Manejo de hemorragia de via digestiva alta no varicosa

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Information about Manejo de hemorragia de via digestiva alta no varicosa
Health & Medicine

Published on May 8, 2013

Author: eduame689

Source: slideshare.net

HEMORRAGIADIGESTIVAALTA NO VARICOSAEDUAR SAJONERO DUARTEINTERNO HOKUNIVERSIDAD LIBRE - BARRANQUILLA

DEFINICIÓNLa perdida hemática proximal al Angulo deTreitzHematemesis, melenas, rectorragia80-90% son de causa no varicosaLa ulcera peptica 40-50%95% AINE y/o a la presencia de H. pylori

EPIDEMIOLOGÍAIncidencia entre el50– 150/100.000personas al año.Tasa de mortalidadde 10 %,ascendiendo al 35% para lospacientesinternados.El 33 %corresponde apacienteshospitalizados porotras patologías,especialmente enunidades criticas.Más frecuente envarones mayoresde 60 años.

EtiologíaUlcera péptica 30-50 %Mallory – Weiss 10-20 %Gastropatía erosiva 0-15 %Esofagitis 5- 10 %Neoplasias 1-2 %Angiodisplasias o malformaciones vasculares 5 %

VALORACIÓN DIAGNÓSTICA YPRONÓSTICA YTRATAMIENTO INICIALProtocolos específicos y con un manejomultidisciplinarioEspecialistas en urgencias, gastroenterólogos,cirujanos, radiólogos intervencionistas, especialistasen cuidados intensivos y profesionales de enfermería

Confirmación de la hemorragiadigestiva alta y colocación de sondanasogástricael 85% de lashemorragias digestivasgraves son de origenalto y la manifestacióninicial puede ser unarectoraría.Confirmar lahemorragia si seobjetivan restoshemáticos.Aspirado con sangreroja tiene valorpronostico:• predecir una mayorprobabilidad de recidiva, eindicar la necesidad de unaendoscopia precozdebe retirarse trasvalorar el aspiradogástrico

Confirmación de la hemorragia digestivaalta y colocación de sonda nasogástricaEl aspirado gástrico puedeser normal incluso en casosde HDA activa:Sangradoduodenal ypíloro continenterealizar una EVDA comomedida inicial en pacientescon rectoraría einestabilidadhemodinámica

Valoración y corrección de laalteración hemodinámicaPA, FC,valorando lossignos ysíntomas decompromisohemodinámico(sudoración,palidez, oliguria,etc.)pacientesinestables serecomienda lacolocación de 2vías periféricasde gruesocalibre paraperfusión rápidade líquidos.hemograma,bioquímicaincluyendo urea,función hepáticay renal ycoagulación) ypruebascruzadas.se completara laanamnesis y laexploracionfisica y seprocederá apracticar unagastroscopiaurgente.

Corrección de la anemia y de lasalteraciones de la coagulaciónLa indicación detransfusión:• Comorbilidad de base, elgrado de repercusiónhemodinámica, el riesgode recidiva y la existenciade sangrado activo.• hemoglobina < 7 mg/dL• para alcanzar unas cifrasentre 8-9 mg/dL

Corrección de la anemia y de lasalteraciones de la coagulacióncorregir los trastornosde la coagulaciónmediante la utilizaciónde plasma ocrioprecipitados.pacientes conalteraciones de lacoagulación otratados conanticoagulantes.si presentan valoresde anticoagulaciónsupraterapeuticos.(INR) en el rangoterapeutico (1,5-3).No hay evidenciaconcluyente

Otras medidas previas a lagastroscopiaLa administración de un procinetico (eritromicina) antes de laendoscopia comporta una disminución de la necesidad derepetir la gastroscopia.mejorar la visualización en pacientes en los que la endoscopiainicial no fue diagnostica debido a la presencia de abundantesrestos hemáticos.El TT previo a la gastroscopia con IBP a dosis altas reduce deforma significativa la incidencia de estigmas endoscópicos dealto riesgo y la necesidad de aplicar terapeutica endoscopica

Gastroscopia: valoración diagnósticay terapéutica inicialRealizarse dentro de las 24 htras el ingreso.Permite la estratificación delriesgo de recidiva y eltratamiento endoscópico.< 12 h: podría inducirestancias mas cortas y costesmas bajos y reducir lanecesidad de transfusión.• Aspirado de sangre fresca porsonda nasogástrica, inestabilidadhemodinamica, Hb < 7 mg/dl yrecuento de leucocitos > 12

Valoración pronosticaAntes comodespués de laendoscopia.Rockall y lade blatchford.La escala deblatchfordutiliza datosclínicos y delaboratorioRockallincluyetambiénvariablesendoscópicas.

Criterios para el alta precozUlcera de base limpia o manchade hematinaEstabilidad hemodinámicaAusencia de enfermedadesgravesFácil acceso al hospitalAdecuado apoyo familiar en eldomicilio del paciente.

Factores que permiten identificar a lospacientes de alto riesgo de recidiva y mortalidadtras el tratamiento endoscópicoClínicos:• Edad Avanzada, Comorbilidad Grave Y Shock Hipovolémico.Endoscópicos:• La Ulcera Péptica,• Ulceras De Tamaño Superior A 2 Cm,• Hemorragia Activa En Al Momento De La EndoscopiaEspecialmente Hemorragia Pulsátil Y La Localización En La CaraPosterior De Bulbo O Porción Alta De La Curvatura Menor Gástrica.

Tratamiento endoscópicoEl 80% de las HDA cede de forma espontanea.El 20% de los pacientes presentara una recidiva hemorrágica.La probabilidad de recidiva hemorrágica puede predecirse apartir de los estigmas endoscópicos de alto riesgo descritos porforrest.

Tratamiento endoscópico• El tratamiento endoscópico reduce significativamente laprobabilidad de recidiva, la necesidad de cirugía urgente y lamortalidad.Forrest I yIIa• se recomienda lavado vigoroso y realizar tratamiento en funciónde la lesión subyacente.• Si no se desprende el coagulo, se recomienda tratamientomediante inyección a su través.Forrest IIb• no esta indicado tratamiento endoscópico ya que laprobabilidad de recidiva es muy bajaForrest III

Tratamiento médicoTras la terapiaendoscópicaAdministrar IBPIV• La dosificaciónrecomendada es unbolo inicial de 80mg seguido deperfusãointravenosacontinua (8 mg/h)durante 72 h.IBP a dosesestandar por viaoral• 4 semanas para unaulcera duodenal y 8para la gástricaInicio de dieta• Forrest III• después deltratamientoendoscópico• Si existe un riesgomuy alto derecidiva, dietaliquida durante lasprimeras 24-48 h

TRATAMIENTO DEL FRACASOINICIAL E INDICACIONESQUIRÚRGICASRecidiva de lahemorragia tras unprimer tratamientoendoscópico.Realización de unasegunda endoscopiaasociada atratamientoendoscópico.Realización de unaangiografía conembolizaciónselectiva del vasosangrante.Cirugía

PROFILAXIS SECUNDARIAEl diagnostico ytratamiento de lainfeccion por H.PyloriAdecuadagastroproteccionen pacientes querequieren tomaraine

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