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Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)

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Information about Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
Health & Medicine

Published on March 13, 2014

Author: kdcloop

Source: slideshare.net

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Etiología de CAP – signos y síntomas •La neumonia típica y atípica difieren no sólo en los MO responsables. •Algunas caracteríticas clínicas puede ser útiles cuando se sospecha de Legionella sp. •En pacientes ancianos, los síntomas tienden a ser atípicos porque los factores del huesped se vuelven muy importantes. •Hallar la identidad del patógeno mediante signos y síntomas no se recomienda porque no es confiable. Por ejemplo, para CAP por Legionella sp. es más común observar manifestaciones extrapulmonares con efusión pleural

Necesidad de hospitalizar Se han identificado factores de riesgo de complicaciones o muerte:  EPOC  Tumores  Bronquiectasis  Falla cardiaca congestiva  Falla renal crónica  Falla hepática crónica  Desnutrición  Enfermedad cerebrovascular  Pos-esplenectomía  FR > 30 ciclos/minuto  DBP < 60mmHg o SBP < 90mmHg  Pulso >125/min  Fiebre <35 o >45ºC  Confusión/Glasgow bajo  Infección diseminada.  Edad mayor a 65 años  WBC < 4 x 109/L o > 30 x 109/L  PaO2 < 60mmHg o PaCO2 > 50mmHg  SC > 1.2 mg/dL, BUN > 2mg/dL (función renal)  Radiografía – multilobar, cavidades, efusión pleural, colonización rápida  Hematocrito < 30%, Hb < 9mg/dL  Coagulopatias, acidosis metabólica (sepsis, falla orgánica)  pH arterial < 7.35 En negrillas = PORT - Pneumonia Outcomes Research Team Considerar problemas sociales y estado general.

Sistemas de puntuación Toma de decisiones en la admisión British Thoracic Society (BTS): Identifica pacientes de alto riesgo: FR > 30/min DBP < 60mmHg BUN > 7.0mg/dL Confusión Si cumple ≥ de 2/4, criterios RR=12 de muerte. Pneumonia Patient Outcomes Research Team: Reconoce cuales pacientes son de bajo riesgo para cuidado ambulatorio. Clase I – egreso Clase II – egreso Clase III – egreso u observación breve Clase IV – hospitalizar Clase V – hospitalizar Recomendación: sólo deben usarse como un soporte en el juicio médico

CAP severa – Unidad de cuidados intensivos CAP severa: ocurre cuando el paciente se admite a una UCI. Criterios Mayores Menores Choque séptico PaO2/ FiO2<250 SBP < 90 mmHg Neumonia multilobar Necesidad de ventilación mecánica Mínimo 2 de 3 Mínimo 1 de 2 Recomendación: es necesario seguir evaluando el efecto de dos factores: confusión y BUN alto.

Tratamiento de CAP - principios  Inicio de la terapia: se recomienda dentro de las primeras 8 horas de llegada al hospital, esto reduce mortalidad.  Espectro: se recomienda siempre el uso de antibióticos del más bajo espectro posible (recomendación grado I). Evaluar riesgo de factores modificantes.  Tener en cuenta los patógenos atípicos e infecciones mixtas.  Mejorar intervenciones en Rx tiene un gran valor, igual que la reducción de costo y duración de estancia.

Tratamiento CAP – alternativas terapéuticas Fluoroquinolonas antineumocóccicas (FQ)  Cubren patógenos G(+) y G(-).  Se usan una vez al día.  Penetran bien el pulmón (fluido de recubrimiento epitelial y macrófagos alveolares).  Alta biodisponibilidad (F=90% moxifloxacino a F=99% levofloxacino).  Fácil cambio de IV a PO (fácil para egreso).  En la actualidad hay nuevas fluoroquinolonas antineumocóccicas: levofloxacino, sparfloxacino, gatifloxacino, moxifloxacino y gemifloxacino. Además de las antiguas ciprofloxacino y ofloxacino.  Efectos tóxicos: 1) Fotosensibilidad (importante con sparfloxacino), 2) trastorno GI, 3) neurotoxicidad (convulsiones y mareo), 4) hepatotoxicidad (especial con trovafloxacino).  Mientras más potente es la FQ (moxifloxacino y gatifloxacino) es menor la posibilidad de incidencia de resistencia bacteriana.  En general son agentes de segunda opción.

Tratamiento CAP – alternativas en resistencia Riesgo DRSP MIC ≤ 2 mg/L Cefuroxima PO Amoxicilina (1g TID) Amox./Clavun. (875mg BID) Cefotaxime IV Ceftriaxona IV Ampicilina + sulbactam IV FQ antipneumocóccica* Cefepime IV Piperacilina + tazobactam IV Imipenem IV Meropenem IV MIC ≤ 2 mg/L Riesgo Pseudomonas MIC ≥ 4 mg/L FQ antipneumocóccica Vancomicina (meningitis) Clindamicina/metronidazol Linezolid Telitromicina * levofloxacina aprovada para DRSP pero ha surgido resist. Resistencia a macrólidos Eflujo > Ribosómica No usar cefalosporinas de primera, cefaclor, loracarbef y TMP-SMX

Tratamiento CAP – duración de tratamiento Patógeno Días trat. S. pneumoniae y otras bacterias 7 – 10 M. pneumoniae 10 – 14 C. pneumoniae 10 – 14 Legionella sp. 10 – 14 Trat. Corticoides > 14 Considerar comorbilidades, septicemia, cuadro de neumonía actual y evolución de este.

Tratamiento CAP – respuesta esperada 72 hr Periodo 1 Paciente se vuelve clínicamente estable Periodo 2 Mejora en signos, síntomas y valores de laboratorio. Periodo 3 Paciente se recupera de cualquier hallazgo anormal Demora en pasar por periodos puede deberse a varios factores: - Edad avanzada - Comorbilidades - Severidad de neumonía - Alcoholismo - Neumonía multilobar - Bacteremia Resolución síntomas Fiebre – pasa en 2-4d (más con S. pneumoniae) Leucocitosis – resuelta día 4 Crepitaciones – persiste más allá día 7 (en 20-40%) Radiografía pecho dura 4 a 6 semanas (M. pneumoniae aclara rápido, mientras Legionella es lenta). No siempre deterioración radiográfica es mal pronóstico 1. Respuesta clínica temprana 2. Falta de respuesta alguna al 3er día 3. Deterioro estado de salud 24-48hr

Tratamiento CAP – cambio a vía oral y salida Niveles séricos Terapia secuencial (doxiciclina, linezolid, quinolonas) Terapia escalonada (β-lactámicos y macrólidos) Criterios para cambio a PO 1. Mejora en tos y disnea 2. Afebril en dos ocasiones 8hrs aparte 3. WBC disminuye 4. Buena tolerancia vía oral Bacteremia no suele prohibir cambio, excepto si se trata de S. aureus, donde se debe hacer ecocardiograma Cumplimiento es clave Casi siempre se da la salida una vez se cambia a vía oral, pero si el paciente tiene alguna otra comorbilidad como DM o CHF o necesidades sociales. De resto no se añaden beneficios pero si costos. Se recomienda visita 4 a 6 semanas después.

Manejo de una no respuesta 1. Inadecuada selección de antimicrobiano - Presencia de Staphylococcus aureus (búsqueda) - DRSP y Pseudomona aeruginosa (factores de riesgo) - Presencia de virus - Patógeno se volvio resistente (comparar sensibilidad basal y posterior 2. Patógenos inusuales Tuberculosis Pneumocystis jirovecci Coxiella burnetii Buckholderia Pseudomallei Pasteurella multocida Bacillus anthracis Actinomyces israeli Francisella tularensis Leptospira spp. Nocardia spp Rhodococcus equi Yersinia pestis Hantavirus

Manejo de una no respuesta 3. Complicaciones de la neumonía 4. Enfermedad no infecciosa

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