±17分鐘比上對照組 的65±33分鐘(stepwise ablation)(p<0.0001)。電燒術後12 個月的追蹤來看,AF termination中有85%病人沒有復發 AF,與對照組的87%相似(p=ns)。   結論:持續性心房顫動在發生的前幾個月中,主要 是聚集在一些區域內的driver而使得AF持續跳動不停,其 中的driver大多是不穩定的reentry。 Eur Heart J. 2014 Sept. Risk of ischaemic stroke according to pattern of atrial fibrillation: analysis of 6563 aspirin-treated patients in ACTIVE-A and AVERROES. (Vanassche T. et al)   目的:心房顫動的型態-陣發性、持續性或永久 性,與心房功能失常與結構變化的進展階段有關,因 此,可能與逐步升高的中風風險有關。然而,過去的研 究因為方法學的缺點如低統計力、事件確定的不一致、 抗凝血劑使用的不同,使其無法一致性地顯示心房顫動 的型態是否可以預測中風。   方法與結果:從ACTIVE-A及AVERROES的資料 中找出6563位以Aspirin治療的心房顫動病患,並分析 其中風及全身性栓塞的比率。並以已知的中風風險因 子校正做多變因分析。病患的平均年齡為陣發性心房 顫動69.0±9.9歲,持續性心房顫動68.6±10.2歲,持續 性心房顫動71.9±9.8歲(p<0.001)。CHA2DS2-VASc分數 在陣發性與持續性心房顫動病人中,兩組病人大致相 似(3.1±1.4),但在永久性心房顫動病人中CHA2DS2- VASc則較高(3.6±1.5,p<0.001)。每年的缺血性中 風發生率為陣發性心房顫動者2.1%,持續性心房顫動 者3.0%,永久性心房顫動者4.2%,校正後的HR(hazard ratio)為永久性比陣發性心房顫動 1.83(p<0.001),持續性 比陣發性心房顫動為1.44(p=0.02)。多變因分析則發現年 紀≧75歲,性別,過去曾有中風或TIA,及心房顫動的型 研究新知

中華民國心律醫學會‧ Taiwan Hear t Rhythm Society‧ 12 THRS 中華民國103年9月出刊VOL.015 態是預測中風的獨立變因。心房顫動的型態是其中第二 強的獨立變因,僅次於過去曾有中風或TIA病史者。   結論:在大群未使用抗凝血劑的心房顫動患者中, 心房顫動的型態是預測中風的一項獨立變因。對於評估 病人,特別是低中風風險者,使用抗凝血劑的優劣時, 可能是有幫助的。 Int J Cardiol. 2014 Jul. Long-term comparison of cryoballoon and radiofrequency ablation of paroxysmal atrial fibrillation: A propensity score matched analysis. (Knecht S. et al)   研究背景: 對於治療陣發性心房顫動, 不論是 以Radiofrequency (RF)與Cryoballoon (CB)技術來完成 PVI(Pulmonary Vein Isolation),雖然兩者各自都已證實是 有效且安全的,卻無head-to-head的比較。此研究的目的 是針對陣發性心房顫動接受PVI的病患,比較RF與CB電 燒的結果。   方法:從一項前瞻性登記接受PVI的327位病人中, 篩選出208位陣發性心房顫動病患(平均年紀58±11 歲, 左心室功能ejection fraction 59±6%,左心房大小 39±6mm)。再以1:1 propensity score matching的方式 找出其中142位以3D系統接受CB-PVI或RF-PVI的病患。 以Cox proportional hazards model的方式比較此兩種電燒 方式的單次手術成功率(single procedure efficacy)。   結果:經過平均28個月的追蹤及單次電燒後,CB-PVI 組的心房顫動復發率為52%(37/71),而RF-PVI 組的心房顫動復發率為44%(31/71)[HR 1.19(0.74- 1.92),p=0.48]。僅以CB做PVI者,心房顫動復發率為 45% (23/51),而僅以RF做PVI者,心房顫動復發率為45% (23/51) [HR 0.93(0.52-1.66),p=0.81]。併發症的發生 率在兩組間並無差異。   結論: 以3D系統行心房顫動電燒的病患, 從 propensity score matched的統計方式做比較,RF-PVI與 CB-PVI的長期成功率是相似的。 Circ Arrhythm Electrophysiol. 2014 Aug. Catheter Ablation and Anti-Arrhythmic Drug Therapy as First or Second Line Therapy in the Management of Atrial Fibrillation: A Systematic Review and Meta-Analysis. (Khan AR et al.)   研究背景:心房顫動仍無最佳的處理方式。本研 究將Randomized Controlled Trial(RCT)以Meta-analysis 的方式,檢視心房顫動患者,以導管電燒術(Catheter Ablation,CA)與心律不整藥物(anti-arrhythmic drug therapy,ADT)作為第一線或第二線治療,來維持竇性 心律的效果與安全性。   方法與結果:經由搜尋幾大資料庫後,至2014年 03月止,共找出11個研究1481位心房顫動病患。量測 結果(outcome measured)是心房心率不整復發率與不 良事件發生率。評估CA作為第一線或第二線治療的效 果是以Sub-group analysis來分析。接受CA者,心房心 率不整的復發率為222/785 (28%),明顯優於接受ADT 的復發率451/696 (65%)(RR 0.40,95% CI 0.31-0.52, p=0.00001)。Sub-group analysis發現CA作為第一線(RR 0.52,95% CI, 0.30-0.91,p=0.02)或第二線治療(RR 0.37,95% CI, 0.29-0.48,p<0.00001)都是有好處的。接 受CA的主要不良事件的發生率,相較於接受ADT者,也 是明顯升高(RR 2.04,95% CI, 1.10-3.77,p=0.02)。   結論:對於心房顫動患者,不論是尚未接受藥物治 療者(drug naive),藥物無效者(drug resistant),或者是 無法忍受藥物(副)作用者(drug intolerant),CA明顯是優於 ADT。然而,應該評估接受CA的好處與風險後,並仔細 篩選適合的病人。 Europace 2014 Aug. Sinus rhythm restoration affects collagen turnover in patients with persistent atrial fibrillation. (Kallergis EM et al.)   研究目標:膠原蛋白的代謝(Collagen turnover)及心 房纖維化與心房顫動的產生與持續有關。此研究藉由代 表collagen turnover的血清標記,以之預測持續性心房顫 動病患接受電擊整流(Cardioversion, CV)後結果,來評估 此血清標記之重要性,及評估心房顫動與心房纖維化的 關係。   研究方法與結果:164位心房顫動病患,在接受 電擊整流(CV)前與接受CV兩個月後,量測其血清中 C-terminal pro-peptide of collagen type-I (CICP)及C-terminal telopeptide of collagen type-I (CITP)的濃度。所有164位 病患均可由CV成功恢復SR,然而其中有38位病患,心 房顫動復發。CV後60天仍維持SR者與CV後心房顫動復 發者,其baseline CICP值兩組是相當的(85.08±16.99 vs. 87.55±10.43 ng/mL,p=ns)。CV後復發心房顫動者, 其baseline CITP值明顯高於CV後仍維持SR者的CITP值 (0.48±0.16 vs. 0.32±0.17 ng/mL,p<0.001)。對於接 受CV後即維持SR的126位病患,CV後2個月的CICP值 明顯低於接受CV前的baseline CICP值(63.74±15.92 vs. 85.08±16.99 ng/mL P = 0.003),然而血清中的CITP值則 有輕微上升(0.36±0.21 vs. 0.32±0.17 ng/mL,p=0.03)。   結論:心房顫動可以導致心房結構與構造之改變, 從而使心房心肌細胞更易受心率不整持續的影響。恢復 SR可以影響在心房顫動時會產生或惡化的纖維化過程。 J Am Coll Cardiol. 2014 Aug. Early Safety and Efficacy of Percutaneous Left Atrial Appendage Suture Ligation: Results From the U.S. Transcatheter LAA Ligation Consortium.  (Price MJ et al.)   研究背景:經導管左心耳(LAA)縫合術,是心房顫動 患者除了口服抗凝血劑外,預防中風的替代方式。   研究目的:本研究試圖分析心房顫動患者接受經導 管左心耳縫合術的早期安全性與效果。

中華民國心律醫學會‧ Taiwan Hear t Rhythm Society‧ VOL.015 中華民國103年9月出刊THRS 13   方法:本研究是回溯性、multicenter研究,收錄在美 國8個醫學中心接受以LARIAT device做左心耳縫合術的 病患。研究的primary endpoint是procedural success,定義 為device success(成功縫合以及術後TEE<5mm leak)及 出院前無重大併發症(包括死亡、心肌梗塞、中風、出 血(Bleeding Academic Research Consortium bleeding type 3 or greater)或心臟手術)。   結果:共收錄154位接受LARIAT device的患者。 CHADS2分數中位數為3分(interquartile range:2 to 4)。Device success成功率達94%,procedural success為 86%。發生重大併發症達15位(9.7%)。有14位(9.1%)發生 重大出血,其中一半(4.5%)需要輸血。有16位(10.4%)發 生顯著心包膜積水。134位病患有完成後續追蹤,追蹤時 間的平均中位數為112天(interquartile range:50-270天): 死亡、心肌梗塞或中風有4位(2.9%)。在完成acute closure及後續TEE追蹤的63位病人中,有3位(4.8%)病人 產生血栓,有13位(20%)病人仍有residual leak。   結論:本研究以multicenter使用LARIAT device完成 左心耳縫合術的初步經驗結果而言,acute closure的比例 高,而procedural success因為出血的發生而降低。因此, 需要一項前瞻性、隨機分配的研究才能適當地定義臨床 的效果,最佳的術後治療,以及醫生經驗對於手術安全 的影響。 Eur Heart J. 2014 Sept. Recurrence of arrhythmia following short-term oral AMIOdarone after CATheter ablation for atrial fibrillation: a double-blind, randomized, placebo-controlled study (AMIO-CAT trial). (Darkner S et al.)   研究目標:心房顫動接受電燒術後的前幾個月中, 經常會復發心率不整。有鑑於此,此研究目的為探討心 房顫動患者接受電燒術後,短期使用amiodarone以預防早 期心率不整復發是否會降低晚期復發率。   方法與結果:此研究為Two-center,randomized, double-blind,placebo-controlled研究,共收錄212位接 受心房顫動電燒術患者並隨機分配。病患依據心房顫 動的種類(陣發性/持續性)及過去是否接受過心房顫動電 燒來分層,並隨機分配至接受8周口服amiodarone或對 照組(matched placebo)。術後共追蹤6個月。分析則依據 Intention-to-treat原則。在212位登錄的病人中[年紀中位 數為61歲,interquartile range為 54-66歲,83%為男性, 50%陣發性心房顫動,29%曾接受過心房顫動電燒], 有206位病患可供分析,primary end-point是,3個月的 blanking period後有任何紀錄到達30以上的心房心率不 整。在接受8周amiodarone的實驗組中,心房心率不整的 復發為42/107 (39%),而對照組為48/99 (48%)(p=0.18)。 在所有secondary end-point中,接受短期amiodarone治 療者,在3個月的blaking period中,因為心率不整再住 院(HR 0.43,95% CI=0.23-0.77,p=0.006)及接受電擊 整流(cardioversion,CV)(HR 0.36,95% CI=0.20-0.62, p=0.0004)的比例明顯較少。   結論:陣發性或持續性心房顫動接受電燒術患者, 術後給予短期口服amiodarone不會減低6個月內的心房顫 動復發率,但是在blanking period期間,可以減少一半以 上的心率不整復發相關的再住院率與電擊整流率。 Ventricular Tachycardia / Device News 台北長庚心臟科 沃宏達醫師 N Engl J Med. 2014 Jun. Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. (CRYSTAL AF Investigators)   現今的治療指引建議在缺血性中風後給予病人至少 24小時的心電圖監視器以排除心房顫動。然而,最有效 的監視時間及最佳的監視方式仍然沒有建立。而且僅有 20-40%缺血性中風的病人在完整的評估診斷後得知是 cryptogenic stroke。所以在cryptogenic stroke後診斷出心 房顫動是相當重要的。這是個隨機分配的臨床試驗,有 441個病人加入研究,目的是評估對於cryptogenic stroke 的病人,透過植入式心臟監視器(insertable cardiac monitor [ICM])長時間的監測,是否較傳統方式更能有效發現心 房顫動。加入的病人必須40歲以上,並且至少在24小時 內沒有記錄到心房顫動,並在中風後90天內接受隨機分 配。Primary end point是6個月內第一次記錄到心房顫動持 續30秒以上的時間(time to first detection of atrial fibrillation lasting > 30 seconds)。Secondary end point包括12個月內 第一次記錄到心房顫動的時間。資料是以intention-to-treat 原則來分析。在6個月的追蹤下,ICM組偵測到心 房顫動的比例是8.9% (19個病人),而控制組是1.4% (3個 病人) (HR 6.4%; 95% CI 1.9-21.7; P<0.001)。在12個月的 追蹤下,ICM組偵測到心房顫動的比例是12.4% (29個病 人),而控制組是2% (4個病人) (HR7.3%; 95% CI 2.6-20.8; P<0.001)。結論是:對於cryptogenic stroke的病人,利用 ICM做為心電圖監視的效果優於傳統的追蹤方式。 Heart Rhythm 2014 Nov. Probabi l i ty and magni tude of response to cardiac resynchronization therapy according to QRS duration and gender in nonischemic cardiomyopathy and LBBB. (Verma et al., USA)   QRS型態與QRS時間(QRS duration [QRSd])決定 cardiac resynchronization therapy (CRT)的候選人,但是 這些標準仍需要調整。這個試驗是根據QRSd來評估CRT 的效果。評估的方式以性別做為調整,分別評估2分法 (dichotomization)與連續功能(continuous function)的差別。 病人必須是NYHA Fc III/IV,left bundle branch block,沒 有心臟缺氧(nonischemic cardiomyopathy)。以術前及術 後的心臟超音波來評估結果。左心室射出分率(LVEF)在 術後有增加者定義為positive response。總共有212個病人 (LVEF為19%±7.1%, QRSd160±23ms; 105人(49.5%)為 女性)。在平均2年的追蹤期,CRT增加LVEF至30±15%

中華民國心律醫學會‧ Taiwan Hear t Rhythm Society‧ 14 THRS 中華民國103年9月出刊VOL.015 (p < 0.001)。Positive response發生在212個病人中的150 個病人身上(71%)。QRSd、藥物治療、併發症方面都沒 有性別的差異,但是對於CRT的反應女性較佳:女性的 response rate為84% (88人),而男性的response rate為58% (62人) (p < 0.001)。LVEF在女性增加15%±14%,在男性 則是7.2%±13% (p < 0.001)。整體來說,當QRSd < 150ms,response rate是58%;當QRS ≥ 150ms,response rate是76% (p = 0.009)。這個結果有性別上的差異。當 QRSd < 150ms,女性是86%而男性是36%;當QRSd ≥ 150ms,女性是83%,男性是69%。因此,女性在QRSd < 150ms或是≥ 150ms的組別的response rate 沒有差異(86% vs 83%; p = 0.77),反應都優於男性;而男性在QRSd < 150ms的時候反應不佳(36% vs 69%; p < 0.001)。如果把 QRSd當作連續變數來分析,則CRT有反應的情形是非線 性的,而且有明顯的性別差異。女性在QRSd較短的狀況 下有較佳的反應,而QRSd > 180ms則有較差的反應。結 論是:對於非缺氧性心臟衰竭、有CLBBB的病人,QRSd 與術後反應有著性別上的差異。對於結果的分析最好以 連續變數而非二分法(以150ms為分界)來處理,必且加上 性別的分析,以避免將許多可能會治療有效的女性病人 排除。 J Cardiovasc Electrophysiol. 2014 Aug. Mechanism-Specific Effects of Adenosine on Ventricular Tachycardia. (Lerman BB et al., USA)   對於臨床上心室頻脈(VT)是否是cAMP-mediated triggered activity,目前仍然沒有舉世皆認可的檢查方 式。根據細胞實驗與臨床資料,adenosine可以終止的VT 被認為可以診斷為triggered activity。然而,目前仍然需 要資料佐證adenosine在reentrant VT的效果。這個試驗就 是測試adenosine在動物實驗與人類的reentrant VT的作 用,並利用3-D、pace- and substrate-mapping來佐證。結 果顯示adenosine 12mg在31個因為structural heart disease 發生reentrant VT病人中都無法停止VT,對於VT的cycle length與ejection fraction皆沒有影響。相反的,adenosine 在50個持續發生focal RVOT或LVOT的病人中,可以成 功的終止其中45個病人的VT。Adenosine在辨識triggered activity的VT有著90%的敏感性

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