İnfertiltitede Hormonal Değerlendirme - www.jinekolojivegebelik.com

50 %
50 %
Information about İnfertiltitede Hormonal Değerlendirme - www.jinekolojivegebelik.com

Published on March 4, 2008

Author: jinekolojivegebelik

Source: slideshare.net

Description

İnfertiltitede Hormonal Değerlendirme - www.jinekolojivegebelik.com

İNFERTİLİTEDE HORMONAL DEĞERLENDİRME

İNFERTİLİTE Bir yıl korunmadan, düzenli cinsel ilişkiye rağmen gebe kalamama Reprodüktif yaş grubunun %10 -15’ i

Bir yıl korunmadan, düzenli cinsel ilişkiye rağmen gebe kalamama

Reprodüktif yaş grubunun %10 -15’ i

İNFERTİLİTE NEDENLERİ ÇİFTLERDE Erkek faktörü % 35 Tubal & pelvik % 35 Ovulatuar disf. % 15 Açıklanamayan % 10 Diğer % 5 KADINDA Tubal & pelvik % 40 Ovulatuar disf. % 40 Açıklanamayan % 10 Diğer % 10 Speroff L, Handbook For Clinical Gynecologic Endocrinology And Infertility, 2002

ÇİFTLERDE

Erkek faktörü % 35

Tubal & pelvik % 35

Ovulatuar disf. % 15

Açıklanamayan % 10

Diğer % 5

KADINDA

Tubal & pelvik % 40

Ovulatuar disf. % 40

Açıklanamayan % 10

Diğer % 10

Speroff L, Handbook For Clinical Gynecologic Endocrinology And Infertility, 2002

HORMONAL DEĞERLENDİRME PEPTİD HORMONLAR FSH - LH PRL TSH hCG İnhibin & Aktivin STEROİDHORMONLAR ÖSTROJENLER PROGESTERON ANDROJENLER

PEPTİD HORMONLAR

FSH - LH

PRL

TSH

hCG

İnhibin & Aktivin

STEROİDHORMONLAR

ÖSTROJENLER

PROGESTERON

ANDROJENLER

MENSTRUEL SİKLUS LH Progesteron Estradiol FSH 1 14 21 28 FOLİKÜLER FAZ LUTEAL FAZ

LH

Progesteron

Estradiol

FSH



1 14 21 28

FOLİKÜLER FAZ LUTEAL FAZ

LH & FSH -1 Hipofiz gonadotrof hücrelerinden salınır Hipotalamik GnRH stimüle eder Negatif & pozitif feedback Ovulasyon öncesi Östradiol  FSH  , LH  Ovulasyon sonrası Östradiol  FSH  Barbaros Erhan Çil: Barbaros Erhan Çil:

Hipofiz gonadotrof hücrelerinden salınır

Hipotalamik GnRH stimüle eder

Negatif & pozitif feedback

Ovulasyon öncesi

Östradiol  FSH  , LH 

Ovulasyon sonrası

Östradiol  FSH 

LH & FSH -2 LH teka hücresi  androjen sentezi folikülden ovum salınımı korpus luteum oluşumu ve P salınımı FSH granuloza hücresi  östrojen sentezi folikül gelişimi

LH

teka hücresi  androjen sentezi

folikülden ovum salınımı

korpus luteum oluşumu ve P salınımı

FSH

granuloza hücresi  östrojen sentezi

folikül gelişimi

hCG Plasental hormon Pituiter gonadotropinlerle yapısal benzerlikten dolayı ovulasyon indüksiyonunda LH analoğu olarak kullanılır Erken gebelikte korpus luteum devamını sağlar

Plasental hormon

Pituiter gonadotropinlerle yapısal benzerlikten dolayı ovulasyon indüksiyonunda LH analoğu olarak kullanılır

Erken gebelikte korpus luteum devamını sağlar

ÖSTROJENLER Östradiol  dominant folikülün granuloza hücrelerinden sentezlenir Östrone  androstenedionun periferal konversiyonu endometrium gelişimi sekonder seks karakterlerinin gelişimi gonadotropinlerin feedback kontrolü

Östradiol  dominant folikülün granuloza hücrelerinden sentezlenir

Östrone  androstenedionun periferal konversiyonu

endometrium gelişimi

sekonder seks karakterlerinin gelişimi

gonadotropinlerin feedback kontrolü

PROGESTERON Korpus luteumdan salınır Ovulatuar fazdan sonra belirgin seviyelere ulaşır Östradiol ile birlikte sekretuar endometriumun oluşmasını sağlar Fertilize ovum implantasyonu için endometriumu hazırlar Termojenik etki

Korpus luteumdan salınır

Ovulatuar fazdan sonra belirgin seviyelere ulaşır

Östradiol ile birlikte sekretuar endometriumun oluşmasını sağlar

Fertilize ovum implantasyonu için endometriumu hazırlar

Termojenik etki

ANDROJENLER T, A, DHEA östrojenlerin major prekörsörü A %50 over, %50 adrenal DHEA %50 adrenal, %25 over, %25 perifer DHEA-S %100 adrenal T %25 over, %25 adrenal, %50 perifer

T, A, DHEA östrojenlerin major prekörsörü

A %50 over, %50 adrenal

DHEA %50 adrenal, %25 over, %25 perifer

DHEA-S %100 adrenal

T %25 over, %25 adrenal, %50 perifer

PRL Hipofiz laktotrof hücrelerinden salınır Salınımı PIF= Dopamin’ in tonik kontrolü altındadır. (Dopamin agonistleri PRL sekresyonunu baskılar) Gebe olmayanda 5 - 20 ng/ml Term gebede 300 ng/ml

Hipofiz laktotrof hücrelerinden salınır

Salınımı PIF= Dopamin’ in tonik kontrolü altındadır. (Dopamin agonistleri PRL sekresyonunu baskılar)

Gebe olmayanda 5 - 20 ng/ml

Term gebede 300 ng/ml

HİPERPROLAKTİNOMA Etiyoloji %40-50 mikroprolaktinoma %30 idyopatik Semptomlara göre HPRL beraberliği Primer infertillerde %17 Sekonder infertillerde %25 Galaktoresi olanlarda %49-77 Amenoresi olanlarda %10 Hirsutizmi olanlarda %13-33 Galaktore+İnfertilite+siklus boz. %83-92

Etiyoloji

%40-50 mikroprolaktinoma

%30 idyopatik

Semptomlara göre HPRL beraberliği

Primer infertillerde %17

Sekonder infertillerde %25

Galaktoresi olanlarda %49-77

Amenoresi olanlarda %10

Hirsutizmi olanlarda %13-33

Galaktore+İnfertilite+siklus boz. %83-92

HPRL’DE ETİYOLOJİ Fizyolojik: Meme stimülasyonu,stress, koit, uyku, egzersiz, gebelik, puerperium,yeme Neoplastik : Hipotalamik tm, hipofiz tm, PRL salgılayan tm (akromegali, Cushing, hipofiz adenomları, meme ca, bronkojenik ca, hipernefrom), adrenal tm, over tm Farmakolojik : Amfetaminler, opiatlar, trankilizanlar, dopamin antagonistleri, antihipertansifler (Rezerpin, alfa metildopa), steroidler (danazol, östrojen, MPA, OK ), simetidin, genel anestezi, izoniazid Diğer : Hipotiroidi, siroz, böbrek yetmezliği

Fizyolojik: Meme stimülasyonu,stress, koit, uyku, egzersiz, gebelik, puerperium,yeme

Neoplastik : Hipotalamik tm, hipofiz tm, PRL salgılayan tm (akromegali, Cushing, hipofiz adenomları, meme ca, bronkojenik ca, hipernefrom), adrenal tm, over tm

Farmakolojik : Amfetaminler, opiatlar, trankilizanlar, dopamin antagonistleri, antihipertansifler (Rezerpin, alfa metildopa), steroidler (danazol, östrojen, MPA, OK ), simetidin, genel anestezi, izoniazid

Diğer : Hipotiroidi, siroz, böbrek yetmezliği

TSH Hipofiz ön lobundan salgılanır Hipotiroidi amenore, galaktore, anovulasyon tanı ve tedavisi kolay tedavi ovulatuar siklusların temini ve galaktorenin düzelmesini sağlar Hipertiroidi Androjen metabolizmasındaki artış sonucu östrojen ve gonadotropin seviyeleri yükselir Ovulasyon ve gebelik oluşur Adet düzensizlikleri, amenore, abortus gelişebilir Konjenital malformasyon riski artmış olduğundan, hastalar gebelik öncesi ötroid hale getirilmelidirler

Hipofiz ön lobundan salgılanır

Hipotiroidi

amenore, galaktore, anovulasyon

tanı ve tedavisi kolay

tedavi ovulatuar siklusların temini ve galaktorenin düzelmesini sağlar

Hipertiroidi

Androjen metabolizmasındaki artış sonucu östrojen ve gonadotropin seviyeleri yükselir

Ovulasyon ve gebelik oluşur

Adet düzensizlikleri, amenore, abortus gelişebilir

Konjenital malformasyon riski artmış olduğundan, hastalar gebelik öncesi ötroid hale getirilmelidirler

İNHİBİN & AKTİVİN FSH stimülasyonu ile granuloza hücrelerinde üretilirler. Aktivin Hipofizden FSH salınımını, overde FSH reseptörlerinin üretimini arttırır. Androjen sentezini baskılar. GH, ACTH ve PRL’i inhibe eder.

FSH stimülasyonu ile granuloza hücrelerinde üretilirler.

Aktivin

Hipofizden FSH salınımını, overde FSH reseptörlerinin üretimini arttırır.

Androjen sentezini baskılar.

GH, ACTH ve PRL’i inhibe eder.

İnhibin Salınımı foliküler fazda FSH, luteal fazda LH stimülasyonu ile olur. Hipofizden FSH salınımını baskılar. Teka hücrelerinde LH stimülasyonuyla androjen sentezini arttırır. İki formu vardır: İnhibin A ve İnhibin B. Foliküler fazda dominant olarak İnhibin B salınır

İnhibin

Salınımı foliküler fazda FSH, luteal fazda LH stimülasyonu ile olur.

Hipofizden FSH salınımını baskılar.

Teka hücrelerinde LH stimülasyonuyla androjen sentezini arttırır.

İki formu vardır: İnhibin A ve İnhibin B. Foliküler fazda dominant olarak İnhibin B salınır

İNSÜLİN İnsülin artışı ile SHBG   sT  , sE2  IGFBP-1   IGF 1   Teka  A  ,T  PCOD li hastalarda Açlık İnsülin >10mIU/ml

İnsülin artışı ile

SHBG   sT  , sE2 

IGFBP-1   IGF 1   Teka  A  ,T 

PCOD li hastalarda Açlık İnsülin >10mIU/ml

HORMONAL DEĞERLENDİRMEDE DİKKAT EDİLMESİ GEREKENLER Bifazik sikluslu hastalarda mensin 3.-5. günü Oligomenore, amenorede herhangi bir zamanda kan alınabilir. Progesteron challenge test yapılacaksa kan, ya testten önce ya da son gestagen hapının kullanılmasından 7-10 gün sonra alınmalıdır. Sirkadiyen ritm dolayısıyla, özellikle TSH, androjenler ve PRL tayinleri için kan alımı saat 15.00’i geçmemelidir. Luteal faz defekti düşünülenlerde, siklusun 18., 20., 22. günlerinde ölçülen P değerlerinin ortalaması hesaplanır. <10 ng/ml ise luteal faz yetmezliği lehine yorumlanır.

Bifazik sikluslu hastalarda mensin 3.-5. günü

Oligomenore, amenorede herhangi bir zamanda kan alınabilir.

Progesteron challenge test yapılacaksa kan, ya testten önce ya da son gestagen hapının kullanılmasından 7-10 gün sonra alınmalıdır.

Sirkadiyen ritm dolayısıyla, özellikle TSH, androjenler ve PRL tayinleri için kan alımı saat 15.00’i geçmemelidir.

Luteal faz defekti düşünülenlerde, siklusun 18., 20., 22. günlerinde ölçülen P değerlerinin ortalaması hesaplanır.

<10 ng/ml ise luteal faz yetmezliği lehine yorumlanır.

HORMONAL DEĞERLENDİRMEDE KLASİFİKASYON İleri yaş Hipoöstrojenik bozukluklar Hirsutizm/virilizasyon bozuklukları Ovulasyon bozuklukları Hiperprolaktinemik bozukluklar

İleri yaş

Hipoöstrojenik bozukluklar

Hirsutizm/virilizasyon bozuklukları

Ovulasyon bozuklukları

Hiperprolaktinemik bozukluklar

İLERİ YAŞ -1 Üreme Potansiyeli: Kadının üreme sisteminde spesifik patofizyolojik değişiklikler olmadan gebe kalabilme potansiyeli. Yaş ilerledikçe azalıyor. Donör inseminasyonu ile ilgili çalışmalarda gebe kalma oranı, 25 yaş altında %6 iken 36-40 yaşta %43’e çıkıyor. Üreme potansiyelinin kaybı yaş ile korele olduğu halde, hastayı değerlendirmede yaşın tek başına belirleyici değeri sınırlı. Federation CECOS, N Engl J Med, 1982

Üreme Potansiyeli: Kadının üreme sisteminde spesifik patofizyolojik değişiklikler olmadan gebe kalabilme potansiyeli. Yaş ilerledikçe azalıyor.

Donör inseminasyonu ile ilgili çalışmalarda gebe kalma oranı, 25 yaş altında %6 iken 36-40 yaşta %43’e çıkıyor. Üreme potansiyelinin kaybı yaş ile korele olduğu halde, hastayı değerlendirmede yaşın tek başına belirleyici değeri sınırlı. Federation CECOS, N Engl J Med, 1982

İLERİ YAŞ -2 Over dışındaki üreme organları üreme potansiyeli üzerinde çok az etkili Scott RT, Obstetrics and Gynecology, 1990 Üreme potansiyelinde yaşa bağlı düşmenin sebebi overde olan değişiklikler Navot D, Fertil Steril, 1994 Üreme potansiyelindeki düşme folikül sayısı ve oosit kalitesindeki düşmeyle orantılı ve bu da azalmış over rezervi olarak değerlendiriliyor.

Over dışındaki üreme organları üreme potansiyeli üzerinde çok az etkili Scott RT, Obstetrics and Gynecology, 1990

Üreme potansiyelinde yaşa bağlı düşmenin sebebi overde olan değişiklikler Navot D, Fertil Steril, 1994

Üreme potansiyelindeki düşme folikül sayısı ve oosit kalitesindeki düşmeyle orantılı ve bu da azalmış over rezervi olarak değerlendiriliyor.

KİMLERE OVER REZERVİ? 30 yaş üzeri tüm infertil kadınlar, Herhangi bir yaşta açıklanamayan infertilitesi olanlar, Tek overi bulunanlar, İnfertilite veya prematür over yetmezliği aile öyküsü saptananlar, Over cerrahisi geçirenler, Ovulasyon indüksiyonuna kötü cevabı olanlar,

30 yaş üzeri tüm infertil kadınlar,

Herhangi bir yaşta açıklanamayan infertilitesi olanlar,

Tek overi bulunanlar,

İnfertilite veya prematür over yetmezliği aile öyküsü saptananlar,

Over cerrahisi geçirenler,

Ovulasyon indüksiyonuna kötü cevabı olanlar,

OVER REZERVİNDE KULLANILAN TESTLER Broekmas F. J.Maturitas ,1998 Antral folikül sayısı Bazal FSH, E2 İnhibin B Antimülleriyen hormon CCCT GnRH-a Stimülasyon Testi STATİK TESTLER DİNAMİK TESTLER

OVER REZERVİNDE KULLANILAN TESTLER

Broekmas F. J.Maturitas ,1998

Statik Testler Bazal FSH < 10 IU/L  normal > 10 IU/L  anormal > 25 IU/L veya 44 yaş üzeri  ovulasyon indüksiyonu ve ART ile gebelik şansı neredeyse sıfır Östradiol E2 >80 pg/mL  kötü prognoz Bazal FSH ve E2 birlikte yüksek olursa cevap kötü Speroff L, Handbook For Clinical Gynecologic Endocrinology And Infertility, 2002

Bazal FSH

< 10 IU/L  normal

> 10 IU/L  anormal

> 25 IU/L veya 44 yaş üzeri  ovulasyon indüksiyonu ve ART ile gebelik şansı neredeyse sıfır



Östradiol

E2 >80 pg/mL  kötü prognoz

Bazal FSH ve E2 birlikte yüksek olursa cevap kötü

Speroff L, Handbook For Clinical Gynecologic Endocrinology And Infertility, 2002

İnhibin B 3. gün İnhibin B  45 ng/ml  gebelik oranları yüksek 3. gün FSH seviyeleri normal olan düşük over rezervli hastalarda, 3. gün İnhibin B düşük bulunmuş, buna göre; düşük over rezervi, düşük 3. gün İnhibin B seviyesi ile 3. gün FSH da oluşan yükseklikten önce gösterilebilir . Seifer, Human Reproduction, 1999

İnhibin B

3. gün İnhibin B  45 ng/ml  gebelik oranları yüksek

3. gün FSH seviyeleri normal olan düşük over rezervli

hastalarda, 3. gün İnhibin B düşük bulunmuş, buna göre;

düşük over rezervi, düşük 3. gün İnhibin B seviyesi ile 3.

gün FSH da oluşan yükseklikten önce gösterilebilir .

Seifer, Human Reproduction, 1999

Antimülleriyen Hormon (AMH) Preantral ve antral folikülün granüloza hücrelerinden salınır. IVF’de kötü cevap = azalmış over rezervi düşük serum AMH ile ilişkilidir. Antral Folikül Sayısı Antral folikül sayısı:  4 adet 2-5mm folikül iyi prognostik faktör Over hacmi: < 3cm³ kötü prognostik faktör

Antimülleriyen Hormon (AMH)

Preantral ve antral folikülün granüloza hücrelerinden salınır.

IVF’de kötü cevap = azalmış over rezervi düşük serum AMH ile ilişkilidir.

Antral Folikül Sayısı

Antral folikül sayısı:

 4 adet 2-5mm folikül iyi prognostik faktör

Over hacmi:

< 3cm³ kötü prognostik faktör

Dinamik Testler -1 Clomifen Citrate Challange Test (CCCT) En iyi tanımlanmış ve en sensitif tarama testi Novat ve ark. tarafından 1987’de tanımlandı Hem ART siklusları, hem de genel infertilite popülasyonunda çalışılmış tek test

Clomifen Citrate Challange Test (CCCT)

En iyi tanımlanmış ve en sensitif tarama testi

Novat ve ark. tarafından 1987’de tanımlandı

Hem ART siklusları, hem de genel infertilite popülasyonunda çalışılmış tek test

Klomifen Sitrat Challange Test Menstruel Siklus Klomen 2x50mg/gün(5.-9.gün) 3. gün FSH 10. gün FSH FSH cevabını gösterir. Normal over rezervli hastalar, gelişmekte olan foliküllerin metabolik aktivitesiyle CC’ın yaptığı östrojen reseptör blokajının üstesinden gelerek siklusun 10. günü FSH seviyelerini normal düzeyine baskılayabilirler . 3. gün+ 10. gün FSH >26 IU/L Kötü prognoz 40 yaş üzeri için data net değil Normal test yeterli değil Anormal testi olanlarda, oosit transferi önerilebilir

Menstruel Siklus Klomen 2x50mg/gün(5.-9.gün)

3. gün FSH 10. gün FSH

FSH cevabını gösterir. Normal over rezervli hastalar, gelişmekte olan foliküllerin metabolik aktivitesiyle CC’ın yaptığı östrojen reseptör blokajının üstesinden gelerek siklusun 10. günü FSH seviyelerini normal düzeyine baskılayabilirler .

3. gün+ 10. gün FSH >26 IU/L Kötü prognoz

40 yaş üzeri için data net değil

Normal test yeterli değil

Anormal testi olanlarda, oosit transferi önerilebilir

Dinamik Testler -2 GnRH-agonist Stimülasyon Testi Siklusun 2. veya 3. günü Leuprolid asetat 1mg’ı takiben, 4. 6. günde E2 düzeyinde 75pg/ml üzerinde artış saptanması iyi cevabı gösterir. E2 seviyesindeki değişiklikle, IVF başarısında rol oynayan parametreler arasındaki korelasyon gösterilmiştir.

GnRH-agonist Stimülasyon Testi

Siklusun 2. veya 3. günü Leuprolid asetat 1mg’ı takiben, 4. 6. günde E2 düzeyinde 75pg/ml üzerinde artış saptanması iyi cevabı gösterir.

E2 seviyesindeki değişiklikle, IVF başarısında rol oynayan parametreler arasındaki korelasyon gösterilmiştir.

AZALMIŞ OVER REZERVİNİ DEĞERLENDİREN ÇALIŞMALAR

Scott RT, Fertil Steril, 1989 758 IVF siklusu Gebelik oranları FSH<15 en iyi FSH>25 en kötü Yaş klinik cevabı etkilememiş, çünkü farklı gruplardaki hastaların yaşları yaklaşık aynı tutulmuş (35y).

Scott RT, Fertil Steril, 1989

758 IVF siklusu

Gebelik oranları

FSH<15 en iyi

FSH>25 en kötü

Yaş klinik cevabı etkilememiş, çünkü farklı gruplardaki hastaların yaşları yaklaşık aynı tutulmuş (35y).

Toner JP, Fertil Steril, 1991 1478 IVF siklusu Yaş arttıkça gebelik hızında belirgin bir düşme olmasına rağmen, basal FSH seviyelerinin gebelik ve siklus iptali açısından belirliyici değeri daha yüksek bulunmuş.

Toner JP, Fertil Steril, 1991

1478 IVF siklusu

Yaş arttıkça gebelik hızında belirgin bir düşme olmasına rağmen, basal FSH seviyelerinin gebelik ve siklus iptali açısından belirliyici değeri daha yüksek bulunmuş.

Tek overi olan hastalarda yapılan çalışmalar gösteriyor ki, bazal FSH ölçümü, anormal test için aynı eşik değerler kullanılsa bile belirleyici değerini koruyor. Bu hastaların bazal FSH ölçümleri daha yüksek ve IVF başarısı daha düşük

Tek overi olan hastalarda yapılan çalışmalar gösteriyor ki, bazal FSH ölçümü, anormal test için aynı eşik değerler kullanılsa bile belirleyici değerini koruyor.

Bu hastaların bazal FSH ölçümleri daha yüksek ve IVF başarısı daha düşük

Navot ve ark, Lancet, 1989 CCCT orijinal tanımlaması >35y, 51 ovulasyon indüksiyonu hastası Tüm hastaların bazal FSH değeri normal 18 hastada CC uygulanımından sonra FSH değerinde artış var. Bu hastalar azalmış over rezervli olarak kabul ediliyor. Anormal cevap  %6 gebelik Normal cevap  %42 gebelik

Navot ve ark, Lancet, 1989

CCCT orijinal tanımlaması

>35y, 51 ovulasyon indüksiyonu hastası

Tüm hastaların bazal FSH değeri normal

18 hastada CC uygulanımından sonra FSH değerinde artış var. Bu hastalar azalmış over rezervli olarak kabul ediliyor.

Anormal cevap  %6 gebelik

Normal cevap  %42 gebelik

HİPOÖSTROJENİK BOZUKLUKLAR HİPOGONADİZM Hipogonadotropik Hipergonadotropik FSH <5 IU/L FSH >20 IU/L LH <5 IU/L LH >40 IU/L E2 <40 pg/ml E2 <20 pg/ml Normoganadotropik FSH 5-20 IU/L LH 5-20 IU/L E2 <20 pg/ml





HİPOGONADİZM

Hipogonadotropik Hipergonadotropik

FSH <5 IU/L FSH >20 IU/L

LH <5 IU/L LH >40 IU/L

E2 <40 pg/ml E2 <20 pg/ml

Normoganadotropik

FSH 5-20 IU/L

LH 5-20 IU/L

E2 <20 pg/ml

HİPOÖSTROJENİK BOZUKLUKLAR Hipergonadotropik bozukluklar Menapoz Gonadal disgenezi Prematür over yetmezliği Rezistan over sendromu Hipogonadotropik bozukluklar Hiperprolaktinemi Ekzersiz amenoresi Anorexia nervoza Kallmann sendromu Hipofizer yetmezlik (Sheehan)

Hipergonadotropik bozukluklar

Menapoz

Gonadal disgenezi

Prematür over yetmezliği

Rezistan over sendromu

Hipogonadotropik bozukluklar

Hiperprolaktinemi

Ekzersiz amenoresi

Anorexia nervoza

Kallmann sendromu

Hipofizer yetmezlik

(Sheehan)

MENAPOZ Gonadotropin yüksekliğinin en sık sebebi 40-55 yaş grubunu etkiler Düzenli menstruasyonların kaybı, sıcak basmaları, ciltte kuruluk FSH >40 IU/L E2 <20 pg/ml

Gonadotropin yüksekliğinin en sık sebebi

40-55 yaş grubunu etkiler

Düzenli menstruasyonların kaybı, sıcak basmaları, ciltte kuruluk

FSH >40 IU/L

E2 <20 pg/ml

PREMATÜR OVER YETMEZLİĞİ 40 yaştan önce menstruel fonksiyonun kaybı %1 sıklıkla görülür Etiyoloji tam olarak bilinmiyor Enfeksiyon?, Otoimmün ?, Sitotoksik ilaç/Radyasyon? Hipotiroidi ile birlikteliği sıktır. % 10-20 olguda, over fonksiyonları kendiliğinden geri dönebilir. Tedavi: HRT - spontan iyileşme olabileceğinden OK tercih edilmelidir. Gebelik için oosit transveri planlanmalıdır. FSH/LH <1 Ovulasyon indüksiyonu E2 >50pg/ml planlanabilir.

40 yaştan önce menstruel fonksiyonun kaybı

%1 sıklıkla görülür

Etiyoloji tam olarak bilinmiyor

Enfeksiyon?, Otoimmün ?, Sitotoksik ilaç/Radyasyon?

Hipotiroidi ile birlikteliği sıktır.

% 10-20 olguda, over fonksiyonları kendiliğinden geri dönebilir.

Tedavi: HRT - spontan iyileşme olabileceğinden OK tercih edilmelidir. Gebelik için oosit transveri planlanmalıdır.

FSH/LH <1 Ovulasyon indüksiyonu

E2 >50pg/ml planlanabilir.

Prematür Over Yetmezliğinin Görülebileceği Nadir Durumlar Myastenia gravis İdiyopatik trombositopenik purpura Romatoid artrit Vitiligo Otoimmün hemolitik anemi

Myastenia gravis

İdiyopatik trombositopenik purpura

Romatoid artrit

Vitiligo

Otoimmün hemolitik anemi

GONADAL DİSGENEZİ Turner sendrom 45,X0 Saf gonadal disgenezi Perrault sendrom 46,XX Swyer sendrom 46,XY Tipik olarak bu hastalar streak gonad, infantil internal ve eksternal genitallere sahiptirler. Y kromozomlu hastalarda malignite açısından gonadlar çıkarılmalıdır. Karyotip tayini yapılmalıdır.

Turner sendrom 45,X0

Saf gonadal disgenezi

Perrault sendrom 46,XX

Swyer sendrom 46,XY

Tipik olarak bu hastalar streak gonad, infantil internal ve eksternal genitallere sahiptirler.

Y kromozomlu hastalarda malignite açısından gonadlar çıkarılmalıdır.

Karyotip tayini yapılmalıdır.

KİMLERE KROMOZOM ANALİZİ? 30 yaş altında, gonadotropinleri yüksek, over yetmezliği tanısı almış hastalara, 30 yaş üzerinde tanı, prematür menapozdur. Tümörler genelde 20 yaş altında ya da 20-30’lu yaşlarda görülür. O yüzden 30 yaş üzerine kromozom analizi yapmaya gerek yoktur. Y kromozom içerenlerde malign transformasyon olabileceğinden, gonadlar çıkarılmalıdır. Prematür over yetmezlikli, 160cm den kısa hastalara (Turner ?)

30 yaş altında, gonadotropinleri yüksek, over yetmezliği tanısı almış hastalara,

30 yaş üzerinde tanı, prematür menapozdur.

Tümörler genelde 20 yaş altında ya da 20-30’lu yaşlarda görülür. O yüzden 30 yaş üzerine kromozom analizi yapmaya gerek yoktur.

Y kromozom içerenlerde malign transformasyon olabileceğinden, gonadlar çıkarılmalıdır.

Prematür over yetmezlikli, 160cm den kısa hastalara (Turner ?)

REZİSTAN OVER SENDROMU (Savage Sendromu) Gonadotropin reseptör yokluğu ya da bozukluğu Normal over folikülleri olmasına rağmen, belirgin olarak artmış gonadotropin konsantrasyonlarına over östradiol cevabının olmaması ile karakterize bir sendrom Tanı için over biopsisi gereklidir ancak laparatomi önerilmemektedir. Hipergonadotropik amenorenin diğer sebeplerinden farklı olarak over fonksiyonu ve ovulasyon kendiliğinden geri dönebilir. Kural olarak; < 40 yaş,uzamış hipoöstrojenizmi ve FSH >40mIÜ/L olan kadınların %95’inde bu sendrom yoktur ve normal over fonksiyonu geri dönmez.

Gonadotropin reseptör yokluğu ya da bozukluğu

Normal over folikülleri olmasına rağmen, belirgin olarak artmış gonadotropin konsantrasyonlarına over östradiol cevabının olmaması ile karakterize bir sendrom

Tanı için over biopsisi gereklidir ancak laparatomi önerilmemektedir.

Hipergonadotropik amenorenin diğer sebeplerinden farklı olarak over fonksiyonu ve ovulasyon kendiliğinden geri dönebilir.

Kural olarak; < 40 yaş,uzamış hipoöstrojenizmi ve FSH >40mIÜ/L olan kadınların %95’inde bu sendrom yoktur ve normal over fonksiyonu geri dönmez.

Hipogonadotropik Hipogonadizm Kalmann sendromu ailesel bozukluk hipogonadotropik hipogonadizm + anosmi Anoreksia nervoza Aşırı kilo kaybı / ekzersiz amenoresi Hiperprolaktinemi Hipofizyer yetmezlik

Kalmann sendromu

ailesel bozukluk

hipogonadotropik hipogonadizm + anosmi

Anoreksia nervoza

Aşırı kilo kaybı / ekzersiz amenoresi

Hiperprolaktinemi

Hipofizyer yetmezlik

HİRSUTİZM / VİRİLİZASYON BOZUKLUKLARI N N Over Tm. Somatotropin N N N N Acromegali TSH N N N N Hipertiroidi Cortizol supresyonu N N N N Cushing Sendromu 17-OH Progesteron N Kong. Adrenal Hiperplazi N N N / İdiopatik PRL 3 N / PCOD Ek Test LH/FSH DHEA-S sT T

3

Hirsutizm / Virilizasyon Bozukluklarında Tanı-1 Testosteron, 17-OH Progesteron(17-OHP) PRL, TSH Hiperinsülinemi değerlendirilmesi Cushing sendrom taraması (klinik şüphe varsa) 24 saatlik idrarda serbest kortizol akşam plazma kortizol seviyesi dekzametazon supresyon testi Speroff L, Handbook For Clinical Gynecologic Endocrinology And Infertility, 2002

Testosteron, 17-OH Progesteron(17-OHP)

PRL, TSH

Hiperinsülinemi değerlendirilmesi

Cushing sendrom taraması (klinik şüphe varsa)

24 saatlik idrarda serbest kortizol

akşam plazma kortizol seviyesi

dekzametazon supresyon testi

Speroff L, Handbook For Clinical Gynecologic Endocrinology And Infertility, 2002

Hirsutizm / Virilizasyon Bozukluklarında Tanı-2 DHEA-S??? Anovulasyonda hafif yüksekliği normal kabul edilir. Konjenital adrenal hiperplazide normal seviyelerdedir. > 700  g/dl  anormal adrenal fonksiyon, fakat çok nadir. Ölçüm sonucu hastaya yaklaşımı değiştirmiyor, cost efektif değil. Adrenal patolojiler için, tüm hirsutizmi olan kadınlarda DHEA-S ölçmek yerine , Testosteronda belirgin yükseklik varsa adrenali değerlendirmek daha cost efektif olacaktır. Speroff L, Handbook For Clinical Gynecologic Endocrinology And Infertility, 2002

DHEA-S???

Anovulasyonda hafif yüksekliği normal kabul edilir.

Konjenital adrenal hiperplazide normal seviyelerdedir.

> 700  g/dl  anormal adrenal fonksiyon, fakat çok nadir.

Ölçüm sonucu hastaya yaklaşımı değiştirmiyor, cost efektif değil. Adrenal patolojiler için, tüm hirsutizmi olan kadınlarda DHEA-S ölçmek yerine , Testosteronda belirgin yükseklik varsa adrenali değerlendirmek daha cost efektif olacaktır.

Speroff L, Handbook For Clinical Gynecologic Endocrinology And Infertility, 2002

Hirsutizmin en sık sebebi PCOD PCOD:Hirsutizm, oligoovulasyon, infertilite USG: bilateral overde büyüme tT & sT  , LH/FSH >3 T >200 ng/dl, hızlı virilizasyon  Androjen salgılayan over tümörü

Hirsutizmin en sık sebebi PCOD

PCOD:Hirsutizm, oligoovulasyon, infertilite

USG: bilateral overde büyüme

tT & sT  , LH/FSH >3

T >200 ng/dl, hızlı virilizasyon  Androjen salgılayan over tümörü

Hirsutizm + PCOD olgularında %5 Cushing, geç başlangıçlı adrenal hiperplazi (LO AH) gibi adrenal kaynaklı sorunlarla karşılaşılabilir. LO AH ayırıcı tanısı: Adetin 2./ 3. günü sabah 8.00 9.00 da aç karnına 17 OH progesteron bakılır.

Hirsutizm + PCOD olgularında %5 Cushing, geç başlangıçlı adrenal hiperplazi (LO AH) gibi adrenal kaynaklı sorunlarla karşılaşılabilir.

LO AH ayırıcı tanısı:

Adetin 2./ 3. günü sabah 8.00 9.00 da aç karnına 17 OH progesteron bakılır.

Normal ACTH testi LO-AH LO-AH 17-OH Progesteron <200 ng/ml 200-800 >800 ng/ml

Modifiye Synacten(ACTH) testi Synacten depot 1mg (im) Takiben 1., 2., 4. saat 17- OH Progesteron ölçümü yapılır. > 1200 ng/ml ise geç başlangıçlı adrenal hiperplazi

Modifiye Synacten(ACTH) testi

Synacten depot 1mg (im)

Takiben 1., 2., 4. saat 17- OH Progesteron ölçümü yapılır.

> 1200 ng/ml ise geç başlangıçlı adrenal hiperplazi

OVULASYON BOZUKLUKLARI % 10 görülür Etiyoloji Hiperprolaktinemi Tiroid bozukluklar Renal bozukluklar Kollajen doku hastalıkları Diabet Sistemik ilaçlar Anovulatuar kadında ;FSH, LH, PRL, P, TSH, AKŞ, antinükleer antikorlar bakılmalıdır. Ovulasyon tayini Bazal vücut ısısı Progesteron ölçümü (serum, idrar, tükrük) TVUSG İdrar LH ölçümü

% 10 görülür

Etiyoloji

Hiperprolaktinemi

Tiroid bozukluklar

Renal bozukluklar

Kollajen doku hastalıkları

Diabet

Sistemik ilaçlar

Anovulatuar kadında ;FSH, LH, PRL, P, TSH, AKŞ, antinükleer antikorlar bakılmalıdır.

Ovulasyon tayini

Bazal vücut ısısı

Progesteron ölçümü (serum, idrar, tükrük)

TVUSG

İdrar LH ölçümü

PROGESTERON ÖLÇÜMÜ Adetin 21. Günü ölçülür. Progesteron ovulasyondan sonra artış gösterir, yaklaşık 5-9 gün sonra midluteal fazda pik yapar, gebelik oluşmazsa menstruasyondan 2-3 gün önce azalarak, menstruasyon sırasında sıfıra kadar düşer. Progesteronun doğru zamanda alındığını anlamak için, retrospektif olarak, ölçümün adetin başlangıcından 4-8 gün önce yapılıp yapılmadığı teyit edilebilir. Midluteal P > 10 ng/ml Ovulatuar P < 10 ng/ml Anovulatuar P > 15-20 ng/ml Oİ uygulananlarda Gebelerde Foliküler P < 3 ng/ml

Adetin 21. Günü ölçülür.

Progesteron ovulasyondan sonra artış gösterir, yaklaşık 5-9 gün sonra midluteal fazda pik yapar, gebelik oluşmazsa menstruasyondan 2-3 gün önce azalarak, menstruasyon sırasında sıfıra kadar düşer.

Progesteronun doğru zamanda alındığını anlamak için, retrospektif olarak, ölçümün adetin başlangıcından 4-8 gün önce yapılıp yapılmadığı teyit edilebilir.

Midluteal P > 10 ng/ml Ovulatuar

P < 10 ng/ml Anovulatuar

P > 15-20 ng/ml Oİ uygulananlarda Gebelerde

Foliküler P < 3 ng/ml

LUTEAL FAZ DEFEKTİ Endometriumun histolojik gelişiminin, normal siklus gününe göre iki günden daha fazla geriden gitmesi Normal kadınların izole sikluslarında % 30 görülebilir. Eğer defekt tekrarlıyorsa, infertilitede rol oynadığı düşünülüyor. İnfertil kadınların % 3-4ünde Tekrarlayan düşüğü olanların % 5inde Kimde düşünülmeli? Normal sikluslu açıklanamayan infertilitesi olanda BBT ile gösterilmiş kısa luteal fazı olanlarda Tekrarlayan düşükleri olanlarda Tanı? Endometrial biopsi?? Progesteron

Endometriumun histolojik gelişiminin, normal siklus gününe göre iki günden daha fazla geriden gitmesi

Normal kadınların izole sikluslarında % 30 görülebilir. Eğer defekt tekrarlıyorsa, infertilitede rol oynadığı düşünülüyor.

İnfertil kadınların % 3-4ünde

Tekrarlayan düşüğü olanların % 5inde

Kimde düşünülmeli?

Normal sikluslu açıklanamayan infertilitesi olanda

BBT ile gösterilmiş kısa luteal fazı olanlarda

Tekrarlayan düşükleri olanlarda

Tanı?

Endometrial biopsi??

Progesteron

İdrar LH Ölçümü Menstrüel siklusta, LH piki ovulasyondan 24-36 saat önce Hasta tarafından yapılan testler, ovulasyona yakın zamandaki idrarda LH artışını gösterir Uygulanımı kolay Ovulasyon tayininde % 70 efektif Koit , artifisyal inseminasyon, oosit toplama zamanlaması için kullanılabilir

Menstrüel siklusta, LH piki ovulasyondan 24-36 saat önce

Hasta tarafından yapılan testler, ovulasyona yakın zamandaki idrarda LH artışını gösterir

Uygulanımı kolay

Ovulasyon tayininde % 70 efektif

Koit , artifisyal inseminasyon, oosit toplama zamanlaması için kullanılabilir

WHO KLASİFİKASYONU I.GRUP = Hipotalamo pitüiter yetmezlik II.GRUP = Hipotalamo-pitüiter disfonksiyon; bu grubun çoğunluğu PCO belirtileri var. III.GRUP = Primer ovarian yetmezlik IV.GRUP = Genital traktus bozuklukları V.GRUP = Saptanabilen hipofiz tümörü ile birlikte hiperprolaktinemi VI.GRUP = Tümörsüz hiperprolaktinemi VII.GRUP = Saptanabilen hipofiz tümörü ile birlikte hipotalamo-pitüiter yetmezlik

I.GRUP = Hipotalamo pitüiter yetmezlik

II.GRUP = Hipotalamo-pitüiter disfonksiyon; bu grubun çoğunluğu PCO belirtileri var.

III.GRUP = Primer ovarian yetmezlik

IV.GRUP = Genital traktus bozuklukları

V.GRUP = Saptanabilen hipofiz tümörü ile birlikte hiperprolaktinemi

VI.GRUP = Tümörsüz hiperprolaktinemi

VII.GRUP = Saptanabilen hipofiz tümörü ile birlikte hipotalamo-pitüiter yetmezlik

KADIN İNFERTİLİTESİNDE WHO KLASİFİKASYONU Klinik/laboratuvar çalışma Spontan Kanama Amenore Progesteron Challenge FSH,LH FSH,LH Genital traktus Yüksek değil Yüksek bozuklukları Pitüiter Tümör(-) Pitüiter Tümör(-) tümör(+) tümör(+) II.GRUP VII GRUP I. GRUP IV.GRUP III.GRUP V.GRUP VI.GRUP Kanama(+) Kanama(-) İNFERTİL KADIN Normal Prolaktin Yüksek Prolaktin

Klinik/laboratuvar çalışma



Spontan Kanama Amenore

Progesteron Challenge



FSH,LH FSH,LH Genital traktus

Yüksek değil Yüksek bozuklukları

Pitüiter Tümör(-) Pitüiter Tümör(-)

tümör(+) tümör(+)

II.GRUP VII GRUP I. GRUP IV.GRUP III.GRUP V.GRUP VI.GRUP

ÖZET-1 İnfertilite  Adetin 3. günü bazal FSH, LH, E2, PRL Adetin 21. günü Progesteron Amenore  PRL, TSH, Progesteron challange test Galaktore  PRL, TSH, sella incelemesi PRL <100ng/ml Dopamin agonist tedavisi kafa grafisinde sella normal PRL >100ng/ml kafa grafisi sella anormal CT / MRI vizuel semptom ya da başağrısı

İnfertilite  Adetin 3. günü bazal FSH, LH, E2, PRL

Adetin 21. günü Progesteron

Amenore  PRL, TSH, Progesteron challange test

Galaktore  PRL, TSH, sella incelemesi

PRL <100ng/ml Dopamin agonist tedavisi

kafa grafisinde sella normal

PRL >100ng/ml

kafa grafisi sella anormal CT / MRI

vizuel semptom ya da başağrısı

ÖZET-2 PCOD Hirsutizm T, 17-OH P,DHEA-S Acne Alopesi T, DHEA-S, TSH Aşırı saç dökülmesi

PCOD

Hirsutizm T, 17-OH P,DHEA-S

Acne

Alopesi T, DHEA-S, TSH

Aşırı saç dökülmesi

ÖZET-3 Over rezervi değerlendirilmesi: Bazal FSH < 10IU/L  N > 10IU/L  ANORMAL E2 > 80pg/ml  Kötü prognoz İnhibin B  45ng/ml  Gebelik oranları yüksek D3 FSH + D10 FSH > 26IU/L  Kötü prognoz USG’ da Antral folikül sayısı  4  İyi prognoz Ovulasyonun hormonal değerlendirilmesi: D21 Progesteron > 10ng/ml  Ovulatuar < 10ng/ml  Anovulatuar

Over rezervi değerlendirilmesi:

Bazal FSH < 10IU/L  N

> 10IU/L  ANORMAL

E2 > 80pg/ml  Kötü prognoz

İnhibin B  45ng/ml  Gebelik oranları yüksek

D3 FSH + D10 FSH > 26IU/L  Kötü prognoz

USG’ da Antral folikül sayısı  4  İyi prognoz

Ovulasyonun hormonal değerlendirilmesi:

D21 Progesteron > 10ng/ml  Ovulatuar

< 10ng/ml  Anovulatuar

Add a comment

Related presentations

Related pages

Rh-Rh Kan uyuşmazlığı - www.jinekolojivegebelik.com

... www.jinekolojivegebelik.com. ... İnfertiltitede Hormonal Değerlendirme ... 0 views Hormonal Kontrasepsiyon - www ...
Read more

Hormonal Kontrasepsiyon - www.jinekolojivegebelik.com

Information about Hormonal Kontrasepsiyon - www.jinekolojivegebelik.com. Published on March 4, 2008. ... Hormonal Kontrasepsiyon - www.jinekolojivegebelik.com
Read more

Jinekoloji ve Gebelik .Com

hormonal değerlendirme: ... parabazal hücre:(+) hormonal durum yaş ve öylü ile uyumlu. ... webtasarim@jinekolojivegebelik.com.
Read more

Jinekoloji ve Gebelik .Com

Smear sonuçlarında nadiren rastlanan bir tanıdır. İleri değerlendirme için kolposkopi ve ECC ... iletişim: webtasarim@jinekolojivegebelik.com.
Read more

Spermiyogram Testinin Değerlendirilmesi - 09.09.2015 ...

... Hormonal tetkikler; ... şekil bozukluklarını göz önüne alan mikroskobik bir değerlendirme ... www.jinekolojivegebelik.com | Okunma :2 ...
Read more

Progestan 100Mg 30 Tb Ve Ara Kanama - 03.04.2015 ...

... www.jinekolojivegebelik ... ... Hormonal Kontrasepsiyon Tarih ... 2.7 Disfonksiyonel uterin kanamalarda tanı ve klinik değerlendirme ...
Read more

ARAMA MOTORU(CTRL F) - tipfakultesi.org

AİLE HEKİMLİĞİ. GÜZ OKULU. 3. Aile Hekimliği Güz Okulu; 4. Aile Hekimliği Güz Okulu Kongresi SUNUMLARI; 4. Uluslararası Katılımlı Kartal Aile ...
Read more

Pcos Ve Tedavisi - 30.03.2015 - Sağlıkla Hayatımız

Hormonal tedavi: Hormon tedavisi PCOS'a bağlı kıllanma artışı (hirsutizm) ve akne gibi problemleri geçici olarak gidermek için oldukça ...
Read more