Nitratos

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Health & Medicine

Published on March 6, 2014

Author: kaiserbecerra

Source: slideshare.net

Description

Nitratos como fármacos vasodilatadores, antianginosos y antihipertensivos

Dr. Juan Carlos Becerra Martínez Cardiología

 Fuente exógena de óxido nítrico  Su uso crónico produce tolerancia  Peroxinitrito es un metabolito dañino  Efectos vasodilatadores:  Dilatan coronarias  Dilatan arteriolas mayores de 100 micras  no inducen robo coronario (dipiridamol y calcioantagonistas)  Reducen precarga y poscarga

 Reducen demanda de oxígeno Incrementan capacitancia venosa Disminuye retorno venoso al corazón Menor estrés de la pared miocárdica Menor demanda de oxígeno

 Efectos en el endotelio  Formación de óxido nítrico  No requieren de un endotelio intacto (ACHO vasodilata con endotelio sano, vasoconstriñe con endotelio dañado)  Tratamiento prologando  se inhibe sin taza de ON  taquifilaxia  Provocan vasoconstricción adrenériga refleja (mejores venodilatadores e inducen taquicardia refleja)  Efecto antiagregante ???

Entra a la pared del vaso Se convierte en ON Estimula guanilato ciclasa GMPc No se libera calcio en el miocito Vasodilatación

 Biodisponibilidad y vida media  Se absorben en las mucosas, piel y tracto gastrointestinal  NTG vida media de pocos minutos  Isosorbide necesita primer paso hepático para convertirse en mononitrato (VM 4-6 h con excreción renal)  Mononitratos no necesitan metabolismo hepático  Idealmente 10 h libres de nitratos

 Interacción con inhibidores de la PDE-5  Sildenafil disminuye la TA 8/5 per se  Contraindicada la combinación por hipotensión seria o fatal  Iniciar nitrato 24 h después de la última dosis de sildenafil o vardenafil y 48 h después de tadalafil  Interacción con heparina  NTG IV > 350 ug/min induce resistencia a la heparina  Interacción con hidralacina  Hidralacina disminuye producción de radicales libres  mejora taquifilaxia a nitratos (combinación aceptada por FDA)

 Nitratos de acción corta  Alivio de angina  Idealmente sentado (parado provoca síncope y acostado aumenta poscarga)  0.3-0.6 mg c/5 min máximo 5 tabletas  Spray de NTG es una alternativa (pacientes con boca seca)  Dinitrato de isosorbide puede darse sublingual (5 mg) con efectos de 1 h (inicio de acción 3.4 min porque requiere conversión hepática)  NTG sublingual tiene inicio de acción en 1.9 min

 Nitratos de acción prolongada  Dinitrato de isosorbide: efecto antianginoso por 8 h con dosis individuales y por 2 h con dosis múltiples al día  Mononitratos: misma dosis y efectos similares a los dinitratos  Aparentemente menor taquifilaxia  Imdur de acción prolongada disminuye taquifilaxia sólo a dosis mayores de 120 mg /día  Parches de NTG transdérmico: sin mejoría en la capacidad al ejercicio comparado con placebo

Cefalea •Más común, cede con tratamiento crónico Hipotensión •El más serio Hipoxemia •En personas con EPOC por vasodilatación pulmonar Metahemoglobinemia

 NTG IV: No efectiva por más de 48 h  Dosis de 5-200 ug/min y hasta 1000 ug/min  No bajar PAM más del 10%  No usar parches ni gel de NTG

  No mejoran sobrevida Indicaciones: IAM con angina residual Insuficiencia cardiaca Hipertensión severa

 Dosis:  5 ug/min con incrementos de 5-20 ug/min cada 5-10 min  Meta:  Disminuir PAM 10% en normotensos y 30% en hipertensos Mantener infusión por 12resistencia a Dosis > de 200 ug/min = h y disminuir Contraindicados en IAM del VD nitratos = suspender infusión progresivamente

 Mejoran síntomas en ICC  Disminuyen el edema pulmonar  Mejoran tolerancia al ejercicio  Isosorbide + hidralacina, aprobado por FDA

1.- Bioconversión alterada • Por deficiencia de la enzima aldehído deshidrogenasa 2.- Radicales libres • El exceso de nitratos produce peroxinitritos que inhiben la guanilatociclasa (dar Vit C) 3.- Depleción del sulfidril vascular • La síntesis de ON requiere de grupos sulfidril (dar N-acetilcisteína) 4.- Hipótesis neurohumoral • La venodilatación induce vasoconstricción arterial refleja y activación del SRAA (dar IECA´s concomitantes)

1. Dosis mañana y tarde 2. Tabletas de liberación extendida (120-240 mg) 3. Hidralacina concomitante 4. IECA concomitante 5. Acido fólico concomitante (mejora la ON sintasa) 6. Vitamina C

Betabloqueadores: 1.  Disminuyen la taquicardia inducida por nitratos Calcioantagonistas: 2.  Mejoran la tolerancia al ejercicio. Se tolera más la combinación con verapamil o diltiacem (con dihidropiridinas hay hipotensión excesiva) Triple terapia (máxima): 3.  Puede provocar hipotensión excesiva

Nicorandil •Es un nitrato de nicotinamida. Activa canales de potasio y donador de ON Ranolazina y Trimetazidina •Inhiben el metabolismo de ácidos grasos consumidores de oxígeno Ivabradina

1. 2. 3. 4. 5. Favorecen producción de radicales libres Provocan disfunción endotelial Taquicardia refleja Activan al SRAA Ensayos mostraron mortalidad con RR de 1.6 a 3.8  Combinar nitratos con aspirina, IECA’s y estatinas

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