Manejo de Glucemia en Unidad de Cuidados Coronarios

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Published on March 6, 2014

Author: kaiserbecerra

Source: slideshare.net

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Manejo de Glucemia en Unidad de Cuidados Coronarios

MANEJO DE GLUCEMIA EN UNIDAD DE CUIDADOS CORONARIOS Dr. Juan Carlos Becerra Martínez Cardiología Clínica e Intervencionista

Antecedentes  La NCEP considera a la DM2 como un “equivalente coronario” Haffner SM. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med 1998 Jul 23;339(4):229-34.

Antecedentes  Control glicémico estricto:  Mejora el pronóstico microvascular    Retinopatía Nefropatía Neuropatía N Engl J Med 1993;329:977-86

Antecedentes N Engl J Med 1993;329:977-86

Antecedentes  Control glicémico estricto:  ¿Mejora el pronóstico macrovascular?  Solo en caso de inicio temprano y curso crónico del tratamiento intensivo Lancet 1998;352:837-53

Antecedentes Lancet 1998;352:837-53

Antecedentes  Control estricto en enfermos críticos:   Mayor beneficio, incluidos SICA Diabéticos y no diabéticos N Engl J Med 2001;345:1359-67

Antecedentes 80-110mg/dl 180-200mg/dl N Engl J Med 2001;345:1359-67

Hiperglucemia y pronóstico en SICA  Pronóstico en 2 escenarios distintos:    Hiperglucemia al ingreso Hiperglucemia crónica Valor predictivo ingreso  de hiperglucemia al Asociada a mayor mortalidad en pacientes con y sin DM Lancet 2000. 4;355(9206):773-8.

Hiperglucemia y pronóstico en SICA Lancet 2000. 4;355(9206):773-8.

Hiperglucemia y pronóstico en SICA  Metaanálisis de 15 ensayos  No diabéticos:    Glucosa >110mg/dl  RR 3.9 muerte Glucosa >144mg/dl  RR 3.0 Shock Card Diabéticos:  Glucosa >180mg/dl  RR 1.7 muerte Lancet 2000. 4;355(9206):773-8.

Hiperglucemia y pronóstico en SICA Circulation 1999:99;2626-2632

Hiperglucemia y pronóstico en SICA -1664 pacientes J Am Coll Cardiol 2002;40:1748 –54)

Hiperglucemia y pronóstico en SICA No DM c/Gluc <200 No DM c/Gluc >200 DM c/Gluc <200 DM c/Gluc >200 MORTALIDAD J Am Coll Cardiol 2002;40:1748 –54)

Hiperglucemia y pronóstico en SICA Circulation 2008;117;1018-1027

Hiperglucemia y pronóstico en SICA  ¿Por qué hay mayor impacto en “no diabéticos”?    Algunos son diabéticos no diagnosticados Un “no diabético” requiere mayor estrés para incrementar el mismo nivel de glucosa Glucemia en ayuno  Quizá mayor predictiva que glucemia al ingreso Circulation 2005;111;754-760

Hiperglucemia y pronóstico en SICA -Glucosa con >8 hrs de ayuno en las primeras 24 horas de admisión -735 no diabéticos con SICA Circulation 2005;111;754-760

Hiperglucemia y pronóstico en SICA Circulation 2005;111;754-760

Hiperglucemia y pronóstico en SICA  HbA1c al ingreso:  No relacionada con pronóstico Am J Cardiol 2005;96:183–186

Hiperglucemia y pronóstico en SICA  La hiperglucemia es predictora del flujo TIMI previa PCI primaria (J Am Coll Cardiol 2005;45:999-1002)

Hiperglucemia y pronóstico en SICA -460 pacientes con STEMI (J Am Coll Cardiol 2005;45:999-1002)

Hipoglucemia y pronóstico en SICA  Hipoglucemia intrahospitalaria:  Predictora de muerte a 2 años (pbe por IRC, insuficiencia hepática, desnutrición…) European Heart Journal (2005) 26, 1255–1261

Hipoglucemia y pronóstico en SICA Hipoglucemia Hiperglucemia MORTALIDAD European Heart Journal (2005) 26, 1255–1261

Control glucémico estricto en UCI  Unidad de cuidados intensivos:  Mayor sobrevida (en quirúrgicos)  Menor IRA  Extubación mas temprana  Menor estancia en UCI  Menor estancia intrahospitalaria N Engl J Med. 2006 Feb 2;354(5):449-61

Control glucémico estricto en UCC  DIGAMI:   620 diabéticos con IAM Aleatorizados a recibir:    Infusión insulina-glucosa por 24 hrs e IARSC c/6 hrs por 3 meses  meta 126-196 mg/dl Insulina a régimen estándar Mortalidad:     Al año: 19% (intensivo) vs 26% (estándar) A 3 años: 33% (intensivo) vs 44% (estándar) Reducción absoluta de mortalidad: 11% NNT: 1/9 BMJ 1997 May 24;314(7093):1512-5

Control glucémico estricto en UCC  DIGAMI:  Desventajas:  Componente extrahospitalario importante BMJ 1997 May 24;314(7093):1512-5

Control glucémico estricto en UCC  DIGAMI 2:   1253 diabéticos con IAM 3 grupos aleatorizados:    Infusión intrahospitalaria con régimen intensivo ambulatorio Infusión intrahospitalaria con régimen estándar ambulatorio Régimen estándar local intra y extrahospitalario Eur Heart J 2005 Apr;26(7):650-61

Control glucémico estricto en UCC  DIGAMI 2:  Resultados:    Mismo control glucémico Misma mortalidad Desventajas:   Reclutó <50% de lo esperado (1253 pacientes) Terminó tempranamente Eur Heart J 2005 Apr;26(7):650-61

Control glucémico estricto en UCC  HI-5:   240 pacientes con SICA y DM2 o glucosa >140 Aleatorizados a:    Régimen estándar Infusión de insulina para mantener glucemia de 72-180mg/dl por 24 horas No hubo diferencias en mortalidad intrahospit ni a 3 o 6 meses Diabetes Care. 2006 Apr;29(4):765-70.

Control glucémico estricto en UCC  HI-5:  Desventajas:    Pocos pacientes No cegado Control glucémico por solo 24 horas Diabetes Care. 2006 Apr;29(4):765-70.

Metas de glucosa    Sin evidencia convincente en SICA Mayor evidencia en críticamente enfermos 2004 ACC/AHA Guidelines for STEMI: 2004 ACC/AHA guidelines for ST elevation MI

Metas de glucosa 2004 ACC/AHA guidelines for ST elevation MI

Metas de glucosa 2004 ACC/AHA guidelines for ST elevation MI

Metas de glucosa  AHA/ACC 2007 Guidelines for UA/Non-STEMI    Meta preprandial <110 mg/dl Máximo 180 mg/dl Pacientes graves:  Primeros 3 días: glucosa <150mg/dl (evitar hipoglucemia)  Después de 3 días: 80-110mg/dl AHA/ACC 2007 Guidelines for UA/Non-STEMI

Metas de glucosa AHA/ACC 2007 Guidelines for UA/Non-STEMI

Manejo intrahospitalario N Engl J Med 2006;355:1903-11.

Manejo intrahospitalario N Engl J Med 2006;355:1903-11.

Manejo intrahospitalario N Engl J Med 2006;355:1903-11.

N Engl J Med 2006;355:1903-11.

N Engl J Med 2006;355:1903-11.

Yale Insulin Infusion Protocol N Engl J Med 2006;355:1903-11.

Yale Insulin Infusion Protocol N Engl J Med 2006;355:1903-11.

Protocolo Yale N Engl J Med 2006;355:1903-11.

Protocolo AACE American Association of Clinical Endocrinologists

Protocolo Van den Bergue N Engl J Med. 2001;19:1359-1367.

Protocolo Braithwaite Endocr Pract. 2002;8:10-18.

Protocolo de la Clínica Mayo Mayo Clin Proc. 2004;79(8):992-1000

Conclusiones         Hiperglucemia en SICA se asocia a peor pronóstico El riesgo parece ser mayor en no diabéticos Pocos ensayos de control glucémico en UCC Extrapolar datos de UCI a UCC? Control intensivo puede ser benéfico Las metas de glucemia aún son inciertas No definido el algoritmo de infusión de insulina ideal Hipoglucemias predicen mortalidad

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