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Manejo del síndrome constitucional

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Information about Manejo del síndrome constitucional
Health & Medicine

Published on March 5, 2014

Author: underwear69

Source: slideshare.net

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MANEJO PRÁCTICO DEL SINDROME CONSTITUCIONAL (SC). Medicina Interna H. Verge dels Lliris Alcoi (Alacant) Lirios Tomas Gil Vicente Giner Galvañ Sección Medicina Interna. Hospital Verge dels Lliris. Alcoi (Alacant).

Manejo práctico del SC. 1.- Definición. 1.1 Diagnóstico diferencial. 2.- Diagnóstico etiológico. 2.1. Categorías diagnósticas (Esquema práctico). 2.2. Historia Clínica. Anamnesis Exploración Física (Adenopatías, otros). 2.3. Exploraciones Complementarias. Hemograma Reactantes de Fase aguda (PCR, VSG, Fibrinógeno). Marcadores Tumoareles Autoanticuerpos. 3.- Conclusiones. Medicina Interna H. Verge dels Lliris Alcoi (Alacant)

Manejo práctico del SC. 1.- Definición. 1.1 Diagnóstico diferencial. 2.- Diagnóstico etiológico. 2.1. Categorías diagnósticas (Esquema práctico). 2.2. Historia Clínica. Anamnesis Exploración Física (Adenopatías, otros). 2.3. Exploraciones Complementarias. Hemograma Reactantes de Fase aguda (PCR, VSG, Fibrinógeno). Marcadores Tumoareles Autoanticuerpos. 3.- Conclusiones. Medicina Interna H. Verge dels Lliris Alcoi (Alacant)

1.- Definición. Medicina Interna H. Verge dels Lliris Alcoi (Alacant) Presencia de: astenia anorexia/hiporexia pérdida de peso Rodes. Cap 1. Ed. 2º 31-41.

1.- Definición. Medicina Interna H. Verge dels Lliris Alcoi (Alacant) Presencia de: astenia (Dx Dif con fatigabilidad, disnea..). anorexia/hiporexia pérdida de peso Rodes. Cap 1. Ed. 2º 31-41.

1.- Definición. Medicina Interna H. Verge dels Lliris Alcoi (Alacant) Presencia de: astenia (Dx Dif con fatigabilidad, disnea..). anorexia/hiporexia: sin causa (dieta?). pérdida de peso Rodes. Cap 1. Ed. 2º 31-41.

1.- Definición. Medicina Interna H. Verge dels Lliris Alcoi (Alacant) Presencia de: astenia (Dx Dif con fatigabilidad, disnea..). anorexia/hiporexia: sin causa (dieta?). pérdida de peso significativa Rodes. Cap 1. Ed. 2º 31-41.

1.- Definición. Medicina Interna H. Verge dels Lliris Alcoi (Alacant) Presencia de: astenia (Dx Dif con fatigabilidad, disnea..). anorexia/hiporexia: sin causa (dieta?). pérdida de peso significativa > del 5% del peso en 6-12 meses Rodes. Cap 1. Ed. 2º 31-41.

¿Tiene el paciente un SC “en mayúsculas”? DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO

1.- Definición. Medicina Interna H. Verge dels Lliris Alcoi (Alacant) Presencia de: astenia (Dx Dif con fatigabilidad, disnea..). anorexia/hiporexia: sin causa (dieta?). pérdida de peso significativa > del 5% del peso en 6-12 meses Rodes. Cap 1. Ed. 2º 31-41.

¿A qué es debido? DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

1.1. Diagnóstico diferencial del SC. Medicina Interna H. Verge dels Lliris Alcoi (Alacant) A) Orgánicas Enf. Metabólicas y endocrinas (DM,hiphipertiroidismo,alt.electrolíticas,..). Enf. Neuromusculares (miastenia gravis,Enf. Parkinson,botulismo,..). Enf. Infecciosas (gripe, hepatitis, TBC, endocarditis,..). Enf. Cardiacas (valvulopatías, cardìopatía congénita,..). Enf. Hematológicas (anemia, Sind. Linfropoliferativo,..). Enf. Renales (IR, Sind. Nefrótico,..). Enf. Digestivas ( celiaquía, hepatopatía crónica, malabsorción,..). Enf. Neoplásicas. Enf. Pulmonares (EPOC, Apnea del sueño,..). Enf. Sistémicas( polimiositis, dermatomiositis, artritis reumatoide,..). Tóxico, drogas y fármacos B) No orgánicas Trastornos depresivos, Ansiedad, Somatizaciones,.. Rodes. Cap 1. Ed. 2º 31-41.

Manejo práctico del SC. 1.- Definición. 1.1 Diagnóstico diferencial. 2.- Diagnóstico etiológico. 2.1. Categorías diagnósticas (Esquema práctico). 2.2. Historia Clínica. Anamnesis Exploración Física (Adenopatías, otros). 2.3. Exploraciones Complementarias. Hemograma Reactantes de Fase aguda (PCR, VSG, Fibrinógeno). Marcadores Tumoareles Autoanticuerpos. 3.- Conclusiones. Medicina Interna H. Verge dels Lliris Alcoi (Alacant)

Manejo práctico del SC. 1.- Definición. 1.1 Diagnóstico diferencial. 2.- Diagnóstico etiológico. 2.1. Categorías diagnósticas (Esquema práctico). 2.2. Historia Clínica. Anamnesis Exploración Física (Adenopatías, otros). 2.3. Exploraciones Complementarias. Hemograma Reactantes de Fase aguda (PCR, VSG, Fibrinógeno). Marcadores Tumoareles Autoanticuerpos. 3.- Conclusiones. Medicina Interna H. Verge dels Lliris Alcoi (Alacant)

2.1. Dx etiológico. Esquema práctico. No orgánico. 1.1 Trastornos psiquiátricos (depresión, ansiedad). Orgánico 2.1. Infecciones. 2.2. Enf. Autoinmunes. 2.2. Neoplasias. 2.3. Otras (Gaucher, Fibromialgia/Fatiga crónica…). Medicina Interna H. Verge dels Lliris Alcoi (Alacant)

2.1. Dx etiológico. Esquema práctico. No orgánico. 1.1 Trastornos psiquiátricos (depresión, ansiedad). Orgánico + 2.1. Infecciones. 2.2. Neoplasias. - 2.2. Enf Autoinmunes. 2.3. Otras (Gaucher, Fibromialgia/Fatiga crónica…). Medicina Interna H. Verge dels Lliris Alcoi (Alacant)

2.1. Dx etiológico. Esquema práctico. No orgánico. 1.1 Trastornos psiquiátricos (depresión, ansiedad). Prevalencia Orgánico + 2.1. Infecciones. 2.2. Neoplasias. - 2.2. Enf Autoinmunes. 2.3. Otras (Gaucher, Fibromialgia/Fatiga crónica…). Medicina Interna H. Verge dels Lliris Alcoi (Alacant)

2.1. Dx etiológico. Esquema práctico. Medicina Interna H. Verge dels Lliris Alcoi (Alacant) No orgánico. 1.1 Trastornos psiquiátricos (depresión, ansiedad). Prevalencia Orgánico + 2.1. Infecciones. 2.2. Neoplasias. - 2.2. Enf Autoinmunes. 2.3. Otras (Gaucher, Fibromialgia/Fatiga crónica…). Edad

2.1. Dx etiológico. Esquema práctico. Medicina Interna H. Verge dels Lliris Alcoi (Alacant) No orgánico. 1.1 Trastornos psiquiátricos (depresión, ansiedad). Prevalencia Orgánico + 2.1. Infecciones. 2.2. Neoplasias. - 2.2. Enf Autoinmunes. 2.3. Otras (Gaucher, Fibromialgia/Fatiga crónica…). Edad

2.1. Dx etiológico. Esquema práctico. Medicina Interna H. Verge dels Lliris Alcoi (Alacant) No orgánico. 1.1 Trastornos psiquiátricos (depresión, ansiedad). Prevalencia Orgánico + 2.1. Infecciones. 2.2. Neoplasias. - 2.2. Enf Autoinmunes. 2.3. Otras (Gaucher, Fibromialgia/Fatiga crónica…). Edad

2.1. Dx etiológico. Esquema práctico. Medicina Interna H. Verge dels Lliris Alcoi (Alacant) No orgánico. 1.1 Trastornos psiquiátricos (depresión, ansiedad). Prevalencia Orgánico + 2.1. Infecciones. 2.2. Neoplasias. - 2.2. Enf Autoinmunes. 2.3. Otras (Gaucher, Fibromialgia/Fatiga crónica…). Edad

Manejo práctico del SC. 1.- Definición. 1.1 Diagnóstico diferencial. 2.- Diagnóstico etiológico. 2.1. Categorías diagnósticas (Esquema práctico). 2.2. Historia Clínica. Anamnesis Exploración Física (Adenopatías, otros). 2.3. Exploraciones Complementarias. Hemograma Reactantes de Fase aguda (PCR, VSG, Fibrinógeno). Marcadores Tumoareles Autoanticuerpos. 3.- Conclusiones. Medicina Interna H. Verge dels Lliris Alcoi (Alacant)

Signos y síntomas de ALARMA

Manejo práctico del SC. 1.- Definición. 1.1 Diagnóstico diferencial. 2.- Diagnóstico etiológico. 2.1. Categorías diagnósticas (Esquema práctico). 2.2. Historia Clínica. Anamnesis Exploración Física (Adenopatías, otros). 2.3. Exploraciones Complementarias. Hemograma Reactantes de Fase aguda (PCR, VSG, Fibrinógeno). Marcadores Tumoareles Autoanticuerpos. 3.- Conclusiones. Medicina Interna H. Verge dels Lliris Alcoi (Alacant)

2.2. Historia Clínica. Anamnesis. Medicina Interna H. Verge dels Lliris Alcoi (Alacant) Antecedentes Personales - Edad y sexo. - Hábitos tóxicos (ADVP, tabaco, etanol, pdtos naturales…). - Transfusiones. - Enfermedades sistémicas - Medicaciones habituales y de nueva introducción, sustancias naturales y de abuso. - Viajes a países “tropicales”. - Hábito sexual (ETS). Antecedentes Familiares - Patologías hereditarias y prevalentes - Patología autoinmune. - Patología neoplásica.

2.2. Historia Clínica. Exploración Física. Debe seguir una sistemática (para que no se nos pase nada): Aspecto general (caquexia, desnutrición, deshidratación…). Lesiones cutáneas. Adenopatías periféricas. Cardiocirculatorio. Respiratorio. Abdomen (Tacto rectal, visceromegalias). Sistema nervioso y locomotor. Medicina Interna H. Verge dels Lliris Alcoi (Alacant)

2.2. Historia Clínica. Exploración Física. Debe seguir una sistemática (para que no se nos pase nada): Aspecto general (caquexia, desnutrición, deshidratación…). Lesiones cutáneas. Adenopatías periféricas. Cardiocirculatorio. Respiratorio. Abdomen (Tacto rectal, visceromegalias). Sistema nervioso y locomotor. Medicina Interna H. Verge dels Lliris Alcoi (Alacant)

2.2. Historia Clínica. Exploración Física. Debe seguir una sistemática (para que no se nos pase nada): Aspecto general (caquexia, desnutrición, deshidratación…). Lesiones cutáneas. Adenopatías periféricas. Cardiocirculatorio. Respiratorio. Abdomen (Tacto rectal, visceromegalias). rectal Sistema nervioso y locomotor. Medicina Interna H. Verge dels Lliris Alcoi (Alacant)

2.2. Historia Clínica. Exploración Física. Medicina Interna H. Verge dels Lliris Alcoi (Alacant) Adenopatías: Aumento o alteración de la consistencia, tamaño y/o número de los ganglios linfáticos.

2.2. Historia Clínica. Exploración Física. Medicina Interna H. Verge dels Lliris Alcoi (Alacant) Adenopatías: Aumento o alteración de la consistencia, tamaño y/o número de los ganglios linfáticos. Pétreas No dolorosas Adheridas (poco móviles) Mayores de 2 cm La topografía puede ayudar a localizar el proceso primario Supraclaviculares (adenopatías inguinales en sífilis o ETS).

V Giner et al. Med Clin (Barc) 2008. En prensa.

V Giner et al. Med Clin (Barc) 2008. En prensa.

Nódulo de la Hermana María José (metástatis umbilical) como forma de presentación de un linfoma No Hodking. V Giner et al. Rev Clin Esp 2005; 205: 143-4.

 Nódulo de la Hermana María José (metástatis umbilical) como forma de presentación de un linfoma No Hodking. V Giner et al. Rev Clin Esp 2005; 205: 143-4.

Manejo práctico del SC. 1.- Definición. 1.1 Diagnóstico diferencial. 2.- Diagnóstico etiológico. 2.1. Categorías diagnósticas (Esquema práctico). 2.2. Historia Clínica. Anamnesis Exploración Física (Adenopatías, otros). 2.3. Exploraciones Complementarias. Hemograma Reactantes de Fase aguda (PCR, VSG, Fibrinógeno). Marcadores Tumoareles Autoanticuerpos. 3.- Conclusiones. Medicina Interna H. Verge dels Lliris Alcoi (Alacant)

2.3. Exploraciones Complementarias. 1.- No existe ningún “Protocolo” de exploraciones a solicitar. 2.- Todo dependerá de la sospecha establecida desde la Historia Clínica y Exploración Física. Medicina Interna H. Verge dels Lliris Alcoi (Alacant)

Limitada sensibilidad y especificidad.

2.3. Exploraciones Complementarias. Medicina Interna H. Verge dels Lliris Alcoi (Alacant) 3.- La interpretación de las EC depende en gran medida del “contexto clínico” (Teorema de Bayes).

2.3. Exploraciones Complementarias. Medicina Interna H. Verge dels Lliris Alcoi (Alacant) 3.- La interpretación de las EC depende en gran medida del “contexto clínico” (Teorema de Bayes). 4.- En definitiva… El que no sabe lo que busca no sabe lo que encuentra.

2.3. Exploraciones Complementarias. Rx Tórax. Parénquima pulmonar (nódulos, derrame), mediastino (ensanchamiento), huesos (lesiones osteolíticas/osteoblásticas). Analítica. Hemograma (anemia normocítica/microcítica). Bioquímica (colestasis disociada). Reactantes fase aguda 1) PCR 2) VSG 3) Otros (fibrinógeno, trombocitosis…) Medicina Interna H. Verge dels Lliris Alcoi (Alacant)

2.3. Exploraciones Complementarias. VSG (Velocidad de Sedimentación Globular). Velocidad con que los hematíes se separan y sedimentan Valores normales: 0-20 mm/h. Refleja las modificaciones de las prot. que acompañan a: Procesos inflamatorios e infecciosos Procesos crónicos inflamatorios ocultos o neoplasias Progreso de algunas enf. crónicas o inflamatorias. Prueba inespecífica (su elevación apunta organicidad). Medicina Interna H. Verge dels Lliris Alcoi (Alacant)

2.3. Exploraciones Complementarias. PCR (Proteína C Reactiva) Proteína producida por el hígado como respuesta a un proceso inflamatorio o infeccioso. Su elevación precede a la VSG y disminuye antes ante la desaparición del estímulo. No influida por factores dependiente de los hematíes (policitemia vera,microcitosis,..). Valores normales 0-0.01 g/ L Prueba inespecífica (su elevación apunta organicidad). Medicina Interna H. Verge dels Lliris Alcoi (Alacant)

2.3. Exploraciones Complementarias. Medicina Interna H. Verge dels Lliris Alcoi (Alacant) PCR (Proteína C Reactiva) Ultrasensible (PRCus). Sintetizada por el hígado, no se encuentra habitualmente en plasma. Refleja presencia e intensidad de actividad inflamatoria. Más sensible que la PCR “convencional”. Técnica no estandarizada, costosa y disponible en pocos laboratorios. Estudios epidemiológicos prospectivos demuestran que la PCRus predice de forma independiente el riesgo CV. Koening W et al. Circulation 2004; 109: 1349-53.

2.3. Exploraciones Complementarias. Medicina Interna H. Verge dels Lliris Alcoi (Alacant) PCR (Proteína C Reactiva) Ultrasensible (PRCus). Sintetizada por el hígado, no se encuentra habitualmente en plasma. Refleja presencia e intensidad de actividad inflamatoria. Más sensible que la PCR “convencional”. Técnica no estandarizada, costosa y disponible en pocos laboratorios. Estudios epidemiológicos prospectivos demuestran que la PCRus predice de forma independiente el riesgo CV. No suele emplearse de forma habitual. Koening W et al. Circulation 2004; 109: 1349-53.

2.3. Exploraciones Complementarias. Medicina Interna H. Verge dels Lliris Alcoi (Alacant) Para el manejo inicial del SC es suficiente con una analítica general y Rx Tórax “pedible” desde AP**. A pesar de su inespecificidad, la normalidad de los resultados ayuda a descartar razonablemente la existencia de procesos orgánicos. **: Si el estado general del paciente y la sospecha diagnóstica lo permiten.

Segunda Tanda de EC (complejidad e invasividad crecientes)

EC de “segundo nivel”. Marcadores tumorales. Medicina Interna H. Verge dels Lliris Alcoi (Alacant) Son sustancias sintetizadas por las células tumorales y secretadas a los fluidos corporales. Gracias a la correlación entre la concentración de los marcadores y la masa de tumor activo, son empleados en el manejo de los pacientes oncológicos. Son herramientas valiosas en el pronóstico, seguimiento y monitorización del tratamiento; sin embargo, en la actualidad no se pueden utilizar para cribado

Marcador tumoral Neoplasias que lo aumentan.. También se elevan… PSA CA 125 C. Próstata HBP C. Ovarico Endometriosis,EIP,Peritonitis Afectación pleura, Embarazo,Menstruación CEA C.Colorectal AFP C.Células greminales C.Hígado Ataxia telangeactasia de Wiscott-Alsrich,Embarazol HCG Coriocarcinoma Enf.Trofoblástica,embarazo C. Cervix, Útero,Páncreas, Hígso,Pulmón,Tracto digestivo Linfoma,Melanoma,C.Mama, C.Pulmón,,C.Ovario, C.Vejiga,C.Tiroides C.gastrico,Hígado,Páncreas y Pulmón EII,Tabaco,Pancreatitis,Patologí a hepática

Marcador tumoral Neoplasias que lo aumentan.. También se elevan… CA 19-9 C.Colorectal, Páncreas,Gastrico,Vesicula biliar Pancreatitis, Litiasis biliar,Coleistitis CA 15-3 C. Mama, Ovario,Pulmón, EIP,Endometriosis, Embarazo,Lactancia CA 27-29 C.Mama, C.Ovaro,Utero, Hígado Endometriosis,Embarazo, NSE C. Células Pequeñas Pulmón, Neuroblastoma,Melanoma T.Willms,Testículo, Páncreas,Tiroides

Limitada sensibilidad y especificidad.

Enfermedad sistémica autoinmune Los Auto anticuerpos ayudan a establecer:    El El El Dx correcto pronóstico seguimiento clínico y terapéutico J.Font et al. .Enfermedades autoinmunes.Cap.1 25-47

Enfermedad sistémica autoinmune  En la mayoría se detecta Respuesta inmunitaria humoral AutoAc que reconocen Ag intracelular citoplasma (ANCA) Ac antinucleares Anti- (ANA) J.Font et al. .Enfermedades autoinmunes.Cap.1 25-47

Ac antinucleares  Se detectan mediante IFI  La prueba de los AAN es muy útil en el estudio de las enfermedades autoinmunes del tejido conjuntivo. Se pueden clasificar según los patrones observados por IFI( homogéneos, moteado, nucleolar, otros nucleares y citoplasmáticos) Correspondencia con determinados Ag. Solo valor predictivo   screening Puede que sean fisiológicos e intervengan en un mecanismo normal de purga del organismo para eliminar elementos de desecho celular F.J. Muñoz et al.Medicina Integral.1994.413-419

Ac antinucleares  También bloq) : - edad - ↑ enf. Infecciosas (TBC, abcesos,…) -fármacos (procainamida,hidralazina,b-  La presencia aislada de AAN sin manifestaciones clínicas acompañantes no puede utilizarse como prueba diagnóstica.  Si ANA positivo aplicar técnicas para identificación de los Ag reconocido( hemaglutinación pasiva, enzimoinmunoanálisis, el radioinmunoanálisis, la inmunotransferencia y la inmunoprecipitación de proteínas y ARN..) F.J. Muñoz et al.Medicina Integral.1994.413-419

Ac antinucleares

Manejo práctico del SC. 1.- Definición. 1.1 Diagnóstico diferencial. 2.- Diagnóstico etiológico. 2.1. Categorías diagnósticas (Esquema práctico). 2.2. Historia Clínica. Anamnesis Exploración Física (Adenopatías, otros). 2.3. Exploraciones Complementarias. Hemograma Reactantes de Fase aguda (PCR, VSG, Fibrinógeno). Marcadores Tumoareles Autoanticuerpos. 3.- Conclusiones. Medicina Interna H. Verge dels Lliris Alcoi (Alacant)

Conclusiones. Medicina Interna H. Verge dels Lliris Alcoi (Alacant) El gran número y heterogeneidad de distintas etiologías impide trazar un Protocolo de estudio específico de SC. Además, la limitada sensibilidad y especificidad de cualquier EC hacen que la búsqueda etiológica repose en la sospecha etiológica establecida en la H Clínica y la Exploración Física. El objetivo de la valoración del paciente debe ser la detección de signos y síntomas “de alarma”.

Conclusiones. Medicina Interna H. Verge dels Lliris Alcoi (Alacant) Si el estado general del paciente lo permite, el estudio lo puede iniciar cualquier médico con una simple analítica básica incluyendo hemograma y reactantes de fase aguda más una radiografía de tórax.

Conclusiones. Medicina Interna H. Verge dels Lliris Alcoi (Alacant) 1.- El primer paso es determinar si el paciente tiene un SC “relevante”. 2.- A continuación establecer la organicidad o no del mismo. 3.- Buscar activamente datos clínicos y analíticos de Alarma. 4.- Sólo solicitar EC complejas/invasivas cuando la sospecha etiológica sea firme (Teorema de Bayes).

Gracias

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