Manual cardiología 2015

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Information about Manual cardiología 2015

Published on June 21, 2016

Author: Jhonnyafh

Source: slideshare.net

1. 1 AUTORES: DR. GERARDO AGUILERA ESTUDIANTES 5TO “B” MANUAL DE CARDIOLOGÍA ESCUELA DE MEDICINA UNIVERSAD TÉCNICA DE MACHALA 2015 - 2016

2. 2 AGRADECIMIENTO Queremos expresar nuestro agradecimiento y reconocimiento al Dr. Gerardo Aguilera, profesor de la Cátedra de Cardiología de la Escuela de Ciencias Médicas de la Universidad Técnica de Machala, quien con sus conocimientos, valores, enseñanzas, paciencia y motivación ha logrado en nosotros encaminarnos hacia la concepción de la primera edición del Manual de Cardiología. También, queremos agradecer a nuestros padres, a nuestras familias, a ellos, quienes nos han apoyado desde el inicio de nuestra carrera y han sido nuestro sustento para superar adversidades y encaminarnos hacia nuestro gran objetivo, el llegar a ser médicos y cumplir nuestros sueños y sus sueños. Y como no puede ser de otra manera, agradecemos a Dios por habernos brindado la salud de la que hoy gozamos, por habernos bendecido para estar donde hoy estamos, por habernos cuidado para llegar a donde hemos llegado y hacer realidad este sueño anhelado. Estamos seguros que nuestras metas y objetivos planteados en la realización de este manual, darán sus frutos en el futuro con las próximas generaciones que gozarán de la información aquí plasmada, para enriquecer aún más sus conocimientos y brindar en el futuro una atención de calidad científica y humanista en su ejercicio como profesionales de la salud. LOS AUTORES

3. 3 DEDICATORIA Nos sentimos orgullosos en dedicar esta primera edición del Manual de Cardiología al Doctor Gerardo Aguilera, por ser el quien nos sembró la iniciativa a este gran proyecto; pues a través de sus investigaciones y enseñanzas, y por medio de su labor de patrocinio y asesoramiento, nos ha dado forma a buena parte del conocimiento contemporáneo sobre la cardiología. También dedicamos este trabajo a las futuras generaciones de la Escuela de Medicina, con las cuales contamos para alcanzar la perfección de este proyecto. LOS AUTORES

4. 4 PREFACIO Xavier Marín Los inicios de cualquier aprendizaje son difíciles. La falta de práctica, no sólo manual, sino también mental, al enfocar, desarrollar y solucionar las incógnitas diarias nos hace sentir torpes ante los problemas que se nos plantean. Todo se va aclarando a medida que avanzamos en nuestro quehacer, y el ser sistemáticos en nuestro razonamiento nos facilita llegar al diagnóstico y al tratamiento. Crear nuestro propio hilo conductor que nos guíe hasta conseguir el diagnóstico definitivo desde los signos y síntomas, a través del proceso mental que pasa por la etiología, la fisiopatología y los diagnósticos diferenciales, requiere unas bases de conocimiento que, sin un buen aprendizaje, es prácticamente imposible alcanzar. Así surgió la idea de realizar este LIBRO GUÍA DEL ESTUDIANTE DE CARDIOLOGÍA. El cual durante nuestra etapa como estudiantes de 5to Año en la Universidad Técnica de Machala, Facultad de Ciencias Químicas y de la Salud, Escuela de medicina, catedra de cardiología nos hubiera sido de gran utilidad disponer ya que es un compendio con los conocimientos básicos que leer antes de las diferentes clases. Conocedores de esta necesidad, los actuales estudiantes de 5to Año hemos elaborado el presente manual. Será un libro de consulta vivo, que se irá actualizando a medida que se avance en las técnicas y en los conocimientos, y esperamos las sugerencias de los actuales estudiantes de cardiología para mejorarlo. La finalidad de dicho libro es doble. Por un lado, como hemos mencionado, intenta ser una ayuda para el estudiante en su proceso de formación, pero, por otro, intenta también constituir una ayuda para los docentes encargados de dirigir la formación del estudiante, definiendo una serie de conocimientos. El libro está estructurado en una serie de capítulos que siguen la secuencia del syllabus actualmente proporcionado por el docente hacia los estudiantes de cardiología remitido a la Dirección de escuela.

5. 5 CONTENIDOS AGRADECIMIENTO .................................................................................................2 DEDICATORIA.........................................................................................................3 PREFACIO................................................................................................................4 CONTENIDOS..........................................................................................................5 ..........................................................................................................8 ENFOQUE DEL PACIENTE CARDIOLÓGICO............................................................8 CONTIENE........................................................................................................8 Epidemiología Cardiovascular.............................................................................9 RIEGO CARDIOVASCULAR ...............................................................................9 PREVENCIÓN.................................................................................................. 13 Semiología Cardiovascular................................................................................. 15 HISTORIA CLÍNICA ......................................................................................... 15 ........................................................................................................ 23 MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO ............................................................................... 23 CONTIENE...................................................................................................... 23 Radiografía......................................................................................................... 24 Ecocardiografía.................................................................................................. 27 ECOCARDIOGRAFÍA TRANSTORÁCICA ......................................................... 27 ECOCARDIOGRAMA TRASESOFÁGICO (ETE)................................................ 31 ECO STRESS.................................................................................................... 32 Electrocardiograma............................................................................................ 33 Ergometría ......................................................................................................... 44 Electrocardiografía Ambulatoria Holter.............................................................. 48 Tomografía de Arterias Coronarias .................................................................... 52 Resonancia Magnética Cardiaca......................................................................... 53 Cateterismo........................................................................................................ 56 ........................................................................................................ 58 PATOLOGÍAS CARDIOVASCULARES: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO................ 58 CONTIENE...................................................................................................... 58 Hipertensión Arterial.......................................................................................... 59 GENERALIDADES............................................................................................ 59 CLASIFICACIÓN DE HTA ................................................................................ 60 TRATAMIENTO................................................................................................ 62

6. 6 CASOS CLÍNICOS ........................................................................................... 66 Crisis Hipertensiva............................................................................................. 71 EMERGENCIA HIPERTENSIVA ........................................................................ 71 URGENCIA HIPERTENSIVA ............................................................................. 73 CASOS CLÍN ICOS .......................................................................................... 74 Síndrome de Insuficiencia Cardíaca ................................................................... 76 Shock Cardiogénico........................................................................................... 82 ........................................................................................................ 85 CARDIOPATÍAS ..................................................................................................... 85 CONTIENE...................................................................................................... 85 Valvulopatías...................................................................................................... 86 ESTENOSIS MITRAL......................................................................................... 86 ESTENOSIS MITRAL Y EMBARAZO .................................................................. 88 INSUFICIENCIA MITRAL.................................................................................. 89 ESTENOSIS AORTICA...................................................................................... 92 INSUFICIENCIA AORTICA............................................................................... 92 Cardiopatías Congénitas.................................................................................... 94 GENERALIDADES (EMBRIOLOGÍA)................................................................. 94 CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS CIANÓTICAS.................................................. 99 CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS NO CIANÓTICAS.......................................... 107 Síndrome Coronario Agudo.............................................................................. 109 GENERALIDADES DEL SCA........................................................................... 109 ANGINA DE PECHO ESTABLE....................................................................... 114 Miocardiopatías................................................................................................ 118 MIOCARDIOPATÍA DILATADA ...................................................................... 119 MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA............................................................... 120 Enfermedad de Chagas.................................................................................... 121 Fiebre Reumatica ............................................................................................. 127 Paro Cerebro – Cardio – Respiratorio............................................................... 131 ASISTENCIA VITAL BÁSICA (AVB) ................................................................ 132 ASISTENCIA VITAL CARDIOVASCULAR AVANZADA (AVCA) ....................... 134 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE PCCR ....................................................... 139 POSTREANIMACIÓN..................................................................................... 139 Taquicardias..................................................................................................... 140 TAQUICARDIAS ESTABLES............................................................................ 140

7. 7 TAQUICARDIAS INESTABLES ........................................................................ 142 Síndrome Metabólico ....................................................................................... 144 Dislipoproteinemias ......................................................................................... 146

8. 8 CONTIENE ENFOQUE DEL PACIENTE CARDIOLÓGICO EN ESTA SECCIÓN: Epidemiología Cardiovascular.............................................................................. . RIEGO CARDIOVASCULAR................................................................................ . PREVENCIÓN .................................................................................................... . Semiología Cardiovascular ................................................................................... . HISTORIA CLÍNICA ............................................................................................ .

9. 9 Epidemiología Cardiovascular Ariana Ayala RIEGO CARDIOVASCULAR Los factores de riesgo dan la probabilidad de tener un evento cardiovascular a futuro que puede ser de morbilidad y de mortalidad Los factores de riego se dividen en: FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES  EDAD  SEXO  HERENCIA O ANTECEDENTES FAMILIARES FACTORES DE RIESGO MODIFICABLE  DISPILEMIA  HIPERTENSION ARTERIAL  DIABETES MELLITUS  TABACO  STRESS  OBESIDAD  SEDENTARISMO Al actuar sobre los Factores de Riesgo Modificables podemos disminuir la Morbi - Mortalidad mediante Tratamiento Farmacológico y Tratamiento No Farmacológico FACTORES DE RIEGO MAYORES FACTORES DE RIEGO INTERMEDIOS FACTORES DE RIESGO BAJO HTA OBESIDAD PCR DISLIPIDEMIA SEXO DIABETES MELLITUS STRESS TABACO ALCOHOLISMO EDAD ANTECEDENTES FAMILIARES El riesgo cardiovascular puede ser calculado de manera cuantitativa mediante la aplicación de escalas de riesgo que pueden pronosticar la morbilidad o la mortalidad del paciente en periodos de 5 a 10 años

10. 10 TABLA DE FRAMINGHAM (ANDERSON 1991) 2-9% LEVE O BAJO RIESGO 10- <20% MODERADO RIESGO FRAMINGHAM 20-30 ALTO RIESGO (MORBILIDAD) >30 MUY ALTO RIESGO

11. 11 TABLA MODIFICADA DE FRAMINGHAM (REGICOR)

12. 12

13. 13 RIESGO CARDIOVASCULAR TABLA DE SCORE (MORTALIDAD) <5 RIESGO BAJO 5-9 RIESGO INTERMEDIO TABLA DE SCORE 9-14 RIESGO ALTO >15 RIESGO MUY ALTO PREVENCIÓN PREVENCION PRIMARIA Se da cuando los pacientes presentan Factores de Riesgo pero aún no existe daño a órganos blancos por lo que se puede modificar los factores de riesgo para disminuir daño a largo plazo. Durante esta etapa se puede utilizar lo que es la tabla de Framingham para valorar la morbilidad de estos pacientes en un periodo de 5 a 10 años

14. 14 PREVENCION SECUNDARIA Existen Factores de Riesgo y ya hay daño de órgano diana por lo que se obliga a utilizar las tablas de riesgo para saber la evolución de la enfermedad en 5 años PREVENCION TERCIARIA Se da cuando el paciente tiene asociado factores de riesgo cardiovascular más daño en órgano diana y este también fue sido sometido algún procedimiento intervencionista

15. 15 Semiología Cardiovascular Eder Cevallos HISTORIA CLÍNICA Es un documento legal, en el cual obtenemos datos, que tiene que ver desde el punto de vista legal y humano. Nos sirve para la obtención y recopilación de signos y síntomas además de los APF y APP para llegar a un Dx presuntivo primario. Objetivos:  Aprender a sacar la información necesaria que sea cercana a la verdad.  Brindar confianza.  Sirve para hacer diagnóstico y dar tratamiento. Toda historia clínica debe ser dirigida. H. C. Dirigida y centralizada se realiza en emergencia. H. C. Dirigida y exhaustiva se realiza en hospitalización. ANAMNESIS: Signos y síntomas cardiológicos:  Dolor torácico  Disnea  Ortopnea  Edema  Tos  Astenia  Taquicardia  Sincope  Palpitaciones Durante la exploración física, se registra:  Peso

16. 16  Estado general  Palidez  Sudoración  Somnolencia Primero valoramos: DOLOR TORÁCICO Lo primero que debemos pensar si un paciente llega con dolor de pecho:  Sindrome coronario agudo  Disección aortica  Tromboembolismo pulmonar Cardiaco: Se presenta luego del ejercicio SÍNDROME CORONARIO AGUDO Características:  Dolor típico (Opresivo, retroesternal, irradiado) Tiempo de duración: más de 20 m (Tener en cuenta que todo paciente si acude a la consulta es porque tiene dolor por más de 20 minutos)  Irradiación  Frialdad  Sudoración  Angustia  Asociado a factores de riesgo:  Clase funcional 4 Todo síntoma se debe evaluar clase funcional, según NYHA tenemos: NYHA Clase I: Se presenta síntomas con un esfuerzo mayor a lo habitual No amerita ingreso Clase II: Cuando se presenta con la actividad rutinaria del individuo. No amerita ingreso Clase III: Cuando se presenta con una actividad Inferior a lo habitual  Diabetes Mellitus  Hipertensión Arterial  Fuma  Edad

17. 17 Amerita ingreso Clase IV: Cuando los síntomas se presentan incluso en reposo. Amerita ingreso TROMBOEMBOLISMO PULMONAR El dolor torácico es súbito, dolor pleurítico en punto de costado, disnea y cianosis. DISECCIÓN AORTICA Dolor de gran intensidad, irradiación a espalda y a la región interescapular, acompañada de crisis hipertensiva severa DISNEA Disnea si es ortopnea es Cardiológica con un índice de confianza del 95% Disnea más cianosis más tiraje intercostal se pensaría en origen pulmonar  Observo frecuencia respiratoria  Valoro clase funcional Observo si hay:  Aleteo nasal  Cianosis  Taquipnea Valoramos si es: Aguda: Sx Coronario Agudo o tromboembolia pulmonar Crónica: Insuficiencia cardiaca crónica agudizada Si el paciente presenta disnea, aleteo nasal, cianosis, ingurgitación yugular, choque de punta desplazado (cardiomegalia), edema de miembros inferiores se debe pensar en Insuficiencia Cardiaca Congestiva. PALPITACIONES Características: Golpeteo en el pecho, frio diaforesis, mareo sensación de latidos en el cuello. Y si las palpitaciones son de origen cardiológico van acompañados de frialdad disminución del flujo cerebral, lo que ocasiona el sincope, gasto cardiaco disminuido e hipotensión. Al igual que con los anteriores síntomas aplico clase funcional. Sirve para diagnosticar arritmias.

18. 18 Taquiarritmia cuando tiene palpitaciones y se desmaya ya que el corazón late muy rápido, lo que disminuye volumen sistólico al igual que disminuye gasto cardiaco y da lugar al sincope y mareo, por eso el paciente se pone frio y sudoroso. Supraventricular si hay clase funcional II y III SINCOPE Perdida brusca y transitoria de la conciencia de recuperación rápida, inmediatamente se levanta producida por una disminución de la perfusión cerebral. Se debe aplicar clase funcional. Puede ser ocasionada por bradiarritmias o taquiarritmias. BRADIARRITMIA: Arritmia con Frecuencia cardiaca disminuida. TAQUIARRRITMIA: Arritmia con Frecuencia cardiaca aumentada. CIANOSIS Cianosis Central: Se detecta en mucosas, conjuntivas, cara interna de los labios en las mejillas o lengua. Hipoxemia severa y falla ventricular severa, paciente estará hipotenso y en anasarca. Se da en el shock cardiogénico y en la tromboembolia pulmonar masiva. Mala función del corazón. Cianosis periférica: Hipoxemia no tan severa y aparece en dedos, orejas y nariz. Aparecen en las valvulopatias y cardiopatía congénita. EDEMA Es vespertino y esta precedido por oliguria, aumento de peso y la disnea de esfuerzo con intolerancia al decúbito sugiere un origen cardiaco, presencia de ingurgitación venosa yugular, signos de crecimiento cardiaco y cianosis periférica orienta hacia un origen cardiaco. El edema aumenta al pasar las horas del día. EXAMEN FÍSICO No intentaremos hacer una revisión exhaustiva de la exploración en cardiología, pero sí dar unas nociones básicas del significado de los signos clínicos y constantes vitales. En la exploración, los primeros datos que deben reseñarse son la presión arterial (PA) y la frecuencia cardíaca (FC). Tampoco debe olvidarse la medida de la temperatura corporal. La diuresis es un parámetro que se altera de forma relativamente rápida cuando hay mala perfusión renal, ya sea por hipovolemia, por mala función cardíaca o por ambas, y da una idea indirecta aproximada de la calidad de la perfusión orgánica global cuando la función renal era previamente normal.

19. 19 La auscultación pulmonar en cardiología sirve, entre otras cosas, para hacerse una idea de la presión capilar pulmonar: si existen crepitantes húmedos, puede significar que hay aumento de la presión capilar pulmonar y por tanto en la aurícula izquierda. La correlación de la auscultación con la presión real en el capilar pulmonar es, sin embargo, pobre. Se valorarán los edemas en los miembros inferiores que pueden ser consecuencia de insuficiencia cardíaca derecha. No debe descuidarse la exploración abdominal, neurológica y de los otros aparatos. Inspección: Coloración de la piel, mucosas, ingurgitación yugular aleteo nasal y choque de punta. Palpación: Choque de punta es 5to espacio intercostal línea medio clavicular PULSO ATERIAL El pulso arterial debe tomarse al menos en  Carótidas  Femorales  Radiales  Cubitales  Poplíteas y  Pedias  Y en ambos lados del cuerpo. El pulso se produce por la transmisión a través de la pared arterial de la onda producida por la expansión radial sistólica de la aorta. Las características del pulso arterial se relacionan con la calidad de la eyección cardíaca, las resistencias periféricas, la permeabilidad de las arterias y la existencia de patología cardíaca y arterial. La onda de la presión arterial tiene una elevación rápida y un descenso algo más lento. Cuando disminuye el volumen sistólico del ventrículo izquierdo (como en la hipovolemia o la disfunción sistólica), o hay una obstrucción fija a la salida del ventrículo izquierdo (como en la estenosis aórtica), aparece un pulso pequeño y débil. En la obstrucción a la salida del ventrículo la onda del pulso aparece también retrasada: pulso tardío. El pulso hipercinético o intenso se asocia a un aumento del volumen sistólico del ventrículo izquierdo: insuficiencia aórtica, insuficiencia mitral, cortocircuitos y circulación hiperdinámica debida a anemia, fiebre o ansiedad.

20. 20 Se palpan dos ondas sistólicas, pulso bisferiens, en la insuficiencia aórtica y en la miocardiopatía hipertrófica; Y dos ondas, una sistólica y otra diastólica, pulso dícroto, cuando el volumen sistólico es pequeño. PULSO VENOSO YUGULAR:  Si no pasa el musculo esternocleidomastoideo: 1  Si pasa el musculo esternocleidomastoideo: 2  Si pasa encima del musculo esternocleidomastoideo: 3  Si esta encima del músculo esternocleidomastoideo: 4 Si es Insuficiencia Aortica  Pulso duro Si es Estenosis Aortica  Pulso débil Auscultación RUIDOS CARDIACOS Primer Ruido Consta de dos componentes, el que aparece por el cierre de la válvula mitral, auscultándose en la punta del corazón, y el del cierre de la tricúspide. Se encuentra disminuido en presencia de fibrosis o calcificación de la válvula mitral, insuficiencia ventricular izquierda grave, bloqueo de la rama izquierda (en que además puede haber un desdoblamiento invertido Primer ruido aumentado  Estenosis mitral Primer ruido disminuido  Insuficiencia mitral Segundo Ruido Se produce por el cierre aórtico y el pulmonar.

21. 21 Desdoblamiento patológico del segundo ruido En determinadas situaciones patológicas, se retrasa el cierre de la válvula pulmonar durante la sístole, provocando un aumento del desdoblamiento fisiológico del segundo ruido. Ocurre en: hipertensión pulmonar, estenosis pulmonar, bloqueo de rama derecha. Desdoblamiento paradójico del segundo ruido El componente pulmonar precede al componente aórtico. Se da en el bloqueo completo de rama izquierda, en la estenosis aórtica severa y también aparece en la hipertensión arterial Tercer Ruido Aparece en la primera fase de la diástole debido a un llenado pasivo ventricular rápido. Suele ser secundario a situaciones de aumento del gasto cardiaco, alteración de las propiedades físicas del ventrículo receptor (dilatación), incremento en velocidad y volumen del flujo sanguíneo auriculoventricular. Cuarto Ruido Contracción auricular Es típico de los trastornos de distensibilidad del ventrículo: hipertrofia ventricular izquierda y derecha (estenosis aórtica y pulmonar), miocardiopatía hipertrófica, cardiopatía isquémica, etc. Siempre es patológico. Ausente en presencia de fibrilación auricular. SOPLOS Debo además palpar el pulso. Ausculto Punta del corazón: 5º espacio intercostal, línea media clavicular. Escala:  Si escucho el soplo sin estetoscopio: Grado 5 – 6  Si palpo el soplo: Grado 4  Si tengo dificultad para escuchar: Grado 3  Si no escucho: Grado 1 – 2 Frémito: flujo turbulento (Al pasar el flujo sanguíneo por una arteria escucho un flujo turbulento). Soplos Funcional.- Se escucha en los niños cuando han realizado ejercicio y fiebre No es patológico, en intensidad 2 y 3. Es sistólico. Soplos patológicos.-El soplo Orgánico y paradójico en intensidad 4 – 5 – 6.

22. 22 No debo escuchar el tercer ruido, si lo escucho significa que hay mal función sistólica. Desdoblamiento normal: escucho en diástole y desaparece en inspiración. Desdoblamiento patológico: escucho en sístole y diástole, está en inspiración y espiración. Se da en Comunicación interauricular. Inspiración  desaparece cuando es fisiológico Espiración  aparece cuando es patológico Si ausculto el soplo en sístole y palpo el pulso en sístole  Sistólico Si ausculto el soplo en diástole y palpo el pulso es diástole  Diastólico

23. 23 CONTIENE MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO EN ESTA SECCIÓN: Radiografía ........................................................................................................... . Ecocardiografía .................................................................................................... . ECOCARDIOGRAFÍA TRANSTORÁCICA............................................................ . ECOCARDIOGRAMA TRASESOFÁGICO (ETE) .................................................. . ECO STRESS ...................................................................................................... . Electrocardiograma.............................................................................................. . Ergometría............................................................................................................ . Electrocardiografía Ambulatoria Holter ................................................................ . Tomografía de Arterias Coronarias....................................................................... . Resonancia Magnética Cardiaca ........................................................................... . Cateterismo .......................................................................................................... .

24. 24 Radiografía Christian Alvarez ¿PARA QUE LA SOLICITAMOS? Forma parte de los exámenes principales para diagnóstico de enfermedades pleurales y del parénquima pulmonar así como de cavidades cardiacas tamaño y ocupación del corazón, no es completamente confiable para un diagnóstico definitivo, pero, si ayuda a la detección y comprobación de enfermedades que provoquen la dilatación del musculo cardiaco. PROYECCIONES: 1. Postero-anterior (PA) 2. Lateral estándar. El diámetro cardiaco global es normalmente menor de la mitad del diámetro transverso del tórax Posición del corazón: ¾ partes a la izquierda de la columna ¼ parte a la derecha Silueta cardiaca:  Contorno derecho: Aorta ascendente, aurícula derecha y venas cavas (algunas veces)  Contorno izquierdo: Callado de la aorta, arteria pulmonar, aurícula izquierda, ventrículo izquierdo

25. 25 CÓMO SABER SI UN RX DE TÓRAX ESTÁ BIEN TOMADO 1. Contarse 9-10 costillas posteriores; 8 costillas anteriores (inspirada) 2. Omoplatos fuera de los campos pulmonares 3. Clavículas equidistantes a los cuerpos vertebrales 4. Se debe observar de 3-4 cuerpos vertebrales 5. Deberá estar centrada 6. Ni mucha ni poca penetrancia. 7. Que no existan cuerpos extraños que simulen patología o artefactos. PATRÓN PULMONAR NORMAL Los vasos deben ser mayores en la zona inferior que el superior, además de estar bien definidos No se divisan vasos sanguíneos en el 1/3 externo del campo pulmonar PATRÓN DE AUMENTO DE FLUJO PULMONAR Los vasos conservan sus bordes claros, pero aumento de forma uniforme siendo identificados hasta el tercio externo de los campos pulmonares PATRÓN DE ELEVACIÓN DE PRESIÓN VENOSA PULMONAR Los bordes de los vasos se vuelven borrosos y aumenta en la zona superior más que en la inferior. Se distinguen hasta el 1/3 externo de los campos pulmonares

26. 26 ÍNDICE CARDIOTORÁCICO Grado I. Relación entre tórax y corazón es del 0,51-0,52; no hay evidencia de cardiomegalia visible. Grado II. Relación entre tórax y corazón es del 0,53-0,59 es levemente notorio el crecimiento cardiaco. Grado III. Cuando está “suficientemente” crecido pero no hace contacto con la pared costal. 0,60-0,65. Grado IV. Cuando el borde izquierdo del corazón hace contacto con la pared costal. >0,66

27. 27 Ecocardiografía Edgar Delgado, Fonseca Dos Reis ECOCARDIOGRAFÍA TRANSTORÁCICA Método indoloro para crear imágenes cardíacas y de los vasos sanguíneos. Evalúa las estructuras y el funcionamiento cardaco. PARTES:  Transductor  Monitor  Procesador En ecocardiograma se utiliza de 2 – 5 megahertz en el transductor. La ventana acústica es mala en pacientes obesos y enfisema. Lo más importante para obtener excelentes imágenes depende de:  Experiencia De Ecografista  Ventana Acústica  Calidad Del Eco. NOS SIRVE PARA ESTUDIAR:  Estructura cardíaca: forma, medición, espesor de las paredes de cada una de las cavidades, diámetro de la aorta, composición, anillos de las válvulas del aparato valvular.  Función o Motilidad cardiaca: determina hipocinescia, discinesia y acinecias según sea:  Global: estudia efermedad crónica como HTA, DBT, Enfermedad del Chagas.  Segmentaria: estudia perfusión disminuida como en las isquemias.  Flujo o Volumen cardíaco:  Volumen sistólico (Fracción de Eyección)  Fracción de Acortamiento: Mide la función de contracción ventricular, diferencia entre la dimensión del ventrículo en la diástole y sístole. COMO SE PIDE ECOCARDIOGRAMA?

28. 28  Eco  Modo M: evalúa estructuras y movimiento  Bidimensional  Con Doppler: evalúa flujo y volumen  Color: evalúa alteraciones del flujo y volumen  Según el diagnóstico probable que se sospeche en el paciente, señalar “poner especial atención en … ” VENTANAS ECOCARDIOGRÁFICAS 1. Paraesternal:  EJE LONGITUDINAL (motilidad segmentaria): estudia septum, ventrículo derecho, tracto de salida de ventrículo izquierdo, valvula mitral, aurícula izquierda, valvula aórtica, raíz de la aorta.  MODO M: estudia ventrículo izquierdo en sístole y diástole, grosor del septum, derrames, raíz de aorta.  EJE CORTO (motilidad segmentaria): estudia ventrículo derecho, ventrículo izquierdo (músculos papilares, caras laterales, ápex) 2. Supraesternal: estudia morfología de aorta y grandes vasos. 3. Subcostal o Subxifoideo: Estudia cara inferior, ventrículo izquierdo, ventrículo derecho (volumen telediastólico, telesistolico, presiones), derrames pericárdicos. 4. Apical: nos permite visualizar las 4 cámaras cardíacas, permitiendo evaluar la motilidad tanto global, como segmentaria. DOPPLER. Estudia características de flujos, determina: dirección la estenosis o insuficiencia de derecha a izquierdo o inverso. DOPPLER + COLOR. Estudio de la turbulencia del flujo. ECO + CONTRASTE. Evalúa cortocircuitos: CIA Y CIV MODO M. Mediciones como: fracción de eyección, fracción de acortamiento, medidas de VI, VD y pared posterior. MODO BIDIMENSIONAL: Es el modo básico. FRACCION DE EYECCIÓN. Evaluada por Modo M, Modo Bidimensional. VN: >55 al 78%, mide función ventricular sistólica. Disfunción Sistólica Dada Por Fracción De Eyección

29. 29  Leve <55%  Moderada.  Severa 30% DOPPLER PULSADO: estudia velocidad de los flujos de 2m/sg. DOPPLER CONTINUO: estudia velocidad de flujos de 5 – 6m/sg Ambas miden finalmente el gradiente sg, el área transvalvar. Estudio:  Área valvular  Morfología valvular  Gradiente transvalvular Diámetro: evalúa capacidad del ventrículo diástole y sístole. El telediastolico en hombres es 53mm y en mujeres es 59mm Crecimiento Ventricular: >63mm hombres y mujeres 69mm severo. Septum y pared posterior siempre van relacionados: GENERO SEPTUM PARED MUJER 9 9 VARON 10 10 HIPERTROFIA SEPTALES Mayor 9 y 10 Mayor 9 y 10 HIPERTROFIA SEVERA Hombre 17, Mujer 16 Hombre 17, Mujer 16 Raíz de la aorta: dilatación de aorta Normal Dilatación HOMBRE 27 33 mm MUJER 27 32 mm Aurícula izquierda: crecimiento auricular Aurícula izquierda Crecimiento auricular Crecimiento severo 40 Mayor de 40 Mayor de 60 Pared Libre De Ventrículo Izquierdo: Normal Dilatación Hipertrofia 6mm Menor de 6mm Mayor de 6mm MEJOR MEDIDA PARA DETECTAR CRECIEMIENTO VENTRICULAR INDICE DE MASA

30. 30 Crecimiento ventricular izquierdo: >95 - >110g/m2 Crecimiento ventricular izquierdo severo: 189 – 200g/m2 FRACCION DE EYECCIÓN: Valor normal 55 – 78% Disfunción sistólica:  Severa: 30%  Moderada:  Leve: 55% MOTILIDAD: Metodo Ideal Eco-Cardiobidimensional  Global  Segmentaria La motilidad global tiene que correlacionarse con la fracción de yeccion y con la fracción de acortamiento. La motilidad segmentaria estudia isquemia SEPTUM: se proyecta mejor en:  Apical 4 cámaras  Eje longitudinal paraesternal ESTRUCTURAS ESTRUCTURAS NORMAL SEVERA Septum 9mm F 9mm M 16mm F 17mm M Pared posterior A.I. 40mm 60mm Índice de masa ventricular Mayor de 95 F Mayor de 105 M Mayor de 189 F Mayor de 200 M Pared libre/lateral 6mm Mayor de 6mm – atrofiado Menor de 6mm - dilatado Raíz de la aorta 27mm Mayor de 33mm M Mayor de 32mm F MOVILIDAD

31. 31 Se divide la pared del ventrículo izquierdo en una serie de segmentos y a cada uno de ellos se le aplica una puntuación según su estado funcional: 1 normal, 2 hipoquinesia, 3 aquinesia, 4 disquinesia. La puntuación total se divide por el número total de segmentos considerados obteniéndose así un índice que nos da una aproximación semicuantitativa a la función global Se utilizan dos métodos: • Análisis con sistema de referencia fijo - se establece un punto central durante la diástole y se analiza el movimiento del endocardio durante la telesístole con respecto a este punto. • Análisis con sistema de referencia flotante - el punto central se define independientemente para la imagen en sístole y en diástole, superponiéndose posteriormente ambos puntos de referencia, evitando así, teóricamente, el efecto del movimiento de traslación del corazón durante la contracción VOLUMEN VOLUMEN NORMAL SEVERO F.E. Mayor 55% Menor 30% P.A.P. 30mmHg 70mmHg Diámetro telesistolico 53mm F 59mm M 63mm F 69mm M ECOCARDIOGRAMA TRASESOFÁGICO (ETE) Determinar variables – Hemodinámicas – De isquemia – De resultados quirúrgicos Que estudia • Alteraciones severas en la hemodinámica que no responden a tratamiento • Plastias valvulares • Durante la realización de ventanas pericárdicos. • Diagnósticos como detección de isquemia miocárdica • Detección de aire intracardíaco

32. 32 • Reemplazos valvulares • Detección de embolización durante cirugía ortopédica • Instalación de aparatos • evaluación de la perfusión miocárdica En que pacientes: • En pacientes que no presenten ninguna de las siguientes afectaciones: ECO STRESS Medicado usando DOPAMINA comienzo con 5mcg/kg/min- 5 a 10min  Vasodilatación: 1 – 4  Inotropismo: 4 – 9  Vasoconstricción: >10 Sirve para estudiar isquemia miocárdica y viabilidad miocárdica. Al tener un Dx le hago ECO STRESS para cuantificar la severidad de isquemia miocárdica que no pueda realizar por ERGOMETRIA, y finalmente para tomar una decisión terapéutica o decisión. Pero también nos permite evaluar la movilidad en una sospecha de isquemia pero que no se pueda realizar ERGOMETRIA ya que altera el EKG. DOPPLER: este estudia flujo la cual puede estructurar:  Velocidad  Tiempo  Aceleración GRADIENTE: detalla con que fuerza pasa mm de sangre de una cavidad a otra, obteniéndolas por las dimensiones del flujo (tiempo, velocidad, aceleración). Mediciones de gradiente transvalvar: mitral tricuspideo, aórtico pulmonar, y del tracto de salida del ventrículo derecho o izquierdo. Mide las funciones de los aparatos transvalvular en caso de obstrucción, determina la severidad de la misma.

33. 33 Electrocardiograma Walter Echeverría, Karla Eras El electrocardiograma es una prueba que registra la actividad eléctrica del corazón que se produce en cada latido cardiaco. Esta actividad eléctrica se registra desde la superficie corporal del paciente y se dibuja en un papel mediante una representación gráfica o trazado, donde se observan diferentes ondas que representan los estímulos eléctricos de las aurículas y los ventrículos. El aparato con el que se obtiene el electrocardiograma se llama electrocardiógrafo. El papel electrocardiográfico tiene cuadriculas de 1 mm Sentido vertical (voltaje) = 10 mm = 1 mV 1 mm = 0.1 mV Sentido horizontal (tiempo) = 25 mm = 1 sg 1mm = 40 msg = 0.004 seg Cuando las derivaciones precordiales son de alto voltaje se debe poner la estandarización media: 1 mV = 5 mm. ESTANDARIZACIÓN VELOCIDAD DEL PAPEL Los cuadros pequeños en el papel miden 1 milímetro (mm) de altura y 1 mm de ancho. La amplitud de la deflección (que tanto se eleva el trazo) del ECG

34. 34 se mide verticalmente y el tiempo o duración del ECG horizontalmente. Las grabaciones se hacen generalmente a 25 mm por segundo (mm/s). Deflección normal al final del ECG. Velocidad estándar del ECG. El ECG está generalmente estandarizado, de modo que la amplitud de un 1 milivoltio provoca una deflexión de 10 mm. Un aumento de la amplitud (o voltaje) generalmente indica el aumento de la masa muscular del corazón. El siguiente ejemplo muestra un ECG de 12 derivaciones y de características normales. VOLTAJE  Normal 10 mV  Hipertrofias 5 mV (Doble del voltaje) Mis ondas son demasiado grandes y chocan entre las misma, sin permitirme su correcta visualización, a 5 mV tendré el doble de voltaje.

35. 35  Derrame Pericárdico 20 mV (Mitad del voltaje) Mis ondas son demasiado pequeñas y necesito apreciar mejor su amplitud, a 20 mV tendré la mitad del voltaje de lo normal. EVALUAR INTERFERENCIAS Para obtener un ECG de buena calidad necesitas asegurarte de que no hay ninguna interferencia, dado que pueden generar artefactos. Las tres causas más comunes son: INTERFERENCIA ELÉCTRICA Por lo general proviene de la interacción eléctrica en o cerca de la cama del paciente. Por esta razón, las bombas o ventiladores eléctricos ubicados en su cercanía deben estar apagados o funcionando con la batería mientras se está grabando el ECG. La interferencia también puede ocurrir si el paciente está en contacto con metal, tal como el extremo de la cama, o si una derivación del ECG está en contacto con el metal (por ejemplo, tocar un reloj) o si los cables del ECG están enredados. MOVIMIENTO DEL PACIENTE Si el paciente está tenso o en movimiento durante la grabación, se producirá artefacto. Lo que puede ser un procedimiento de rutina, no siempre es un procedimiento de rutina para el paciente. Al saber que quieres grabar la actividad eléctrica de su corazón, el paciente no estará precisamente relajado. Por ejemplo, los pacientes pueden estar preocupados de que pueden ser electrocutados si pones los cables en el orden equivocado. Por todas estas razones es importante explicar al paciente el objetivo del procedimiento, que no le hará daño, que sólo tomará unos minutos y que te ayudará si puede relajarse, ya que esto producirá una grabación más clara. LÍNEA BASAL ERRANTE Esto hace que sea difícil identificar cambios en el ECG, ya que muchos de ellos son medidos desde la línea basal. Este problema a menudo es causado por un mal contacto del electrodo con la piel. Es posible que tengas que pedir permiso para afeitar algo del vello del pecho del paciente con el fin de obtener buen contacto con el electrodo. También puede ser necesario secar la piel si el paciente está sudando, o limpiarla si tiene, por ejemplo, talco. Asegúrate de que la piel esté completamente seca después de la limpieza. COLOCACIÒN DE ELECTRODOS Las derivaciones de las extremidades están etiquetadas: R (derecha), L (izquierda), F (pie) y N (neutral). La derivación R debe ser colocada en la cara interna de la muñeca derecha del paciente; la L , cara interna de la muñeca izquierda; la F cara interna de la pierna izquierda (justo encima del tobillo), y la N en la misma posición en la pierna derecha. Lo ideal es que los electrodos se coloquen sobre superficies carnosas, ya que conducen la electricidad mucho mejor que el hueso. Es importante colocar las

36. 36 derivaciones en el orden correcto, de lo contrario esto podría cambiar la polaridad de los complejos del ECG. Lo que se mide a partir de las derivaciones es simplemente la diferencia de potencial eléctrico entre dos puntos, por lo que si estos puntos varían ligeramente (por ejemplo, en un paciente con una amputación), podrías simplemente colocar los cables más arriba en la pierna. La posición del paciente también hará la diferencia en la toma del ECG, diferentes posiciones alteran la forma en que el corazón se encuentra dentro de la cavidad torácica. El ECG debe registrarse con el paciente en decúbito supino, con dos almohadas debajo de la cabeza. Algunos pacientes (por ejemplo pacientes con IAM que presentan disnea severa) no tolerarán estar acostados. En estos casos debe anotarse en el ECG que el paciente no estaba acostado, para que el intérprete pueda tener esto en cuenta a la hora de analizar el ECG. Antes de desconectar las derivaciones, revisa la calidad del ECG. Si hay alguna distorsión de la traza, la fuente del artefacto debe ser identificada y corregida, y el ECG debe ser tomado de nuevo. Es esencial registrar el nombre del paciente así como la fecha y hora de la grabación en el ECG. También será útil registrar si el paciente estaba experimentando cualquier síntoma en el momento de la realización del ECG

37. 37 Estudia la actividad eléctrica del corazón, mide el ritmo y la frecuencia cardiaca, tamaño, Identifica enfermedades. DERIVACIONES DERIVACIÓN ESTÁNDAR: Tiene un valor muy limitado para diagnosticar, diferencialmente el lado izquierdo del lado derecho en las hipertrofias ventriculares y en los bloqueos de rama. D1.- Electrodo (+) en el brazo izquierdo y electrodo (-) en brazo derecho. D2.- Electrodo (-) brazo derecho y electrodo (+) en pierna izquierda. D3.- Electrodo (-) brazo izquierdo y electrodo (+) en pierna izquierda. Las derivaciones unipolares de los miembros, al contrario de los anteriores, cada uno representa el voltaje cardiaco captado en un lugar determinado del cuerpo con referencia a un punto no fluctuante (punto cero) conseguido mediante las conexiones de los electrodos localizados en los restantes 3 miembros en una central terminal, cuyas conexiones se realizan automáticamente al menor el “dial” de control de las derivaciones en el tablero del electrocardiógrafo. Importancia: - Ritmo cardiaco - Posición del corazón - Medidas de ondas - Diagnostico positivo y diferencial de arritmias - Frecuencia cardiaca El electrodo explorador (+) es el capta el impulso eléctrico y los trasmite al amplificador.

38. 38 AVR.- Electrodo (+) en brazo derecho. El electrodo (-) conectado a la central 0, formada por la unión de los 3 miembros restantes. AVL.- Electrodo (+) en brazo izquierdo, el electrodo (-) es conectado a la central 0. AVF.- Electrodo (+) en pierna izquierda, el electrodo (-) conectado a la central 0. DERIVACIONES PRECORDIALES Trabajar con el electrodo negativo conectado a al central 0, mientras que el electrodo (+) ocupa diferentes posiciones sobre la superficie del tórax. V1.- Ventrículo derecho V2 y V3.- Septum interauricular V4 y V4.- Ápex V6.- Pared del ventrículo izquierdo Precordiales derechas: - V3r – V6r Precordiales posteriores: - V7 – V9 LECTURA DE UN ELECTROCARDIOGRAMA RITMO Sinusal: P presente y positiva en todas las derivaciones excepto en AVR, siempre precedida de QRS y R-R regular. FRECUENCIA CARDIACA Localizamos en el EKG (ECG) una onda R que coincida con una línea gruesa, contamos la cantidad de cuadros grandes que hay hasta la siguiente onda R. REGLA DE LOS 300: 300- 150- 75, de ahí por cada cuadro 10 menos; La línea R trazada en una línea grande y marcada se comienza a contar FRECUENCIA CARDIACA EN ARRITMIAS En 6sg, contamos cuantos QRS hay y multiplicamos por 10  Pausa Sinusal: Intervalo P-P prolongado precedido por dos P normales  Paro Sinusal: Intervalo P-P prolongado precedidos por dos P de diferente medida. Pueden ser de primero, segundo y tercer grado. BLOQUEOS SINUSALES.

39. 39 EJE CARDÍACO Se toma el resultado matemático entre los positivos y negativos de R en la derivación  AVF: de manera longitudinal.  DI: de manera transversal Normal en el cuadrante inferior izquierdo. ONDA P Valora crecimiento auriculares. Siempre es positiva, simétrica y regular entre P-P. Tiene una amplitud de 0.08sg y un voltaje de 0.25mVol. La amplitud determina crecimiento auricular derecho y el voltaje crecimiento auricular izquierdo. Cuando la onda P es negativa puede que existe una conducción retrograda o una arritmia, respiratoria que niños y jóvenes es normal Si la P esta negativa en las siguientes derivaciones es porque hay origen auricular bajo del estímulo. DI-AVL= origen izquierdo alto. DII-DIII-AVF= origen infero posterior

40. 40 COMPLEJO QRS: Valora bloqueos de rama derecho e izquierdo. Tiene una amplitud de 0.08. mayor a 0.12 indica bloqueo completo de rama , cuando llega a 0.10 indica bloqueo incompleto de rama. V1 y V2 lado derecho y V5 y V6 lado izquierdo (Isquemia). La onda s no se observa en V4, V5 y V6. Cuando el QRS es:  BLOQUEO DE RAMA DERECHA o Ancho o Presenta Rr´ o Onda T negativa  BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA o Ancho HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA - V5 y V6: R mide más 0.17mVol HIPERTROFIA VENTRICULAR DERECHA - V2: R mide más de 0.7mvol (0.5-0.7) - V1: R mide más de 0.5mvol( 0.3-0.5) ONDA T Valora isquemia. La onda T es asimétrica. Mide 0.12sg de amplitud y 0.3mVol. Cuando se presenta una onda T picuda y simétrica existe una isquemia subendocárdica o trastornos hidroelectrolíticos. Cuando esta aplanada y negativa existe una isquemia epicárdica. V1V2: Septo V3V4: Anteroapical V5V6: Anterolateral V1V6: Anterior D1- AvL: Lateral Alta D2, D3, AvF: Inferoposterior Dos derivaciones continuas se consideran isquemia

41. 41 INTERVALO PR Mide entre 0.12 – 0.20. Valora bloqueos y la conducción. Un PR corto indica sindrome de pre excitación. La conducción se retrasa porque se llenan las aurículas antes de la contracción. TAQUICARDIA Un PR prolongado valora bloqueos. Puede ser de:  PRIMER GRADO: PR mayor a 0.20. y el PR es constante.  SEGUNDO GRADO: TIPO 1: PR se va prolongando hasta que auricula deja de conducir y no roduce QRS TIPO2: ondas P no conducen estimulos y por lo tanto no hay QRS.

42. 42  TERCER GRADO: no hay secuencia de onda P, es discordante, cae en cualquier sitio incluso en onda T. SEGMENTO ST:  Estudia lesión miocárdica, es isoeléctrica y tiene una raya ascendente y si no hay esta rama se denomina rectificación y es sino de positividad de isquemia.  En elevación el ST es convexo y es patológico y positivo con valor mayor a 1 mm en dos derivaciones contiguas = IAM transmural.  En descenso del ST es cóncavo y con valor a mayor 80 miliseg. Es IAM sin elevación del ST. INTERVALO QT • Representa la sístole eléctrica ventricular o, lo que es lo mismo, el conjunto de la despolarización y la repolarización ventricular. • Se mide desde el comienzo del complejo QRS hasta el final de la Onda T. • El intervalo QT corregido, es el que, teóricamente, un paciente tendría a 60 lpm. Para calcularlo se utiliza la fórmula de Bazett.

43. 43 ARRITMIAS CARDIACAS BRADIARRITMIAS  Bradiarritmias del Nodo Sinusal: Arritmia Sinusal, Pausa Sinusal, Bloqueo Sinoauricular, Síndrome Bradicardia-Taquicardia.  Bloqueo Aurículo-Ventriculares: Bloqueo AV de 1er grado; de 2º grado, Mobitz I (fenómeno de Wenckebach); Bloqueo AV de 2º grado, Mobitz II; Bloqueo AV de 3er grado. TAQUIARRITMIAS  Flutter Auricular y Fibrilación Auricular .  Arritmias Supraventriculares: Taquicardia Sinusal Inapropiada, Taquicardia Auricular, Taquicardia de la Unión AV o Intranodal.  Síndromes de Preexitación: Síndrome de Wolff-Parkinson-White, Síndrome de Lown–Ganong–Levine.  Arritmias Ventriculares: Extrasistolia Ventricular, Taquicardia Ventricular, Fibrilación Ventricular.  Taquicardia Ventricular monomórfica no sostenida, 17 latidos  Fibrilación Ventricular

44. 44 Ergometría Jhonny Freire Registro o grafico de la actividad eléctrica del corazón en actividad dinámica. Se pide cuando hay: Clínica +Factor de riesgo + EKG normal de isquemia. METODOLOGÍA  Explicarle al paciente la metodología y razón de su estudio.  Obtener el consentimiento informado.  Prepararse con ropa deportiva. o H= rasurarse los vellos del pecho. o M= con blusa abierta.  No comer 2 – 3 horas antes del estudio.  No suspender la medicación a excepción de cuando se quiera hacer prueba diagnóstica. INDICACIONES 1. Valorar Cardiopatía Isquémica: o Presenta clínica de cardiopatía isquémica, factores de riesgo, presencia de isquemia en EKG o en ECO. Sirve para estratificar el riesgo de la cardiopatía isquémica: leve, moderada, alta.  Positivo= profundizo el estudio, para valorar cateterismo cardíaco, es decir, actitud de intervencionismo.  Negativo= me confirma que mi tratamiento es el adecuado y continuo, es decir, actitud médica o Presenta clínica de cardiopatía isquémica, factores de riesgo, sin evidencia de necesito pedirle Prueba Ergométrica Diagnósitica. Según la clase funcional:  III. Realizar Prueba Ergométrica Diagnóstica.  IV. Primero estabilizo al paciente con tratamiento y luego valoro el uso de la ergometría.

45. 45 o Evaluar respuesta del tratamiento. Correcto: continúo. Incorrecto: cambiar tratamiento. 2. Valorar tratamiento. 3. Valorar la Capacidad Funcional: estratificar un síntoma o actividad física de acuerdo a la actividad física habitual del paciente. MET. Unidad de medida para cuantificar la clase funcional del corazón. CLASE MET ACTIVIDAD FÍSICA I 7 – 10 A. F. MÁXIMA II 5 – 7 A. F. HABITUAL III 3 – 5 A. F. INFERIOR A LA HABITUAL IV <3 A. F. MÍNIMA Entre menos MET, peor clase funcional 4. Valoración Post – Quirúrgica. 5. En deportistas mide la fase: aeróbica (respuesta del organismo al esfuerzo físico sin producir Ácido Láctico) y anaeróbica (respuesta del organismo al esfuerzo físico con producción Ácido Láctico). CONTRAINDICACIONES:  Taquicardia ventricular no sostenida: presenta fibrilación ventricular 100-200 y QRS ancho y n o dura más de 30 segundos.  Extrasístole ventricular polimórfico: QRS ancho de diferente morfología con 2, 3,4 focos ectópicos.  Insuficiencia cardíaco clase II y III.  Angina inestable clase III y IV.  Enfermedad de tronco coronario izquierdo: Angina inestable de muy alto riesgo.  Tromboembolismo pulmonar.  Estenosis aórtica grave.  Pericarditis aguda.  Obesidad.  Glucosa 400.  Colesterol 500.  Impedimento físico.  Artrosis.

46. 46  Paciente que tiene 10 días de infarto. Los METS= cantidad de energía necesaria para realizar alguna capacidad funcional. TIPOS DE PRUEBA:  Diagnostica: diagnostica la positividad de una isquemia.  Máxima: sirve para estratificar la isquemia. (220 – EDAD)  Submaxima: se le hace alcanzar la frecuencia submaxima (180-edad) y se valora la cantidad de MET usados.  Bajo nivel: se pide luego de una cirugía para identificar el nivel funcional. PRUEBA ERGOMÉTRICA POSITIVA  Descenso del Segmento ST > 1 mm, rectilíneo en 80 msg en derivaciones contiguas.  Elevación del Segmento > 1 mm, convexo en 80 msg en 2 derivaciones contiguas CRITERIOS PARA SUSPENDER LA PRUEBA ERGOMÉTRICA  Alcanzar la FC máxima.  CLÍNICA: fatiga, dolor torácico, hipotensión (o PA: >200/110).  EKG: Infra - Supra desnivel del Segmento ST  Arritmias PARÁMETROS DE SEVERIDAD O MAL PRONÓSTICO:  CLÍNICOS: disnea, síncope, dolor torácico, palpitaciones, estertores crepitantes, ruidos S3 y S4, fatiga muscular.  EKG: Infra - Supra desnivel del Segmento ST  HEMODINÁMICOS: > PA o hipotensión. CLASIFICACIÓN: Menor de 2 MET: Capacidad funcional muy baja. 4-5 MET: Capacidad funcional baja. 5-9 MET: Capacidad funcional conservada.

47. 47 Mayor de 10 MET: Capacidad funcional alta (buena). FCM: Frecuencia cardíaca máxima 220-edad Es la frecuencia que el corazón soporta sin poner en peligro la vida. FCS: Frecuencia máxima En hombre: 220-edad En mujer: 206-0.88 x edad FASES DE LA ERGOMETRIA: 1) 3 Minutos. 2) 6 minutos. 3) 9 minutos. 4) 12 minutos. Recuperación cada 3 minutos y se toma el EKG.

48. 48 Electrocardiografía Ambulatoria Holter Fresia González Es un sistema capaz de registrar y almacenar el EKG de un individuo en movimiento durante al menos 24 horas durante la actividad normal. Son electrodos adhesivos se conectan a un monitor de bajo peso y pequeño tamaño que suele colocarse sobre un cinturón o en el interior de un bolsillo detectan el latido cardíaco y lo transmiten mediante cables al Holter, que lo almacena para su posterior análisis en la consulta. OBJETIVOS  Registrar correctamente el ritmo cardiaco del paciente durante 24h.  Relacionar el registro con la actividad y síntomas del paciente durante esas 24h.  Conseguir que el paciente se encuentre confortable durante el registro y que éste se realice correctamente. ¿EN QUÉ CASOS ES ÚTIL?  Arritmias  Taquicardias  Bradicardias  Pacientes con enfermedades del corazón predisponentes para arritmias Las arritmias cardíacas pueden manifestarse con síntomas como:  Palpitaciones  Sincope  Mareo  Disnea o angina El registro ambulatorio permite definir el tipo de arritmia asociada a estos síntomas y al mismo tiempo documentar su frecuencia y gravedad implícita como: Accidentes cerebro-vasculares catastróficos y falla cardíaca reversible PREPARACION DEL PACIENTE 1. Seleccione un área sobre el hueso, evite los músculos y los tejidos del seno.

49. 49 2. Limpie bien con alcohol las áreas donde se colocaran los electrodos y rasúrelas. 3. Abrasione las áreas donde se colocaran los electrodos con una almohadilla de fregar o una gasa. Permita que las áreas se sequen antes de aplicar los electrodos. 4. Conecte bien los electrodos a los alambres conductores. 5. Aplique los electrodos en las áreas apropiadas y presione firmemente adhesivo para que se adhiera completamente. 6. Haga un doblez en los alambres y fíjelos con cinta adhesiva para reducir la tensión. El paciente se le suele entregar una hoja para que describa las actividades que realiza a lo largo del día y sí presenta algún tipo de síntoma. Es lo que se suele llamar “Diario de actividades o síntomas”. Que el paciente rellene en este diario lo que va notando, nos va a permitir confirmar con que se relacionan los síntomas o los hallazgos observados en el trazado electrocardiográfico EJEMPLO DE HOLTER HOSPITAL GENERAL ELECTROCARDIOGRAFÍA AMBULATORIA SISTEMA HOLTER 24 HORAS 2 Y 3 CANALES Su médico le ha indicado este estudio a fin de efectuar un Electrocardiograma de forma continua. Por tal motivo usted deberá realizar la actividad diaria de rutina excepto ejercicios físicos intensos o bruscos. No podrá bañarse ni ducharse mientras dure el estudio y procure no golpear el aparato. No podrá hablar con teléfonos inalámbricos ni móviles pues producen alteraciones en el registro. En el dorso de este folio deberá consignar todas las actividades realizadas por usted (correr, dormir, trabajar, caminar, descansar, etc.) y el horario en que las efectúa. Del mismo modo si usted tuviese algún síntoma (dolor de pecho, palpitaciones, mareos, falta de aire, etc.) deberá anotar qué actividad estaba realizando en ese momento y también la hora y minuto en que le ocurrió. Por ejemplo: HORARIO ACTIVIDAD SINTOMAS de 12:15 h a 12:55 h corro 16:32 h estaba caminando me duele el pecho Es necesario que siga nuestras recomendaciones para conseguir un adecuado registro y que no sea preciso repetirlo.

50. 50 Este aparato deberá ser retirado a las 24 horas de haberle sido colocado para lo que acudirá al mismo lugar; tenga en cuenta que si no lo hace o se retrasa, habrá que suspender la prueba de otro paciente. Muchas gracias. A rellenar por la/el ENFERMERA/O: MÉDICO SOLICITANTE: ___________________________ NOMBRE DEL PACIENTE: ___________________________________ FECHA DE COLOCACIÓN: ____________ Nº HC: ___________________ HORA DE COLOCACIÓN: ________ HORA DE DESCONEXIÓN: ________ DIAGNÓSTICO: __________________________________________________ FACTORES QUE ALTERAN LA CALIDAD  Temblores musculares  Enfermedad de Parkinson  Obesidad RECOMENDACIONES  Realice su actividad diaria y tome su medicación  No realice ejercicios físicos excesivos  Evite estar cercano a campos magnéticos para reducir el riesgo de alteraciones  No puede bañarse ni ducharse  Cuidado evitando golpes, tirones de los cables  Será retirado transcurridas 24 horas por el personal de enfermería. CONTRAINDICACIONES  No tiene contraindicaciones o riesgos  Las personas desorientadas o con demencia puede que se los retire o que la cause nerviosismo ¿CÓMO ELABORAR UN INFORME DEL (HOLTER)? 1. Describir el ritmo de base del paciente

51. 51 2. Describir la frecuencia cardíaca mínima, máxima y media encontradas 3. Describir las taquiarritmias sinusal, supraventriculares, flutter o fibrilación auricular, encontradas: al hacer el reporte se deberá describir la arritmia 4. Describir las bradiarritmias y trastornos de conducción Bloqueos de rama: Bloqueos sinoauriculares y arresto sinusal. Bloqueos A-V de primer grado, Wenckebach, Mobitz II de complejo ancho o angosto, avanzado y bloqueo A-V completo 5. Trastornos del segmento S-T: Isquemia silente, isquemia manifiesta. 6. Variabilidad de la frecuencia cardíaca: variación de la frecuencia cardíaca a través del día, indicador del influjo parasimpático al corazón. 7. Correlación con síntomas: se ha enfatizado que éste es quizás el punto más importante del informe y que necesariamente implica editar cada uno de los síntomas, buscándolos con un mar-gen de ± 5 a 10 minutos con relación a lo consignado en el diario.

52. 52 Tomografía de Arterias Coronarias Allison Iñaguazo Existen 2 modos: 1. Modo Helicoidal: la emanación de los rayos es continua, es la mejor opción para estudiar al corazón. Se la solicita de la siguiente manera: Tomografía Computarizada Helicoidal Multicorte de Arteria Coronaria, y se necesita de 32-64 cortes 2. Modo Axial: la emanación de los rayos es por cortes, realiza el estudio por partes. ¿Para qué nos sirve? A. Detección de pacientes con cardiopatía isquémica que presenten B. Evaluación de pacientes asintomáticos con factores de enfermedad coronaria C. Clasificación de la obstrucción D. Valoración del Score Calcio E. Valoración de pacientes quirúrgicos Requisitos A. Frecuencia cardiaca de 60 lpm, en algunos casos es necesario disminuir la frecuencia cardiaca con fármacos como los beta- bloqueantes B. Mantener la respiración por 10 segundos C. Resistir el medio de contraste Clínica Factores de riesgo Que se le haya realizado un procedimiento previo que no justifique la clínica del paciente <25% leve 26-69% moderado >70% severo Tratamiento medico Cateterismo  Stent  Cirugía de revascularización coronaria

53. 53 Resonancia Magnética Cardiaca José Jara La resonancia magnética cardiaca es una técnica diagnóstica las imágenes que proporciona son muy valiosas para evaluar la anatomía de las cardiopatías congénitas, sobre todo de aquellas en las que están implicados los grandes vasos. Se puede aplicar para valorar la perfusión, la isquemia, la viabilidad miocárdicas (empleando adenosina o dobutamina con protocolos similares a los de la ecocardiografía) sin limitaciones de ventana, y se considera en la actualidad la técnica de referencia (gold standard) para estimar la masa miocárdica y la fracción de eyección. En el contexto de la cirugía cardíaca se puede utilizar para valorar la anatomía del sistema arterial periférico y de la aorta (angio resonancia con derivados del gadolinio, que es un contraste magnético o yodado), con imágenes de una fiabilidad parecida a la de la angiografía convencional e incluso los troncos coronarios principales (aunque esta técnica está actualmente en desarrollo, es más sensible para el estudio morfológico de la pared vascular que el propio TAC). Sus principales limitaciones son la escasa (aunque creciente) disponibilidad, la necesidad de colaboración del paciente (las imágenes se adquieren durante apnea espiratoria), la claustrofobia y la presencia de dispositivos eléctricos implantados, como marcapasos desfibriladores, que

54. 54 generalmente contra indican su empleo. INDICACIONES  Problemas congénitos - Valvulopatías  Para ver el malfuncionamiento de las válvulas semilunares  Cuantificación de nivel de isquemia o porción infartada del miocardio  Enfermedad de la arteria aortica-Coartación Aortica- estrechez de la luz de la arteria aortica para valorar la colocación de stent  RM en cardiopatía congénita compleja –para el cirujano para tener una mejor visualización de la anatomía para decisión quirúrgica  Enfermedad coronaria – clínica. ekg. Paciente infartado y se quiere estudiar viabilidad miocárdica  Todo el resto de exámenes salen negativo para isquemia en etapas recientes  Cirugía de revascularización  Para estudiar tromboembolismo de la pulmonar o crecimiento anómalo en la coronaria  Sirve para valorar tto postquirúrgico  Pericardio – no tengo bueno visualización por eso puedo irme directamente a la resonancia 1. Cardiopatía congénita compleja (donde existen múltiples estructuras cardiacas afectadas que son severas y ponen en peligro la vida del paciente). NOTA: Cuando existe una cardiopatía congénita en el diagnóstico inicial se debe solicitar desde lo más sencillo hasta lo más complejo de tal modo que se evite gastos innecesarios para el paciente y se lo exponga menos posible a radiaciones. 1. RX 2. ECO 3. RMN 4. Cateterismo 2. Enfermedad isquémica en:  Paciente infartado para el estudio de la viabilidad miocárdica donde estos han recibido tto con fibrinólisis y posterior la angioplastia. RESOLUCIÓN QUIRURGICA

55. 55 NOTA: La RMN es el método diagnóstico más sensible para medir la isquemia 3. Tumores (donde hayan metastatizado hacia el corazón). 4. Valvulopatías con compromiso derecho severo y se desea saber si es aun de resolución quirúrgico. NOTA: La presión de la válvula pulmonar es de 35 mmHg. 5. Estudio de grandes vasos ya que este es el mejor método para valorar el tromboembolismo pulmonar (AD y arteria pulmonar dilatadas en ECO sugieren TEP) NOTA: La RMN es el método más sensible para valorar TEP en cuanto a la severidad y la angiografía para la valoración de la severidad de la disección aortica Contraindicaciones  Insuficiencia renal  Prótesis o algo metálico como los stent antiguos.

56. 56 Cateterismo Bella Jaramillo Es una prueba diagnóstica que sirve para evaluar algunos problemas del corazón y de las arterias que lo riegan, en este caso las coronarias. El cateterismo cardiaco, es de gran importancia, ya que nos aporta información sobre la anatomía y funcionamiento del corazón, las válvulas cardiacas y los grandes vasos que entran y salen del corazón. La coronariografía, es la parte del cateterismo, cuyo objetivo es poner en evidencia el estado de las arterias coronarias. Dichas arterias pueden verse afectadas por enfermedades, que disminuyen su calibre provocando estrechez es decir, estenosis que va dificultar el paso de la sangre hacia el musculo cardiaco y que pueden producir angina de pecho y en su grado máximo cuando la arteria se obstruye, infarto agudo de miocardio e incluso la muerte. PROCEDIMIENTO Se realiza en la sala de hemodinámica con el paciente ligeramente sedado y bajo anestesia local, en la zona de punción ( La ingle, arteria femoral , brazo, art. radial ), para que la exploración no resulte dolorosa. El paso de los catéteres no es doloroso. Una vez dentro de la arteria se mide las presiones desde su interior y el flujo sanguíneo. Se inyecta un líquido que se tiñe la sangre haciéndola opaca a los rayos X, para conocer el tamaño y la forma de las cavidades y el

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