Mãe, pai e casal na ADOLESCÊNCIA. Manual LAPREV para profissionais de saúde

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Information about Mãe, pai e casal na ADOLESCÊNCIA. Manual LAPREV para profissionais de saúde
Health & Medicine

Published on October 1, 2014

Author: Marcusrenato

Source: slideshare.net

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Apresentação

O presente trabalho é fruto do Projeto de pesquisa intitulado: “Projeto de intervenção com casais de pais adolescentes: da avaliação de uma proposta à
capacitação de psicólogos da rede de saúde”, financiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) Edital Saúde da Mulher (processo
n° 551170/2007-7), tendo como coordenadora Lúcia Cavalcanti de Albuquerque Williams, Professora Titular do Departamento de Psicologia da Universidade Federal
de São Carlos e coordenadora do LAPREV (Laboratório de Análise e Prevenção da Violência), a pesquisadora Joviane Marcondelli Dias Maia e as bolsistas Cristiane Camargo de Oliveira e Roselaine de Oliveira Giusto.

Parte desse Projeto incorporou a tese de Doutorado de Joviane M. D. Maia desenvolvida no Programa de Pos-Graduação em Educação Especial da Universidade
Federal de São Carlos, intitulada Parentalidade e Conjugalidade na adolescência: uma proposta interventiva (2010) sob orientação da Profa. Dra. Lúcia Cavalcanti de
Albuquerque Williams.
Esperamos que esse manual possa estimular o desenvolvimento de projetos de intervenção, por profissionais da saúde, com adolescentes que enfrentam o desafio de se tornarem mães e pais na adolescência, bem como os desafios decorrentes de serem um novo casal. Que suas histórias possam ser ressignificadas para que as próximas gerações vivenciem novos contextos, contribuindo para uma cultura de paz!

Gostaríamos de agradecer ao CNPq e a Dra. Evelyn Eisenstein, Professora Adjunta da UERJ, médica pediatrica e clínica de adolescentes pela ajuda com a revisão desse
texto.
As autoras

Maia, J.M., Oliveira, C.C., Giusto, R.O. & Williams, L.C.A. (2011). Mãe, pai e casal na adolescência: e agora? Orientações para profissionais de saúde. São Carlos: Pedro e João Editores.

1. Copyright © dos autores Todos os direitos garantidos. Qualquer parte desta obra pode ser reproduzida ou transmitida ou arquivada, desde que levados em conta os direitos dos autores. Autores: Joviane Marcondelli Dias Maia, Cristiane Camargo de Oliveira , Roselaine de Oliveira Giusto & Lúcia Cavalcanti de Albuquerque Williams Capa, projeto gráfico e diagramação: Izis Cavalcanti Editores: Pedro Amaro de Moura Brito & João Rodrigo de Moura Brito Conselho Científico da Pedro & João Editores: Augusto Ponzio (Bari/Itália); João Wanderley Geraldi (Unicamp/Brasil); Roberto Leiser Baronas (UFSCar/Brasil); Nair F. Gurgel do Amaral (UNIR/Brasil) Maria Isabel de Moura (UFSCar/Brasil); Dominique Maingueneau (Universidade de Paris XII); Maria da Piedade Resende da Costa (UFSCar/Brasil). Joviane Marcondelli Dias Maia, Cristiane Camargo de Oliveira, Roselaine de Oliveira Giusto, Lúcia Cavalcanti de Albuquerque Williams [Autoras] Mãe, pai e casal na adolescência: e agora? Orientações para profissionais da saúde. São Carlos: Pedro & João Editores, 2011. 88p. ISBN 978-85-7993-045-4 1. Adolescência. 2. Gravidez na adolescência. 3. Parentalidade na adolescência 4.Conjugalidade na adolescência 5. Autores. I. Título. Pedro & João Editores Rua Tadão Kamikado, 296 . Parque Belvedere . 13568-878 . São Carlos, SP www.pedroejoaoeditores.com.br CDD – 150

2. 5 Sumário

3. Apresentação O presente trabalho é fruto do Projeto de pesquisa intitulado: “Projeto de intervenção com casais de pais adolescentes: da avaliação de uma proposta à capacitação de psicólogos da rede de saúde”, financiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) Edital Saúde da Mulher (processo n° 551170/2007-7), tendo como coordenadora Lúcia Cavalcanti de Albuquerque Williams, Professora Titular do Departamento de Psicologia da Universidade Federal de São Carlos e coordenadora do LAPREV (Laboratório de Análise e Prevenção da Violência), a pesquisadora Joviane Marcondelli Dias Maia e as bolsistas Cristiane Camargo de Oliveira e Roselaine de Oliveira Giusto. Parte desse Projeto incorporou a tese de Doutorado de Joviane M. D. Maia desenvolvida no Programa de Pos-Graduação em Educação Especial da Universidade Federal de São Carlos, intitulada Parentalidade e Conjugalidade na adolescência: uma proposta interventiva (2010) sob orientação da Profa. Dra. Lúcia Cavalcanti de Albuquerque Williams. Esperamos que esse manual possa estimular o desenvolvimento de projetos de intervenção, por profissionais da saúde, com adolescentes que enfrentam o desafio de se tornarem mães e pais na adolescência, bem como os desafios decorrentes de serem um novo casal. Que suas histórias possam ser ressignificadas para que as próxi-mas gerações vivenciem novos contextos, contribuindo para uma cultura de paz! Gostaríamos de agradecer ao CNPq e a Dra. Evelyn Eisenstein, Professora Adjunta da UERJ, médica pediatrica e clínica de adolescentes pela ajuda com a revisão desse texto. As autoras

4. Em sua prática profissional, como é estabelecido o período da faixa etária da adolescência?

5. 9 Adolescência Para refletirmos sobre a adolescência é necessário analisarmos seu limite curiosamente impreciso. Realmente, parece estar cada dia mais difícil determinar o fim da adolescência. A complexidade da adolescência também está refletida nos diferentes critérios adotados para sua delimitação etária: Estatuto da Criança e do A »» dolescente: entre 12 e 18 anos.1 »» Organização Mundial de Saúde (OMS):2 entre 10 e 20 anos incompletos. O mesmo critério é utilizado para o Programa Saúde do Adolescente no Brasil em suas diretrizes básicas e sistematização dos serviços de atenção.3 »» Society for Adolescent Medicine (Sociedade de Medicina para Adolescentes): público a ser atendido pelos médicos especialistas em adolescência abrange dos 10 aos 25 anos.4 De forma geral, a adolescência é apontada como sendo um período, entre a infância e a idade adulta, caracterizado por profundas alterações no desenvolvimento biológico, psicológico e social.5 É também associado, geralmente, a uma etapa de crises.6

6. 10 A puberdade é outro conceito importante que está frequentemente associado à faixa etária da adolescência, sendo marcada por modificações físicas, na faixa etária entre 10 e 14 anos. Caracteriza-se pela: aceleração do crescimento esquelético, alterações da composição corporal e amadurecimento sexual.8 Cabe destacar que a adolescência engloba e ultrapassa o conceito de puberdade, já que é necessário um olhar biopsicossocial para uma melhor compreensão e atuação profissional. A adolescência e a iniciação sexual precoce Um tema de enorme preocupação dos pais, profissionais e adolescentes refere-se ao desenvolvimento sexual nessa fase. Trata-se de um período de formação da identidade sexual do indivíduo, podendo haver contradições de-correntes de um desequilíbrio entre a matu-ração física (corpo apto à reprodução) e um repertório psicoemocional despreparado.9 Observa-se atualmente uma iniciação sexual cada vez mais precoce. No Brasil, há relatos de que a iniciação sexual das me-ninas ocorra aos 13 e 14 anos, em média, com pequena utilização de preservativos (cerca de 15% das relações sexuais), ten-do um ou mais parceiros freqüentes.10 “Considera-se que a adolescência é a fase de definir que tipo de adulto se quer ser. E, mais importante ainda decidir de que forma vai ler sua história e quais capítulos escolher escrever. O desenvolvimento da flexibilidade e da responsabilidade é ingrediente importante para fazer dessa fase um marco de crescimento e individuação com autonomia” .7 ?

7. 11 Nos países desenvolvidos, a atividade sexual também está se iniciando cada vez mais precocemente, enquanto o casamento está sendo postergado para idades mais tardias.11 Há dados brasileiros indicativos relacionando o início da vida sexual e a primeira gestação, apontando uma relação entre a idade da primeira relação sexual e a primeira gravidez.12 A família em transição... O que compreendemos por família? Nas últimas décadas a família também tem sofrido algumas modifica-ções em sua configuração, tais como: o aumento do número de mulheres sem cônjuge (famílias mononucleares ou monoparentais), famílias binucleares ou que compartilham a guarda dos filhos, famílias reconstituídas, famílias homo-afetivas. 13 Assim, não podemos encarar a família como uma entidade estática, mas sim, encontrando-se em processo de mudança contínua, bem como seu contexto social.14 Entretanto, tais mudanças não interferem na importância atribuída à fa-mília sendo essa considerada como o mais poderoso sistema de socialização para o desenvolvimento saudável da criança e do adolescente. É importante destacar que, segundo uma perspectiva sistêmica, é preciso pensar na família como um importante e complexo sistema norteador na vida do indivíduo. Família = Sistema Vizinhos Igreja Família Cidade Centro comunitários Posto de saúde Parentes próximos Ampliando-se o foco, o sistema familiar é uma parte de um todo maior no qual a família se encontra inserida (comunidade, cidade, país, etc).15

8. 12 Assim, é necessário a mudança do foco de atuação profissional para uma perspectiva que não se volte apenas para o indivíduo, mas sim para a compreensão das pessoas em suas mais diversas relações. Para isso é preciso que adotemos uma nova visão paradigmática, en-volvendo assim cada vez mais a responsabilidade também do usuário do serviço de saúde como parte fundamental da qualidade no serviço a ser oferecido. para pessoas nas relações Foco do indivíduo As Políticas Públicas enfrentam o desafio de compreender a complexidade familiar e desenvolver programas de atenção, promoção e cuidado com os cidadãos de forma a tornar a família consciente de seu papel fundamental no processo de provimento das necessidades de seus membros. Devem de-senvolver competências, dando poder a tais pessoas, na medida em que se conscientizem que cada pessoa envolvida em um problema é tanto parte do problema como parte da solução. Foco do indivíduo para pessoas nas relações Uma nova visão Da organização hierárquica de alguns poucos que decidem, um grupo maior que planeja e executa e uma comunidade que recebe; para uma rede de trocas colaborativas e responsabilidades compartilhadas entre todos os envolvidos – usuários/famílias/ técnicos/instituições.

9. 13 Referências 1. Brasil (1990). Estatuto da Criança e do Adolescente. Lei Federal no. 8069/1990. 2. World Health Organization (2001). Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert Committee. Geneva: World Health Organization (Technical Report Series, 854). 3. Ministério da Saúde (2002). Violência Intrafamiliar: orientações para a prática em serviço. Brasília: Ministério da Saúde. 4. Brookman, R. R. (1995). The age of adolescence. Jornal Adolescence Health; 16(5), 339-340. 5. Saito, M. I. & Queiroz, L. B. (2008). Medicina de Adolescentes: visão histórica e perspectiva atual. Em M. I. Saito, L. E. da Silva & M. M. Leal (Eds). Adolescência: prevenção e risco (2 ed., Cap. 1, pp.3-11). São Paulo: Atheneu. 6 Maia, J. M. D. (2010). Parentalidade e conjugalidade na adolescência: uma proposta interventiva. Tese de Doutorado, Programa de Pós-Graduação em Educação Especial, Universidade Federal de São Carlos, São Carlos. 7. Rosset, C. M. (2009). Famílias com adolescentes. Em: L. C. Osório & M. E. P. do Valle. Manual de Terapia Familiar. Porto Alegre: Artmed. 8. Magalhães, M.L.C. (2009). A adolescência e a gravidez. Em: D.L.M. Monteiro; A.J.B. Trajano & A. da C. Bastos (Orgs). Gravidez e Adolescência. Rio de Janeiro: Revinter. 9. Saito, M. I. (2008). Adolescência, Cultura, Vulnerabilidade e Risco. A Prevenção em questão. Em: M. I. Saito, L. E. da Silva & M. M. Leal (Eds.). Adolescência: prevenção e risco (2ed., Cap. 4, pp.41-46). São Paulo: Atheneu. 10. Marcondes Filho, W., Mezzaroba, L., Turini, C. A., Loike, A., Motomatsu Junior, A., Shibayama, E. E. M. & Fenner, F. L. S. (2002). Tentativa de suicídio por substâncias químicas na adolescência e juventude. Adolescência Latino Americana, 3 (2).

10. 14 11. Guimarães, E. M. B. (2008). Gravidez na adolescência: fatores de risco. Em M. I. Saito, L. E. da Silva & M. M. Leal (Eds.), Adolescência: prevenção e risco (2ed., pp.419-426). São Paulo: Atheneu. 12. Rosa, A. J., Reis, A. O. A. & Tanaka, A. C. (2007). Gestações sucessivas na adolescência. Revista Brasileira de Crescimento Desenvolvimento Humano, 17 (1), 165-172. 13. Castro, M. C. d’A. (2008). Configurações Familiares Atuais. Em: R. M. S. Macedo (Org). Terapia Familiar no Brasil na última década, (51, pp. 419-427). São Paulo: Rocca. 14. Minuchin, S. & Fishman, H. C. (1990). Técnicas de terapia familiar. Porto Alegre: Artes Médicas. 15. Bronfenbrenner, U. (1996). A ecologia do desenvolvimento humano: experimentos naturais e planejados. Porto Alegre: Artmed.

11. 15 Gravidez na adolescência: prevalência O fenômeno da gravidez na adolescência ocorre nos mais diversos países. Anualmente, mais de 14 milhões de adolescentes dão à luz no mundo, sendo que a proporção de mães que tem seu primeiro filho em torno dos 18 anos varia de 1% no Japão a 53% na Nigéria.1 O número de partos ocorridos em adolescentes brasileiras no ano de 20092 foi de 444.056; em contrapartida, no ano de 2000 o índice foi equivalente a 679.358. Entre os anos de 2000 e 2009 houve uma redução nos índices nas diferentes regiões do nosso país, sendo que a maior redução ocor-reu no Centro-Oeste (37%), seguido pelo Sul (36,50%), Sudeste (36,30%), Nordeste (36,10%) e Norte (21,90%). Algumas das justificativas destacadas para tal redução estão relacionadas à com-binação de fatores como a educação sexual e o uso de métodos anticoncepcionais. A pílula do dia seguinte também exerceu papel preponderante.2

12. 16 Um milhão de meninas ficam grávidas por ano no Brasil.1 Os filhos de mães adolescentes são um em cada quatro brasileiros que nascem.3 Gravidez sucessiva na adolescência Alertamos para o fato de que a gravidez sucessiva na adolescência não é estudada pela Saúde Pública e, tampouco, considerada como sendo um fenô-meno importante na dinâmica reprodutiva das populações. Destaca-se que: O tema da gravidez sucessiva é encontrado »» disperso ou apenas citado em estudos sobre gestação na adolescência em geral. »» Há grande possibilidade de repetição da gestação na adoles-cência na ausência de recursos protetores pós-parto.4 Cabe destacamos os esforços do Estado de São Paulo no sentido de reduzir os índices de uma segunda gestação na adolescência:5 As reduções nos índices foram relacionadas à Política Estadual de Saúde Pública para evitar a gravidez na adolescência, envolvendo um modelo de atendimento integral a adolescente que contempla aspectos físicos, psicológicos e sociais e o investimento na capacitação de profissionais.5 Apesar do decréscimo nos índices de gravidez na adolescência, o número de jovens que se torna mãe precocemente ainda é preocupante. Em um período de 4 anos o Estado conseguiu reduzir em 27,1% o número de adolescentes que ficaram grávidas pela segunda vez. Entre os anos de 1998 e 2007 a queda foi de 47,8%.

13. A maternidade na adolescência é um desafio a ser enfrentado!! 17 Modelo de atendimento integral a adolescente Aspectos físicos, psicológicos e sociais Fatores de risco + Capacitação para os profissionais Para prosseguirmos na análise da ocorrência de uma gestação na ado-lescência, é necessário compreendermos dois importantes conceitos: os fa-tores de risco e os fatores de proteção ao desenvolvimento infantil. Os fatores de risco podem ser definidos como condições ou variáveis associadas à alta probabilidade de ocorrência de resultados negativos ou indesejáveis. Dentre tais fatores encontram-se os comportamentos que po-dem comprometer nossa saúde, bem estar ou desenvolvimento social.6 São aqueles fatores, que se presentes, aumentam a probabilidade de um indivíduo desenvolver uma desordem emocional ou comportamental, ou seja, a probabilidade de dano ou resultado indesejado.7 Tais fatores po-dem incluir atributos biológicos e genéticos da criança ou da família, bem como fatores da comunidade que influenciam tanto o ambiente da criança quanto de sua respectiva família.8 Não se pode analisar os fatores de risco de forma isolada, independen-te e fragmentada, pois a exposição ao perigo que os potencializa ocorre de diversas formas e em vários contextos.9 O conceito de risco está associado ao conceito de vulnerabilidade, ou seja, o conjunto de fatores que podem aumentar ou diminuir a ocorrência de determinada situação a que se está exposto em todas as fases de vida.10

14. 18 A adolescência é um período do ciclo vital associado à vulnerabilidade. Todas as mudanças pelas quais passam os adolescentes aumentam sua expo-sição e sensibilidade aos problemas enfrentados pela sociedade, o que explica sua vulnerabilidade social.11 Dentre os comportamentos de risco emitidos por adolescentes des-tacam- se: fumo, abuso de álcool e/ou drogas, relações sexuais que podem levar à gravidez e doenças sexualmente transmissíveis, evasão escolar, uso de armas, violência sexual e impulsividade.12 Tais fatores de risco estão asso-ciados à acidentes, violência, suicídio, doenças sexualmente transmissíveis, gravidez não planejada e seus desdobramentos.13 A ocorrência de uma gravidez na adolescência está associada a diversos fatores de riscos, sendo considerada um problema de Saúde Pública, tanto no Brasil como em muitos outros países, prevalecendo a opinião na literatu-ra da área de que a mesma implicaria em riscos tanto do ponto de vista mé-dico, para a mãe e para o filho, como em riscos psicossociais. Por tais razões, a gravidez na adolescência passa a ser considerada um problema médico-social, tendo sido já considerada de alto risco pela OMS.14

15. 19 Fatores de risco para a ocorrência da gestação na adolescência Fatores relacionados à adolescência e a a. spectos psicológicos 11, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20 Características da adolescência Aspectos psicológicos ·· Falta de informação consistente ··Motivação para experimentação ·· Sensação de invulnerabilidade ·· Sentimentos ambivalentes ··Baixa auto-estima ··Problemas psicossociais ··Poucos projetos e planos de vida ··Desejo de engravidar (ter família e relação adulta com o parceiro) ··Certificar-se da própria capacidade reprodutiva (construir identidade feminina) b. Fatores relacionados à família e questões sociais 3, 11, 14, 18, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26 Características familiares Questões sociais ··Histórico de atividade sexual precoce ··Gravidez adolescente na família ··Conflitos familiares ··Violência Intrafamiliar ··Orientação familiar insuficiente ··Migração ·· Irmãos menores sob o cuidado da adolescente ·· Família monoparental ··Moradia fora da família ·· Famílias residentes em bolsões de pobreza ou regiões rurais ··Abuso de substâncias ··Evasão escolar ··Escassez de projetos sociais na área de prevenção ··Efeitos dos meios de comunicação ··Conflitos ou vivências de preconceitos religiosos, étnicos e culturais ··Atitudes tradicionais em relação ao papel da mulher ·· Status social destinado aos jovens pais e mães

16. 20 Fatores de risco para a ocorrência de gestação sucessiva na adolescência 27, 28, 29, 30 ··Menarca precoce ··Primeira relação logo após a menarca ··Repetição escolar ··Ocupação não remunerada ··Envolvimento com um parceiro mais velho ··Co-habitação com o parceiro ··Baixa utilização de preservativo ··Pai ausente ··Mudança de parceiro ··Reação positiva da família a gestação anterior ··Ausência de consulta de puerpério ··Antecedente familiar de gestação na adolescência ·· Família em condições de pobreza ··Não voltar aos estudos depois do parto ··Ter amigas gestantes na mesma faixa etária ··Aborto prévio Fatores de risco para o bebê decorrentes da gestação na adolescência Podem ser considerados fatores de risco ambientais ao bebê fruto de uma gestação na adolescência: o contexto psicossocial de pobreza, a depen-dência dos pais adolescentes de suas famílias de origem, a baixa instrução dos jovens pais, a falta de apoio social, a presença de violência intrafamiliar, o histórico de abuso sexual na infância, a ausência de apoio materno, o es-tresse e a depressão pós-parto.31 Destaca-se um maior risco de prematuridade e baixo peso do bebê ao nascer nos filhos de mães adolescentes,32 bem como problemas sócio-afetivos como: agressividade, impulsividade, falta de atenção e maior deserção escolar.3

17. 21 Fatores de risco para a gestante adolescente 3, 11, 14, 33, 34, 35, 36, 37, 38 Riscos físicos Riscos psicológicos e sociais ··Doença hipertensiva específica da gestação ··Anemia ··Diabetes gestacional ··Obesidade devido a erros alimentares ··Aumento da desnutrição da mãe a partir do terceiro filho ··Desproporção feto-pélvica ··Complicações no parto ··Disfunções uterinas ·· Infecções ··Hemorragias pós-parto ··Óbito materno ··Ansiedade ··Prejuízos ao processo de maturação psicológica ··Abandono ou interrupção dos estudos e dificuldades de retorno à escola ··Depressão e suicídio ·· Falta de apoio e/ou isolamento social e familiar ·· Separação conjugal ··Menor chance de qualificação profissional ··Tendência a ter habilidades sociais inadequadas ··Exploração sexual Fatores de proteção e resiliência Em contrapartida aos fatores de risco, os fatores de proteção podem ser definidos como fatores que modificam ou alteram a respos-ta pessoal para algum risco ambiental que predispõe a resultado mal adaptativo.39 São classificados em três categorias.8 Para refletir!! Baixo rendimento acadêmico; evasão escolar; pobreza; violência intrafamiliar; causas e/ou conseqüências da gestação na adolescência? profissional, estabelecido

18. 22 Fatores de proteção e resiliência Atributos disposicionais d a. a criança ou adolescente Fatores de Proteção relacionados a criança ou adolescente Atividades Autonomia Orientação social positiva Autoestima Preferências Suporte cultural Relacionamento da criança com pares e pessoas de fora da família Atendimento individual (psicológico, médico, etc) Instituições religiosas Fatores de Proteção relacionados ao apoio individual e institucional para a criança e família Afetividade Ausência de discórdia e negligência relacionados a família b. Características da família Coesão Afetividade Ausência de discórdia e negligência Fatores de Proteção relacionados a família

19. 23 Fontes de apoio individual ou institucional disponíveis c. para a criança, o adolescente e a família Suporte cultural Relacionamento da criança com pares e pessoas de fora da família Atendimento individual (psicológico, médico, etc) Instituições religiosas Fatores de Proteção relacionados ao apoio individual e institucional para a criança ou o adolescente No contexto da proteção, observamos atualmente um crescente interesse pelo fenômeno da resiliência, que pode ser destacada como “capacidade” de se obter bons resultados a despeito das adversidades. Isso inclui desde a habilidade que uma pessoa tem para lidar com as mudanças que acontecem em sua vida, sua confiança na própria auto-eficácia, até o repertório de estratégias e habilidades que dispõe para enfrentar os problemas com os quais se depara.40 A resiliência é um processo resultante da interação entre fatores genéticos e ambientais, os quais, também, oscilam em sua função, podendo atuar como proteção em certos momentos e, em outros, como fator de risco. Dessa forma, para compreendermos o que faz com que algumas pessoas se mostrem resilientes apenas em determinadas situações é preciso examinar primeiramente, essas interações, considerando-as a partir do contexto em que acontecem e do momento histórico vivido pela pessoa, já que ambos influenciam na forma como a adversidade é experienciada e, conseqüentemente, na resposta da pessoa aos problemas.

20. 24 Assim, a resiliência é considerada como o resultado final de processos de proteção que não eliminam os riscos experimentados, mas encorajam o indivíduo a lidar efetivamente com a situação e a sair fortalecido da mesma, tendo as seguintes funções.40 Processos de Proteção Reduzir os impatos dos riscos Reduzir reações negativas após exposição ao risco Estabelecer e manter a autoestima e autoeficácia Criar oportunidades para reverter efeitos do Stress Infelizmente, no geral, os estudos sobre o desenvolvimento humano são direcionados mais aos fatores de risco, e não aos fatores de proteção e ao fenômeno da resiliência.41 Fatores associados à resiliência na adolescência12 Relacionamento p »» ositivo com ao menos um adulto »» Existência de uma âncora religiosa ou espiritual »» Expectativas acadêmicas altas, realistas, e suporte adequado »» Ambiente familiar positivo (limites claros e autonomia do adolescente) »» Inteligência emocional »» Habilidade para lidar com o estresse

21. 25 Fatores de proteção para o desenvolvimento infantil na gestação na adolescência42 »» Cuidado e aleitamento materno »» Atendimento específico pré e pós-natal »» Presença do pai da criança e apoio familiar Alguns fatores de proteção para atos paternos de maus-tratos infantis destacados são: auto-conceito positivo; habilidades interpessoais e existência de suporte social. Fatores que previnem a gestação na adolescência20 »» Boa saúde familiar, com bom relacionamento afetivo em seus diversos aspectos »» Hábitos de leitura sobre sexo »» Maior preocupação com anticoncepção e prevenção contra DSTs »» Práticas parentais adequadas »» Perspectivas dos adolescentes para o futuro »» Permanência na escola Pontos para reflexão... Alguns fatores podem ser considerados como risco ou proteção, de-pendendo das características que o determinam. Características individuais, sistema familiar e rede de apoio social e afetivo têm sido apontados como os indicadores de proteção mais eficazes para a promoção de resiliência ou

22. 26 como os fatores de risco mais críticos para a instalação de condições de vulnerabilidade.43 Assim, a gravidez é sempre uma possibilidade ou um risco, dependendo de como o par amoroso encare a situação na adolescência.27 A paternidade por ado-lescentes pode se configurar, sim, como experiência positiva, sendo destacada a necessidade de uma rede de apoio diferenciada para os jovens pais, constituída de serviços de saúde que promovam também ações educativas, preventivas em relação a doenças sexual-mente transmissíveis (DSTs), gravidez indesejada, e paternidade.44 Neste sentido, é necessário compreendermos que, a busca por uma gravidez na adolescência pode ser um fator protetor, como por exemplo, contra agressões intrafamiliares.15 Assim algumas jovens po-dem vislumbrar uma gravidez como uma possibilidade de construir sua própria família, esquivando-se de um ambiente hostil. É necessário compreendermos que a busca pela gravidez na adolescência pode ser um fator protetor, como por exemplo, contra agressões intrafamiliares.15

23. 27 Referências 1. Silva, J. L. P. (2008). A Gravidez na adolescência: uma visão multidisciplinar. Em: M. I. Saito, L. E. da Silva & M. M. Leal (Eds.), Adolescência: prevenção e risco (2 ed., Cap. 39, pp.427-434). São Paulo: Atheneu. 2. Ministério da Saúde (2010). Brasil acelera redução de gravidez na adolescência. Acesso em 20 abril de 2010. Disponível em http://portal.saude.gov.br/portal/aplicacoes/ noticias/default.cfm?pg=dspDetalheNoticia&id_area=124&CO_NOTICIA=11137 3. Coelho, H. M. M., Machado, N. O. & Saito, M. I. (2008). Repercussões Nutricionais: Binômio Mãe e Filho. Em: M. I. Saito, L. E. da Silva & M. M. Leal (Eds.), Adolescência: prevenção e risco (2ed., Cap. 18, pp. 201-206). São Paulo: Atheneu. 4. Rosa, A. J., Reis, A. O. A. & Tanaka, A. C. (2007). Gestações sucessivas na adolescência. Revista Brasileira Crescimento Desenvolvimento Humano, 17 (1), 165-172. 5. Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo (2009). 2ª Gravidez na adolescência cai 27,1% em São Paulo. Acesso em 09 Jan 2010. Disponível em http://www. saude.sp.gov.br/content/wrouuritep.mmp 6. Reppold, C. T., Pacheco, J., Bardagi, M. & Hutz, C. (2002). Prevenção de problemas de comportamento e desenvolvimento de competências psicossociais em crianças e adolescentes: uma análise das práticas educativas e dos estilos parentais. Em: C. S. Hutz (Org). Situações de risco e vulnerabilidade na infância e na adolescência: aspectos teóricos e estratégias de intervenção (pp. 7-51). São Paulo: Casa do Psicólogo. 7. Saito, M. I. (2008). Adolescência, Cultura, Vulnerabilidade e Risco. A Prevenção em questão. Em: M. I. Saito, L. E. da Silva & M. M. Leal (Eds.). Adolescência: prevenção e risco (2ed., Cap. 4, pp.41-46). São Paulo: Atheneu.

24. 28 8. Garmezy, N. (1985). Stress-resistant children: the research for protective factors. In: Stevenson, J. E. (Orgs). Aspects of Current Child Psychiatry Research. Oxford: Pergamon. 9. Moraes, N. A. & Koller, S. H. (2004). Abordagem ecológica do desenvolvimento humano, psicologia positiva e resiliência: ênfase na saúde. Em: S. H. Koller (Orgs). A ecologia do desenvolvimento humano: pesquisa e intervenções no Brasil (pp. 91-108). São Paulo: Casa do Psicólogo. 10. Maia, J. M. D. & Williams, L. C. A. (2005). Fatores de risco e fatores de proteção ao desenvolvimento infantil: uma revisão da área. Temas em Psicologia, 13 (2), 91-103. 11. Duarte, J. L. B. & Coutinho, M. F. G. (2009). Recém nascido de mãe adolescente. Em: D. L. M. Monteiro, A. J. B. Trajano & A. C. Bastos. Gravidez e Adolescência (Cap.42, pp. 283-288). Rio de Janeiro: Revinter. 12. American Psychological Association (2002). Adolescent behavioral development. A Reference for Professionals Developing Adolescents, 29-34. 13. Novaes, J. M. de C. & Taquette, S. R. (2009). Uso de drogas por adolescentes grávidas. Em: D. L. M Monteiro, A. J. B. Trajano & A. C. Bastos. Gravidez e Adolescência (Cap.53, pp. 352-357). Rio de Janeiro: Revinter. 14. Andalaft Neto, J. & Andalaft, C. C. M. (2009). Gravidez na adolescência – Fatores de Risco. Em: D. L. M. Monteiro, A. J. B. Trajano & A. C. Bastos. Gravidez e Adolescência (Cap. 8, pp. 50-58). Rio de Janeiro: Revinter. 15. Cunha, A. C. B., Nunes, L. R. & Nogueira, D. S. (1999). Maternidade na adolescência: fator de risco para desenvolvimento de crianças com distúrbio do comportamento. Em F. P. S., Nunes, A. C. B., Cunha (Org.). Dos problemas disciplinares aos distúrbio de conduta: práticas e reflexões, (pp. 130-149). Rio de Janeiro: Dunya Editora. 16. Milan, S., Ickovics, J. R., Kershaw, T., Lewis, J., Meade, C. & Ethier, K. (2004). Prevalence, course, and predictors of emotional distress in pregnant and parenting adolescents. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72 (2), 328-340.

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28. 33 Parentalidade Não podemos analisar a parentalidade na adolescência como um fenômeno com características rigidamente definidas. Ela é vivenciada de acordo com a cultura e geralmente está embasada em valores e sentimentos das famílias.1 Enquanto no início do século XX a gravidez de adolescentes era considerada um acontecimento habitual para os padrões culturais da época, na atualidade apresenta-se como um tema polêmico pela mudança do papel da mulher na sociedade e, quase sempre por ocorrer, diferentemente do passado, fora de uma relação de conjugalidade estabelecida.2, 3 Um dos fatores que podem contribuir para parentalidade na adolescência re-fere- se à mudança de status social vivenciada pela jovem mãe. Em determinados contextos, no geral, mais sócio-economicamente desfavorecidos, a maternidade e a aparência física da gravidez pode contribuir para o aumento do status social da jovem. Além disso, tais jovens podem não considerar necessariamente a gravidez adolescente como um problema social e de saúde.4

29. 34 O comportamento da mãe e do pai em relação ao bebê O comportamento dos pais em relação ao bebê se dá de acordo com uma série de eventos intrinsicamente relacionados:5, 6 Herança genética As respostas do bebê História de relações interpessoais com sua própria família e um com outro Comportamento da mãe e do pai em relação ao bebê Experiências passadas com essa gravidez ou gravidez anterior Absorção da prática e valores culturais A interação positiva da mãe adolescente e seu filho pode ser impulsio-nada pelo seu envolvimento com a amamentação.7 Neste contexto, cabe lembrarmos que a adolescência refere-se a um processo de crises sucessivas a serem enfrentadas pela adolescente com obstáculos:8 Mudanças que o adolescente enfrenta Intrínsecos Extrínsecos Corporais, mentais e emocionais de base neurohormonal Relacionamento com o feto e, a seguir, com o bebê, com o parceiro, com a família e de sua vida escolar e social

30. 35 Algumas dificuldades enfrentadas pelas jovens mães 9, 10, 11, 12, 13 São menos expressivas em comparação à m »» ães não adolescentes, »» apresentam menos vocalizações direcionadas ao bebê, »» menos momentos de atenção compartilhada do que as mães de mais idade, »» respondem menos contingentemente aos comportamentos dos seus filhos, »» mantém laços afetivos mais tênues, »» tem estimativas mais inexatas acerca das idades em que um bebê típico atinge os estágios comuns de desenvolvimento, »» enfrentam maior estresse, »» tendem a ser menos sensitivas, menos paciente, menos comunicativas, »» podem não interpretar bem as necessidades de seus filhos, »» tendem a ser mais negligentes no cuidado da saúde do filho, »» tem mais dificuldades em amamentar (maiores de 16 anos tendem a amamentar mais do que as mais novas), »» tem menos apoio para a amamentação, »» atrasam o calendário vacinal, »» tem risco nutricional por dificuldades econômicas e/ou falta de orientações. Podemos relacionar às dificuldades enfrentadas por tais jovens:11, 12, 14 »» à carência econômica,

31. 36 à precariedade de serviços d »» e apoio e/ou da família, »» à falta de serviços de pré-natal apropriados para gestantes adolescentes, »» à falta de serviços de saúde adequados para o acom-panhamento mãe e filho, »» a poucos recursos disponíveis que incrementam as perdas e frustrações no processo parental, »» maior estresse vivenciado, »» raramente a jovem tem um companheiro que as apóie, »» tendência a ter mais filhos, »» ter que conciliar as demandas adolescentes, educa-cionais e maternais. A auto-imagem do adolescente é considerada também como uma influência importante no seu desejo de envolvi-mento com o bebê, bem como as expectativas pessoais em relação ao papel paterno. No caso do jovem pai, alguns problemas também podem ser apontados como podendo minimizar a intensidade de suas aspirações de poder influenciar positivamente a vida de seu filho pela manutenção de contato e envolvimento com o bebê, tais como:15, 16, 17 »» o aumento da responsabilidade, »» a educação da criança, »» a falta de recursos financeiros, »» o sentimento de falta de maturidade e de frustração por tentar conciliar o cuidado da criança e a vivência da adolescência, perda da liberdade, Por isso é importante que as propostas de intervenções sejam direcionadas tanto para as mães como para os pais, no sentido de prepará-los para tal função.

32. 37 conflitos com a mãe do bebê e com vários »» membros da família da parceira, bem como a dificuldade de freqüentar a escola, »» desconhecimento dos estágios de desenvolvimento infantil. Preparados? Os adolescentes, assim como os homens em geral, são pouco preparados para a função paterna, ocorrendo isso muitas vezes pela pouca participação ou até exclusão do período da gestação e, também, exclusão do processo de criação dos filhos ao longo da história.18 Pais e filhos, que relação é essa? Ditos populares, o quanto você acredita neles? Filho de peixe, peixinho é. Filho aborrecido nunca teve bom castigo. Filho de onça já nasce pintado. Coração de mãe sempre cabe mais um. Filho sem dor, mãe sem amor. Filho de avarento sai pródigo Filho de burro não pode ser cavalo.

33. 38 É necessário que os profissionais da área questionem seus próprios mitos e crenças que podem influenciar na qualidade do atendimento ofere-cido. Os mitos podem gerar uma não identificação de fenômenos.19, 20 Para isso, é necessário compreendermos o que são estilos ou práticas parentais. »» conjunto de práticas educativas ou atitudes utili-zadas pelos cuidadores com o objetivo de educar, socializar e contro-lar o comportamento de seus filhos.21, 22 »» divididas em dois grupos que podem promover tanto comportamentos pró-sociais, como anti-sociais dependendo da frequência e intensidade com que são utilizadas.22, 23, 24, 25, 26 Comportamentos pró-sociais Comportamentos anti-sociais ··Monitoria positiva ··Negligência ··Técnicas disciplinares não coercitivas ··Abuso físico e psicológico ··Regras firmes mais flexíveis ··Disciplina relaxada ··Comportamento Moral ··Punição inconsistente ··Amor incondicional ao (a) filho(a) ··Monitoria negativa Práticas parentais inadequadas e maus tratos infantis Ao refletirmos sobre os maus tratos infantis é necessários que os rela-cionemos às práticas parentais inadequadas: »» Negligência: definida como a ausência de supervisão e interesse dos pais em relação à vida de seu filho. Inclui também a falta de cuidados essenciais para com os filhos como: higiene, alimentação, suporte emocional e estimulação cognitiva.27, 28

34. 39 »» Abuso físico e psicológico: caracterizado pela disciplina por meio de práticas corporais negativas, ameaça e chantagem de abandono e de humilhação do filho. »» Disciplina relaxada: caracterizada pelo não cumprimento das regras estabelecidas.29 »» Punição inconsistente: a consequência depende do humor dos pais e não da acordo com o comportamento da criança.29, 30 »» Monitoria estressante/negativa: se dá por meio do excesso de fiscalização da vida dos filhos e pela grande quantidade de instruções repetitivas, que não são seguidas pelos filhos.29, 31 Violência contra a criança pelos pais A violência intrafamiliar também está incluída dentre as práticas parentais inadequadas. É um fenômeno universal (vivenciado em todas as classes sociais) e internacional. É responsável por sequelas nocivas ao desenvolvimento de todos os membros da família,19 devendo ser considerada como um fenômeno inaceitável!! A violência Intrafamiliar contra a criança é considerada como um dos fatores que mais estimula crianças e adolescentes e adoles-centes a viverem nas ruas. Está também associada fortemente com psicopatologias do desenvolvimento. É um fenômeno multicausal que pode estar vinculado a questões sociais, culturais, econômicas, religiosas, psicológicas e psiquiátricas.32, 33, 34 Modalidades 1. Violência física8, 40, 41 Envolve maus tratos corporais tais como: espancamento, quei-maduras, fraturas, contusões entre outros.8 Fatores de risco ao desenvolvimento!! •• Violência física •• Negligência •• Violência psicológica (exposição à violência conjugal) •• Violência sexual

35. 40 Consequências: Impactos deletérios para o desenvolvimento: -- físico, neu-rológico, intelectual e emocional.35, 36, 37 -- Principal causa de morte na infância.38 -- Crianças vítimas tem o dobro de probabilidade de serem presas mais tarde por cometerem crimes violentos.39 -- Pais portadores de deficiência mental tem maior probabili-dade de agredirem seus filhos.40 -- Crianças mais jovens e os bebês são mais vulneráveis. -- Dificuldades em estimar violência física em crianças pequenas.32 Identificação da violência física41, 42 Comportamentos (vítima) Características da família agressiva fisicamente Personalidade dos pais abusivos ··Muito agressivo ou apático ··Temeroso ··Hiperativo ou depressivo ··Tendências auto-destrutivas e ao isolamento ··Baixa auto-estima ··Tristeza, abatimento profundo ··Medo excessivo dos pais ··Relato de causas pouco prováveis às lesões ·· Fugas de casa ··Problemas no aprendizado ·· Faltas freqüentes na escola ··Oculta e justifica as lesões da criança de modo não convincente ou contraditório ··Considera a criança má e desobediente ··Existe abuso de álcool ou drogas ··As expectativas sobre a criança são excessivamente idealizadas ··Defende uma disciplina severa ··Antecedentes de violência intrafamiliar ··Dificuldades no manejo da raiva ··Baixa tolerância à frustração ··Baixa auto-estima ··Rigidez ··Ausência de empatia ··Abuso ou dependência de substâncias, depressão e problemas físicos de saúde ··Menor compreensão do papel parental ··Papel de pai visto como estressante ·· Interagiam menos com seus filhos “...os pais apanham da vida, e os filhos apanham dos pais!”

36. 41 2. Negligência Privar a criança de algo essencial para o seu desenvolvimento sadio (ali-mentação, vestuário, segurança, estudo etc). Os efeitos podem levar à desnu-trição, atraso global no desenvolvimento e até mesmo à fatalidade.43, 44 Identificação da negligência43, 44 Indicadores físicos (vítima) Comportamento (vítima) Características da família agressora ··O desenvolvimento da criança é deficiente ··Problemas físicos e necessidades não atendidas ··Doenças reincidentes ·· Fadiga ··Vestimenta inadequada ao clima ··Comportamentos de hiper ou hipo-atividade ·· Faltas e atrasos recorrentes a escola ou atendimento médico ··Comportamentos infantis ou depressivos ··Apática e passiva ··Descuidada com a higiene ··Não demonstra preocupação com as necessidades da criança 3. Violência psicológica É caracterizada pela relação entre cuidador e criança que é submetida a ameaças de todos os tipos (abandono, suicídio, morte, danificação de propriedade, agressão à vítima ou aos seus entes queridos etc.), humilhações ou privação emocional, cobranças de comportamento, desvalorização, discriminação, exploração, isolamento de amigos e familiares, insultos constantes, etc.44 Consequências:44 -- Um modelo crônico que destrói o senso de segurança da criança. -- Impacto negativo nos pensamentos intrapessoais, saúde emo-cional, habilidades sociais, aprendizado, saúde física.

37. 42 Identificação da Violência Psicológica (Considerada como a mais difícil de ser identificada)42, 46 Indicadores Físicos (Vítima) Comportamento (Vítima) Características da família agressora ··Comportamentos infantis; ··Distúrbio do sono e dificuldade na fala ··Enurese noturna ··Problemas de saúde como obesidade ··Afecções na pele ··Timidez ou agressividade ··Destrutividade ou auto-destrutividade ·· Isolamento ··Baixa auto-estima ··Depressão ·· Idéia e tentativa de suicídio ·· Insegurança ··Expectativas irreais sobre a criança ··Rejeita ··Aterroriza ··Despreza ··Exige demasiadamente ··Descreve a criança como maldosa ou diferente das demais A exposição da criança à Violência Conjugal também é considerada exemplo de violência psicológica, tendo as seguintes consequências:32, 35, 42, 47 »» Agressão, uso de álcool e/ou drogas. »» Distúrbio de atenção, baixo rendimento escolar. »» Ansiedade, depressão. »» Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT). 4. Violência sexual Configura-se como uma situação em que a criança ou adolescente é usado para gratificação sexual de um adulto ou mesmo de um adolescente mais velho, com base em uma relação de poder que pode incluir desde carícias, manipulação da genitália, mama ou ânus, exploração sexual, voyeurismo, pornografia e exibicionismo, até o ato sexual com ou sem penetração, com ou sem violência”.42, 43

38. 43 Consequências:38, 48, 49, 50 »» Curto prazo: -- Comportamento sexualizado, ansiedade, depressão, queixas somáticas, agressão, comportamentos regressivos em crian-ças menores (enurese, encoprese, birras, choros), comporta-mentos auto-lesivos, problemas escolares, entre outros. »» Longo prazo: -- Depressão, ansiedade, prostituição, problemas de relaciona-mento sexual, promiscuidade, abuso de substâncias, ideação suicida, etc. Identificação da Violência Sexual 42, 51 Indicadores Físicos (Vítima) Comportamento (Vítima) A violência sexual envolve questões culturais e de relacionamento (dependência social e afetiva entre os membros da família), o que dificulta a notificação e perpetua o silêncio. Características da família agressora ··Dor ou inchaço na área genital ou anal ·· Sangramento vaginal ·· Secreções genitais ou penianas ·· Infecções urinárias ··DSTs ··Comprometimento no controle dos esfíncteres ··Enfermidades psicossomáticas ··Dores abdominais ··Gravidez ··Comportamento sexual inadequado para idade ·· Fuga de casa ··Não confia em adultos ··Brincadeiras sexuais agressivas ··Vergonha excessiva ·· Ideias ou tentativas de suicídio ··Autoflagelação ··Depressão ·· Sentimento de culpa ··Baixa auto-estima ··Evita contatos sociais ··É muito possessiva ··Acusa a criança de promíscua e sedutora e de ter atividade sexual fora de casa ··Crê que contato sexual é uma forma de amor familiar ··Oculta o abuso sexual e alega outro agressor para proteger a família

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45. Podemos avaliar as práticas educativas como fatores de risco ou de proteção para o desenvolvimento infantil. Um ambiente familiar positivo pode ser destacado com uma das principais razões para os jovens não se engajarem em comportamen-tos infracionais ou comportamentos não saudáveis.1, 2 Sendo assim, famílias com características positivas podem oferecer proteção às suas crianças dos riscos da comunidade, e famílias de alto risco podem encobrir as vantagens oferecidas por uma “boa” vizinhança ou bairro.3 51 Filhos: o grande desafio!!! Educar os filhos é uma tarefa complexa e para desempenhá-la é necessário preparo e treinamento. Afinal, junto com a criança nasce um pai e uma mãe. A criança e o adolescente vivem num mundo complexo e, portanto, passam por inú-meras experiências que contribuem para a formação de sua personalidade. Isso não significa que características dos pais não interfiram. Muitas dificuldades que eles tiveram quando pequenos são “reeditadas” no contato com os filhos.4

46. 52 Reconhecer abertamente as próprias dificuldades é o primeiro passo para construirmos acordos de convívio razoáveis na família. Pais e filhos precisam crescer juntos: a cada etapa do desenvolvimento, é preciso fazer ajustes na maneira de lidar com as situações que surgem. Não podemos desconsiderar que os pais se modificam com o tempo e com a experiência, e cada filho reage de modo diferente ao que é dito ou feito pelos pais.4 A autonomia da criança pode ser prejudicada quando fazemos tudo por ela, quando ficamos sempre a sua disposição, atendendo tudo o que a criança pede de forma exagerada. Por outro lado, o excesso de ordens e ameaças desgasta o convívio e dificulta o desenvolvimento da responsabili-dade e da capacidade de cuidar bem de si próprio. Humilhar, depreciar, xingar e ofender cria mal-estar, tristeza, revo

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