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Neuralgia del trigemino

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Information about Neuralgia del trigemino
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Published on March 4, 2014

Author: baulero

Source: slideshare.net

Description

Sesión clínica de Mariano Seco sobre diagnóstico y manejo terapéutico de la Neuralgia Trigeminal
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MARIANO SECO R4 MFYC CS SANTA PON Ç A

INTRODUCCIÓN • Causa muy común de dolor facial • Ataques paroxísticos de dolor MUY intenso, agudos (hiper) de distribución superficial o punzante en el área de inervación del V par craneal • Anatómicamente el V par inerva sensorialmente a la cara y motoramente a los músculos masticadores. – Rama oftálmica – Rama maxilar – Rama mandibular

INTRODUCCIÓN • EPIDEMIOLOGÍA – Incidencia anual de 4-13 / 100.000 personas – Una de las neuralgias más frecuentes en mayores, con aumento progresivo con la edad. La mayoría, después de los 50 años. – Predominio en mujeres (por mayor esperanza de vida) – HTA como factor de riesgo??? – Presentación esporadica, casos familiares son raros!

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA • Compresión de la raíz del trigémino en la protuberancia • 80-90% (se cree,,,) por vaso aberrante que comprime extrínsicamente – Desmielinización circunscripta del nervio y se producirÍan potenciales de acción ectópicos  transmisión efáptica – Alteración de impulsos aferentes que desinhibirían vías álgicas en el núcleo espinal del trigémino. – Los dos factores se sinergizan para que estímulos táctiles mínimos desencadenen descargas de dolor desde zonas gatillo centrofaciales.

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA • Otras causas – Scwannoma vestibular, meningioma, quistes epidermoide, malformaciones arteriovenosas, aneurismas saculares… • La evidencia de que intervienen mecanismos centrales incluye – Períodos refractarios tras un episodio de dolor – Varias sensaciones de dolor tras único estímulo – Latencia entre estimulación y aparición del dolor

CLASIFICACIÓN SEGÚN IHS • NT Clásica – NT Idiopática – NT por compresión vascular • NT Secundarias o sintomáticas – Aquellas NT de causa estructural y no por compresión vascular desmielinizante. Ejemplo: esclerosis múltiple (aunque también se ven compresiones vasculares….)

CLÍNICA • Paroxismos de dolor Intenso + agudo + superficial / punzante • Distribución en 1 o más ramas del trigémino • Máximo dolor al inicio o inmediatamente después del inicio • Espasmos de músculos faciales  tic doloroso • Sensación de shock de electricidad • Sensación de quemazón • Duración de uno a varios segundos

CLÍNICA • No debería despertar por la noche al paciente (pensar otras causas de dolor facial) • Unilateral (lo típico) o bilateral NO simultáneo • V2 y V3, lo + común (v1 más fcte en neuralgia postherpética) • Zonas gatillo: – – – – No siempre presentes Más común en la línea media Se gatillan tocando levemente El paciente protege esas zonas

CLÍNICA • Evolución clínica – Variable, semanas, meses, asintomático intercrisis o no, cambios en la severidad, etc… No hay estudios en profundidad porque el dolor obliga a la intervención médica • Otros factores desencadenantes – Masticar, hablar, cepillado de dientes, muecas, sonreir, aire frío • Neuralgia preTrigeminal – Aquellos que presentan dolor continuo, sordo, en área trigeminal que eventualmente evolucionan a NT – Por ejemplo, sospechas de procesos odontológicos que se derivan a dentista y ….. Neuralgia de trigémino secundaria a extracción dental !!

CRITERIOS DX SEGÚN IHS • Ataques paroxísticos de dolor de una fracción de segundo hasta 2 minutos que afecte 1 o más ramas del trigémino • El dolor tiene al menos, 1 de las sigtes características – Intenso, agudo, superficial , cortante, quemante o punzante – Precipitó a partir de zonas gatillo o por factores desencadenantes • Los ataques son estereotipados en pacientes individuales • No existe déficit neurológico clínicamente evidente • Síntomas no atribuibles a otra enfermedad. Al menos 4 para Dx clínico.

CRITERIOS DX SEGÚN IHS • Para las NT secundarias, o por anomalía estructural, no hay criterios standard. – El • • • dolor es indistinguible de la NT clásica, pero Hay ataques a ambos lados de la cara SIMULTANEOS Hay déficit sensorial No hay período refractario tras la crisis – Por neuroimagen pueden verse lesiones estructurales que comprometen al trigémino tal como áreas de desmielinización por EM, tumores, etc…

NEUROIMÁGENES • TAC y RMN – Identifican aquellos pocos pacientes con lesiones estructurales (NT 2ª) • Tumores del ángulo ponto-cerebeloso • Desmielinización por esclerosis múltiple • AngioRMN y RMN de alta resolución – Para Dx de compresiones vasculares (S: 52-100% y E: 29-93%) • Indicaciones sugeridas Déficit sensorial en área trigeminal Clínica bilateral Pacientes < 40 años • Neurofisiología EMG del reflejo corneal normal en NT clásica

TRATAMIENTO • Farmacológico inicial para la NT clásica. Qx si refractariedad. • CARBAMAZEPINA – El mejor de inicio – Efectos 2rios frecuentes pero minimizables si se empieza a bajas dosis con incremento gradual (cada 3 días) – Inicialmente 100-200 mg dos veces al día – Incrementos de 200 mg/día hasta alivio del dolor (hasta 1200 mg) – Habitualmente 600-800 mg/día repartidos en 2 dosis (4 si suspensión) – Estudio genético si paciente asiático por riesgo de Steven Johnson (HLA B 1502) – RAMs • Somnolencia // Mareo // Náuseas y vómitos • Leucopenia • Anemia aplásica (raro)

TRATAMIENTO • AAN y FESN acordaron que: – Carbamazepina es efectiva para control sintomático en NT Clásica – Oxcarbazepina es probablemente eficaz – Baclofeno, Lamotrigina y Pimozida son posiblemente eficaces. – Datos limitados y eficacia incierta con • Clonazepam, Gabapentina, Fenitoína, • Tocainida, Tizanidina, Valproato

TRATAMIENTO • OXCARBAZEPINA – Iniciar 600 mg / día con incrementos de 300 mg cada 3er día – Habitualmente mejoran con 1200-1800 mg / día – Menos efectos adversos que carbamazepina • BACLOFENO – Inicio con 15 mg / día repartidos en 3 dosis – Aumentar gradualmente hasta 50-60 mg / día (70 % de ctrl sintomático) – Retirar lentamente (convulsiones) • LAMOTRIGINA – Nunca solo – Asociado a carbamazepina o fenitoína, controla síntomas en pacientes refractarios a tto sólo con carbamazepina – Inicio con 25 mg / día, con incrementos de 25 mg / 14 días, hasta 400 mg / día

TRATAMIENTO • OPCIÓN QUIRÚRGICA – Refractariedad al tratamiento médico – Descompresión microvascular – Procedimientos ablativos • Rizotomía • Radiocirugía • Neurectomía en bloque y de nervios periféricos – Faltan estudios concluyentes.

BIBLIOGRAFÍA • • Fisterra.com Literature review current through: Oct 2013. | This topic last updated: ago 21, 2013 Trigeminal neuralgia:Authors Zahid H Bajwa, MD Charles C Ho, MD Sajid A Khan, MD Section Editor Jeremy M Shefner, MD, PhD Deputy Editor John F Dashe, MD, PhD Disclosures. UP To Date.

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