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Manejo de las Masas residuales

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Published on November 28, 2008

Author: cfavotto

Source: authorstream.com

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Manejo de las masas residualesretroperitoneales en seminomas : Manejo de las masas residualesretroperitoneales en seminomas UNIVERSIDAD DE LA REPUBLICAFACULTAD DE MEDICINAHOSPITAL DE CLINICAS DR. MANUEL QUINTELACATEDRA DE UROLOGIA PROF. DR. LUIS GARCIA GUIDO Prof. Adj. Dr. Fernando Craviotto Julio, 2004 Seminoma : Seminoma 70 – 80% se presentan en forma localizada (Estadío I) 15 – 20% Micrometástasis (TAC – ) 5 – 15% Enfermedad avanzada Steele G. y col. Cancer. 86, 1999 Seminoma : Seminoma TCG de mejor pronóstico por marcada radio y quimiosensibilidad Estadio I Seguimiento RT adyuvante QT adyuvante (1-2 series carboplatino?) Factores prónosticos para recaídas Edad (< 34 años) (1) Tamaño tumoral (> 6 cm) (2) Invasión vascular y linfática (3) Wrde P. y col. Urol Clin Noth Amer.16, 1998 Von Der Maase H. y col. Eur J Cancer. 29, 1993 Horwich A. y col. Br J Cancer. 65, 1992 Seminoma Avanzado : Seminoma Avanzado La QT es preferible a la RT en la enfermedad ganglionar de mayor volumen Estadío II A RT Estadío II B-C QT Estadío III QT Warde P. y col. J. Clin. Oncol. 16, 1998 Fossa S. y col. Eur. J. Cáncer 33, 1997 Seminoma Avanzado : Seminoma Avanzado 25 – 50% de masas residuales Post QT Herr H. y col. J Urol. 157, 1997 Ravi R. y col. BJU Int. 83(6), 1999 Richie J. AUA 2004#47 IC CONCEPTOS : CONCEPTOS Teratoma muy poco frecuente en MR de seminomas La resección de MR post QT en seminomas es más dificultosa Fleshner y col. Semin Urol Oncol. 20(4), 2002 Allerts P. y col. Eur Urol. 44,2003 Mosharafa y col. J Urol. 169(6), 2003 Casuística INDIANA Donohue : Casuística INDIANA Donohue 1366 linfadenectomías por MR (97 con seminomas) Procedimientos intraoperatorios complementarios: Seminoma: 38,1% No seminoma: 26,8% Complicaciones postoperatorias Seminomas 24,7% No seminomas 20,3% J Urol. 169(6) , 2003 Interrogantes : Interrogantes ¿Podemos SABER si hay tumor viable en la MR? ¿Podemos PREDECIR la presencia de tumor viable en la MR? ¿Cuál es el mejor tratamiento del tumor viable? Podemos saber.... : Podemos saber.... Marcadores (+) persistentes (bHCG, PLAP en no fumadores) Aumento de tamaño de la MR Indicación formal de resección Podemos predecir? : Podemos predecir? Tamaño inicial y grado de reducción en tamaño no son buenos predictores de respuesta a la QT (1) MSKCC (2) Valor del tamaño (>3cm) RAVI y col (3) y morfología de la MR Richie J. AUA 2004#47 IC Puc H. y col. J. Clin. Oncol. 14, 1996Herr H. y col. J. Urol. 157, 1997 Ravi R. y col. BJU Int. 83, 1999 Podemos predecir? : Podemos predecir? Universidad de Indiana (1) Tendencia a observación independiente del tamaño de MR 19 de 21 pac. con MR no presentaron racaída ( 8 de 9 eran MR > 3cm) Royal Mardsen (2) 73% de MR post QT Muy baja tasa de progresión independiente del tamaño Tasa de recaída global < 10% (incluso masas residuales > 3cm tienen necrosis en 80%) (3) Schults S. y col. J Clin. Oncol. 7, 1989 Horwich A. y col. ANN Oncol. 8, 1997 Albers P y col. J.Urol. 167(suppl. ), 2002 PET – Scan(tomografía de emisión de positrones con 18 fluoro desoxi-glucosa) : PET – Scan(tomografía de emisión de positrones con 18 fluoro desoxi-glucosa) Creciente utilización en estadificación de TCG Valor en diagnosticar tumor viable en MR Ventaja: identifica topografía del tumor Desventajas No diferencia teratoma de fibroma Masas respuestas < 0,5 cm Falsos (+) por inflamación post QT Cremerius U. y col. Urology. 54(5),1999 Tsatalpas P. y col. Urol Int. 68,2002 Tamgac F. y col. Presse Med. 28,2004 18 FDG – PET SCAN : 18 FDG – PET SCAN De Santis y col. Especificidad 95% Sensibilidad 80% VPP 100% - VPN 96% “Mejor predictor de tumores viables en MR de seminomas y debe ser utilizado como herramienta standard para la toma de decisiones” J Clin Oncol. 15, 2004 18 FDG – PET SCAN : Karapetis y col. Útil, pero no tiene influencia en la toma de decisiones Porcentaje no depreciable de falsos negativos y positivos Etapa investigacional 18 FDG – PET SCAN Intern Med J. 33, 2003 Podemos predecir? : Podemos predecir? Necrosis en la MR retroperitoneal se correlaciona en un 89% con necrosis en lesiones pulmonares Steyerberg E. y col. J.Urol. 158,1997 Slide 16: Masa residual post - QT < 3cm No delimitada (difusa) > 3cm Circunscrita Marcadores (+) persistentes (meseta) MSKCC INDIANA crecimiento PT-SCAN (+) Estable o Desaparece Crecimiento Fibrosis / Necrosis Tumor No tratar Observación PQT: VIP (2da. Línea) Observación LRP LRP Observación LRP Cirugía de las masas residuales : Cirugía de las masas residuales Cirugía laboriosa y muy demandante en seminomas 25% complicaciones intra o postoperatorias Mortalidad 1 – 2% Alberts P. y col. Eur Urol.44, 2003 Cirugía de las MRConsideraciones Preoperatorias : Cirugía de las MRConsideraciones Preoperatorias Pacientes jóvenes con bajo status performance: enfermedad avanzada PQT Corrección de anemia si Hb < 10 gr/dl Valoración pulmonar en QT con bleomicina: TAC y funcional respiratorio RNM en masas que engloban cava y aorta Preparación intestinal de rutina Cirugía de las MR Vía de abordaje : Cirugía de las MR Vía de abordaje La TAC frecuentemente subestima la extensión de la MR Masas infrahiliares Mediana supra-infraumbilical Masas suprahiliares Considerar Chevron Abordaje torácico combinado Toracofreno laparotomía Cirugía de las MR : Cirugía de las MR Táctica Resecar si es posible todo el tejido ganglionar afectado previo a QT y no solamente la MR remanente Cirugía de las MR : Complicaciones Pulmonares (hasta 30%) SDRA debido a toxicidad por bleomicina TEP, NA atelectasia Sangrado: tasa de transfusión 40% Infección de herida 4 – 5% Ilio prolongado 5% Linfáticas Linfocele Ascitis quilosa Edema de MMII Urinarias, infarto, trombosis, UOA Cirugía de las MR Albers P. y col. Eur. Urol. 39, 2001 Spitz A. y col. J. Urol. 158, 1997 RT de consolidación en MR : RT de consolidación en MR No demostró beneficio en tasa de recaídas con respecto a seguimiento No se recomienda su uso en el manejo de las MR por seminoma Horwich A. y col. ANN Oncol. 8, 1997 Conclusiones : Conclusiones El seminoma testicular es un tumor curable aún en etapas avanzadas dada su elevada radio y quimiosensibilidad Es muy rara la presencia de teratoma en las MR de seminomas puros Conclusiones : La cirugía de las MR post QT en seminoma avanzado es una cirugía demandante tecnicamente La tendencia actual (a diferencia de los tumores no seminomatosos) es a ser más conservadores en el manejo de las MR, independientemente del tamaño Conclusiones Conclusiones : Ante la presencia de cáncer en la masa residual la quimioterapia de 2ª línea se impone y logra rescatar la mayoría de los enfermos Conclusiones

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