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Metástasis Encefálicas

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Information about Metástasis Encefálicas
Science-Technology

Published on October 26, 2008

Author: alvillar

Source: authorstream.com

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Slide 1: Metástasis Encefálicas Dr. Alvaro Villar Coordinador del Centro Regional de Neurocirugía del Hospital Regional de Tacuarembó. Uruguay Neurocirujano de Guardia Hospital Maciel. Montevideo. Uruguay Datos Epidemiológicos : Datos Epidemiológicos Tumor cerebral clínicamente más frecuente. Más de la mitad (estudios clínicos) 15-30% de pacientes con cáncer desarrollarán una metástasis encefálica1 DIAGNOSTICO TRATAMIENTO EPIDEMIOLOGIA Datos Epidemiológicos : Datos Epidemiológicos 43 - 60% tienen Rx tórax anormal (57 - 40 no) 9% es la única metástasis Sólo 6% de los cánceres pediátricos DIAGNOSTICO TRATAMIENTO EPIDEMIOLOGIA Datos Patológicos : Datos Patológicos Ruta de diseminación hematológica Vía arterial Raramente local 425,426 DIAGNOSTICO TRATAMIENTO EPIDEMIOLOGIA Metástasis solitarias : Metástasis solitarias TAC en el momento del diagnóstico neurológico 50% son solitarias RMN en el mismo paciente <30% son solitarias En autopsia 1/3 de los pacientes con met.encef. son solitarias Sólo 1-3% de las solitarias son en tronco encefálico DIAGNOSTICO TRATAMIENTO EPIDEMIOLOGIA Causas del incremento de la incidencia. Hipótesis : Causas del incremento de la incidencia. Hipótesis Aum. Sobrevida de pacientes con cáncer Aum. Habilidad diagnóstica QT sistémica que no pasa la BHE Algunos agentes QT pueden romper la BHE y facilitar diseminación DIAGNOSTICO TRATAMIENTO EPIDEMIOLOGIA Localización : Localización Primer sitio En el carrefour. Ramas terminales de la ACM Interface sustancia gris y blanca 16% de las solitarias Tumor más común en fosa posterior en adultos Llegan por el Plexo venoso epidural espinal de Batson y venas cerebrales. Cerebelo UNA LESION SOLITARIA DE FOSA POSTERIOR EN UN ADULTO ES UNA METASTASIS h.d.d.l.c DIAGNOSTICO TRATAMIENTO EPIDEMIOLOGIA Neo Pulmón a Células Pequeñas : Neo Pulmón a Células Pequeñas 20% de los neo. Pulmón Bronquios proximales Jóven 27-66 a Asoc. Tabaco Sobrevida 6-10 meses Limitado: Confinado a un área del tórax que se irradia con una sola radiation port Extendido: Metástasis fuera del tórax o Intratorácico que no se abarca con una radiation port RADIOSENSIBLE DIAGNOSTICO TRATAMIENTO EPIDEMIOLOGIA Neo Pulmón a Células Pequeñas : Neo Pulmón a Células Pequeñas 20% de los neo. Pulmón Pero tiene más tendencia a producir metástasis encefálicas que los otros (el 80% de los PCP que sobreviven más de 2 años tienen met. Enc.) p.l.t. EN TODO PCP HAY QUE HACER RT CEREBRAL AUN SIN MET.ENC DIAGNOSTICO TRATAMIENTO EPIDEMIOLOGIA Neo Pulmón a Células Pequeñas : Neo Pulmón a Células Pequeñas Cuando hay met. Enc.: ¿Qué se hace con el primitivo PCP? RT+QT DIAGNOSTICO TRATAMIENTO EPIDEMIOLOGIA Neo Pulmón NO Células Pequeñas : Neo Pulmón NO Células Pequeñas En PNCP resecado completamente, se encontró que 6,8% primera recurrencia en cerebro1 ¿Qué se hace con el primario? RT+QT (los grados I,II,IIIA se reseca el pulmón) DIAGNOSTICO TRATAMIENTO EPIDEMIOLOGIA Estadificación del Neo de Pulmón : Estadificación del Neo de Pulmón PET scan. Util en el PNPC para det. si se reseca el primario TAC tórax Centellograma óseo TAC o RMN cerebral Ante primitivo de pulmón : Ante primitivo de pulmón Cuando se piensa que un Neo de Pulmón (por una imagen) es la fuente de una Met Cerebral debe biopsiarse antes el Neo de Pulmón para descartar un PCP antes que biopsiar-operar la encefálica. DIAGNOSTICO TRATAMIENTO EPIDEMIOLOGIA Neo Mama : Neo Mama Primary breast cancer phenotypes associated with propensity for central nervous system metastases. Tham, Flledge. Breast Care Center, Baylor College of Medicine and Methodist Hospital, Houston, Texas. Cancer 2006 Nov 15 10,782 pac. 2685 Recurrencia distal. 1. Jóvenes 2. Premenopausia 3. Histología de carcinoma ductal infiltrante 4. Receptores estrogénicos negativos No relación con: 1. Tamaño del tumor 2. Ganglios infiltrados 3. Tratamiento adyuvante DIAGNOSTICO TRATAMIENTO EPIDEMIOLOGIA Neo Mama : Neo Mama Más riesgo en: Jóvenes Receptores hormonales negativos Alta proliferación Genomicamente inestable p53 alterado DIAGNOSTICO TRATAMIENTO EPIDEMIOLOGIA Melanoma : Melanoma Cuando se detecta Met Enc de un melanoma la sobrevida promedio son 113 días. La Met Enc del melanoma es la causa de la muerte en 94% de los casos. Existe un pequeño grupo con sobrevida >3 años con una única met. Tratada quirúrgicamente sin otras lesiones viscerales. DIAGNOSTICO TRATAMIENTO EPIDEMIOLOGIA Melanoma : Melanoma El Melanoma Metastásico no responde a la QT. Responde poco a la QT. Compromete la piaaracnoides Puede ser hipertenso espontáneamente en la TAC sin contraste. No refuerza DIAGNOSTICO TRATAMIENTO EPIDEMIOLOGIA Melanoma : Melanoma 14% no se encuentra el sitio primario (es muy difícil encontrar cuando el sitio es ocular o GI mucosa) DIAGNOSTICO TRATAMIENTO EPIDEMIOLOGIA Clínica : Clínica No hay diferencias clínicas con el T.Cerebral Primario Cefaleas 50% ( 50% no tienen cefaleas) Náuseas, vómitos, déficit focal. Convulsiones sólo en 15% casos. Alter. en el estado mental Máscara vascular Por oclusión vascular Por hemorragia intratumoral DIAGNOSTICO TRATAMIENTO EPIDEMIOLOGIA Hemorragia intratumoral : Hemorragia intratumoral En una Met. Enc. orienta a: Melanoma metastásico Coriocarcinoma Carcinoma células renales Neo. Pulmón DIAGNOSTICO TRATAMIENTO EPIDEMIOLOGIA Imágenes : Imágenes Lesión redondeada Bien delimitada En unión sustancia gris-blanca Edema extenso Refuerzan con el contraste Diag.diferencial de lesiones con refuerzo anular Si hay lesiones múltiples Regla de Chamber: más numerosas las derechas DIAGNOSTICO TRATAMIENTO EPIDEMIOLOGIA Slide 23: Metástasis de un carcinoma renal Slide 24: Metástasis de un Neo de Mama Slide 25: Metástasis de un Neo de Pulmón Slide 26: Metástasis de un Neo de Pulmón Slide 27: Metástasis de un Neo de Pulmón Slide 28: Metástasis de un Neo de Pulmón No de Células Pequeñas Slide 29: PET de un paciente con Neo de Pulmón y metástasis encefálicas. Pulmón derecho, húmero izquierdo, costilla derecha, glándula adrenal izquierda http://pet.radiology.uiowa.edu Slide 30: PET de un paciente metástasis encefálicas http://pet.radiology.uiowa.edu Imágenes : Imágenes RMN Más sensible que TAC sobretodo en fosa posterior. El 20% de las metástasis únicas de TAC son múltiples en la RMN 434 DIAGNOSTICO TRATAMIENTO EPIDEMIOLOGIA Imágenes : Imágenes Uno de cada 5 de los operados que tuvieron mejor sobrevida que los irradiados exclusivamente, no hubieran sido operados de haberse realizado RMN. 434 DIAGNOSTICO TRATAMIENTO EPIDEMIOLOGIA Metástasis Encefálica. Plan de acción : Metástasis Encefálica. Plan de acción Antes de operar o biopsiar: BUSCAR EL PRIMITIVO 434 En busca del primitivo… : En busca del primitivo… Autopsia de Sloan Kettering. 2700 adultos DIAGNOSTICO TRATAMIENTO EPIDEMIOLOGIA Localización : Localización Metástasis intracraneanas Leptomeninges 75% Parénquima 75% 80 % son HEMISFERICAS Solitarias DIAGNOSTICO TRATAMIENTO EPIDEMIOLOGIA Mirandolo al revés : Mirandolo al revés Probabilidad de cada tumor de dar metástasis encefálicas Buscando el primitivo (II) : Buscando el primitivo (II) Pulmón Neo de Pulmón De Células Pequeñas No de Células Pequeñas Células grandes Células escamosas Adenocarcinoma Broncoalveolar DIAGNOSTICO TRATAMIENTO EPIDEMIOLOGIA Metástasis Encefálica. Plan de acción : Metástasis Encefálica. Plan de acción Antes de operar o biopsiar: BUSCAR EL PRIMITIVO: 1. Rx de tórax 2. TAC tórax, abdomen y pelvis 3. Centellograma óseo 4. Mamografía 5. PET 434 DIAGNOSTICO TRATAMIENTO EPIDEMIOLOGIA Slide 39: Tumor aislado en TAC c con aspecto de metástasis No historia de Cáncer Rx - Pielografía ó TAC a.p - 7% son metástasis 87% Primitivo cerebral 6% no neoplasias + + + HACER RX TORAX SERIADAS DIAGNOSTICO TRATAMIENTO EPIDEMIOLOGIA Metástasis Encefálica. Plan de acción : Metástasis Encefálica. Plan de acción Confirmar diagnóstico 11% de los pacientes con TAC ó RMN anormal + Historia de Cáncer en los últimos 5 años, NO TIENEN METASTASIS DIAGNOSTICO TRATAMIENTO EPIDEMIOLOGIA Metástasis Encefálica. Plan de acción : Metástasis Encefálica. Plan de acción DD GBM GBG Abscesos Inflamación inespecífica 438 DIAGNOSTICO TRATAMIENTO EPIDEMIOLOGIA Metástasis Encefálica. Plan de acción : Metástasis Encefálica. Plan de acción SI VA A REALIZAR RT o QT DEBE HACERSE BIOPSIA 438 DIAGNOSTICO TRATAMIENTO EPIDEMIOLOGIA Metástasis Encefálica. Plan de acción : Metástasis Encefálica. Plan de acción En tumor renal o Melanoma, si va a hacerse Interleuquina 2, debe resecarse la lesión porque produce edema cerebral 438 DIAGNOSTICO TRATAMIENTO EPIDEMIOLOGIA Radioterapia : Radioterapia 50% de los síntomas mejoran o desaparecen Dosis usual: 30 Gy en 10 fracciones 2 sem. Con esta dosis, el 11% de los que sobrevivan al año, y el 50% de los que sobrevivan 2 años, tendrán demencia severa. Irradiar sólo los sensibles 440 DIAGNOSTICO TRATAMIENTO EPIDEMIOLOGIA Radioterapia : Radioterapia Metástasis radiosensibles: Pulmon células pequeñas Tumores germinativos Linfomas Leucemia Mieloma múltiple 440 DIAGNOSTICO TRATAMIENTO EPIDEMIOLOGIA Radioterapia : Radioterapia Profiláctica: RT en el PPC reduce aparición en el cerebro Pero… NO AFECTA LA SOBREVIDA. 441 DIAGNOSTICO TRATAMIENTO EPIDEMIOLOGIA Radioterapia : Radioterapia Postoperatoria: Se recomienda después de cirugía1, especialmente en el PCP. 30-39 Gy durante 2 sem (fracciones de 3)2 Esto sólo se hace en un pac que no va a vivir para ver los efectos de la RT Para reducir la neurotoxicidad se recomienda dosis diarias de 1,8-2. Gy 3 Estas dosis se asocian a altas recurrencias.4 442,443,444,445 DIAGNOSTICO TRATAMIENTO EPIDEMIOLOGIA Radioterapia : Radioterapia Para lograr 90% control de micrometástasis 45-50 Gy WBRT boost en el lecho tumoral total de 55 Gy. 446 DIAGNOSTICO TRATAMIENTO EPIDEMIOLOGIA Cirugía : Cirugía Lesión primaria quiescente accesible Sintomática o riesgo vital Tumor primitivo resistente a RT No se opera metástasis de PCP PCP recurrente a la RT se opera Diag. Desconocido se opera 446 DIAGNOSTICO TRATAMIENTO EPIDEMIOLOGIA No Cirugía : No Cirugía No se opera con enfermedad sistémica progresiva Compromiso neurológico severo En cáncer recién diag. porque la craniotomía puede retrasar semanas el inicio del tratamiento sistémico 446 DIAGNOSTICO TRATAMIENTO EPIDEMIOLOGIA Lesiones Múltiples : Lesiones Múltiples Tienen peor sobrevida que las únicas Por qué no operar? 446 DIAGNOSTICO TRATAMIENTO EPIDEMIOLOGIA Lesiones Múltiples : Lesiones Múltiples Si la exéresis total es posible, la sobrevida pasa a ser igual que las únicas La mortalidad al operar >1 met no es mayor que operando una sóla (en un acto) 448,449 DIAGNOSTICO TRATAMIENTO EPIDEMIOLOGIA Lesiones Múltiples : Lesiones Múltiples La mortalidad al operar >1 met no es mayor que operando una sóla (en un acto) 448,449 DIAGNOSTICO TRATAMIENTO EPIDEMIOLOGIA Lesiones Múltiples : Lesiones Múltiples Operar las múltiples cuando: 1. Lesión riesgo vital 2. Operar la sintomática 3. Diagnóstico DIAGNOSTICO TRATAMIENTO EPIDEMIOLOGIA Pronóstico : Pronóstico Factores de mejor sobrevida: 1. Karnofsky >70 2. Edad <60 3. No met. Sistémicas 4. Enf. Primaria controlada o ausente 5. >1 año de diag. del primitivo 6. Escasez en el número de met. Cerebrales 7. Mujer DIAGNOSTICO TRATAMIENTO EPIDEMIOLOGIA Pronóstico : Pronóstico Si no se hace nada: Promedio de vida 1 mes1 Con corticoides Promedio de vida 2 meses2 RTCT+Corticoides Promedio de vida 3-6 meses 50% mueren por crecim. de la metástasis3 450,451,448 DIAGNOSTICO TRATAMIENTO EPIDEMIOLOGIA Pronóstico : Pronóstico Cirugía + RT 450,451,448 frec.Recurrencia del tumor lapso La RTCT no aumentó la sobrevida DIAGNOSTICO TRATAMIENTO EPIDEMIOLOGIA Pronóstico : Pronóstico 450,451,448 DIAGNOSTICO TRATAMIENTO EPIDEMIOLOGIA El promedio de sobrevida en Metástasis de Neo de Mama son 5,5 meses. Los pacientes HER-2 positivo tienen una sobrevida menor.(aunque no tienen más riesgo de tener metástasis) Pronóstico : Pronóstico La RT postoperatoria determina: 1. Dism. Función cognitiva 2. Dism. Número de pacientes independientes DIAGNOSTICO TRATAMIENTO EPIDEMIOLOGIA Karnofsky : Karnofsky Slide 61: Sospecha Metástasis Encefálica Slide 62: Sospecha Metástasis Encefálica TAC c/c o RMN Slide 63: Sospecha Metástasis Encefálica TAC c/c o RMN Confirmación Duda diagnóstica Slide 64: Sospecha Metástasis Encefálica TAC c/c o RMN Confirmación Duda diagnóstica Biopsia Slide 65: Sospecha Metástasis Encefálica TAC c/c o RMN Confirmación Duda diagnóstica Biopsia Cáncer diseminado RT holoencefálica 3000 cGy Slide 66: Sospecha Metástasis Encefálica TAC c/c o RMN Confirmación Duda diagnóstica Cáncer diseminado Cáncer limitado RMN Slide 67: Sospecha Metástasis Encefálica TAC c/c o RMN Confirmación Duda diagnóstica Cáncer diseminado Cáncer limitado RMN ME Múltiples ME única Slide 68: ME única Slide 69: ME Unica Accesible quirúrgicamente No Accesible quirúrgicamente Cirugía RT Encefálica total Slide 70: ME Unica Accesible quirúrgicamente No Accesible quirúrgicamente Radiocirugía RT Encefálica total Menor a 3 cm Slide 71: ME Múltiples Una de ellas Con riesgo vital inmediato accesible Cirugía o Radiocirugía RT total Slide 72: ME Múltiples Una de ellas Con riesgo vital inmediato accesible De lo contrario Radiocirugía RT total Slide 73: Metástasis Encefálicas Un desafío a la organización sanitaria A la relación entre especialistas A la diligencia A la perseverancia A la excelencia en la técnica Slide 74: Metástasis Encefálicas Un fracaso De la detección precoz Del tratamiento previo Necesidad de apoyo psicológico y social. Continencia y comunicación Slide 75: Metástasis Encefálicas Honestidad Comunicación Continencia Luchar hasta el final Slide 76: Metástasis Encefálicas Quien salva una vida Salva a la humanidad La Torá

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