Migraña

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Health & Medicine

Published on March 5, 2014

Author: underwear69

Source: slideshare.net

La importancia de la migraña Dr. José-Manuel Moltó Jordá Unitat de Neurología Hospital Verge dels Lliris Alcoi

Cefaleas 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 90% Pob. General Médico Neurólogo U. Cefaleas 30% 10% 3%

P orc en taje • Cefaleas 29.7% • Trast cognitivo 21.7% (135) • No Neurológico 13.6% • Resto <10% 0 C E FA LE A S C O LU M N A D E S M IE LIN IZA N TE S D O LO R N E U R O P A TIC O E P ILE P S IA IN FE C C IO S A S M A LF Y FA C O M A TO S IS M IE LO P A TIA S M IO P A TIA S N E U R O P A TIA S N E U R O TR A U M A N E U R O V A S C U LA R N O N E U R O LO G IC O O TR A S O TR A S D E G E N E R . O TR O S M IA S P A R K IN S O N IS M O S S Y S /E N E S TU D IO TO X IC O M E TA B O LIC A S TR A S TO R N O C O G N ITIV O TU M O R E S UNM 40 30 20 10 GRD

Migraña  Cefalea pulsátil hemicraneal de duración entre 3 y 72 horas generalmente acompañada de:      Náuseas y vómitos Fotofobia Fonofobia Otros: fotopsias, lagrimeo, etc. Intensidad variable: leve a incapacitante

IMPACTO SOCIOECONOMICO DE LA MIGRAÑA

El papel de la migraña en la carga global de la enfermedad Clase según la incapacidad Menos incapacitante 1 2 Más incapacitante 3 Vitíligo en la cara Diarrea acuosa Artritis reumatoide Peso menor de 2DE para la talla Dolor de garganta intenso Angina de pecho 4 Amputación por debajo de la rodilla Sordera Infertilidad Anemia grave 5 Fístula recto vaginal Retraso mental leve 6 Depresión mayor unipolar 7 Migraña intensa Ceguera Psicosis activa Paraplejía Demencia Tetraplejía DE = desviación estándar Ponderación de la intensidad determinada por el número de personas con un trastorno específico que consumen recursos sanitarios equivalentes a los de 1.000 personas sanas Datos tomados de Menken M. et al. Arch Neurol 2000: 57: 418-420.1

Coste de la migraña en España 160 Costes en pesetas (miles de millones) 140 120 100 80 60 40 20 0 Costes directos Costes indirectos Datos tomados de Sanz J. et al. Migraine-related employer work loss and potencial for avoided loss with rizatriptan 10 mg in Spain. (Póster) Presented at Headache World 2000, London, UK, 3-7 September 2000.2

Costes directos de la migraña 15.640.000 Libras esterlinas (millones) 15 10 5.750.000 5 1.610.000 0 Fármacos 68% Consultas 25% Hospitalizaciones 7% Datos tomados de Láinez JM. Actualización: Impacto socieconómico de la migraña en el medio laboral. Medicina del Trabajo 1994; 3: 113-116.4

Los costes directos del tratamiento de la migraña aumentan en función de la intensidad del dolor y la incapacidad asociada Coste anual medio del tratamiento de la cefalea ($ EE.UU.) Incapacidad baja Incapacidad alta 1.000 800 600 400 200 0 Dolor de intensidad baja Dolor de intensidad alta Dolor moderadamente limitante Dolor intensamente limitante Incapacidad evaluada mediante factorización de los puntos asignados en una escala de incapacidad (índice de interferencia con las actividades habituales) y en una escala de días de incapacidad (número de días con incapacidad para llevar a cabo las actividades habituales) Datos tomados de Lipton RB. et al. Cephalalgia 1995; supl. 15: 4-9;5 Von Korff M. et al. Pain 1992; 50: 133-149.6

Pérdida de productividad debida a la migraña: Pérdida total de días de trabajo al año por persona con migraña Días de trabajo perdidos por paciente y año 12 10 8 7,5 8,1 8,2 6 4 2 0 Reino Unido* EE.UU.** España*** * Según un cuestionario que identificó a 158 pacientes con migraña de acuerdo con los criterios de la IHS ** Según una encuesta poblacional de más de 13.000 personas *** Según un estudio realizado en 7.837 empleados de 11 grandes compañías españolas.4 IHS = International Headache Society Datos tomados de Clarke CE. et al. Q J. Med 1996; 89: 77-847 y Schwartz BS. et al. J Occup Environ Med 1997; 39(4): 320327.8 Lainez JM.4

Reducción de la efectividad en el trabajo debido a la migraña* Pérdida de trabajo (n = 1.764 personas con migraña) 3,2 días 4,9 días Total de días de trabajo perdidos por año = 8,1 días Absentismo real = 3,2 días Días equivalentes por disminución de la efectividad en el trabajo = 4,9 días * Según los criterios de la IHS para la migraña en un estudio estadounidense IHS = International Headache Society Datos tomados de Schwartz BS. et al. J. Occup Environ Med 1997; 39(4): 320-327.8

CALIDAD DE VIDA Y MIGRAÑA

Deterioro de la calidad de vida del paciente en función de los síntomas de migraña Sin deterioro Deterioro 11% Antes de la crisis 53% Después del comienzo de la crisis (24 horas) Datos tomados de Santanello NC. et al. Headache 1995; 35: 330-337.18

El impacto de la migraña Puntuación media del deterioro de la calidad de vida Actividad en el trabajo Nulo o mínimo Actividad social 21 20 19 12 10 10 Máximo 3 Antes de la crisis A las 24 horas del inicio de la crisis Antes de la crisis Datos tomados de Santanello NC. et al. Validation of a new quality of life questionnaire for acute migraine headache. Headache 1995; 35: 330-337.18 A las 24 horas del inicio de la crisis

% de pacientes con migraña Repercusión de la crisis de migraña 50% 50 40 30 31% 30% 19% 20 10 0 Permanecen en cama No asisten a su trabajo Datos tomados de Láinez JM. Medicina del trabajo 1994; 3: 113-116.4 Cancelan la actividad familiar No pueden realizar la actividad que estaban llevando a cabo

Lo que necesitan los pacientes con migraña: Resumen      Mayor prioridad: alivio completo y mantenido para volver a la actividad normal Las personas con migraña consideran el impacto en el trabajo como el aspecto más importante La insatisfacción con el tratamiento de la migraña proviene de la falta de un alivio rápido y completo La diferencia entre las necesidades de las personas que sufren migraña y las percepciones de los médicos respecto a estas necesidades puede contribuir a la insatisfacción El alivio completo del dolor migrañoso puede mejorar la satisfacción con el tratamiento y la calidad de vida específica de la migraña para el paciente Datos tomados de Hartmaier SL. et al. Headache 1995; 35(6): 320-329; Lipton RB. Stewart WF. Headache 1999; 39(suppl 2): S20-S26; Santanello NC. et al. 40ª Reunión científica anual de la American Society for the Study of Headache, San Francisco, CA, EE.UU., 26-28 de junio. Póster 35.

Puesta al día en cefaleas anamnesis & clasificación Andrés García Pastor Unidad de Neurología Hospital Francesc de Borja

Aspectos básicos En la mayoría de casos... - las cefaleas son primarias - la anamnesis es la principal herramienta diagnóstica - la exploración física es normal - las pruebas complementarias no aportan información relevante. ...10-15 minutos son suficientes para orientar el diagnóstico de un paciente con cefalea.

Puesta al día en cefaleas Anamnesis de la cefalea • • • • • • • • • • • • • • Edad Sexo Edad de comienzo de los síntomas Antecedentes personales y familiares Frecuencia de la cefalea Intensidad de la cefalea Duración del episodio Modo de instauración Cualidad del dolor Localización del dolor Factores moduladores Síntomas asociados Síntomas neurológicos Hábitos tóxicos/consumo de fármacos

Puesta al día en cefaleas Anamnesis de la cefalea • • • • • • • • • • • • • • Edad Sexo Edad de comienzo de los síntomas Antecedentes personales y familiares Frecuencia de la cefalea Intensidad de la cefalea Duración del episodio Modo de instauración Cualidad del dolor Localización del dolor Factores moduladores Síntomas asociados Síntomas neurológicos Hábitos tóxicos/consumo de fármacos • Migraña: pacientes jóvenes/adolescentes • Cefalea tensional: adultos • Ancianos: pensar en arteritis de la temporal o cefaleas secundarias

Puesta al día en cefaleas Anamnesis de la cefalea • • • • • • • • • • • • • • Edad Sexo Edad de comienzo de los síntomas Antecedentes personales y familiares Frecuencia de la cefalea Intensidad de la cefalea Duración del episodio Modo de instauración Cualidad del dolor Localización del dolor Factores moduladores Síntomas asociados Síntomas neurológicos Hábitos tóxicos/consumo de fármacos • Cefaleas primarias: más frecuentes en mujeres • Cefalea en racimos: hombres

Puesta al día en cefaleas Anamnesis de la cefalea • • • • • • • • • • • • • • Edad Sexo Edad de comienzo de los síntomas Antecedentes personales y familiares Frecuencia de la cefalea Intensidad de la cefalea Duración del episodio Modo de instauración Cualidad del dolor Localización del dolor Factores moduladores Síntomas asociados Síntomas neurológicos Hábitos tóxicos/consumo de fármacos • • Cefaleas primarias: más frecuentes inicio en personas jóvenes Cefaleas secundarias: personas de edad más avanzada • • • Migraña: final de la infancia/ adolescencia Cefalea tensional: edad adulta Edad >50 años: procesos intracraneales, arteritis de la temporal... • Cefaleas no progresivas de larga evolución = Cefaleas primarias Cefaleas de inicio reciente e instauración más tardía: descartar cefalea secundaria (¿pruebas complementarias?) •

Puesta al día en cefaleas Anamnesis de la cefalea • • • • • • • • • • • • • • Edad Sexo Edad de comienzo de los síntomas Antecedentes personales y familiares Frecuencia de la cefalea Intensidad de la cefalea Duración del episodio Modo de instauración Cualidad del dolor Localización del dolor Factores moduladores Síntomas asociados Síntomas neurológicos Hábitos tóxicos/consumo de fármacos • Migraña: familiares de primer grado migrañosos en el 60-70% de casos. • Cefaleas tensional: antecedentes personales o historia familiar de depresión.

Puesta al día en cefaleas Anamnesis de la cefalea • • • • • • • • • • • • • • Edad Sexo Edad de comienzo de los síntomas Antecedentes personales y familiares Frecuencia de la cefalea Intensidad de la cefalea Duración del episodio Modo de instauración Cualidad del dolor Localización del dolor Factores moduladores Síntomas asociados Síntomas neurológicos Hábitos tóxicos/consumo de fármacos • Cefalea tensional: episódica o crónica (más habitualmente). Frecuencia de episodios muy variable. • Migrañas: episódicas (en ocasiones se cronifican). Formas cíclicas: migraña menstrual. • Cefalea en racimos: crisis agrupadas • Procesos expansivos, hipertensión intracraneal: cefalea progresiva • Aumento en la frecuencia de una cefalea: ¿proceso secundario? ¿abuso de fármacos? ¿cefalea distinta asociada?

Puesta al día en cefaleas Anamnesis de la cefalea • • • • • • • • • • • • • • Edad Sexo Edad de comienzo de los síntomas Antecedentes personales y familiares Frecuencia de la cefalea Intensidad de la cefalea Duración del episodio Modo de instauración Cualidad del dolor Localización del dolor Factores moduladores Síntomas asociados Síntomas neurológicos Hábitos tóxicos/consumo de fármacos • subjetividad Cefalea tensional: intensidad variable. Menor que el resto de cefaleas primarias. Rara vez discapacitantes. • Migrañas: intensas y discapacitantes • Cefalea en racimos: muy intensas e invalidantes. Entre crisis: asintomáticos • Cefalea de gran intensidad e instauración hiperaguda o aguda: descartar HSA, meningitis o hemorragia intracerebral. • Cefalea intensa de curso progresivo: descartar lesión estructural ( tumor, hematoma subdural, hipertensión intracraneal)

Puesta al día en cefaleas Anamnesis de la cefalea • • • • • • • • • • • • • • Edad Sexo Edad de comienzo de los síntomas Antecedentes personales y familiares Frecuencia de la cefalea Intensidad de la cefalea Duración del episodio Modo de instauración Cualidad del dolor Localización del dolor Factores moduladores Síntomas asociados Síntomas neurológicos Hábitos tóxicos/consumo de fármacos • Cefalea tensional: variable, entre uno y varios días. Patrón crónico • Migrañas: unas horas a 1-2 días. • Cefalea en racimos: episodios breves (minutos a 2-3 h) • Neuralgias: dolor muy breve (segundos) • Cefalea que se prolonga en el tiempo y aumenta su intensidad y frecuencia: descartar lesión estructural

Puesta al día en cefaleas Anamnesis de la cefalea • • • • • • • • • • • • • • Edad Sexo Edad de comienzo de los síntomas Antecedentes personales y familiares Frecuencia de la cefalea Intensidad de la cefalea Duración del episodio Modo de instauración Cualidad del dolor Localización del dolor Factores moduladores Síntomas asociados Síntomas neurológicos Hábitos tóxicos/consumo de fármacos • Súbita/ hiperaguda: pensar en una HSA (instauración con un esfuerzo) • Migraña: instauración en minutos / horas. • Cefalea en racimos: comienzo rápido (en minutos) • Cefalea tensional: Instauración paulatina • Cefalea en relación con procesos intracerebrales: instauración aguda, subaguda o crónica (progresiva)

Puesta al día en cefaleas Anamnesis de la cefalea • • • • • • • • • • • • • • Edad Sexo Edad de comienzo de los síntomas Antecedentes personales y familiares Frecuencia de la cefalea Intensidad de la cefalea Duración del episodio Modo de instauración Cualidad del dolor Localización del dolor Factores moduladores Síntomas asociados Síntomas neurológicos Hábitos tóxicos/consumo de fármacos Componente subjetivo sociocultural, etc.) (personalidad, nivel • Cefalea tensional: dolor opresivo o tirante • Migraña, cefalea en racimos, hemicranea paroxísitica: características pulsátiles, empeoramiento con el ejercicio físico o movimientos de cabeza. • Pueden coexistir crisis de cefalea de diferente tipo (C tensional + migraña, C primaria + C secundaria)

Puesta al día en cefaleas Anamnesis de la cefalea • • • • • • • • • • • • • • Edad Sexo Edad de comienzo de los síntomas Antecedentes personales y familiares Frecuencia de la cefalea Intensidad de la cefalea Duración del episodio Modo de instauración Cualidad del dolor Localización del dolor Factores moduladores Síntomas asociados Síntomas neurológicos Hábitos tóxicos/consumo de fármacos • Cefalea tensional: localizada (frontal, nucal o en banda) o difusa (“en casco”) • Migraña: Unilateral, no siempre en el mismo lado, a veces bilateral • Cefalea en racimos: unilateral • Cefaleas muy localizadas: descartar otras causas: glaucoma, alteración ATM, problemas odontológicos,

Puesta al día en cefaleas Anamnesis de la cefalea • • • • • • • • • • • • • • Edad Sexo Edad de comienzo de los síntomas Antecedentes personales y familiares Frecuencia de la cefalea Intensidad de la cefalea Duración del episodio Modo de instauración Cualidad del dolor Localización del dolor Factores moduladores Síntomas asociados Síntomas neurológicos Hábitos tóxicos/consumo de fármacos • • • • • • • • • • Alimentos Ciclo menstrual Decúbito / ortostatismo Movimientos del cuello Ejercicio físico Actividad sexual Tos, defecación u otras Maniobras de Valsalva Cambios en el patrón del sueño Estrés Hipercapnia (SAOS, EPOC)

Puesta al día en cefaleas Anamnesis de la cefalea • • • • • • • • • • • • • • Edad Sexo Edad de comienzo de los síntomas Antecedentes personales y familiares Frecuencia de la cefalea Intensidad de la cefalea Duración del episodio Modo de instauración Cualidad del dolor Localización del dolor Factores moduladores Síntomas asociados Síntomas neurológicos Hábitos tóxicos/consumo de fármacos • Cefalea tensional: escasos • Migraña: foto-fonofobia, osmofobia, nauseas, signo del traqueteo. • Meningitis: fiebre, vómitos • Arteritis de células gigantes: artralgias, mialgias claudicación mandibular • Cefalea en racimos: lagrimeo, rinorrea ipsilateral, inquietud • Hipertensión Intracraneal: vómitos, visión doble

Puesta al día en cefaleas Anamnesis de la cefalea • • • • • • • • • • • • • • Edad Sexo Edad de comienzo de los síntomas Antecedentes personales y familiares Frecuencia de la cefalea Intensidad de la cefalea Duración del episodio Modo de instauración Cualidad del dolor Localización del dolor Factores moduladores Síntomas asociados Síntomas neurológicos Hábitos tóxicos/consumo de fármacos • Aura migrañosa: alteraciones visuales, sensitivas, motoras o del lenguaje. Escasos minutos. Si persisten: descartar lesiones estructurales. • • • • • Convulsiones Deficits repetidos o persistentes Alteración del comportamiento deterioro cognitivo disminución del nivel de conciencia descartar lesión intracraneal

Puesta al día en cefaleas Anamnesis de la cefalea • • • • • • • • • • • • • • Edad Sexo Edad de comienzo de los síntomas Antecedentes personales y familiares Frecuencia de la cefalea Intensidad de la cefalea Duración del episodio Modo de instauración Cualidad del dolor Localización del dolor Factores moduladores Síntomas asociados Síntomas neurológicos Hábitos tóxicos/consumo de fármacos • Fármacos: vasodilatadores, antibióticos, dipiridamol, sildenafilo • Abuso de fármacos: analgésicos, AINEs, ergóticos, Triptanes... Pueden cronificar una cefalea primaria • Drogas: alcohol, tabaco, cocaína, anfetaminas, ...

exploración física

Puesta al día en cefaleas exploración física EXPLORACIÓN GENERAL • Inspección • TA (TAD elevada) • Auscultación cardiaca • Auscultación craneal • Órganos específicos • Otras exploraciones EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA • • • • • • • Nivel de conciencia Funciones cognitivas Pares craneales (oculomotores y pupilas) Campimetría Fondo de ojo Déficits neurológicos (ROT, RCP, ...) Signos de irritación meníngea

clasificación

Puesta al día en cefaleas Clasificación de las cefaleas I- Cefaleas Primarias II- Cefaleas Secundarias III- Neuralgias craneales, dolor facial central y primario y otras cefaleas The international classification of headache disorders, 2nd edition. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. Cephalalgia 2004; 24 (Suppl.1): 1-160.

Puesta al día en cefaleas Clasificación de las cefaleas I- Cefaleas Primarias II- Cefaleas Secundarias III- Neuralgias craneales, dolor facial central y primario y otras cefaleas

Puesta al día en cefaleas Clasificación de las cefaleas I- Cefaleas Primarias 1. Migraña 2. cefalea tensional 3. Cefaleas en racimos y otras cefalalgias trigémino-autonómicas (cefalea en racimos, hemicránia paroxística, SUNCT...) 4. Otras cefaleas primarias (cefalea punzante primaria, cefalea tusígena primaria, cefalea por ejercicio, cefalea asociada a la actividad sexual, cefalea hípnica, cefalea en estallido, hemicrania continua, cefalea crónica desde el inicio)

Puesta al día en cefaleas Clasificación de las cefaleas II- Cefaleas Secundarias 5. Cefalea atribuida a traumatismo craneal, cervical o ambos 6. Cefalea atribuida a trastorno vascular cerebral 7. Cefalea atribuida a trastorno intracraneal no vascular 8. Cefalea atribuida a una sustancia o a su supresión 9. Cefalea atribuida a infección 10. Cefalea atribuida a trastorno de la homeostasis 11. Cefalea o dolor facial atribuido a trastornos del cráneo, cuello, ojos, oídos, nariz, senos, dientes, boca u otras estructuras faciales o craneales 12. Cefalea atribuida a trastorno psiquiátrico

Puesta al día en cefaleas Clasificación de las cefaleas III- Neuralgias craneales, dolor facial central y primario y otras cefaleas 13. Neuralgias craneales y causas centrales de dolor facial. 14. otros tipos de cefalea, neuralgia craneal y dolor facial central o primario

Puesta al día en cefaleas en resumen... Anamnesis + exploración física +/- pruebas complementarias Diagnóstico sindrómico cefalea aguda de comienzo reciente cefalea episódica cefalea crónica no progresiva cefalea crónica progresiva algia facial o craneal Diagnóstico y tratamiento específicos

DIAGNÓSTICO DE LAS CEFALEAS

Diagnóstico de las cefaleas La anamnesis sigue siendo la pieza clave en el diagnóstico de las cefaleas

VALORACIÓN DIAGNÓSTICA DE LAS CEFALEAS La realización de una exploración general y básica neurológica, con resultado normal, hará poco probable el uso de otra tecnología para el diagnóstico de una cefalea primaria

C efalea de tensión vs migraña In icio en 1 ª-2 ª d écad as - In ic io > 3 0 añ o s H em icran eal - Bilat eral In t erfiere-In c ap ac it a - N o in t erfiere D o lo r p u lsát il - D o lo r n o p u lsát il Fo t o fo b ia y fo n o fo b ia - N o fo t o fo b ia n i fo n o fo b ia N áu seas / vó m it o s - N o n áu seas y vó m it o s Em p eo ra co n el ejercicio - N o em p eo ra c o n el ejercicio

C efalea de tensión vs migraña Problema clínico diario de diagnóstico diferencial So lap am ien t o clín ico M igrañ o so s co n cefalea t en sio n al (6 2 %) Cefaleas t en sio n ales co n m igrañ a (2 5%) H ist o ria fam iliar d e c efalea 7 0 % m igrañ a 4 0 % c efalea d e t en sió n

C efalea de tensión vs migraña C efalea de tensión Cu rso h o rario : Pred o m in io 2 ª m it ad d el d ía A n sied ad , d ep resió n , in so m n io m ás frecu en t es. M ayo r in cid en cia d e p eq u eñ o s “ life-even t s” Pu n t o s d o lo ro so s m u scu lares cervicales y cran eales m ás frecu en t es

M igraña transformada En las fo rm as ep isó d icas d e cefalea d e t en sió n y m igrañ a el d iagn ó st ico d iferen cial es m ás sen cillo En la m igrañ a t ran sfo rm ad a las cefaleas so n m ás frecu en t es, m en o s in t en sas, co n sin t o m at o lo gía aco m p añ an t e m en o s p ro m in en t e, se p u ed e h acer b ilat eral y o p resiva, p ero su elen p ersist ir cefaleas su p erp u est as co n caract eríst icas d e at aq u e m igrañ o so y exist ir el an t eced en t e d e m igrañ a ep isó d ica

C efalea crónica diaria Cefalea d iaria o casi d iaria en p acien t es co n cu ad ro s p revio s d e m igrañ a y/o cefalea d e t en sió n , en lo s q u e la frecu en cia d el d o lo r va en au m en t o co n u n im p o rt an t e co n su m o d e an algésico s en la m ayo r p art e d e lo s caso s Prevalen cia = 5 %

C efalea crónica diaria Abuso de analgésicos A lgu n as veces las cefaleas est án aso ciad as a ab u so d e an algésico s o ergó t ico s y o t ras so n in d u cid as p o r est o s Cefalea d e reb o t e in d u cid a p o r fárm aco s Resist en cia a m ed icació n p ro filáct ica m ien t ras p ersist e ab u so d e an algésico s

Pacientes con riesgo de abuso de analgésicos Co n cefaleas p rim arias Prin cip alm en t e m igrañ a y cefalea t en sio n al Sin co n t ro l m éd ico p erió d ico Au t o m ed icad o s Co n t rast o rn o s d el su eñ o , an sied ad , d ep resió n y co n su m o d e t ó xico s (p rin cip alm en t e t ab aco y alt o co n su m o d e café) Sexo fem en in o

CRITERIS DE REMISSIÓ D'UN PACIENT AMB CEFALEA AL NEURÒLEG

Cefalees de derivació urgent:  Cefalees d'inici explosiu  Cefalea amb febra acompanyant i signes meningis  Cefalea amb edema de papil·la  Cefalea de novo després dels 50 anys d'edat amb VSG elevada (>50 anys)  Cefalea amb focalitat neurològica permanent

Cefalees de derivació preferent: Cefalea de novo després dels 50 anys d'edat amb VSG normal Cefalea d'inici recent (< 3 mesos) i evolució progressiva Cefalea amb signes o símptomes focals neurològics reversibles Cluster Headache

t o t s Cefalees de derivació normal:      a q u e l l s Migranya que no responga al tractament simptomàtic i/o preventiu ja exposat Primer episodi de migranya amb aura Cefalea de tensió que no responga al tractament simptomàtic i/o preventiu ja exposat Cefalea crònica diària amb abús d'analgèsics Cefalees sense troballes exploradores i que no complisquen els criteris diagnòstics de migranya, cefalea de tensió o cefalea en xanglots p a c i e n t s q u e c o m p l i s q u e n c r i t e r *No han de ser derivats tots aquells pacients que complisquen i tractats almenyss amb les pautes terapèutiques bàsiques. d e criteris de migranya o cefalea de tensió si no han sigut

CEFALEA D'ALARMA        Cefalea de novo d'inici per damunt dels 50 anys Cefalea d'inici explosiu o coincident amb exercici físic Cefalea recent i progressiva Cefalea sense resposta al tractament establit Cefalea i febra Cefalea i símptomes o signes focals Cefalea amb símptomes o signes d'hipertensió intracranial:  presentació matutina,

Cal recordar  La majoria de les cefalees són cefalees primàries, fonamentalment migranya o cefalea de tensió

Cal recordar   La majoria de les cefalees són cefalees primàries, fonamentalment migranya o cefalea de tensió És excepcional que un tumor cerebral es presente amb cefalea aïllada

Cal recordar    La majoria de les cefalees són cefalees primàries, fonamentalment migranya o cefalea de tensió És excepcional que un tumor cerebral es presente amb cefalea aïllada Els únics estudis complementaris obligatoris per a l'estudi d'una cefalea són la VSG en ancians i la TC de crani si hi ha sospita de cefalea secundària.

Cal recordar  Estudis com ara la radiografia de crani, la radiografia de columna cervical, la Radiografia de sins, l'EEG, la consulta a oftalmologia o a traumatologia no estan indicats en la rutina d'un pacient que consulta per cefalea com a símptoma guia

Cal recordar   Estudis com ara la radiografia de crani, la radiografia de columna cervical, la Radiografia de sins, l'EEG, la consulta a oftalmologia o a traumatologia no estan indicats en la rutina d'un pacient que consulta per cefalea com a símptoma guia. El diagnòstic de les cefalees primàries residix únicament en un correcte interrogatori i en la normalitat de l'exploració física i no en estudis complementaris.

Cal recordar  El correcte tractament de les cefalees primàries es basa en quatre principis bàsics:  informació detallada del seu patiment,  seguiment planificat del pacient,  evitació de l'abús de medicació simptomàtica  i indicació immediata de tractament preventiu si la freqüència de les crisis és elevada.

A recordar, … D ec álo go d e alarm a an t e u n a cefalea: Cefalea agu d a exp lo siva Cefalea d e recien t e co m ien zo en ed ad t ard ía Cefalea aso c iad a a fieb re, m en in gism o , p ap iled em a o crisis Cefalea y alt erac ió n d e la co n cien cia o d el c o m p o rt am ien t o Cefalea y sign o s exp lo rat o rio s an o rm ales Cefalea su b agu d a-c ró n ica d e “ in t en sid ad crec ien t e” Cam b io en la c u alid ad d e u n a c efalea h ab it u al Falt a d e resp u est a a u n t rat am ien t o ad ecu ad o Cefalea c ró n ic a o rec u rren t e est rict am en t e u n ilat eral Cefalea p recip it ad a p o r esfu erzo físico , t o s o c am b io s p o st u lares

TRATAMIENTO DE LAS CEFALEAS EL GRAN PROBLEMA DE LA AUTOMEDICACIÓN

Factores favorecedores de la automedicación en cefaleas Resign ació n an t e la en ferm ed ad In flu en cia am b ien t al/fam iliar Falt a d e in fo rm ació n so b re las o p cio n es t erap éu t icas Falt a d e co n t ro l so b re el co n su m o , d isp en sació n y p rescrip ció n d e an algésic o s Bajo p recio d e an algésico s y ergó t ic o s Po t en ciació n d e au t o m ed icació n p o r: To leran cia, h ab it u ació n /d ep en d en cia, cefalea d e reb o t e Pred isp o sició n p erso n al

Prevención de automedicación, abuso de analgésicos y ergóticos Pieza clave-Farmacéutico Preguntar a toda persona con cefalea por el tipo y la cantidad de medicación que usa Informar al paciente con cefalea de los riesgos de la automedicación/abuso de analgésicos y ergóticos Definir el tipo de cefalea para evaluar su frecuencia, cronicidad, fenómeno de rebote, fracaso terapéutico Evaluar los síntomas de ansiedad-depresión

D rogas de abuso A n algésico s sim p les: Paracet am o l, A A S... A IN ES O p iáceo s: Co d eín a p rin cip alm en t e Cafeín a Ergó t ico s ¡At en ció n a co m b in acio n es a d o sis b ajas o in frat erap éu t icas! D escrit o s algu n o s caso s co n su m at rip t án , en ab u sad o res p recio s a o t ro s fárm aco s

Cefalea crónica diaria =Actitud  Remitir a su médico de cabecera para que valore el diagnóstico y la actitud terapéutica a seguir incluido su remisión a un neurólogo si lo cree necesario.

TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA

TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA  NO FARMACOLÓGICO  FARMACOLÓGICO   SINTOMÁTICO PROFILÁCTICO

C laves para el tratamiento Trat am ien t o Id en t ificar e in t en t ar co n t ro lar lo s fact o res d esen cad en an t es d e las crisis en cad a p acien t e p art icu lar La id en t ificació n y el co n t ro l d e est o s fact o res d esen cad en an t es es co m p lejo y m u ch as veces im p o sib le

C laves para el tratamiento Pu n t o clave d el t rat am ien t o es farm aco ló gico : To d o s lo s p acien t es h an d e recib ir t rat am ien t o sin t o m át ico p ara las crisis Trat am ien t o p reven t ivo h a d e in d icarse si h ay m ás d e 3 crisis d e m igrañ a al m es Trat am ien t o sin t o m át ico h a d e t en er en cu en t a la in cap acid ad (in t en sid ad ) d e la crisis

C laves para el tratamiento Cau sas d e fallo d el t rat am ien t o : Ad m in ist ració n d e fárm aco s co n p o b re n ivel d e efic acia A b aja d o sis Vía d e ad m in ist ració n in ad ec u ad a Elecció n t rat am ien t o p reven t ivo : Segú n el t ip o d e c risis d e m igrañ a La co -m o rb ilid ad Cau sa d e fallo d el t rat am ien t o p reven t ivo : N o cu m p lim ien t o

C onclusiones El t rat am ien t o d e la m igrañ a: Ad ecu ad o a cad a p acien t e en p art icu lar Segú n las caract eríst icas d e las crisis d el p acien t e En cad a m o m en t o

C laves para la decisión Trip t an es: act ú an select ivam en t e so b re lo s recep t o res 5 -H T 1B/D Ergó t ico s: Act ú an so b re est o s recep t o res y m u ch o s o t ro s q u e n o in t ervien en en el p ro ceso m igrañ o so y q u e co n d icio n an efec t o s n o d esead o s Est u d io s h an d em o st rad o b aja eficacia y b aja co n sist en cia To d o s lo s est u d io s clín ico s co n t ro lad o s co n t rip t an es h an d em o st rad o u n b u en n ivel d e eficacia en el t rat am ien t o d e la m igrañ a

C laves para la decisión Trip it an es vs ergó t ico s: Est u d io s clín ico s co m p arat ivo s d irect o s: H an d em o st rad o m ayo r eficacia d e lo s t rip t an es A n álisis co m p arat ivo s in d irect o s: H an d em o st rad o m ayo r eficacia d e lo s t rip t an es

Claves para la decisión Triptanes vs ergóticos: El perfil de tolerancia y seguridad de los ergóticos es claramente peor que el de los triptanes Los efectos adversos graves observados con los ergóticos no han sido demostrados con el uso de triptanes

C onclusiones N o exist e n in gu n a razó n cien t íficam en t e d em o st rad a p ara el em p leo d e ergó t ico s en la m igrañ a d e fo rm a p referen t e a lo s t rip t an es Lo s t rip t an es so n lo s fárm aco s d e elecció n en el t rat am ien t o d e la crisis d e m igrañ a

C laves para la decisión Ven t ajas d e lo s A IN E: N o t ien en co n t rain d icacio n es vascu lares In d u cen p o ca c efalea d e reb o t e Su p recio es in t erm ed io In co n ven ien t es d e lo s A IN E: N ivel d e eficacia in ferio r a lo s t rip t an es Só lo so n eficaces si se ad m in ist ran al in icio d e las crisis Elevad a in cid en cia d e efect o s ad verso s, fu n d am en t alm en t e d igest ivo s

Triptanes: Agonistas 5HT 1B/1D So n ago n ist as esp ecífico s d e recep t o res 5 -H T 1 (art erias y n ervio s so b re t o d o cereb rales) Efect o vaso co n st rict o r select ivo en vaso s in t racran eales cereb rales N o efect o an algésico “ per se” N o red u cen su eficacia co n la ad m in ist ració n t ard ía N o aso ciar co n ergó t ico s

Triptanes y migraña Su m at rip t án 5 0 -1 0 0 m g, o ral 6 -1 2 m g, s.c. 2 0 m g, n asal Zo lm it rip t án 2 ,5 - 5 m g, o ral N arat rip t án 2 ,5 m g, o ral Rizat rip t án 1 0 m g, o ral In co n ven ien t es Vid a m ed ia co rt a Precio Ven t ajas A lt o n ivel d e eficacia N o em p eo ran lo s vó m it o s Efic aces en el acm é d el d o lo r Efic acia esp ecífica en n áu seas y vó m it o s Escasa cap acid ad d e in d u cir cefalea d e reb o t e Co n sist en cia d e resp u est a Fo rm u lacio n es esp ecíficas: Lio t ab s

Efectos adversos de los triptanes Leves, moderados y transitorios So m n o len cia Calo r O p resió n p reco rd ial: N o isq u ém ica Parece en relació n co n esó fago y art . p u lm o n ares Co n t rain d icad o : CI o riesgo , Rayn au d , en f. vascu lar p eriférica

Impacto socioeconémico de los triptanes (Rizatriptan).

Rizatriptán 10 mg permitió a más pacientes retornar a su actividad normal, que sumatriptán 100 mg 42%* ,** Dos horas después de una única dosis Rizatriptán 10 mg (n=385) Sumatriptán 100 mg (n=387) Placebo (n=159) 33%*** * p<0,001 frente a placebo ** p<0,05 frente a sumatriptán 100 mg *** p<0,01 frente a placebo 20% 0 10 20 30 40 % de pacientes que retornan a su actividad normal Datos tomados de Tfelt-Hansen P. et al. Headache 1998; 38: 748-755.20 50

Rizatriptán 10 mg permitió a más pacientes retornar a su actividad normal, que zolmitriptán 2,5 mg 45,4%*,** Dos horas después de una única dosis Rizatriptán 10 mg (n=291) Zolmitriptán 2,5 mg (n=289) Placebo (n=146) 37%* * p<0,001 frente a placebo ** p<0,05 frente a zolmitriptán 17,1% 0 10 20 30 40 % de pacientes que retornan a su actividad normal Datos tomados de Pascual J. et al.22 50

Rizatriptán 10 mg mejora la calidad de vida: Resumen   Superior a sumatriptán 100 mg (p<0,01), naratriptán 2,5 mg (p<0,001) y zolmitriptán 2,5 mg (p<0,05) en cuanto al retorno de los pacientes a su actividad normal16 En conjunto, mejoró significativamente la satisfacción de los pacientes en tratamiento con rizatriptán 10 mg frente a sumatriptán 50 mg (p=0,012), sumatriptán 100 mg (p=0,038), naratriptán 2,5 mg (p=0,001) y zolmitriptán 2,5 mg (p=0,05) Datos tomados de Tfelt-Hansen et al. Headache 1998; 38: 748-755; MSD; Santanello NC et al. Neurology 1997; 48 (3, suppl. 2): A122-A122.27

Rizatriptán 10 mg reduce la pérdida de trabajo frente al tratamiento habitual Parámetro de pérdida de trabajo Pérdida total de trabajo (horas) Absentismo laboral Pérdida de tiempo en el trabajo Efectividad del rendimiento laboral (%) Rizatriptán 10 mg Tratamiento habitual Diferencia con rizatriptán Valor de p 3,0 5,3 -2,3 0,002 1,3 2,4 -1,1 0,001 1,7 2,9 -1,2 0,002 62,1 48,6 +13,5 0,007 Datos tomados de Davies GM. et al. Cephalalgia 1999; 19: 497-502.28

Fa ct or es am bi D en ifi ta cu le s el tad tra to ba tal jo e n fís ic o ue rz o Es f Es fu er zo de id ad Ca nt in tra ba jo ra ba jo lt de Ca lid ad Sin dificultad te le ct ua l Rizatriptán 10 mg reduce la dificultad en el trabajo frente al tratamiento habitual 0 Ligera -1 Alguna -2 1,7 2,2* Bastante -3 2,9 2,1* 2,3* 3,0 1,4* 2,5* 3,1 2,5* 2,7 3,1 Mucha -4 Incapacidad completa -5 * p <0,05 Datos tomados de Davies GM. et al. Cephalalgia 1999; 19: 497-502.28 Tratamiento habitual Rizatriptán 10 mg

Impacto del tratamiento con rizatriptán 10 mg, sobre el Coste-Beneficio neto de la productividad, por crisis de migraña Total (pesetas) Rizatriptán 10 mg 4.758 Tratamiento habitual de la migraña 8.405,80 Trabajo perdido evitado Absentismo Presente en el trabajo 3.647,80 El valor económico, para un empresario, de 2,3 horas de pérdida de trabajo evitadas con rizatriptán 10 mg, es de 3.647,8 pesetas por episodio de migraña. Esta estimación no incluye el coste del trabajo por sustitución Datos tomados de Sanz J. et al. Headache World 2000, London, UK, 2000

Rizatriptán 10 mg mejora la productividad laboral: Resumen    Reduce la pérdida de trabajo total (absentismo y pérdida de productividad) en comparación con placebo o con el tratamiento habitual de migraña Reduce el impacto de la migraña sobre las dificultades específicas del trabajo en comparación con el tratamiento habitual Las evidencias respaldan la utilización de rizatriptán 10 mg para ayudar a satisfacer la necesidad de los pacientes de recuperar su actividad total en el trabajo y la de los empresarios de mantener la productividad Datos tomados de Dasbach EJ. et al. Cephalalgia 2000 (en prensa);26 Davies GM. et al. Cephalalgia 1999; 19: 497-502.28

TRIPTANES  Familia farmacológica heterogénea.      potencia, duración del efecto cefalea de rebote impacto sociolaboral Respuesta individualizada que debe ser patroneada a medida de cada paciente.

EFECTO PLACEBO EN MEDICINA Enfermedad Desórdenes afectivos Trastorno de pánico Trastorno de personalidad Demencia Artritis Reumatoide Dolor Cáncer Grupo tratado Mejoría (%) Grupo placebo Mejoría (%) 65 49 65 32 45 68 37 46 23 35 10 23 21 33 WALACH H, MAIDHOF C. Is the placebo effect dependent on time? A meta-analysis. In: Kirsch I (ed). How expectancies shape experience. Washington, DC: American Psychological Association Books, 1999:321-32.

¿Y EN CEFALEA? • Efecto placebo considerable • A pesar de las controversias, el placebo es necesario para comprobar la eficacia de los nuevos fármacos para cefalea (FDA, IHS guidelines,...) • La existencia del efecto placebo hizo necesarios nuevos conceptos de eficacia: • Ganancia terapéutica • NNT

IMPORTANCIA DEL PLACEBO 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Activo Placebo Eficacia clínica Eficacia = 70% GT = 10% NNT = 10

IMPORTANCIA DEL PLACEBO 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Activo Placebo Eficacia clínica 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Activo Placebo Eficacia clínica Eficacia = 70% Eficacia = 70% GT = 10% GT = 45% NNT = 10 NNT = 2’22

¿POR QUÉ ACTÚA EL PLACEBO? • Activación del sistema opiáceo endógeno con el placebo • Mecanismos psicológicos complejos • Influyen varios factores: • Expectativas • Capacidad de Sugestión, creencias • Condicionamiento

EL VERDADERO EFECTO DEL PLACEBO % DE RESPUESTA EN BRAZO PLACEBO “verdadero” efecto del placebo + Evolución natural de la crisis o enfermedad

46 % ¿?% 24 % 70 % 65 % 6% 12 % 33 % 35 %

CUANTIFICACIÓN DEL EFECTO PLACEBO % 30 TRATAMIENTOS SINTOMÁTICOS EN MIGRAÑA 25 20 Pain-relief 2h Pain-free 2h 15 10 5 0 Bendtsen Macedo Loder Bendtsen et al. Cephalalgia, 2003; 23: 487-90 Macedo et al. Eur J Clin Pharmacol, 2006; 62: 161-72 Loder et al. Cephalalgia, 2005; 25: 124-31

CUANTIFICACIÓN DEL EFECTO PLACEBO % 15 min 30 min 80 TRATAMIENTOS SINTOMÁTICOS EN CLUSTER 70 60 50 Placebo relief Placebo free Activo 40 30 20 10 0 O2 inhal DHE Suma Suma Suma Zolmi in 6 sc 6 sc 20 in 10 vo Nilsson Remahl et al. Cephalalgia, 2003; 23: 504-10

PECULIARIDADES DEL PLACEBO EN CEFALEA • El efecto placebo en niños y adolescentes • Expectativas por la randomización • Placebo tras condicionamiento • El placebo cuando se da muy pronto • El placebo y las medicinas “alternativas” • Diferencias etológicas, por vía de administración y por metodología • Duración del efecto placebo • Los efectos adversos debidos al placebo

NIÑOS Y ADOLESCENTES zolmi 10 mg % zolmi 5 mg zolmi 2'5 mg Placebo 60 50 GRAN EFECTO PLACEBO 40 30 CRISIS MÁS CORTAS 20 10 0 Pain relief 2h Pain free 2h Rothner et al. Headache, 2006; 46: 101-9

RANDOMIZACIÓN 1 : 1: 1 Diener. Cephalalgia, 2003; 23: 485-6

RANDOMIZACIÓN 1 : 1: 1 8 : 8: 1 Diener. Cephalalgia, 2003; 23: 485-6

RANDOMIZACIÓN 1 : 1: 1 8 : 8: 1 Influencia positiva o negativa del placebo EXPECTATIVAS

CONDICIONAMIENTO 1ª crisis 2ª crisis 3ª crisis 4ª crisis P A A A A P A A A A P A A A A P A A A A Kramer et al. Neurology, 1998; 51: 773-81

CONDICIONAMIENTO 1ª crisis 2ª crisis 3ª crisis 4ª crisis a las 2 h % 80 70 60 50 40 30 20 10 0 act PR act PF Plac PR Plac PF Kramer et al. Neurology, 1998; 51: 773-81

CONDICIONAMIENTO 1ª crisis 2ª crisis 3ª crisis 4ª crisis % 80 a las 2 h TRAS VARIOS ACTIVOS 70 60 CONDICIONA MAYOR RESPUESTA A PLACEBO 50 40 30 20 10 0 act PR act PF Plac PR Plac PF Kramer et al. Neurology, 1998; 51: 773-81

EARLY TREATMENT % 60 Pain free a las 2 h P=0’0618 50 40 Activo Placebo 30 20 24’7% 17’5% 10 0 Tto precoz/leve > Efecto del placebo en crisis leves/precoces Tto mod/sev Goadsby et al. Migraine Trust, 2006

CEFALEA Y “OTRAS” MEDICINAS • El efecto placebo en las “medicinas alternativas” probablemente tiene mucho que ver con la eficacia de las mismas • El ejemplo de la acupuntura y la “sham” acupuntura en estudios controlados en migraña • A mayor sugestionabilidad o creencias mágicoreligiosas del paciente, mejores resultados, al menos subjetivos • ¿debemos admitirlas si no son nocivas?

INFLUENCIAS EN EL EFECTO PLACEBO • El efecto placebo varía según la vía de administración: - Pain relief 2 h con s.c. 32’4 % con v.o. 25’7 % • > efecto placebo en estudios paralelos que en cruzados • < efecto placebo con parámetros más “duros” Macedo et al. Eur J Clin Pharmacol, 2006; 62: 161-72 Loder et al. Cephalalgia, 2005; 25: 124-31

INFLUENCIAS EN EL EFECTO PLACEBO • Variaciones etológicas: - > efecto placebo en medio hospitalario que ambulatorio 32’1 % vs 27 % - Variaciones geográficas, controvertidas se suele aceptar > efecto placebo en estudios americanos y S de Europa 36 % vs 24 % ¿? Macedo et al. Eur J Clin Pharmacol, 2006; 62: 161-72 Loder et al. Cephalalgia, 2005; 25: 124-31

DURACIÓN DEL EFECTO PLACEBO • Tradicionalmente se pensaba que era breve • Estudios recientes objetivan efecto prolongado 8 6 4 2 0 -2 -4 -6 -8 -10 n = 702 pac p 0’03 p 0’44 días sin cefalea 180 225 u TB 150 u TB 75 u TB placebo mejoría frec cefalea 240 Silberstein et al. Mayo Clin Proc. 2005 Sep;80(9):1126-37

¿TOXINA COMO PLACEBO? • A mayor manipulación, cuanto más toquemos o pinchemos al paciente, > efecto conseguiremos: Infiltraciones NOM, toxina, estimuladores,... Candamil et al. Controversias y evidencias en Cefaleas , 2006; 1: 18-28

LOS EFECTOS ADVERSOS DEL PLACEBO • Cifrados en un 10-30 % (> en N. América!) • En relación con: - por la propia enfermedad: náuseas, vómitos, foto y fonofobia, somnolencia,.... - Co-morbilidad de la enfermedad: ansiedad, hipotensión,... - Similares a los del fármaco activo: dolor torácico con los triptanes, parestesias, astenia, pérdida de peso con TPM,... Reuter et al. Cephalalgia, 2003; 23: 496-503

LOS EFECTOS ADVERSOS DEL PLACEBO • Cifrados en un 10-30 % (> en N. América!) • En relación con: - por la propia enfermedad: náuseas, vómitos, foto y fonofobia, somnolencia,.... - Co-morbilidad de la enfermedad: ansiedad, hipotensión,... - 29 % Similares a los del fármaco activo: dolor torácico con los triptanes, parestesias, astenia, pérdida de peso con TPM,... Reuter et al. Cephalalgia, 2003; 23: 496-503

EL MÉDICO “PLACEBO” • Gran importancia de la relación médico-paciente • Expectativas del paciente • Seguridad y mucha información, tendencia positiva • Capacidad de sugestión y convencimiento • Interés y seguimiento

LA BÚSQUEDA DEL EFECTO PLACEBO “CHARLATANES” Ó “GRANDES PROFESIONALES”

Migraña: tratamiento Control de los factores desencadenantes Siempre Tto. agudo >3 crisis/mes Tto. preventivo Pascual J, et al. Guía para el diagnóstico y tratamiento de las cefaleas. 2006: 37-66

Tratamiento preventivo de la migraña Beta-bloqueante Topiramato De elección •Migraña sin aura pura •Migraña con aura •Migraña e hipertensión •Migraña crónica •Migraña y embarazo (propranolol) •Migraña y epilepsia •Migraña y sobrepeso Pascual J, et al. Guía para el diagnóstico y tratamiento de las cefaleas. 2006: 37-66

Tratamiento preventivo de la migraña Beta-bloqueante No respuesta o intolerancia Topiramato Flunarizina No respuesta o intolerancia Valproato

Tratamiento preventivo de la migraña Beta-bloqueante No respuesta o intolerancia Topiramato Flunarizina No respuesta o intolerancia Valproato No respuesta ¿?

Glutamato GABA ZONISAMIDA Bloqueo canales Anhidrasa carbónica

Tratamiento preventivo de la migraña Beta-bloqueante No respuesta o intolerancia Topiramato Flunarizina No respuesta o intolerancia Valproato No respuesta Beta-bloqueante+Topiramato

Tratamiento preventivo de la migraña: Situaciones especiales Embarazo + Cefalea tensional Propranolol Amitriptilina Aura severa Lamotrigina Pascual J, et al. Guía para el diagnóstico y tratamiento de las cefaleas. 2006: 37-66

Otros fármacos con ensayos positivos  Lisinopril y candesartán  Vitaminas  Venlafaxina

Tratamiento preventivo de la migraña Beta-bloqueante No respuesta o intolerancia Topiramato Flunarizina No respuesta o intolerancia Valproato No respuesta Beta-bloqueante+Topiramato Añadir toxina botulínica

Migraña: tratamiento Control de los factores desencadenantes Siempre Tto. agudo >3 crisis/mes Tto. preventivo Pascual J, et al. Guía para el diagnóstico y tratamiento de las cefaleas. 2006: 37-66

Tópicos con los triptanes  Los triptanes no son más eficaces que ergóticos o que los AINEs  Los triptanes desencadenan cefalea por abuso de medicación incluso antes que los no triptanes  ¿Cuándo tomar los triptanes?

% Pacientes que expresan satifacción con el tratam iento Pacientes satisfechos con el tratamiento 75 N= 7121 62 N= 3052 66 50 39 25 25 9 27 31 10 0 Analgesicos AINE Ergóticos Triptanes 1. Ceballos MA et al. Migraine Trust, London 2002 2. Pascual J et al. Neurología 1999; 14: 204-9

Eficacia triptanes vs. AINE/ergóticos Eletriptán 40 Eficacia a las 2 horas 100 Rizatriptán 10 Cafergot 75 % 49 50 28 * 25 * 24 10 0 Ausencia de dolor Ausencia de dolor Diener et al. Eur Neurol 2002; 47: 99-107 Christie et al. Eur Neurol 2003; 49: 20-9

Rizatriptán 10 mg vs Ergotamina/Cafeína PREFERENCIA EFICACIA Cafergot Riza 100 Cafergot 30% No 77 * 75 11% % 50 25 70% Riza 10 49* 47 24 0 Sin dolor Alivio Christie S, et al. Eur Neurol 2003; 49: 20-9

E-Max: métodos •Estudio abierto, observacional •En consultas de Neurología 1ª crisis NO TRIPTÁN 2ª crisis RIZATRIPTÁN Pascual J, et al. Headache 2005; 45: 1140-50

E-Max: resultados 100 % Pacientes sin incapacidad a las 2 horas % Pacientes sin incapacidad o con incapacidad leve a las 2 100 horas 85 * Med. Hab. % Med. Hab. 50 Rizatriptán 10 mg 48 * Rizatriptán 10 mg 50 48 19 0 0 Pacientes con cualquier grado de incapacidad basal *p<0,001 Test de McNemar Pacientes con incapacidad basal severa Pascual J, et al. Headache 2005; 45: 1140-50

E-Max: resultados Preferencia Med. hab. 22% p<0,001 Rizatriptán 10 mg 78% Pascual J, et al. Headache 2005; 45: 1140-50

Tratamiento sintomático: opciones NO ESPECÍFICAS ESPECÍFICAS •Analgésicos •AINE •Ergóticos •Triptanes Pascual J, et al. Guía para el diagnóstico y tratamiento de las cefaleas. 2006: 37-66

Tratamiento sintomático: opciones NO ESPECÍFICAS ESPECÍFICAS •Analgésicos •AINE •Ergóticos •Triptanes Pascual J, et al. Guía para el diagnóstico y tratamiento de las cefaleas. 2006: 37-66

Tratamiento sintomático: opciones Crisis moderadas severas Crisis leves moderadas AINE No respuesta Triptanes Pascual J, et al. Guía para el diagnóstico y tratamiento de las cefaleas. 2006: 37-66

Tópicos con los triptanes  Los triptanes no son más eficaces que ergóticos o que los AINEs  Los triptanes desencadenan cefalea por abuso de medicación incluso antes que los no triptanes  ¿Cuándo tomar los triptanes?

Crisis tratadas con un solo comprimido 75 67 54 50 49 50 44 % 25 11 0 Rizatriptán 10 Naratriptán 2,5 Almotriptán 12,5 Zolmitriptán 2,5 Sumatriptán 50 No triptán Pascual et al. Headache 2002; 42: 93-8

A mejor tratamiento menos necesidad de medicación Sólo un comprimido por crisis 100 Nº comprimidos por crisis 5 4 75 53 2,9 3 50 2 25 11 0 1,4 1 0 Triptanes No triptanes Triptanes No triptanes Pascual J, et al. Headache 2002; 42: 93-8 Leira R, et al. Headache 2003; 43: 734-41

Tópicos con los triptanes  Los triptanes no son más eficaces que ergóticos o que los AINEs  Los triptanes desencadenan cefalea por abuso de medicación incluso antes que los no triptanes  ¿Cuándo tomar los triptanes?

Estudios controlados con tratamiento precoz con triptanes Ausencia de dolor a las 2 horas 100 75 67 *** % 50 Leve Mod-Severo 48 36 37 ** 72 68 **** 42 39 Riza 10 Ele 40 25 0 ** p<0,01 Suma 50 Zolmi 2,5 ***p<0,001 ****p<0,000 Dowson AJ, et al. Int J Clin Prac 2006; 60: 698-706

Tratamiento sintomático: conclusiones  Los triptanes son de elección para las crisis de migraña moderadasseveras, al ser más eficaces que AINEs/ergóticos  El consumo de medicación sintomática es más bajo si se inicia el tratamiento de las crisis con triptanes  En crisis difíciles de tratar es muy recomendable el tratamiento precoz con triptanes Pascual J, et al. Guía para el diagnóstico y tratamiento de las cefaleas. 2006: 37-66

Triptanes        Sumatriptán (Imigrán)  Oral disolución rápida 50  Nasal 10 y 20 mg  Subcutánea 6 mg Zolmitriptán (Zomig)  Oral 2,5 y 5 mg  Nasal 5 mg Naratriptán (Naramig)  Oral 2,5 mg Rizatriptán (Maxalt)  Oral 10 mg Almotriptán (Almográn, Amignul)  Oral 12,5 mg Eletriptán (Relpax, Relert)  Oral 20 y 40 mg Frovatriptán (Forvey, Perlic)  Oral 2,5 mg ¿?

Al menos farmacocinéticamente los triptanes son distintos Suma Nara Riza Zolmi Ele Almo Frova Dose (mg) 50 2.5 10 2.5 40 12.5 2.5 H. life (h) 2 5-6.3 2 3 5 3.5 25 Tmax (h) 2 2-3 1 1 2 1.5 BD, oral (%) 14 63-74 40 40 50 Metabolism MAO Cmax ng/ml 30 LogDpH7.4 -1.5 CYP 1.4-3.8 69 3 24-30 MAO MAO/CYP CYP3A MAO/CYP Renal/CYP 5-8 20 8 200 40 -0.2 -0.7 -1.0 +0.5 -2.1 4-7

Paciente que no responde a un triptán oral precoz Cambiar de triptán Doblar la dosis Combinar un AINE + un triptán Usar otra vía de administración (wafer, rectal, subcutánea o im/iv)

Sin dolor a las 2 h 0 10 20 30 40 50 25 mg Sumatriptán 50 mg 100 mg Zolmitriptán Naratriptán Rizatriptán Eletriptán 2.5 mg 5 mg 2.5 mg 5 mg 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg Almotriptán 12.5 mg Ferrari M et al. Lancet 2001; 358: 1668

Sin dolor a las 2 h en ensayos comparativos OR= 3.3 50 OR= 1.4 P=0.041 OR= 1.4 OR= 1.2 OR= 1.7 P=0.001 P=0.019 P=0.009 P=0.001 45 40 40 33 35 43 38 36 27 % 21 25 0 Riza Suma 100 Riza Suma 50 Riza Suma 25 Riza Nara 2.5 Riza Zolmi 2.5 Adelman JU, et al. Neurology 2001; 57: 1377-83

Cambiar a otro triptán... > Rapidez > Eficacia < Efectos adversos Triptanes a elegir Rizatriptán Rizatriptán Almotriptán Eletriptán Eletriptán Naratriptán

Triptanes: aspectos a tener en cuenta  Los triptanes comparten el mismo mecanismo de acción, pero son muy diferentes desde el punto de vista farmacocinético  El tratamiento con triptanes, por tanto, ha ser individualizado, habiéndose demostrado que los pacientes que no responden (en 2 ocasiones) a un triptán pueden responder bien a otro compuesto de este grupo farmacológico Stark S, et al. Headache 2000; 40: 513-20 Diener HC et al. Headache 2005; 45: 874-82

Paciente que no responde a un triptán oral precoz Cambiar de triptán Doblar la dosis Combinar un AINE + un triptán Usar otra vía de administración (wafer, rectal, subcutánea o im/iv)

Paciente que no responde a un triptán oral precoz Cambiar de triptán Doblar la dosis Combinar un AINE + un triptán Usar otra vía de administración (wafer, rectal, subcutánea o im/iv)

Naproxeno + Sumatriptán Placebo 100 Naproxeno 500 n= 972 Suma 50 % Suma 50 + Naproxeno 500 75 54 50 25 47 46 25 35 34 29 27 18 20 17 38 41 29 14 6 0 Respuesta 2h Sin dolor 2h Sin dolor 4h Recurrencia Brandes JL. JAMA 2007; 297: 1443-54

Paciente que no responde a un triptán oral precoz Cambiar de triptán Doblar la dosis Combinar un AINE + un triptán Usar otra vía de administración (wafer, rectal, subcutánea o im/iv)

Combinaciones para pacientes refractarios  Supositorios de diclofenaco + triptán  Dexketoprofeno (im/iv) + triptán

Paciente que no responde a un triptán oral precoz Cambiar de triptán Doblar la dosis Combinar un AINE + un triptán Usar otra vía de administración (wafer, rectal, subcutánea o im/iv) Considerar tratamiento preventivo

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