Melanoma metastático

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Health & Medicine

Published on March 4, 2014

Author: vivianeweillerdallagasperina

Source: slideshare.net

Description

Tratamento do melanoma metastático

Viviane Weiller Dallagasperina Setembro de 2013

Paciente masculino, 53 anos , comerciante, casado, 2 filhos. HDA: Refere ressecção de lesão cutânea há 6 meses com resultado benigno (sic) sem laudo anatomopatológico. Esteve internado na enfermaria da cirurgia oncológica em maio de 2013 para avaliação de ressecção de lesões pulmonares. Durante avaliação em conjunto com a consultoria da oncologia clinica o paciente realizou tomografias de tórax, abdome, além de biópsia pulmonar. Exame físico: Bom estado geral, PS1 por tosse. Adenomegalia palpável na região cervical direita com 3cm, 2 lesões cutâneas hipercrômicas em couro cabeludo. Tórax: MV preservados, sem RA, BNF 2T RR Abdome: Plano, fígado palpável há 2 cm do RCD, bordos rombos, pouco doloroso a palpação, sem outras megalias. Sem peritonismo. RHA preservados, timpanico. HMP: Tabagista 20 anos/maço HMF: Negativa para neoplasia.

Tomografias: 15/06/2013: Inúmeros nódulos periféricos pulmonares sugestivos de implante secundário, com até 1,2cm. Fígado com 5 lesões hipodensas, sendo que 2 lesões hipodensas no segmento VII apresentam necrose central. A maior lesão está localizada no segmento III, com 2,7 cm. Lesões ósseas osteolíticas em costelas, sem sinais de fratura, lesões em T3, T4, T5 e L3 líticas. LDH: 13/06/2013: 390 (referência: <180)

A neoplasia foi considerada inoperável Recebeu dacarbazina como primeira linha paliativa durante a internação no dia 19/06. Sem toxicidade aguda, recebeu alta com antieméticos fixos. Na consulta de reavaliação no 10º dia pósquimioterapia apresentava fadiga grau 2 e toxicidade gastrointestinal grau 1 (náuseas). Após o 2º ciclo teve toxicidade gastrointestinal grau 3 e fadiga grau 2. Após o 3º ciclo com redução da dose de quimioterapia para 75% da dose, apresentava ascite (novo achado no exame físico) e toxicidade gastrointestinal grau 3 – vômitos. Sem exames de imagem de reavaliação. (agendados para outubro)

 Melanoma metastático apresenta um prognóstico com média de sobrevida global entre 6 e 10 meses, com taxa de sobrevida em 5 anos de 4-6%.  Fatores prognósticos: -- LDH sérica -- Número e localização das metástases, sendo que as metástases viscerais apresentam um prognóstico pior e dentre as metástases viscerais, as pulmonares tem melhor prognóstico.

Sobrevida - sítio de metástase

Sobrevida conforme LDH

Quimioterapia • Dacarbazina (DTIC) • Fotomustina • Temozolomida • Platina+Taxano Cirurgia • Curativa/Paliativa Radioterapia Inmunoterapia • Ipilimumab • IL-2 Inibidores de sinal de transdução • Vemurafenib

DACARBAZINA (DTIC): -- Aprovada para uso em 1ª linha -- Taxa de resposta: 15 a 20% e sobrevida mediana de 6 meses. -- Definida como braço controle de ensaios clinicos em primeira linha de melanoma metastático. -- Não há estudo de fase 3 que mostrem aumento da sobrevida global quando comparado com suporte clinico. Crosby T et al. Systemic tratments for metastatic cutaneous melanoma. Cochrane Database Syst Ver 2000.

-- Analogo da dacarbazina. Quando exposta ao pH fisiológico é degradada em MTIC, o metabólito ativo da dacarbazina. -- Não e aprovado pelo FDA para esse uso. -- Apenas dois ensaios clinicos randomizados compararam tomozolamida com dacarbazina sem significância estatística para sobrevida livre de progressão. Middeton MR et al. Randomized phase III study of temozolamide versus dacarbazine in the traeatment of advanced melanoma. JCO 2000. Patel PM. Temozolamida versus dacarbazina in stage IV melanoma (EORTC 18032). Eur J Cancer 2011.

-- Elevada liposulubilidade  Passa a barreira hematoencefálica. -- Sem diferença estatística significativa quanto a sobrevida livre de progressão e sobrevida global em primeira linha. -- Maior toxicidade hematológica -- Mais casos de progressão de doença no SNC quando comparado a dacarbazina. Avril Mf. Fotesmutine compared with dacarbazine in patients with disseminated mmelanoma. JCO 2004.

 Um estudo avaliou pacientes que utilizaram a combinação de carboplatina AUC2 e paclitaxel 100mg/m2 D1, D8 e D15 com ciclos de 28 dias como segunda ou terceira linha para melanoma metástatico.  Resposta parcial em 26% dos casos e 19% de doença estável.  Média de sobrevida global de 7,8 meses.

ESMO, 2010

• Aprovada pelo FDA para melanoma metastático com o seguinte prococolo: -- 600000 UI/Kg a cada 8h D1-5 ciclo 1 e DIA 15-19 do ciclo 2 (max. 14 doses/ciclo) -- Efeitos adversos  Hiperpermeabilidade capilar. • Duas revisões sistemáticas ,com 18 estudos, que incluiram 2600 pacientes compararam bioquimioterapia com quimioterapia apenas. Apesar da taxa de resposta maior, não houve diferença em relação a sobrevida global. • Um estudo de fase 2 suporta o seu uso em segunda linha com resposta (doença estável ou resposta parcial) de13 a 33%. Cochrane 2007 JCO 2007

Estudo multicentrico, randomizado, duplo cego, realizado em 66 centros de 12 paises.  Pacientes alocados em 2006 e 2007.  População: Pacientes com melanoma EC III irresecável ou IV, após1 linha de tratamento paliativo prévio, exceto agosnita CD137 e modulador do CTLA4.  Intervenção: Randomização 1:1:1 para receber uma dose fixa de ipilimumab de 0,3 mg/kg, 3 mg/Kg ou 10mg/kg nas semanas 1, 4, 7 e 10 (fase de indução) seguida de avaliação na semana 24. Os pacientes sem progressão de doença seguiram para a fase de consolidação com ipilimumab a cada 12 semanas. 

 Avaliação: Exames radiológicos e fotografias nas semanas 0, 12, 16, 20,24 e a cada 3 meses da consolidação.  Desfechos: Primário: Taxa de resposta global, definida como a proporção de pacientes com resposta completa ou parcial.  Secundários: Taxa de controle de doença (proporção de pacientes com resposta completa ou parcial que mantiveram doença estável), sobrevida global e sobrevida em 1 ano, segurança. 

p não significativo

        Ensaio clinico randomizado, duplo cego, fase 3. 13 paises da america do norte, amercia latina, europa e africa. Alocados de setembro de 2004 a agosto de 2008, pacientes com melanoma EC III irresecavel ou EC IV. Os pacientes foram distribuidos de acordo com o estágio de metastase, e por terem recebido tratamento com interleucina 2 prévio ou não. Randomização 3:1:1 Intervenção: grupo1: 3mg/Kg de ipilimumab e vacina gp100. grupo2: ipilimumab e placebo, grupo3: vacina e placebo. A cada 3 semanas a cada 4 ciclos. Doença estável ou resposta aos 3 meses de tratamento > seguia com o tratamento. Desfecho primario: Taxa de resposta global.

A: 21 m (8,5 a 11,5) IC 95% B: 10,1m (8 a 13,8) IC 95% C: 6,4 ( 5,5 a 8,7) IC 95%

A: 2,76m (2,73 a 2,79) IC 95% B: 2,86 (2,76 a 3,02) IC 95% C: 2,76 (2,73 a 2,83) IC 95%

 Trial multicêntrico, fase 2. Braço único.  132 Pctes com Melanoma EcIV, BRAF mutado V600, previamente tratados => submetidos a tto com vemurafenib (2/3 linha).  DP: txa de resposta global ( porcentagem de pctes com rta tumoral) avaliada por comitê independente.  DS: sobrevida global.

 Vemurafenib, 960mg VO 2x/d até progressão da doença ou toxicidade inaceitável. FW médio 12,9m  Pctes com progressão doença poderiam continuar vemurafenib se o investigador julgasse que poderia haver benefício clínico.

 Taxa de resposta global confirmada: 53% (95% [CI],44 - 62). *6% RC; 47% RP.  Duração média resposta: 6.7m (95% CI, 5.6 to 8.6).

SLP 6.8m (95% CI, 5.6 to 8.1).

SG 15.9m (95% CI, 11.6 to 18.3). Tx de SG em 6m: 77% (95% CI, 70 to 85), 58% em 12m (95% CI, 49 to 67), e estimada em 43% aos 18m (95% CI, 33 to 53).

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