Manual gine

50 %
50 %
Information about Manual gine

Published on September 30, 2015

Author: DanielaMontenegro1

Source: slideshare.net

1. 1 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. Manual de Obstetricia y Ginecología 3ª Edición Agosto 2012 Autores Dra. Constanza Ralph T. Dr. Jorge A. Carvajal C. Colaboración Alumna Catalina Bravo M.

2. 2 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. ÍNDICE DE CAPÍTULOS SEMIOLOGÍA OBSTÉTRICA...........................................................................................................................5 SALUD PÚBLICA MATERNO-PERINATAL.....................................................................................................11 CAMBIOS FISIOLÓGICOS Y SÍNTOMAS FRECUENTES DEL EMBARAZO.......................................................20 DIAGNÓSTICO DE EDAD GESTACIONAL.....................................................................................................27 DETERMINISMO Y FISIOLOGÍA DE PARTO .................................................................................................31 EVALUACIÓN Y CONSEJO PRECONCEPCIONAL ..........................................................................................37 CONTROL PRENATAL .................................................................................................................................43 DIAGNÓSTICO ANTENATAL .......................................................................................................................48 ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA DE RUTINA.........................................................................................................54 MANEJO DE TRABAJO DE PARTO Y ATENCIÓN DEL PARTO .......................................................................60 EMERGENCIAS DEL PARTO VAGINAL EN PRESENTACIÓN CEFÁLICA..........................................................69 EVALUACIÓN FETAL ANTEPARTO ..............................................................................................................74 EVALUACIÓN DE LA CONDICIÓN FETAL DURANTE EL TRABAJO DE PARTO ...............................................86 EXTRACCIÓN FETAL CON FÓRCEPS............................................................................................................97 OPERACIÓN CESÁREA..............................................................................................................................103 DISTOCIAS DE POSICIÓN Y PRESENTACIÓN .............................................................................................109 PUERPERIO NORMAL Y PATOLÓGICO......................................................................................................113 METRORRAGIA DEL PUERPERIO ..............................................................................................................119 PARTO PREMATURO................................................................................................................................124 ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM).......................................................................................137 RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO FETAL....................................................................................................146 SÍNDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO (SHE) ..................................................................................155 CORIOAMNIONITIS CLÍNICA – INFECCIÓN INTRA AMNIÓTICA (IIA).........................................................164 PREVENCIÓN DE SEPSIS NEONATAL POR SGB Y TRANSMISIÓN VIH ........................................................169

3. 3 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL DURANTE EL EMBARAZO ........................................................175 DIABETES Y EMBARAZO...........................................................................................................................180 METRORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO .......................................................................187 EMBARAZO EN VÍAS DE PROLONGACIÓN................................................................................................193 COLESTASIA INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO (CIE)................................................................................196 EMBARAZO MÚLTIPLE.............................................................................................................................199 MALFORMACIONES FETALES Y GENÉTICA PERINATAL ............................................................................211 PREVENCIÓN DE ENFERMEDAD HEMOLÍTICA .........................................................................................215 SEMIOLOGÍA GINECOLÓGICA ..................................................................................................................220 CICLO MENSTRUAL..................................................................................................................................225 CICLO CONCEPCIONAL.............................................................................................................................231 MALFORMACIONES DEL APARATO GENITAL FEMENINO. .......................................................................236 EVALUACIÓN GINECOLÓGICA DE RUTINA: PAPANICOLAU Y MAMOGRAFÍA...........................................244 ESTUDIO POR IMÁGENES DE LA PELVIS...................................................................................................251 TRASTORNOS DE FLUJO ROJO .................................................................................................................259 AMENORREA ...........................................................................................................................................264 AMENORREA CRÓNICA E HIPERANDROGENISMO: SÍNDROME DE OVARIOS POLIQUÍSTICOS (SOP). ......268 MIOMAS UTERINOS.................................................................................................................................272 ABORTO ESPONTÁNEO Y ABORTO RECURRENTE ....................................................................................277 ABORTO SÉPTICO ....................................................................................................................................285 MENOPAUSIA Y CLIMATERIO ..................................................................................................................291 METRORRAGIA EN LA POST MENOPAUSIA..............................................................................................299 INFERTILIDAD CONYUGAL .......................................................................................................................302 ALGIA PÉLVICA AGUDA Y CRÓNICA. ........................................................................................................314 DISMENORREA Y SÍNDROME PRE-MENSTRUAL (SPM) ............................................................................318 ENDOMETRIOSIS .....................................................................................................................................321

4. 4 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. FLUJO GENITAL PATOLÓGICO Y VULVOVAGINITIS...................................................................................326 PROCESO INFLAMATORIO PELVIANO......................................................................................................330 EMBARAZO ECTÓPICO.............................................................................................................................336 PROLAPSO GENITAL E INCONTINENCIA URINARIA. .................................................................................340 ENFERMEDADES DE LA VULVA Y VAGINA................................................................................................346 ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL .......................................................................................352 PATOLOGÍA ANEXIAL: TUMOR PELVIANO Y TUMOR OVÁRICO ...............................................................357 PATOLOGÍA CERVICAL: BENIGNA Y MALIGNA.........................................................................................372 PATOLOGÍA ENDOMETRIAL: BENIGNA Y MALIGNA.................................................................................385 GENERALIDADES SOBRE ANTICONCEPCIÓN............................................................................................397 ANTICONCEPCIÓN HORMONAL...............................................................................................................400 DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU) .........................................................................................................406 MÉTODOS DE BARRERA Y ESTERILIZACIÓN QUIRÚRGICA........................................................................411 MÉTODOS NATURALES DE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD ...................................................................414 ABREVIACIONES DE USO FRECUENTE EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA ................................................420 AUTORES Y COLABORADORES.................................................................................................................423

5. 5 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. Capítulo 1. SEMIOLOGÍA OBSTÉTRICA Obstetricia: parte de la Medicina que trata la gestación, el parto y el puerperio. Semiología: ciencia que estudia síntomas y signos de las enfermedades (anamnesis y examen físico) I. Primer Control: Ingreso al inicio del control prenatal: averiguar motivo de consulta (¿Por qué viene?), identificación de la paciente y su pareja, antecedentes ginecológicos y obstétricos, antecedentes médicos y quirúrgicos (TBQ y OH), y antecedendes del embarazo actual. a. Antecedentes obstétricos (permite identificar factores de riesgo): i. Historia detallada de partos previos Año y lugar Si cursó o no con patología Si fue parto vaginal, cesárea o fórceps Patología del puerperio Datos del RN: peso, talla, sexo y salud actual ii. Historia detallada de abortos previos Año y lugar Control prenatal (permite indagar si fue espontáneo o provocado) Ecografía (presencia o ausencia de embrión con LCF) Necesidad de legrado uterino Precisar cómo fue el aborto previo requiere identificar si se visualizó un embrión con latidos (antes del aborto) o si fue un huevo anembrionado; dado que esto último constituye la principal causa de aborto espontáneo y no le confiere a la mujer un riesgo especial en su siguiente embarazo. Si a las 7 semanas (desde la fecha de la última menstruación) existe una saco gestacional (>20 mm) sin embrión, se considera un huevo anembrionado (ocurre por defectos genéticos que hacen que se desarrolle el embarazo, pero no se desarrolle embrión; generalmente asociado a triploidías. No se recomienda estudio etiológico). En este caso se efectúa el diagnóstico de aborto retenido, y el tratamiento es legrado uterino o manejo expectante). (evolución espontánea) Si a las 11 semanas existe muerte embrionaria (antecedente de ecografía previa con embrión con LCF), se considera a la mujer con riesgo desde el punto de vista reproductivo. Aborto recurrente: 3 abortos espontáneos en el primer trimestre. Test de embarazo (+): el 10-15 % de las mujeres puede tener un aborto espontáneo, y de esos el 99% son huevos anembrionados. b. Embarazo actual: i. Fecha de última menstruación (FUM): primer día de la última menstruación. Cálculo de Edad Gestacional (EG) Fecha probable de parto (FPP) ii. Síntomas gestacionales “normales”: náuseas vómitos, cansancio, sueño, sensación de mareo, distensión abdominal, dolor pelviano, congestión mamaria, antojos, reflujo gastro-esofágico. iii. Síntomas patológicos: sangrado genital, dolor pelviano intenso, flujo genital que produce mal olor, prurito genital. iv. Inicio de control prenatal y exámenes prenatales (averiguar si ya inició control y si trae exámenes de rutina).

6. 6 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. c. Examen físico del primer control: i. Examen físico general: especial énfasis en PA, peso, talla, cálculo índice peso/talla (medir en todos los controles). ii. Examen ginecológico del primer control: examen mamario, especuloscopía (PAP si procede), tacto vaginal. iii. Examen obstétrico (repetir en todos los controles). II. Examen Obstétrico: Examen del abdomen de la mujer embarazada. a. Antes de las 12 semanas: el útero aún se encuentra intrapélvico, por lo que el examen abdominal de este periodo es similar al de una mujer no embarazada. b. Entre 12-20 semanas: recién a las 12 semanas el útero está a nivel de la sínfisis púbica. i. Palpación 12 semanas: suprapúbico (no confundir con vejiga). 16 semanas: entre pubis y ombligo. 20 semanas: umbilical. ii. Auscultación LCF: se pueden auscultar con equipo de ultrasonido, pero no con Pinard. c. Después de las 20 semanas: i. Maniobras de Leopold (desde las 28 semanas) ii. Auscultación LCF (ultrasonido y Pinard): normal 120-160 lpm iii. Altura uterina (AU): reflejo del crecimiento fetal. iv. Estimación peso fetal (EPF): clínicamente, 10% de error en manos entrenadas. “Frozen chicken technic”

7. 7 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. III. Maniobras de Leopold (4 maniobras): En teoría se debieran hacer desde las 20 semanas, pero en la práctica se realizan desde las 28 semanas. Permite identificar la situación, presentación, posición y actitud fetal. - Actitud Fetal: la forma en que se disponen las diversas partes del feto entre sí, durante su permanencia en el útero. - Situación fetal: relación existente entre el eje longitudinal del ovoide fetal y el eje longitudinal (sagital) del útero. - Presentación Fetal: parte del feto que se ofrece al estrecho superior de la pelvis materna. - Posición Fetal: relación del dorso del feto con el lado izquierdo o derecho del cuerpo de la madre. a. Primera maniobra: identifica la PRESENTACIÓN FETAL. Se efectúa desde el lado derecho y mirando la cabeza de la paciente. Identificar fondo uterino y hacer palpación del polo fetal localizado en el fondo (polo podálico o polo cefálico). El polo cefálico es más pequeño, duro y “pelotea” en el fondo uterino (presentación podálica), mientras que el polo podálico es más ancho, blando y no “pelotea” (presentación cefálica). Si no se detecta ningún polo en el fondo uterino, se concluye que el feto está en situación transversa. En general la presentación no cambia después de las 34 semanas. Existe la opción de modificar la presentación fetal: versión externa. b. Segunda maniobra: identifica la POSICIÓN FETAL. Se efectúa desde el lado derecho y mirando la cabeza de la paciente. Identificar el dorso fetal (superficie lisa, convexa) ubicado en uno de los costados. Lo más fisiológico es dorso a izquierda. c. Tercera maniobra: identifica el GRADO DE ENCAJAMIENTO, es decir, cuan metida está la cabeza fetal en la pelvis. Se efectúa desde el lado derecho y mirando la cabeza de la paciente, con la mano derecha sobre el pubis materno. Se determinan tres niveles: 1-Flotante: la cabeza pelotea (se mueve libremente). 2-Fijo: la cabeza está fija en la pelvis 3-Encajada: completamente metida en la pelvis. Se estima que cuando la presentación está encajada es porque el ecuador de la presentación (punto más ancho) ya pasó el estrecho superior de la pelvis, y el punto más prominente de la presentación ya está a nivel de las espinas ciáticas.

8. 8 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. d. Cuarta maniobra: detecta la ACTITUD FETAL. Se efectúa desde el lado derecho y mirando hacia los pies de la paciente. Identifica la flexión del polo ubicado en la pelvis materna, deslizando una mano sobre el dorso fetal, hacia la pelvis. Permite detectar si el polo cefálico está flectado o deflectado. IV. Altura Uterina (AU) Distancia en cm. entre la sínfisis púbica y el fondo uterino. El extremo inferior de la huincha se coloca sobre la sínfisis púbica (mano derecha) y el superior entre los dedos índice y medio de la mano izquierda, que debe estar perpendicular al fondo uterino. La altura uterina es un reflejo del crecimiento fetal, y se correlaciona con la edad gestacional. Existen tablas que permiten determinar si la altura uterina es adecuada para la edad gestacional. Si la AU se encuentra bajo el percentil 10 (de tablas de AU para la edad gestacional), debemos sospechar: o Restricción del crecimiento fetal o Madre bajo peso o Mal cálculo de EG o Rotura de membranas o disminución del líquido amniótico (oligohidroamnios) o Mala técnica de medición o Situación Fetal transversa Si detectamos altura uterina disminuida, debemos solicitar una ecografía para determinar la causa precisa. Como nemotecnia, si la AU es menor que EG – 4 cm (ej. 36 sem, 36-4= 32 cm), corresponderá probablemente a una AU menor al percentil 10 para la edad gestacional. V. Diagnóstico al Ingreso del Control: a. Fórmula obstétrica: es particular a cada servicio. En la PUC usamos una fórmula de 5 dígitos, mientras que el MINSAL usa una de 7 dígitos: Fórmula UC: Partos de término (mayor a 37 semanas)/Partos, prematuros; Abortos espontáneos; Abortos provocados; Hijos vivos (ej. FO: 10101: un parto de término, un aborto espontáneo, y un hijo vivo).

9. 9 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. Formula MINSAL: Abortos espontáneos, abortos provocados, partos de término, partos prematuros, mortinatos, mortineonatos, e hijos vivos (Ej. FO: 1010001: un aborto, un parto de término y un hijo vivo). b. Edad Gestacional (EG) c. Patología concomitante Ejemplo: 1-FO: 21013 2-Embarazo de 8 semanas 3-HTA crónica VI. Siguientes Controles: a. Anamnesis: más corta y sencilla. i. EG ii. Motivo de consulta iii. Evaluar si existe algún tipo de molestia iv. Adherencia a indicaciones v. Percepción de movimientos fetales (muy bien, bien o disminuidos; no cruces porque no existe estandarización para eso): En primigesta después de las 20 semanas En multípara después de las 18 semanas VII. Examen Físico de los Controles: a. Peso, talla, IPT (en el servicio público usan IMC). b. PA: tiene especial importancia en el 3er trimestre, donde es posible que se desarrolle preeclampsia (hipertensión asociada a proteinuria y edema). c. Ex obstétrico: Maniobras de Leopold, AU, LCF, EPF (clínico en mayores de 28 semanas). d. Especuloscopía: sólo si existen molestias (no es de rutina). e. Tacto vaginal: sólo si procede (no es de rutina). i. Indicaciones: Embarazo de término Contracciones uterinas Sangrado vaginal (PRIMERO excluir placenta previa) ii. Técnica para evaluar modificaciones cervicales:

10. 10 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. Borramiento: acortamiento del cuello uterino (el largo normal es de 2 cm; si tiene 1 cm entonces está 50% borrado) Dilatación: medida del OCI (orificio cervical interno). Se expresa en cm. Si no existe dilatación, el cuello está cerrado. Consistencia (: duro-antes del trabajo de parto v/s blando- durante el trabajo de parto). Posición: posterior (posición basal), intermedio o anterior. Grado de encajamiento: descenso del polo cefálico o podálico. Variedad de posición: hacia dónde orienta el dorso fetal- en relación con la pelvis materna. Calcular dimensiones de pelvis materna. Resumen de Aspectos Más Importantes Los elementos de semiología obstétrica se basan en la adecuada anamnesis y el examen físico dirigido de la paciente embarazada. En la historia se debe obtener información completa acerca de los antecedentes mórbidos generales, hábitos, medicamentos y alergias. Especial énfasis debe hacerse en los antecedentes obstétricos (embarazos y abortos previos), ya que es posible detectar factores de riesgo importantes para un nuevo embarazo. La información relevante del embarazo actual incluye la fecha de última menstruación, los síntomas normales y anormales del primer trimestre, y los exámenes de laboratorio inicial e imagen. Entre estos exámenes destaca la primera ecografía obstétrica., la cual debe realizarse idealmente durante el primer trimestre del embarazo, o al menos durante la primera mitad, con el fin de establecer la edad gestacional con seguridad. El examen clínico del primer control y de los controles posteriores se dirige a establecer la normalidad en la progresión de la gestación. Adicionalmente, se realiza una evaluación seriada de variables evolutivas como la PA, el peso materno y la altura uterina. El examen ginecológico se realiza en el primer control y luego sólo en caso de ser necesario.

11. 11 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. Capítulo 2. SALUD PÚBLICA MATERNO-PERINATAL Salud Pública Perinatal Es el conjunto de acciones destinadas a la adecuada administración de los recursos humanos y tecnológicos, que permitan controlar los problemas más relevantes de la salud materno- infantil de una población. Glosario: Mortalidad neonatal: fallecimiento del recién nacido desde el nacimiento hasta los 28 días de vida (x 1000 nacidos vivos). Mortalidad neonatal precoz: fallecimiento del recién nacido desde el nacimiento hasta los 7 días de vida (x 1000 nacidos vivos). Mortalidad post neonatal: fallecimiento del niño desde el día 28 hasta completar un año de vida (x 1000 nacidos vivos) Mortalidad infantil: fallecimiento desde el momento del nacimiento hasta el año de vida (x 1000 nacidos vivos) Aborto: menos de 500 gr o menos de 22 semanas de gestación. Mortalidad fetal: fallecimiento desde la concepción hasta el periodo del nacimiento. Mortalidad fetal propiamente tal: Desde el punto de vista biológico, corresponde al fallecimiento desde las 22 semanas hasta el nacimiento. Mortalidad fetal tardía: fallecimiento entre las 28 semanas y el parto. Mortalidad perinatal: suma de la mortalidad fetal tardía más la mortalidad neonatal precoz. Mortalidad perinatal ampliada: fallecimiento desde las 22 semanas hasta el parto, más la mortalidad neonatal.

12. 12 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. Reducción de la fecundidad y el envejecimiento de la población de mujeres chilenas en edad fértil (Fuente: Donoso E, Carvajal J, Domínguez A. Revista Médica de Chile, 2009) La curva de natalidad de los adolescentes (menores de 20 años) ha ido en ascenso principalmente entre los 10 y 14 años. Esto ha hecho que en este último tiempo se piense que la tasa de natalidad ha ido aumentando. Por otro lado, la natalidad entre los 20 y 34 años se ha visto reducida, probablemente debido a que la mujer tiene más acceso al trabajo y a estudios superiores. Por su parte, en mujeres mayores de 34 años, la tasa de natalidad también ha mostrado un aumento. Adolescencia y riesgo reproductivo Como se ve en el cuadro previo, la tasa de mortalidad materna en el grupo de mujeres 15- 19 años es inferior al grupo control (mujeres entre 20-34 años), lo cual podría explicarse

13. 13 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. porque en general las adolescentes recurren menos al aborto. Esto, basado en que al analizar las causas de mortalidad materna en adolescentes en otros países, se aprecia que la principal causa es el aborto, y dado que en Chile se ha observado que actualmente la mayoría de los embarazos en adolescentes siguen adelante, se cree que esta menor tasa de mortalidad se debe a una menor proporción de abortos de riesgo. Adicionalmente, se observa en este grupo etario una menor tasa de mortalidad fetal tardía, constituyéndose como el grupo etario de menor riesgo reproductivo en la actualidad. No obstante, este grupo de embarazadas está sujeto a un mayor riesgo de patologías gestacionales como la pre- eclampsia, la restricción de crecimiento fetal y el parto prematuro. Por lo tanto, la reducción de la tasa de embarazo adolescente se mantiene como un objetivo relevante para las políticas de salud pública. Edad Materna Avanzada (mayores de 40 años) y Riesgo Reproductivo En comparación con el grupo control (mujeres embarazadas entre 20 y 34 años), las mujeres de 40 o más años tienen mayor riesgo de: muerte materna (7 veces más), muerte fetal tardía (2 veces más), muerte neonatal, muerte infantil y bajo peso al nacer. Embarazo en la Sexta Década de la Vida y Riesgo Reproductivo Este grupo etario (mayores de 50 años) presenta un mayor riesgo de muerte fetal, muerte neonatal, muerte post neonatal y muerte infantil, en comparación con mujeres entre los 20 y 34 años. Para mujeres en la perimenopausia es muy complicado el embarazo. Sobre y s los 50 años un 30% de los recién nacidos tiene genopatías.

14. 14 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. Tasa de Mortalidad Fetal Neonatal e Infantil Con esto se comprueba que la edad materna es un factor de riesgo independiente para la mortalidad perinatal e infantil. Evolución de la Mortalidad Fetal. Chile 1990-2006 En Chile desde el año 2000 la mortalidad infantil ha mostrado una tendencia ascendente. Esto podría explicarse por los cambios demográficos que han surgido estos últimos años, principalmente por el envejecimiento poblacional de la mujer. Muerte Fetal Tardía Es la muerte del feto entre las 28 semanas de gestación y el momento del parto. Cuando se ignora la edad gestacional, se considera el peso fetal igual o superior a 1000 g. Se expresa en tasas de mortalidad por 1000 nacidos vivos. Mortinatos (muerte in útero) según Edad Gestacional La mitad de los mortinatos se da entre las 22 y las 28 semanas. Cuando pasan las 28 semanas el pronóstico se hace más favorable, disminuye la mortalidad, por lo que a edades gestacionales mayores la proporción de mortinatos se reduce.

15. 15 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. Mortinatos según Peso Existe gran preocupación por prevenir la muerte in útero de fetos mayores a 30 semanas, pues un feto de más de 1500 g, o de al menos 30-32 semanas, es un feto prácticamente 100% rescatable si se produce el parto. Esto dependerá de la unidad de neonatología y las razones de interrupción del embarazo, incluyendo la presencia de infección intrauterina severa, malformaciones complejas o asfixia perinatal importante. Causas de Mortinatos 1. Complicaciones de la placenta y anexos ovulares (26%) 2. Hipoxia (21%) 3. Complicaciones maternas del embarazo (15%) 4. Malformaciones congénitas (10%) 5. Complicaciones maternas no relacionadas con el embarazo (5%) 6. No específica (19%) Estrategias para la Reducción de la Mortalidad Fetal Tardía Reducción de malformaciones fetales congénitas: anencefalia, mielomeningocele. Suplementar con ácido fólico 0.4 mg prenatal. Si existe el antecedente de recién nacido con alteraciones del tubo neural, suplementar con 4 mg de ácido fólico prenatal. En Chile existen comprimidos de 1 y 5 mg, que se usan para cada una de las indicaciones previas. Control prenatal eficiente: embarazo prolongado, SHE, RCIU, infección perinatal, enfermedades concurrentes, edad materna avanzada. Derivación oportuna de embarazos de alto riesgo al nivel II-III. Parto institucional: adecuado diagnóstico/interrupción del embarazo. Diagnóstico oportuno y tratamiento de la hipoxia fetal (control del trabajo de parto). Planificación familiar de las pacientes de alto riesgo social y biológico (adolescentes, edad materna avanzada). Causas de Mortalidad Neonatal Precoz en Chile Malformaciones congénitas (incompatibles con la vida) (32.3%) Trastornos relacionados con prematurez y bajo peso al nacer (23.8%) Síndrome de dificultad respiratória (síndrome aspirativo meconial) (10%) Asfixia perinatal (8%) Infección perinatal (4.4%) Bronconeumonia (1.8%) El 55,8% de las muertes neonatales precoces ocurren antes del primer día de vida: prematuro extremo, asfixia grave, malformación congénita incompatible con la vida. Por eso es importante que si se sospecha alguno de estos problemas, exista un neonatólogo disponible en la sala de parto.

16. 16 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. La mortalidad neonatal precoz se correlaciona directa y significativamente con el bajo peso al nacer (<2500 g)r. y la prematurez (<37 semanas). La malformación congénita más frecuente de mortalidad neonatal precoz es la anencefalia. Las malformaciones congénitas más frecuentes son las malformaciones cardiacas. Estrategias para la Reducción de la Mortalidad Neonatal Reducción de malformaciones congénitas con la suplementación de ácido fólico Diagnóstico y tratamiento oportuno de la asfixia perinatal Prevención del parto prematuro y del bajo peso al nacer Prevención de la infección perinatal (streptococo β hemolítico, rotura prematura de membranas) Planificación familiar de pacientes de alto riesgo Patologías AUGE Desde los años 2000 ha disminuido la tasa de mortalidad perinatal Mortalidad Materna Es el fallecimiento de la mujer durante el embarazo, parto o puerperio, por causas propias de la gestación o asociadas a ella. Excluye las causas accidentales o incidentales. Se expresa en tasas de 100.000 nacidos vivos. Las causas pueden ser directas o indirectas (agravamiento de enfermedades crónicas: depresión, hipertensión, diabetes, epilepsia, etc.). En Inglaterra una de las causas más importantes de muerte materna es la depresión. Mortalidad Materna en Chile

17. 17 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. En Chile, en décadas anteriores a 1960 la tasa de mortalidad materna (TMM) era de las más altas de Latinoamérica (aproximadamente 300/100.000 nv). El 38.8% de esta TMM era por aborto séptico. La mortalidad materna global se diferencia de la mortalidad materna corregida en que a ésta última se le resta la TMM por aborto. En la década de 1990-2000 Chile fue el único país latinoamericano que redujo la TMM en >50%. El gobierno de Chile fijó como objetivo de TMM para el año 2010 de 12/100.000 nv. Para el 2015 se fija una TMM de 9.9/100.000 nv. La TMM de Chile el año 2007 fue de 18.2/100.000 nv y no ha tenido cambios significativos en la tendencia desde el año2000. La primera causa de mortalidad materna desde el año 2000 son las enfermedades maternas concurrentes (enfermedades crónicas pregestacionales), especialmente asociadas edad materna avanzada. Causas de Muerte Materna La tasa de muerte materna por aborto en Chile es de entre 0 y 2 muertes al año. Esto no significa que la tasa de aborto haya disminuido, ya que cada vez existen nuevos métodos para inducir aborto y su cuantificación real actual no se conoce. Tasa de mortalidad Materna por Edad

18. 18 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. Mortalidad Materna por Causas y Edad Materna En En los grupos de edades extremas (< de 15 años y > de 35 años) el riesgo de mortalidad materna aumenta, en asociación con enfermedades como HTA, sepsis puerperal y aborto. El mayor riesgo de mortalidad materna para la mayoría de las causas se da en mujeres con edad avanzada. La TMM global del mundo es de 400 (por 100.000 nv), mientras que en regiones desarrolladas es de 9 y en regiones en vías de desarrollo es de 450. La TMM en Latinoamérica es de 132 y en África es de 824. Estrategias para Disminuir la Mortalidad Materna Guías clínicas nacionales Control prenatal eficiente: no se refiere a aumentar el número de los controles, sino más bien mejorar la calidad de éstos Formación de especialistas en medicina materno-fetal (obstetra con buena base de medicina interna) Control de la fecundidad en poblaciones de alto riesgo Programas de sexualidad responsable Adecuado consejo reproductivo: sobretodo en pacientes mayores de 40 años (orientar sobre los pro y los contra que tiene el embarazo a esa edad,).El deseo de embarazo a esta edad es frecuente en mujeres con segundo matrimonio) Reducir la incidencia de operación cesárea

19. 19 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. Resumen de Aspectos Más Importantes Los indicadores de salud materno-infantil son adecuados para evaluar el estado sanitario a nivel país y monitorizar la eficacia de las políticas públicas en el tiempo. Aunque Chile históricamente ha evidenciado una reducción progresiva en las tasas de mortalidad materna y perinatal, en los últimos años se ha observado un estancamiento en niveles cercanos, pero aún mayores, que los exhibidos por países desarrollados. Esto es especialmente relevante para el caso de la mortalidad materna. Las causas de mortalidad materna han variado desde un predominio del aborto y las infecciones, hacia una mayor preponderancia de las enfermedades maternas concurrentes y el síndrome hipertensivo del embarazo. A su vez, las malformaciones fetales y las patologías perinatales dependientes de la prematurez y el bajo peso al nacer se han constituido como las principales causas de mortalidad perinatal. Esta situación se asocia a un cambio en el perfil epidemiológico de las mujeres embarazadas, evidenciado por un aumento de las tasas de fecundidad en los grupos etarios de mayor riesgo materno-perinatal: las edades extremas. Por esto, las estrategias preventivas en el ámbito materno-perinatal deben tanto mantener y mejorar el estándar de control del proceso reproductivo (control prenatal, diagnóstico y manejo de patologías fetales anteparto, atención profesional del parto, etc.), como incorporar nuevos elementos de manejo de embarazos de alto riesgo (evaluación pre-concepcional en grupos de riesgo, formación de especialistas en medicina materno-fetal, etc.).

20. 20 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. Capítulo 3. CAMBIOS FISIOLÓGICOS Y SÍNTOMAS FRECUENTES DEL EMBARAZO La mantención del feto in útero, proporcionándole un medio ambiente favorable, y el apropiado aporte de nutrientes y oxígeno para su desarrollo, requieren una serie de cambios adaptativos materno.s Estos cambios fisiológicos adaptativos son en su gran mayoría secundarios a eventos mecánicos y eventos hormonales (altos niveles de estrógenos y progesterona de origen placentario). Los cambios fisiológicos adaptativos crean el medio favorable para el feto, pero su vez, son responsables de síntomas frecuentes y propios del embarazo. En este capítulo revisaremos los principales cambios adaptativos (oredenados por sistemas), y los síntomas que ellos ocasionan. a. Sistema Músculo-Esquelético Aparición precoz de hiperlordosis lumbar, hiperextensión de la musculatura paravertebral (más aún en pacientes con sobrepeso), abducción de los pies (“marcha de pato”) y separación de las ramas pubianas en la sínfisis pubiana (produce inflamación de la sínfisis pubiana). Estas modificaciones fisiológicas ocasionan dolor pubiano y dolor lumbar como síntomas característicos del embarazo. Para su alivio se puede usar paracetamol y calor local. No usar AINES por riesgo de oligohidroamnios. b. Genitales Internos Para permitir el crecimiento y desarrollo del feto y los anexos ovulares, el útero aumenta su tamaño progresivamente. Este aumento del tamaño uterino y los ligamentos de soporte, da origen a variados síntomas de los que la embarazada suele quejarse: dolor similar a “menstruación”, dolor tipo “puntada” o “tirón” inguinal, sensación de peso hipogástrico y/o dolor tipo puntada vaginal o rectal. c. Piel y Fanéreos Eritema palmar y arañas vasculares (hiperestrogenizadas). Estrías de distención: primero color rosado-violáceas, que se desarrollan en forma perpendicular a las líneas de tensión de la piel, y luego son blancas y atróficas. En general se desarrollan el segundo trimestre de embarazo y se pueden atribuir a la distensión cutánea del abdomen y a los mayores niveles de corticoesteroides del embarazo. Estos últimos tienen la capacidad de disminuir la síntesis de colágeno y el número de fibroblastos en la dermis. Las estrías son irreversibles y se correlacionan con las características de la piel de cada mujer. El no subir mucho de peso ayuda parcialmente a prevenirlas. Asociado a la aparición de estrías, las pacientes suelen quejarse de prurito leve. Hiperpigmentación: se da principalmente en mujeres de piel oscura y no siempre desaparecen. Ocurre hasta en el 90% de las embarazadas. Es uno de los signos más precoces y evidentes del

21. 21 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. embarazo. Se ubica principalmente en regiones sensibles a la influencia hormonal: pezones, areola, vulva y región perianal. Otras zonas características son la línea parda umbilical y el melasma (en la mejilla). Esto también puede ocurrir en mujeres que usan anticonceptivos hormonales. Es importante el uso de protector solar. Los estrógenos y la progesterona son fuertes inductores melanogénicos. Poco se sabe acerca de la naturaleza de las modificaciones pigmentarias, sin embargo, la hormona estimulante de melanocitos (MSH) se ha encontrado consistentemente elevada desde el final del segundo mes de gestación hasta el término del embarazo. Cuando la mujer está embarazada, se pierde la acción de la dopamina, y con esto se pierde su efecto inhibitorio sobre la propiomelanocorticotrofina con lo que se produce una marcada hiperpigmentación de la piel. d. Sistema Endocrino: i. Hipófisis: aumento de volumen y producción de lactótropos, encargados de la producción de prolactina. Recordar Síndrome de Sheehan: cuadro caracterizado por un hipopituitarismo post-parto, producto de la necrosis por hipoperfusión hipofisaria, secundaria a shock hipovolémico en el contexto de hemorragia excesiva durante el parto. Síntomas: agalactia, fatiga, amenorrea e hipotensión. ii. Tiroides: los síntomas del embarazo pueden simular un hipo o hipertiroidismo. La paciente se mantiene eutiroidea, sin embargo existe aumento de TBG, T3 y T4. La T4 libre se mantiene en rangos normales. El control debe hacerse siempre con TSH y T4 libre. iii. Suprarrenal: Existe producción de ACTH placentaria, que estimula la producción de cortisol. Por los estrógenos existe aumento de CBG (proteína transportadora de esteroides). El cortisol libre se mantiene en rangos normales. iv. Páncreas: En el primer trimestre existe hiperplasia de islotes pancreáticos, aumento de la secreción de insulina, y aumento de la utilización periférica de glucosa; todo ello. Esto ocasiona una reducción de la glicemia de ayuno. En el 2do y 3er trimestre se produce aumento de la resistencia periférica a la insulina (en respuesta al lactógeno placentario). Las mujeres sanas compensan la resistencia a la insulina mediante niveles mayores de esta hormona. Aproximadamente un 10% de embarazadas no logran compensar y desarrolla Diabetes Mellitus Gestacional. En Chile, parte del control obstétrico exige un control de glicemia en ayuno al inicio del embarazo, y luego un TTG a las 28 semanas.

22. 22 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. e. Sistema Cardio-Circulatorio Aumenta el débito cardiaco por aumento de volumen circulante. Además existe leve aumento de la frecuencia cardiaca y del volumen de eyección. A nivel vascular periférico, existe disminución de la presión arterial y de la resistencia vascular periférica (principalmente porque la placenta es territorio de baja resistencia). Los rangos de presiones oscilan entre 80/50 y 100/60. Por estos cambios la embarazada suele manifestar: palpitaciones, cefalea y lipotimia (por hipotensión ortostática). f. Sistema Respiratorio Durante el embarazo el consumo de oxígeno aumenta en aproximadamente un 18%. Casi 1/3 del aumento de dicho consumo es necesario para el metabolismo fetal y placentario. El resto es utilizado para los procesos metabólicos aumentados de la madre, fundamentalmente para la filtración, excreción y reabsorción aumentadas del riñón. Durante el embarazo se genera un aumento en la ventilación y una caída asociada de la pCO2 que ocurren en el embarazo probablemente por acción de la progesterona que actúa por varios mecanismos: Aumenta la sensibilidad del centro respiratorio al CO2, por lo que un alza de 1 mmHg aumenta la ventilación en 5L/min en el embarazo, comparado con 1.5 L/min fuera de él. Es posible que la progesterona también actúe como un estimulante primario del centro respiratorio, independiente de cualquier cambio en el umbral o la sensibilidad al CO2. Disminuye la resistencia de la vía aérea y aumenta la frecuencia respiratoria. Aumenta el volumen corriente como sobrecompensación al aumento de consumo de oxígeno generado por sus propios requerimientos. Aparece la respiración costal. Mediante la excresión de bicarbonato en la orina, el riñón compensa la alcalosis respiratoria que se genera al disminuir la pO2. Debido a esta adaptación respiratoria, las embarazadas refieren: dificultad Respiratoria, “Falta de aire”, “Dormir sentada” y cansancio. g. Sistema Nefrourológico Modificaciones anatómicas: Cada riñón aumenta 1-1.5 cm. de longitud. La pelvis renal se dilata. Los uréteres se dilatan por sobre el borde superior de la pelvis ósea. Además se elongan, se ensanchan y se curvan. Aumenta la estasis urinaria que puede hacer más difícil la interpretación de los análisis de función renal y facilita la aparición de una infección urinaria.

23. 23 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. Factores que contribuyen a la dilatación de la vía urinaria: Niveles elevados de progesterona contribuyen a la hipotonía del músculo liso del uréter. El complejo venoso ovárico del ligamento suspensorio del ovario aumenta lo suficiente de tamaño como para comprimir el uréter contra el borde de la pelvis ósea, causando así la dilatación que se observa por sobre ese nivel. Esto se puede observar desde las 8 semanas de gestación. La dextro rotación del útero durante el embarazo puede explicar por qué generalmente el uréter derecho está más dilatado que el izquierdo. La hiperplasia del músculo liso en el tercio distal del uréter puede causar reducción de su luz. A nivel renal, aumenta el flujo plasmático y la filtración glomerular (clearence de creatinina mayor a 120). Esto último explicaría por qué algunas pacientes presentan glucosuria (sin ser diabéticas) o proteinuria con capacidad de reabsorción tubular disminuida (normal hasta 300 mg/24 hrs). En general las mujeres embarazadas pierden sodio, ya que la progesterona actúa como hormona antimineralocorticoide sobre la aldosterona. El volumen de orina no se modifica, sin embargo con frecuencia la embarazada se queja de micción frecuente, probablemente por compresión vesical. No siempre es fácil diferenciar entre este síntoma normal y una ITU, de modo que en caso de duda es bueno pedir un urocultivo. h. Sistema Digestivo También en relación a los cambios en los niveles de progesterona, disminuye la motilidad del estómago, intestino delgado e intestino grueso. A su vez disminuye el tono del esfínter esofágico inferior, con lo que aumenta el riesgo de reflujo gastroesofágico. Para el tratamiento de éste, durante el embarazo se prefiere el uso de antiácidos (hidróxido de aluminio con hidróxido de magnesio) y ranitidina o famotidina por sobre el omeprazol, ya que tienen mayor nivel de seguridad. En algunas mujeres existe distensión abdominal y disminución en la función de la vesícula biliar, aumentando el riesgo de cólicos biliares. Esto último se debe principalmente a la hipotonía de las paredes de músculo liso de la vesícula. La colecistoquinina, regulador primario de la contractilidad vesicular, aparentemente estaría inhibida por la progesterona. Esta alteración contráctil llevaría a la estasis biliar, que asociada con el aumento de la saturación de colesterol del embarazo, explicaría la asociación de cálculos vesiculares de colesterol a la paridad. El aumento en los niveles de colesterol es considerado normal en mujeres embarazadas. Producto de los altos niveles de estrógenos, aumenta la síntesis de proteínas hepáticas; sin embargo esto no tiene repercusión clínica. Son síntomas digestivos frecuentes: distensión abdominal; reflujo gastroesofágico, pirosis y constipación.

24. 24 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. i. Sistema Hematológico El volumen sanguíneo aumenta en un 60% y la mayor parte ocurre antes de las 32- 34 semanas. En el embarazo se considera indispensable esta hipervolemia para cubrir las necesidades de oxígeno y soportar el aumento de la demanda sanguínea del útero con su sistema vascular hipertrofiado y de baja resistencia A nivel de células sanguíneas se observa disminución de las plaquetas y aumento de la masa de eritrocitos y leucocitos en un 30%. Esto último sumado al aumento del volumen plasmático, hace que se genere un estado de “anemia fisiológica”. Los valores mínimos de hematocrito normales son entonces: Primer trimestre 33%, Segundo trimestre 30% y Tercer trimestre 33%. También existen alteraciones en los factores de la coagulación. Aumentan los factores VII, VIII, IX, X y I; no se alteran los factores II, V y XII, y bajan los factores XI y XIII. Con lo anterior se explica que durante el embarazo existe un estado de hipercoagulabilidad. El riesgo de tromboembolismo en la población general es de 1/10.000 y en mujeres embarazadas 1/1.000. El periodo de mayor riesgo es el puerperio. j. Glándula Mamaria Desde el comienzo de la gestación la glándula mamaria se prepara para la lactancia, y es posible observar aumento de la irrigación mamaria, aumento del volumen mamario, secreción láctea y pigmentación de la areola. Con frecuencia las embarazadas se quejan de congestión mamaria, galactorrea y prurito en los pezones. k. Modificaciones vasculares: i. Edema: principalmente de miembros inferiores (80% de los casos). Asociado a: Aumento de la retención hídrica Aumento de la permeabilidad vascular Aumento del flujo sanguíneo Disminución de la presión osmótica del plasma ii. Telangectasias aracnoideas: se desarrollan entre el segundo y quinto mes de embarazo. Presentes en el 57% de las mujeres embarazadas de piel blanca. Se presentan en áreas drenadas por la vena cava superior: parte superior del tórax y cara. Desaparecen en el post parto. iii. Eritema palmar: presente en el 70% de las mujeres embarazadas blancas. Aparece en el primer trimestre de gestación y desaparece en la primera semana post parto. Se puede presentar como eritema difuso de toda la palma o eritema confinado a las eminencias tenares e hipotenares. iv. Várices: afectan al 40% de las embarazadas. La etiología es múltiple:

25. 25 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. Aumento de la presión venosa en los vasos pélvicos y femorales por compresión del útero grávido Aumento de la volemia Fragilidad aumentada del colágeno Tendencia hereditaria l. Modificaciones metabólicas: i. Metabolismo del agua: Aumenta la retención hídrica. El agua corporal total aumenta 7-9 litros hacia el final del embarazo. Esto se distribuye proporcionalmente entre el compartimiento materno y el fetoplacentario. En la madre, el 75% del incremento hídrico se ubica en el espacio extracelular (caída de la osmolaridad plasmática). El edema de extremidades inferiores se debe tanto a este mecanismo, como a la compresión de la vena cava inferior por el útero grávido. ii. Metabolismo proteico: El 50% del anabolismo proteico corresponde al contenido placentario, y el 50% restante se distribuye entre la mama y la sangre materna (en forma de hemoglobina y proteínas plasmáticas.) Para el anabolismo proteico es además indispensable una ingestión adecuada de lípidos e hidratos de carbono. iii. Metabolismo de los hidratos de carbono: El embarazo es un estado potencialmente diabetogénico y su evolución normal se caracteriza por una moderada hipoglicemia de ayunas, hiperglicemia post prandial e hiperinsulinemia. La hipoglicemia podría explicarse por la hipertrofia, hiperplasia e hipersecreción de las células β del páncreas observadas durante el embarazo. Es sabido que los estrógenos, la progesterona y el lactógeno placentario tienen participación en estos hechos. El embarazo se relaciona con un estado de insulino-resistencia (ver sistema endocrino). iv. Metabolismo lipídico: Existe un estado de hiperlipemia durante la gestación. Existe elevación de ácidos grasos, colesterol (HDL, LDL), fosfolípidos y triglicéridos. La fracción de LDL es la que más aumenta. La placenta ejerce una fuerte demanda de colesterol. Los ácidos grasos se reservan en forma de triglicéridos. La madre utiliza grasa y la convierte en energía, mientras que el feto reserva para si los hidratos de carbono y aminoácidos. v. Metabolismo del calcio: La homeostasis del calcio es regulada por un sistema complejo que involucra a la paratohormona (PTH), a la calcitonina y al calcitriol (D3). La Vitamina D es una hormona sintetizada por la piel o ingerida. La hormona D3 es metabolizada por el hígado a 25-hidroxivitamina D3, y los riñones, la decidua y la placenta la convierten en su forma biológicamente activa 1,25 (OH)2-D3. Las concentraciones maternas de hormona D3 aumentan durante el embarazo, promoviendo la absorción de calcio y su transporte al feto. La acción de la calcitonina es la opuesta a la PTH y el calcitriol. Las disminuciones agudas o crónicas de los niveles plasmáticos de calcio o magnesio plasmático, estimulan la liberación de la PTH, mientras que los incrementos de calcio o magnesio disminuyen su secreción. Existen autores que proponen que durante el embarazo no se pierde mayor masa ósea ni mineral. ,y se apoyan en una menor incidencia de fracturas en la paciente multigestas con respecto a nulíparas en el periodo del climaterio. vi. Metabolismo del fierro: En el embarazo la demanda de hierro aumenta principalmente para satisfacer las demandas de la masa eritrocitaria en expansión, y secundariamente, los requerimientos de la placenta y el feto. El feto obtiene el hierro de la madre por

26. 26 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. transporte activo a través de la placenta, en su mayor parte, las últimas cuatro semanas del embarazo. El requerimiento total de hierro en el embarazo es de 700-1400 mg. Globalmente es de 4 mg/día en el embarazo, pero aumenta a 6.6 mg/día en las últimas semanas de la gestación. Una dieta adecuada provee aproximadamente 14 mg de hierro al día, del que se absorbe sólo 1-2 mg. La absorción de hierro aumenta al final de la gestación; sin embargo, esto no permite proveer hierro suficiente a la embarazada, por lo que la suplementación siempre es necesaria. Se recomienda aportar 100 mg de fierro elemental al día. En el servicio público se administra sulfato ferroso en comprimidos de 200 mg, pero que sólo contienen 25 mg de hierro elemental. Existen preparados farmacéuticos que contienen 100 mg de hierro elemental en un solo comprimido: ej. Confer®, Maltofer® o Supradyn prenatal®. Resumen de Aspectos Más Importantes Existen múltiples cambios en la fisiología materna durante el embarazo que son considerados normales. Es necesario conocerlos para advertir y tranquilizar a las pacientes. Así también se requiere poner atención en aquellos cambios que impliquen un mayor riesgo de ciertas patologías gestacionales como el reflujo gastroesofágico o la diabetes gestacional. Desde el punto de vista músculo esquelético, se observan principalmente hiperlordosis lumbar y cambios progresivos en la musculatura paravertebral y las articulaciones pélvicas, que pueden llevar a lumbago y pubalgia. En la piel destaca la hiperpigmentación. En el sistema endocrino se producen grandes cambios gestacionales, siendo de gran relevancia los cambios a nivel tiroideo y pancreático. Ambos sistemas deben monitorizarse por el riesgo de alteraciones más allá de lo normal, que signifiquen un riesgo para el embarazo (hipotiroidismo, DMG). Existe un aumento del gasto cardiaco, asociado a una reducción de la PA y la resistencia periférica. La polipnea progresiva habitualmente lleva a una alcalosis respiratoria leve. Existe además un aumento en la filtración glomerular, lo que produce en algunas pacientes glucosuria y proteinuria microscópica. La disminución de la motilidad de la musculatura lisa en distintos aparatos como el urinario y digestivo, se asocia a estasis en dichos sistemas que, a su vez, causa un mayor riesgo de problemas durante el embarazo (ITU, RGE, etc.).. Finalmente, en el sistema hematológico se observa anemia fisiológica y un estado de hipercoagulabilidad de predominio puerperal, debido al aumento de factores pro- coagulantes (VII, VIII, X y I).

27. 27 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. Capítulo 4. DIAGNÓSTICO DE EDAD GESTACIONAL Edad Gestacional: número de días transcurridos desde el primer día de la última menstruación del ciclo concepcional (FUM) a la fecha actual Se expresa en semanas y días. Por ejemplo: 26 semanas + 2 días. La gestación dura en promedio 280 días (40 semanas). El rango normal es entre las 38 – 41 semanas. En este rango ocurre la menor morbimortalidad perinatal. FUM operacional: corresponde a una FUM “creada” para el cálculo correcto de la edad gestacional. Se crea esta FUM operacional en base a la ecografía, cuando esta difiere con respecto a la FUM real, o bien la FUM no es segura o confiable. Elementos Diagnósticos: 1- Anamnesis a. FUM (clave para determinar EG): primer día de la fecha de última menstruación. i. Fecha segura (si se acuerda bien de la fecha) y ii. Fecha confiable (si predice confiablemente que desde la menstruación hasta la ovulación pasaron 15 días). Casos en que no es confiable: Ciclos irregulares Uso de ACO en los últimos 3 meses Amenorrea por otra causa (por ejemplo: lactancia) b. Percepción de movimientos fetales: generalmente desde las 20 semanas. 2- Examen físico a. Tacto vaginal i. Entre las 5-6 semanas es similar al útero no gestante ii. A las 8 semanas el útero duplica su tamaño b. Examen obstétrico abdominal (altura uterina) i. A las 12 semanas: útero suprapúbico ii. Entre las 12 – 16 semanas: útero entre el ombligo y el pubis iii. A las 20 semanas: útero a la altura del ombligo c. Auscultación de LCF i. Desde las 12 semanas con ultrasonido ii. Desde las 20 semanas con estetoscopio de Pinard d. Altura uterina i. Tablas de AU. Nemotecnia: si la AU es menor a EG – 4 cm, sospechar RCF. 3- Exámenes complementarios a. Test Pack: en la práctica sirve para saber si está o no embarazada. No determina edad gestacional. Medición cualitativa de la sub unidad β hCG. La sensibilidad del test pack se establece sobre el nivel de 50 Ul hCG/L y permite el diagnóstico de embarazo desde el momento mismo del inicio del atraso menstrual. Si sale (+) es 100% confiable y no requiere tomar β hCG en sangre. 4- Sub unidad B β hCG cuantitativa: medición directa en el plasma. El corión produce β hCG desde el día 9 posterior a la fecundación. Se correlaciona directamente con la EG de

28. 28 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. la FUR, así como también con los hallazgos ecográficos. El rango es muy variable para una misma edad gestacional. Con niveles entre 1500 – 2000 Ul ya es posible observar el saco gestacional en una ecografía transvaginal y en la semana 8 alcanza su peak de 47.000 Ul. 5- Ecografía obstétrica: elemento clave para determinar la EG. a. Permite el diagnóstico preciso de: i. Ubicación del saco gestacional (normotópico o ectópico) ii. Vitalidad del embrión/feto iii. Número de fetos (embarazo único o múltiple) iv. Anatomía fetal v. EG (pequeño margen de error) b. Variables útiles: i. Tamaño del saco gestacional (1er trimestre) Visible por ecoTV desde las 4-5 semanas Útil para el diagnóstico de EG: A las 5 semanas: 10 mm. A las 6 semanas: 20 mm. A las 7-8 semanas: 30 mm. ii. Longitud céfalo nalgas (LCN) (1er trimestre) Muy buena correlación (mejor parámetro). Se mide desde la cabeza (corona) hasta las nalgas. Medible desde las 6-12 semanas (antes de las 6 semanas es difícil y posterior a las 12 semanas el feto deja de estar flectado). Entre las 7-10 semanas es el mejor parámetro (ecografía precoz); con un error de +/- 4 días. Si difiere del cálculo según FUM (aceptando una variabilidad de +/- 4 días), confiar en LCN. Por ejemplo, si por FUM dada por la paciente tiene una EG de 7+2 semanas y por ecografía precoz es de 6+6 semanas, se acepta la FUM dada por la paciente. Pero si por el contrario, la ecografía calcula una EG de 6+4 semanas, calculará según la FUM operacional. Como nemotecnia: EG = LCN cm + 6.5

29. 29 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. iii. Diámetro biparietal (DBP) (2do trimestre) Medición entre los huesos parietales. Útil en el cálculo de la edad gestacional entre las 10-20 semanas. El mejor parámetro es entre las 14-20 semanas, junto a la longitud femoral. Existe un error de +/- 14 días. Si difiere de la FUM, confiar en la ecografía. A esta EG también se puede medir el diámetro transverso del cerebelo en mm., cuyo valor coincide con la EG. Por ejemplo, 21mm de diámetro del cerebelo es igual a 21 semanas, pero es más difícil de medir. iv. Longitud femoral (LF) (2do y 3er Trimestre)t Medición del fémur de extremo a extremo. Útil en el cálculo de la EG entre las 10-20 semanas. Mejor parámetro entre las 14-20 semanas, igual que el DBP. Pero después de las 20 semanas es el único parámetro útil para calcular la EG. Tiene un error de +/- 14 días entre las 14-20 semanas y de +/- 21 días entre las 20-38 semanas. Si difiere de la FUM, confiar en la ecografía.

30. 30 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. Resumen de Aspectos Más Importantes La edad gestacional es el número de días transcurridos desde el primer día de la última menstruación. Para ser útil la FUM debe ser segura y confiable. Es segura si la paciente recuerda con seguridad la fecha, y es confiable si existe buena probabilidad de ovular 15 días después de esa FUM. El mejor examen complementario para calcular la edad gestacional es la ecografía. Si es posible, debe hacerse una ecografía precoz por vía vaginal entre las 7 y las 12 semanas. A esa edad gestacional se debe medir la longitud céfalo-nalgas (LCN) cuyo margen de error es de 4 días. Si entre lo que se calcula por FUM y lo que se estima por LCN existen más de 4 días de diferencia, se calculará una FUM operacional basado en la ecografía. En la ECO efectuada entre las 14 y las 20 semanas, son parámetros útiles para estimar la EG el diámetro biparietal (DBP) y la longitud femoral (LF). En la ECO después de las 20 semanas el único parámetro útil es la LF.

31. 31 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. Capítulo 5. DETERMINISMO Y FISIOLOGÍA DE PARTO I. DETERMINISMO DEL PARTO: Mecanismos regulatorios maternos y/o fetales que determinan la duración de la gestación y el momento del inicio del trabajo de parto. Fases uterinas del embarazo: 1. Quiescencia miometrial: Periodo sin contracciones del músculo liso uterino. El cuello uterino está rígido, el miometrio se mantiene relajado y no expresa receptores a los agentes contráctiles (por ejemplo a la oxitocina). Esto dura desde la fecundación hasta la semana 36 del embarazo. 2. Activación: Desde las 36 semanas. Se recupera la capacidad de contracción uterina. Se caracteriza por el reblandecimiento y borramiento del cuello uterino, con aumento de las uniones estrechas para propagar las contracciones uterinas, y aumento en el número de receptores de oxitocina en el miometrio, decidua parietal y membrana ovular. Se restablece la capacidad del miometrio para responder a la acción de uterotoninas. 3. Estimulación: Clínicamente se conoce como trabajo de parto 4. Involución: Recuperación después del parto. La generación y mantención de la quiescencia es uno de los mecanismos fundamentales para determinar la duración del embarazo. Un segundo momento relevante es el inicio de la activación y finalmente, el inicio del trabajo de parto. Fallas en cualquiera de los 3 eventos regulatorios (mantención de la quiescencia, inicio de la activación e inicio del trabajo de parto) pueden dar origen a cuadros clínicos: parto prematuro o embarazo prolongado.

32. 32 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. El control de la actividad contráctil del miometrio está en manos de hormonas que afectan la contractibilidad uterina. Estas hormonas pueden originarse en: 1. El plasma materno: circulan por el plasma y llegan al útero. Control endocrino. 2. El plasma fetal: a través de la placenta o el líquido amniótico toman contacto con en miometrio. 3. Las membranas ovulares: sustancias producidas por el corion y el amnios que están en contacto directo con la decidua. En este escenario el mecanismo de control sería paracrino. Control de la Actividad Uterina: Mantención de quiescencia Como concepto general, la duración del embarazo depende del balance entre los niveles de progesterona y estrógenos. La progesterona se encarga de mantener la quiescencia y los estrógenos de dar inicio a la activación. Por años se postuló que cambios en la relación plasmática de progesterona/estrógenos sería el mecanismo de control de la quiescencia/activación. Roedores: en los roedores la progesterona se mantiene elevada en el plasma hasta el final del embarazo. Al término de la gestación se produce la luteolisis (destrucción del cuerpo lúteo) y los niveles de progesterona caen, permitiendo la activación miometrial y el inicio del trabajo de parto. En roedores el cuerpo lúteo es el encargado de la producción de progesterona durante todo el embarazo. Ovejas: en este modelo se ha demostrado que al término del embarazo, la relación de concentración plasmática entre progesterona/estrógenos disminuye, permitiendo la activación miometrial. En este modelo, el cambio de la progesterona y el estrógeno está asociado a la secreción de cortisol fetal, que estimula a la placenta para producir 17 alfa hidroxilasa que transforma la progesterona en estrógeno. Humanos: los modelos descritos no son aplicables a los humanos. o La relación plasmática progesterona/estrógenos no cambia al término de la gestación; la progesterona predomina a lo largo de todo el embarazo; y ambos (progesterona y estrógenos) van subiendo a medida que avanza el embarazo. o En los humanos la producción de progesterona por el cuerpo lúteo ocurre durante las primeras 11 semanas (mantenido por β-hCG) y posteriormente la placenta es el principal productor de progesterona. o La 17 alfa hidroxilasa no está presente en la placenta humana. o En humanos se postula una reducción “funcional” de la acción de la progesterona (sin cambio en su nivel plasmático,) al final del embarazo, para lograr la activación miometrial. Lo que sucede, es que existe un cambio en la expresión de los receptores de progesterona, alterando la funcionalidad de ésta. Los receptores más conocidos son PRB: con acción progestativa (mantiene la quiescencia) y PRA: con acción antiprogestativa (aumenta permitiendo la activación miometrial). Factores que participan de la mantención de la quiescencia: 1. Progesterona

33. 33 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. 2. Óxido nítrico: potente relajador de músculo liso vía GMPc 3. Péptido natriurético tipo B (BNP): producido por las membranas fetales, disminuye previo inicio de la activación y en mujeres con trabajo de parto prematuro. 4. Activador de canales de K+ (en miometrio): también producido por membranas fetales. El K+ está en altas concentraciones a nivel intracelular, y cuando el canal de K+ se abre, el K+ sale de la célula, la célula se hiperpolariza y con esto disminuye el número de contracciones. Uterotropinas Hormonas encargadas de la activación miometrial. Estrógenos: aumentan las GAP junction (se sincroniza el miometrio) y los receptores de uterotoninas. Uterotoninas Hormonas encargadas de la estimulación,

Add a comment

Related pages

Manuals - Genie Global Landing Page

Scissor Lifts; Aerial Work Platforms; Vertical Mast Lifts; Telehandlers; Material Lifts; Light Towers; ... Quickly download the manuals you need- parts, ...
Read more

Genie Service Manuals

Genie Service Manuals. Go to Parts Manuals; Go to Operator Manuals; Generators; Light Towers; Personnel Lifts; Material Lifts; S Booms; Scissors; Telehandlers
Read more

Gine - Dragon Ball Wiki

Gine and Bardock hugging each other. Later on, when Bardock brings the Attack Ball at night, he and Gine put a little grown and desperate Kakarot in it.
Read more

Anleitung - Korona Gina Waage

Sehen und/oder downloaden Sie unten für die Anleitung Ihres Korona Gina Waage. Ihres Anleitung nicht gefunden? Senden Sie uns eine Nachricht auf Facebook.
Read more

Genie Parts Manuals

Genie Parts Manuals. Go to Service Manuals; Go to Operator Manuals; Light Towers; Personnel Lifts; Material Lifts; S Booms; Scissors; Telehandlers; Towed ...
Read more

ManualsLib - Makes it easy to find manuals online!

Search through 700.000 manuals online & and download pdf manuals. Sign In Upload. ManualsLib – Search For Manuals Online. Search. 1,400,000+ ...
Read more

GIN KITEBOARDING - TUBE KITES

TUBE KITES. FOIL KITES. Visit us on facebook Follow us on Twitter. _user manuals. ... GIN & TONIC bar setting for URU/ZULU kites.
Read more

Willkommen bei Blomberg. Download center

Manual: GIN 1220 WB.pdf: 5.33Mb (13 min @ 56 Kbps) download : GIN 1220 XB.pdf: 5.33Mb (13 min @ 56 Kbps) download : GIN 1370 XB.pdf: 5.42Mb (13 min @ 56 Kbps)
Read more

Gin: The Manual: Dave Broom: 9781845339388: Amazon.com: Books

Gin: The Manual [Dave Broom] on Amazon.com. *FREE* shipping on qualifying offers. In recent years, gin has shed its old-fashioned image and been reborn as ...
Read more

Welcome to e-Manual.eu - Please Select Your Language

Welcome to e-Manual.eu user manuals always on hand. Please Select Your Language
Read more