Manejo ventilatorio en el paciente postquirúrgico de corazón

Manejo ventilatorio en el paciente postquirúrgico de corazón Dr. Juan Carlos Becerra Martínez Cardiología Clínica e Intervencionista

Generalidades  Extubación ideal en primeras 12 hrs     Reduce complicaciones pulmonares Movilización más temprana Acorta estancia intrahospitalaria Factores adversos en función pulmonar:     Anestesia general Esternotomía media Uso de arteria torácica interna Bypass cardiopulmonar

Generalidades  < 5% requieren VMA por más de 48 hrs    Compromiso hemodinámico Inadecuada oxigenación Pobre ventilación

Función pulmonar en el postqx  Desajuste V/Q y shunt intrapulmonar  Disfunción de músculos respiratorios:   Dinámica torácica:    Anestesia general, relajantes neuromusculares y narcóticos Esternotomía media Tubo mediastinal y pleural Uso de arteria torácica interna:     Menor complianza torácica Reducción en los flujos espiratorios pico (VEF1, CVF) Más derrames pleurales y atelectasias Lesión del nervio frénico

Función pulmonar en el postqx  Desajuste V/Q y shunt intrapulmonar  Efectos del Bypass cardiopulmonar  Edema pulmonar cardiogénico:  Sobrecarga y hemodilución  Edema pulmonar no cardigénico:  Respuesta inflamatoria sistémica  Incremento de permeabilidad de endotelio  Agotamiento del factor surfactante  Producción de ROI’s

Función pulmonar en el postqx  Desajuste V/Q y shunt intrapulmonar  Compromiso hemodinámico   Transfusiones    Microembolización y mediadores proinflamatorios  incremento de HAP y disfunción VD Mayor riesgo de infección de herida y neumonía Comorbilidades:    FEVI baja  HAP  disfunción VD EPOC Obesidad Disfunción diafragmática (nervio frénico)  Manipulación de ATI ó uso de soluciones heladas en saco pericárdico

Función pulmonar en el postqx  Desajuste V/Q y shunt intrapulmonar   La disfunción pulmonar persiste por meses después de la cirugía Flujos espiratorios picos son 25% menores a los 4 meses del postquirúrgico

Manejo rutinario  Arribo a la UCC  A/C, SIMV o BiPAP:    Las tres aseguran adecuado intercambio gaseoso BiPAP más tolerada, reduce el uso de sedantes y acorta la extubación Parámetros iniciales:      Volumen tidal: 8-10 ml/kg Frecuencia: 8-10 respiraciones/min FiO2: 100% PEEP: 5 cmH2O Presión de soporte: 5-8 cmH2O

Manejo rutinario  Arribo a la UCC  Ventilación minuto:     Volumen tidal x frecuencia respiratoria 100 ml/kg/min EPOC: se benefician de menor frecuencia y mayores volúmenes  prolonga fase espiratoria  evita auto-PEEP  evita disminución de la precarga PEEP:   5 cmH2O previene atelectasias > 10 cmH2O: reclutamiento alveolar pero disminuye GC

Manejo rutinario  Arribo a la UCC  Rx tórax:     Solicitarla al arribo a la UCC Valora posición de tubo endotraqueal y líneas centrales Atelectasias, neumotórax, derrame pleural, edema pulmonar, mediastino Gasometría inicial:    A los 15 o 20 min del arribo Reducción de FiO2 gradual a 40% Gasometría aceptable:  PaO2 > 80 torr, SaO2 > 95%, PaCO2 32-48 torr, pH 7.32-7.48

Manejo rutinario  Arribo a la UCC  Sedación y analgesia:      Minimiza ansiedad, dolor, isquemia, HTA Dexmedetomidina: analgésico y ansiolítico, no sedante, 0.20.7 mcg/kg/min Infusión de propofol: despiertan a los 20 min de su término, 25 mcg/kg/min Infusión de morfina: 0.01-0.02 mg/kg Ketorolaco

Oxigenación  Curva de disociación de la hemoglobina >SaO2 < Liberación en tejidos <SaO2 > Liberación en tejidos

Oxigenación  Indicadores de oxigenación:    Índice de Kirby: PaO2/FiO2 Gradiente A-a: [(FiO2 x 713)-(PaO2-PaCO2)] / 0.8 Oxigenación subóptima:     Kirby <350 (común y no problémática) Grad A-a >350 con FiO2 100% PaO2 < 80 con FiO2 > 50% (mal pronóstico) EPOC: PaO2 65 torr es aceptable (shunt compensado) , evitar FiO2 > 50% prolongado

Ventilación   Regula la cantidad de PCO2 Controlada por:     Volumen tidal Frecuencia respiratoria Ventilación minuto: 8-10 L/min Hipocarbia:  Leve (30-35 torr): aceptable   Evita acidosis por recalentamiento y escalofríos Compensa la acidosis metabólica leve secuela de la hipoperfusión y vasoconstricción

Ventilación  Hipocarbia:  Severa:     Produce alcalosis respiratoria Hipokalemia  arritmias Curva Hb a la izquierda  menor liberación de O2 a tejidos Manejo:     Disminuir frecuencia respiratoria Disminuir 10% volumen tidal (aumenta espacio muerto y CO2 5 torr) Evitar “lucha con el ventilador“ PEEP < 5 cmH2O (más confort)

Ventilación  Hipercarbia:  Etiología:      Pobre ventilación Calentamiento y escalofríos Aceptable PCO2 de 48-50 torr Secundaria a hipoventilación por alcalosis metabólica, secundaria a diuresis (Tx con acetazolamida) Manifestaciones    Taquicardia Arritmias HAP

Ventilación  Hipercarbia:  Tratamiento:    Incremento de frecuencia respiratoria o volumen tidal (sin sobrepasar presión inspiratoria pico de 40 cmH2O) Sedación Meperidina para escalofríos (25-50 mg IV)

Optimizando el desempeño respiratorio  Consideraciones prequirúrgicas:     Suspender tabaquismo 1 mes antes Tratar neumonía e ICC Hematocrito > 30 Consideraciones intraoperatorias:      Cirugía sin bomba Hemostasia meticulosa Índice cardiaco > 2 L/min Glucosa < 180 mg/dL Narcóticos de corta acción

Optimizando el desempeño respiratorio  Consideraciones postquirúrgicas:        Manejo oportuno del sangrado Uso de volumen juicioso Diuresis adecuada  Diuresis agresiva Manejo de glucosa Analgesia adecuada Evitar HTA Ventana para transfusión más permisible (hematocrito <26-28

Extubación temprana   Temprana mas no prematura Desventajas potenciales:     Incremento simpático: taquicardia, HTA, isquemia Mayor sangrado con HTA Mayor dolor  hipoventilación  atelectasias Compromiso ventilatorio en caso de sobrecarga de líquidos

Extubación temprana Criterios de exclusión para extubación temprana Preoperatorio Intraoperatorio Postoperatorio Edema pulmonar Hipotermia Sangrado mediastinal Intubado Coagulopatía Inestabilidad hemod Shock cardiogénico Disfunción miocárdica severa Insuficiencia respiratoria Sepsis Tiempos de bomba > 4 hr EVC

Destetando ventilador 1. 2. 3. 4. FiO2 < 0.5 y PEEP < 5 cmH2O Bajar 2 respiraciones c/30 min en SIMV CPAP o tubo en T por 30-60 min Extubación

Falla al destete de ventilador

Criterios de extubación

Cuidados postextubación

Cuidados postextubación  Espasmo laríngeo    Oxigenación limítrofe   Alcanzar el peso prequirúrgico Espirómetro incentivo   BiPAP disminuye reintubación Diuresis agresiva   Epinefrina racémica, esteroides (dexametasona 4mg IV), reintubación Ausencia de fuga de globo Prevenir atelectasias Analgesia adecuada (mejora esfuerzo respiratorio)  Morfina o ketorolaco

Insuficiencia respiratoria aguda  Definición:    Daño pulmonar agudo:   Pobre oxigenación (PO2 < 60 torr con FiO2 < 50%) ó Pobre ventilación (PCO2 > 50 torr) Kirby < 300 SIRA:  Kirby < 200 de etiología NO CARDIOGÉNICA

Insuficiencia respiratoria aguda  Etiología:    Inadecuada ventilación (parámetros de ventilador, tubo endotraqueal) Bajo gasto cardiaco Patología pulmonar      Atelectasias Edema pulmonar Neumonía EPOC Politransfusión (microembolismo)

Insuficiencia respiratoria aguda  Etiología:   Intrapleurales (neumotorax, hemotorax) Tratamiento:    Gasometría y placa de tórax FiO2 al 100% Incrementar PEEP para mantener FiO2 < 50%      FiO2 > 50% mayor toxicidad y poco beneficio PEEP recluta y disminuye shunts Incrementos de 2.5 – 5 cmH2O En EPOC, PEEP incremente shunt  hipoxia Tratar la patología de base

Insuficiencia respiratoria crónica   VMA por 5 días  mortalidad de 25% Etiología:  Hipoxia     Estados de bajo gasto cardiaco Patologías pulmonares (neumonía, EPOC) SIRA Hipercarbia    Alta demanda ventilatoria (sepsis, dolor, EPOC) Poco esfuerzo respiratorio (EVC, encefalopatía, sueño) Disfunción de músculos respiratorios (obesidad, malnutrición, medicamentos, parálisis diafragmática

Insuficiencia respiratoria crónica

Modos ventilatorios  Modos    Para pacientes con complianza normal o incrementada (enfisema) No ideal para pulmones rígidos o broncoespasmo A/C:    por volumen: Puede hiperventilar  alcalosis respiratoria Ideal para pacientes sedados SIMV:    Evita altos picos de presión  mas confortable No asiste muchos esfuerzos del paciente  incrementa el trabajo respiratorio Avance ventilatorio

Modos ventilatorios  Modos por presión:    El volumen depende de la complianza pulmonar y de las resistencias de las vías aéreas Ideal para broncoespasmo o enfermedad pulmonar restrictiva Evitar en enfisema

Consideraciones  Evitar barotrauma:  Mantener IPP <35 cmH20     Disminuir PEEP Disminuir volumen tidal Incrementar relación I/E (cuidado con autoPEEP) SIRPA

Consideraciones  Ensayo de respiración espontánea:      Tubo en T vs CPAP 30 minutos vs 2 horas Fallo?  Nuevo intento en 24 hrs SIMV inferior a CPAP 10% de quienes cumplieron criterios serán reintubados

Consideraciones  Índice de Tobin (Rapid Shallow Breathing Index):      Predictor mas sensible de extubación exitosa FR/Volumen tidal <100: 80% éxito >100: 50% éxito >100 y FR >38: 95% fracaso

Referencias   Bojar RM. Respiratory Management. En Manual Of Perioperative Care In Adult Cardiac Surgery. Blackwell Publishing. 4th Edition. 2005. Guyton AC. Textbook of Medical Physiology. Elsevier Saunders. 11th Edition. 2006