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limitation de soins

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Information about limitation de soins
Education

Published on January 15, 2008

Author: Riccardino

Source: authorstream.com

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Régulation et limitation de soins:  Régulation et limitation de soins Dr JP Perfus SAMU 74 CRAU 25/11/2005 Régulation et limitations de soins Chez l’adulte:  Régulation et limitations de soins Chez l’adulte Éthique et urgence Régulation et mort avérée ACR et arrêt de la réanimation Soins palliatifs et SMUR Limitation ou arrêt de thérapeutiques actives Éthique et urgence:  Éthique et urgence Éthique Textes réglementaires:  Éthique Textes réglementaires Code de déontologie Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé Loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative au droit des malades et à la fin de vie Éthique Consensus, Recommandations:  Éthique Consensus, Recommandations HAEGY JM. Et coll. Éthique et urgences. Recommandations de la SFMU 2003/01 FERRAND E. et coll. Les limitations et arrêts de thérapeutiques actives en réanimation adulte. Recommandations de la SRLF. Rev Mal Resp. 2003 ; 20 , 6:981-8 L’accompagnement des personnes en fin de vie et de leurs proches. Conférence de consensus ANAES – SFAP 2004 Principes éthiques:  Principes éthiques La bienfaisance La non malfaisance : obstination déraisonnable La justice L’autonomie de décision du malade Temps de réflexion dans la décision La collégialité dans les décisions médicales Traçabilité des décisions Libre choix du malade Code de déontologie:  Libre choix du malade Code de déontologie Article 35 : « Le médecin doit … une information loyale, claire et appropriée… » Article 36 : « Le consentement… doit être recherché dans tous les cas » Libre choix, délai raisonnable L 2002–303 et 2005-370:  Libre choix, délai raisonnable L 2002–303 et 2005-370 Art. L. 1111- 4. « Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui fournit, les décisions concernant sa santé.    Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d'interrompre tout traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en oeuvre pour la convaincre d'accepter les soins indispensables. Il peut faire appel à un autre membre du corps médical. Dans tous les cas, le malade doit réitérer sa décision après un délai raisonnable. Celle-ci est inscrite dans son dossier médical Libre choix du malade en fin de vie Loi 2005-370, Article 6:  Libre choix du malade en fin de vie Loi 2005-370, Article 6 Art. L. 1111-10. « Lorsqu’une personne, en phase avancée ou terminale d’une affection grave et incurable, quelle qu’en soit la cause, décide de limiter ou d’arrêter tout traitement, le médecin respecte sa volonté après l’avoir informée des conséquences de son choix. La décision du malade est inscrite dans son dossier médical Le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa fin de vie en dispensant les soins visés à l’article L. 1110-10. » Personne de confiance L 2002–303 et 2005-370:  Personne de confiance L 2002–303 et 2005-370 Art. L. 1111- 6. « Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant, et qui sera consultée au cas où elle-même serait hors d'état d'exprimer sa volonté et de recevoir l'information nécessaire à cette fin. Cette désignation est faite par écrit. Elle est révocable à tout moment. Si le malade le souhaite, la personne de confiance l'accompagne dans ses démarches et assiste aux entretiens médicaux afin de l'aider dans ses décisions». Libre choix du malade en fin de vie Personne de confiance. Loi 2005-370, Article 8:  Libre choix du malade en fin de vie Personne de confiance. Loi 2005-370, Article 8 « Art. L. 1111-12. − Lorsqu’une personne, en phase avancée ou terminale d’une affection grave et incurable, quelle qu’en soit la cause et hors d’état d’exprimer sa volonté, a désigné une personne de confiance en application de l’article L. 1111-6, l’avis de cette dernière, sauf urgence ou impossibilité, prévaut sur tout autre avis non médical, à l’exclusion des directives anticipées, dans les décisions d’investigation, d’intervention ou de traitement prises par le médecin. » Directives anticipées Loi 2005-370, Article 7:  Directives anticipées Loi 2005-370, Article 7 Art. L. 1111-11. « Toute personne majeure peut rédiger des directives anticipées pour le cas où elle serait un jour hors d’état d’exprimer sa volonté. Ces directives anticipées indiquent les souhaits de la personne relatifs à sa fin de vie concernant les conditions de la limitation ou l’arrêt de traitement. Elles sont révocables à tout moment. A condition qu’elles aient été établies moins de trois ans avant l’état d’inconscience de la personne, le médecin en tient compte pour toute décision d’investigation, d’intervention ou de traitement la concernant »  Obstination déraisonnable Code de déontologie, article 37:  Obstination déraisonnable Code de déontologie, article 37 « En toutes circonstances, le médecin doit s'efforcer de soulager les souffrances de son malade, l'assister moralement et éviter toute obstination déraisonnable dans les investigations ou la thérapeutique » Obstination déraisonnable Loi 2005-370, Article 1:  Obstination déraisonnable Loi 2005-370, Article 1 « Ces actes ne doivent pas être poursuivis par une obstination déraisonnable. Lorsqu’ils apparaissent inutiles,disproportionnés ou n’ayant d’autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, ils peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris. Dans ce cas, le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa vie en dispensant les soins visés à l’article L. 1110-10. » Obstination déraisonnable Loi 2005-370, Article 9:  Obstination déraisonnable Loi 2005-370, Article 9 Art. L. 1111-13. «  Lorsqu’une personne, en phase avancée ou terminale d’une affection grave et incurable, quelle qu’en soit la cause, est hors d’état d’exprimer sa volonté, le médecin peut décider de limiter ou d’arrêter un traitement inutile, disproportionné ou n’ayant d’autre objet que la seule prolongation artificielle de la vie de cette personne, après avoir respecté la procédure collégiale définie par le code de déontologie médicale et consulté la personne de confiance visée à l’article L. 1111-6, la famille ou, à défaut, un de ses proches et, le cas échéant, les directives anticipées de la personne. Sa décision, motivée, est inscrite dans le dossier médical. » Collégialité de la décision médicale Loi 2005-370, Article 5:  Collégialité de la décision médicale Loi 2005-370, Article 5 « Lorsque la personne est hors d’état d’exprimer sa volonté, la limitation ou l’arrêt de traitement susceptible de mettre sa vie en danger ne peut être réalisé sans avoir respecté la procédure collégiale définie par le code de déontologie médicale et sans que la personne de confiance prévue à l’article L. 1111-6 ou la famille ou, à défaut, un de ses proches et, le cas échéant, les directives anticipées de la personne, aient été consultés. La décision motivée de limitation ou d’arrêt de traitement est inscrite dans le dossier médical. » Collégialité Code de déontologie, Article 60:  Collégialité Code de déontologie, Article 60 « Le médecin doit proposer la consultation d'un confrère dès que les circonstances l'exigent ou accepter celle qui est demandée par le malade ou son entourage. Il doit respecter le choix du malade et, sauf objection sérieuse, l'adresser ou faire appel à tout consultant en situation régulière d'exercice » Euthanasie Code de déontologie, Article 38:  Euthanasie Code de déontologie, Article 38 « Le médecin doit accompagner le mourant jusqu'à ses derniers moments, assurer par des soins et mesures appropriés la qualité d'une vie qui prend fin, sauvegarder la dignité du malade et réconforter son entourage. Il n'a pas le droit de provoquer délibérément la mort» Sédation, « Double effet » Loi 2005-370, Article 2:  Sédation, « Double effet » Loi 2005-370, Article 2 « Si le médecin constate qu’il ne peut soulager la souffrance d’une personne, en phase avancée ou terminale d’une affection grave et incurable, quelle qu’en soit la cause, qu’en lui appliquant un traitement qui peut avoir pour effet secondaire d’abréger sa vie, il doit en informer le malade, sans préjudice des dispositions du quatrième alinéa de l’article L. 1111-2, la personne de confiance visée à l’article L. 1111-6, la famille ou, à défaut, un des proches. La procédure suivie est inscrite dans le dossier médical. » Régulation – Diagnostic de la mort:  Régulation – Diagnostic de la mort Mort avérée identifiée au 15 Situations:  Mort avérée identifiée au 15 Situations Absence de témoins et délais d’alerte tardif. DSA avec asystolie. Signes objectifs de mort Mort attendue Mort avérée identifiée au 15 Attitude vis à vis de l’appelant:  Mort avérée identifiée au 15 Attitude vis à vis de l’appelant Intervenant professionnel = désengagement du SMUR. => Médecin référent Proche du défunt, formulation claire. Pathologie connue, description de signes positifs de mort, situation acceptée => Médecin référent Mort avérée identifiée au 15 Attitude vis à vis de l’appelant:  Mort avérée identifiée au 15 Attitude vis à vis de l’appelant Appelant proche du défunt, description de signes positifs de mort, décès inattendu, survenu en l’absence de témoin. Envisager le non engagement d’un SMUR si l’appelant comprend et accepte la situation : Vérifier identités, lien de parenté Chronologie des faits, antécédents médicaux Prononcer le mot « mort » Apprécier état émotionnel et environnement Prendre le temps, susciter le questionnement Au moindre doute, déclencher une UMH ACR et réanimation:  ACR et réanimation ACR et rythme non choquable Facteurs péjoratifs:  ACR et rythme non choquable Facteurs péjoratifs Absence de témoin Pas de RCP initiale ACR en dehors d’un lieu public Délai appel, arrivée de l’ambulance (>12 mn) Age (>80 ans) Herlitz J et coll. Can we define patients with no chance of survival after out of hospital cardiac arrest ? Heart 2004 ; 90 : 1114-18 Registre des ACR du RENAU Année 2004:  Registre des ACR du RENAU Année 2004 1233 ACR confirmés = 8 % primaires 459 abstentions de réanimation vs 774 réanimations tentées 136 admis en soins intensifs = 1097 décès extrahospitaliers (89 %) Importance de l’annonce à la famille d’un décès Annonce du décès LABORIE M., HAEGEL A., CARLI P. L’annonce à la famille d’un décès dans le contexte des urgences hospitalières et pré-hospitalières. JEUR 2002. 15, 5-14:  Annonce du décès LABORIE M., HAEGEL A., CARLI P. L’annonce à la famille d’un décès dans le contexte des urgences hospitalières et pré-hospitalières. JEUR 2002. 15, 5-14 Ne s’improvise pas Stratégie de communication apprise et répétée Pas de relation de confiance à priori Établir une relation empathie manifeste, synergie de l’équipe Communication verbale : se présenter, prendre son temps, mots choisis (Euphémisme, jargon …) Communication non verbale (Position, toucher, regard..) Annonce du décès :  Annonce du décès Préparation et installation du corps Accompagnement Connaissance et respect des rites funéraires Le temps accordé ne doit en rien être limité Toute question mérite réponse Explication des procédures administratives : remise d’un guide Coordonnées du médecin SMUR Information du médecin référent Annonces du décès :  Annonces du décès Culture de service Apprentissage individuel, simulations pratiques Partage collectif, démarche éthique, questionnement Soutien des équipes pour les situations difficiles (CUMP). 70% des médecins vivent ces annonces comme émotionnellement difficiles. OLSEN JC et coll. Death in the Emergency Departement. Ann Emerg Med 1998 ; Z31:758-65 Formation initiale (DESC) ACR = 30 minutes de réanimation, 30 minutes d’explication SMUR et soins palliatifs:  SMUR et soins palliatifs Soins palliatifs Réalité pour les SMUR ?:  Soins palliatifs Réalité pour les SMUR ? SAMU de PARIS : 202 appels par an pour fin de vie. CHASTRE C., LASSAUNIERE JM., COUZINAU A. Patients en fin de vie à domicile et appel au SAMU. JEUR 2000; 13: 205-10 Enquête prospective (1999-2000), 2% des patients laissés sur place vivants par un SMUR entraient dans une catégorie décès attendu. BERTON L., MILOJEVIC K. Suivi à court terme des patients laissés sur place après intervention du SMUR. JEUR 2004, 17 : 69-4 Soins palliatifs Réalité pour les SMUR ?:  Soins palliatifs Réalité pour les SMUR ? 30 à 50 % des décès SAU sont pour des malades en fin de vie. BARON D. Controverse. Fin de vie et soins palliatifs : missions des services d’urgence ? JEUR 2004, 17 : 288-93 SAU du CHU de METZ : 28% des personnes décédées et classées en fin de vie avaient bénéficié d’un transport médicalisé avec 29% de gestes de réanimation pré-hospitalière. ROTHMAN C., EVRARD D. La mort aux urgences. JEUR 2005, 18 : 3-9 Soins palliatifs Le constat:  Soins palliatifs Le constat Besoin de sécurité à domicile même en l’absence de soignants Désarroi des familles « au moment fatidique », besoin de médecin (autorité) pour gérer les derniers instants Grande panique aboutit à l’hospitalisation de patients maintenus à domicile Fin de vie : craintes des urgentistes CHAN GK. End of life models and emergency department care. Acad Emerg Med 2004 ; 11, 1 : 79,86:  Fin de vie : craintes des urgentistes CHAN GK. End of life models and emergency department care. Acad Emerg Med 2004 ; 11, 1 : 79,86 Litiges Reproches Ne pas pouvoir répondre aux questions posées Difficulté d’affronter les réactions émotionnelles des familles Peur personnelle de la mort Méconnaissance des soins de fin de vie Fin de vie Les difficultés des SMUR:  Fin de vie Les difficultés des SMUR Manque de temps et d’effectifs : consacrer au mourant au moins autant de temps que celui que l’on prend pour une réanimation prolongée vouée d’emblée à l’échec ? Méconnaissance du dossier du patient Méconnaissance des réseaux Situations rares / activité globale : peu de familiarisation des équipes (Situations, techniques) Atouts des équipes urgentistes :  Atouts des équipes urgentistes « Habitude de la mort » Gestion de l’angoisse et de l’échec Expérience du contact avec les familles en situation de crise Confrontation permanente à des décisions de non acharnement Pratique de la sédation et de l’analgésie Situation de fin de vie = regard neuf, moins d’implication affective Protocoles Évaluation, traitement, orientation:  Protocoles Évaluation, traitement, orientation Accueil positif en régulation, analyse, empathie Arrivée sur les lieux soignée Commencer par la parole vs technique. Réflexion sur attitude générale d’abord des patients en urgence. Interrogatoire sur malade et son entourage Protocoles Abord du patient:  Protocoles Abord du patient Situation critique (Coma, détresse respiratoire …) = gestes de premiers secours non invasifs. Fin de vie prévisible = pas de monitorage ; privilégier contact, parole, gestes. VVP non indispensable. Voie sous cutanée, DVI (dispositif veineux implantable : « gripeur », aiguille de Hubert) Protocoles Traitement des symptômes:  Protocoles Traitement des symptômes Dyspnée Troubles de conscience Recrudescence de douleur Chutes Recrudescence de douleur Épisodes d’agitation, de confusion Crise d’angoisse Épuisement du malade ou de son entourage Sédation en fin de vie :  Sédation en fin de vie Recommandations SFAP et AFSASPS Acte thérapeutique symptomatique de confort réversible Risque minimisé par utilisation de doses sédatives Acceptation d’un possible effet secondaire Respect des règles éthiques Orientation du patient Éviter le passage au SAU:  Orientation du patient Éviter le passage au SAU Recueillir le souhait du malade et de son entourage Évaluer la capacité de l’entourage de supporter la situation Contacter les référents du malade Rechercher les services dans lesquels le malade a déjà séjourné Rapporter à l’hôpital tous ces éléments Limitation ou arrêt de thérapeutique active (LATA):  Limitation ou arrêt de thérapeutique active (LATA) Définitions :  Définitions Euthanasie : acte délibéré par lequel un tiers entraîne directement la mort d’une personne malade Sédation : endormir le malade avec son accord, processus réversible Limitation ou arrêt de traitement ; décision collégiale (LATA) : non prescription ou arrêt de traitement « inutiles », « futiles », « inhumains » Obstination déraisonnable Limitation ou Arrêt de Thérapeutique Active:  Obstination déraisonnable Limitation ou Arrêt de Thérapeutique Active LATA = non instauration ou non optimisation d’une ou plusieurs thérapeutique(s) curative(s) ou de suppléance des défaillances d’organe, dont la conséquence peut être d’avancer le moment de la mort. Ferrand E. et coll. Les limitations et arrêts de thérapeutiques actives en réanimation adulte. Recommandations de la SRLF. Rev Mal Resp 2003 ; 20,6: 981-8 Obstination déraisonnable Recommandations de la SFMU :  Obstination déraisonnable Recommandations de la SFMU « Le médecin urgentiste doit faire preuve de discernement pour reconnaître un état d’agonie, une évolution fatale attendue, les complications inéducables d’un état chronique irréversible, et que son intervention dans ses situations l’engagerait dans une obstination déraisonnable en retardant l’heure d’une mort imminente. Dans ces cas il doit accepter de ne pas s’engager dans des gestes techniques inutiles, même si une telle décision est susceptible de rapprocher l’échéance de la mort » HAEGY JM., ANDRONIKOF M., THIEL MJ. Éthique et urgences. Recommandations de la SFMU. www.sfmu.org LATA : les faits:  LATA : les faits Plus de 50% des décès d’adulte en réanimation en France (SRLF) Enquête LATA-SAMU FERRAND E. et coll. Groupe LATA-SAMU. Les modalités de prise de décision d’une limitation ou d’arrêt thérapeutique en médecine pré-hospitalière. Enquête nationale. Réanimation 2005 ; 14 : SO 61. 63 % des médecins ont été confrontés une fois à une LATA l’année précédente 30 % des patients seulement déclarés en soins palliatifs Implication du patient conscient que dans 31% Les proches le plus souvent informés et consultés LATA en pré-hospitalier dans 58% Notation satisfaisante dans le dossier médical Directives anticipées Problèmes:  Directives anticipées Problèmes Recueil de Détroit = 12 % de directives anticipées sur situations de fin de vie. CAMPBELL ML., FRANK RR. Experience with an end-of-life practice at a university hospital. Critical Care Med 1997 ; 25, 1 : 197-202 Étude multicentrique française, ventilation au long cours de pathologies neurologiques : 27% de mise en place après décompensation aigue, sans information. RAPHAEL JC., ORLIKOWSKI D. Handicap respiratoire d’origine neurologique et neuromusculaire et information du patient. Rev Mal Respir 2002 ; 19 : 563-67 Situations de limitation ou d’arrêt de thérapeutique active (SFMU):  Situations de limitation ou d’arrêt de thérapeutique active (SFMU) Défaillance suraiguë d’une fonction vitale sans espoir Poussée aiguë chez un patient porteur d’une maladie chronique, évolutive, en phase terminale Évolution terminale d’une maladie chronique… sous pression familiale, pour validation. Refus de soins par un patient conscient et informé des conséquences de son refus Décisions éthiques en urgence:  Décisions éthiques en urgence Il est généralement difficile de déterminer un pronostic vital précis ESCALANTE CP., MARTIN CG. Identifying risk factors for imminent death in cancer patients with acute dyspnea. Journal of pain and symptom management 2000, 20, 5 : 318-25. Trois temps pour la décision GOMAS JM. Démarche pour une décision éthique (DDE) Presse Méd 2001; 30, 19 : 973-5 : Inventaire des données techniques et scientifiques, cliniques et ressources humaines Délibération interdisciplinaire Décision Limitations en pré-hospitalier:  Limitations en pré-hospitalier Respect non possible de ces temps en SMUR SRLF : concertation impossible pour une LATA Manque de temps pour faire un point exhaustif et recueillir l’avis de toutes les personne concernées Absence fréquente de renseignements suffisants sur place (Dossier patient) Limitations en pré-hospitalier:  Limitations en pré-hospitalier Prise en compte des dimensions médico-psycho-sociales ? Décision collégiale = 2 médecins ,avis spécialisé. Position du médecin régulateur ? Validité du choix en situation de crise ? Néanmoins nécessité de ne pas faire preuve d’acharnement thérapeutique Notion de « chaîne éthique » = stratégies communes intégrant malade, proches, soignants, médecins Collégialité:  Collégialité L’ensemble de l’équipe SMUR est concernée : Un bon débat éclaire les choix En cas de décision difficile (LATA) consensus général (Souffrance à distance d’un choix non assumé) Chaque membre de l’équipe à un rôle relationnel = comprendre pour expliquer Attitude auprès des proches:  Attitude auprès des proches La famille doit être clairement informée et consultée, mais ne doit pas être associée à la décision afin de ne pas favoriser un sentiment de culpabilité. « Il est impérativement recommandé de partager avec la famille le sentiment d’obstination déraisonnable, et de l’expliciter » (SFMU) Situations de réanimation (SFMU):  Situations de réanimation (SFMU) Réanimation compassionnelle : préparation de la falille au décès Réanimation d’attente, nécessaire au recueil des éléments de la décision éthique Réanimation de validation : conforter les premiers sauveteurs dans les actions de secourisme déjà entreprises Situations de réanimation (SFMU) Réanimation compassionnelle:  Situations de réanimation (SFMU) Réanimation compassionnelle « Préparation de la famille au décès » Discutable en fin de vie Image pénible, agressive, non apaisante « Vol » des instants d’émotion, des rites religieux En ambiance de « panique » = réanimation peu agressive, de courte durée, préparant l’information Agressivité, surprise = comportement de calme et de respect de l’équipe SMUR Situations de réanimation (SFMU) Réanimation d’attente:  Situations de réanimation (SFMU) Réanimation d’attente Réanimation d’attente, nécessaire au recueil des éléments de la décision éthique Non agressive Recueil rapide des informations Suivi des informations en cas d’hospitalisation Explication à la famille du caractère non définitif des gestes entrepris. Situations de réanimation (SFMU) Réanimation de validation:  Situations de réanimation (SFMU) Réanimation de validation Réanimation de validation : conforter les premiers sauveteurs dans les actions de secourisme déjà entreprises A mettre en balance avec l’impact sur les proches, le besoin d’intimité Dans tous les cas, un temps nécessaire à l’information des secouristes Proposition d’attitude:  Proposition d’attitude En situation critique : gestes de premiers secours d’attente avec douceur et humanité Rassembler tous les éléments anamnestiques utiles Recueillir avis du patient après information claire et loyale, sans brutalité. Son avis prime. Vérifier que le patient est en état de décider. Organiser le relais Recueillir l’avis de l’entourage proche Recueillir l’avis de l’équipe Proposition d’attitude:  Proposition d’attitude Pour un patient inapte à décider, ne prendre des décisions lourdes de conséquences (Lata, sédation sans réanimation) que si circonstances évidentes et consensus Pas de prise de décision à risque en dehors du cas précédent, privilégier l’analgésie, et orienter en milieu hospitalier Dans tous les cas noter dans le dossier les arguments de la décision. Conclusions:  Conclusions Implication du SAMU-SMUR:  Implication du SAMU-SMUR Politique de service = donner du temps aux équipes, accompagnement et soulagement des souffrances aussi noble que « sauver une vie » Annonce de la mort Soins palliatifs = réseau, dossier patient, protocoles, référent du service LATA : de la réanimation à la prise de conscience généralisée. Coordination multidisciplinaire formalisée, accueil hospitalier préparé Staffs d’équipes, participation de l’équipe mobile de soins palliatifs Soutien médico-psychologique Formation des acteurs de l’urgence:  Formation des acteurs de l’urgence 3 médecins urgentistes sur 55 ont suivi une formation en soins palliatifs BREUIL N., BILLAUT C. Regards d’urgentistes sur les soins palliatifs. JEUR 2004, 17, 1S40. Rapprocher les différents acteurs afin de proposer des règles de pratique consensuelles et évolutives, à décliner en formation initiale et continue (Intégration au DESC ?) Organisation de la permanence des soins ?:  Organisation de la permanence des soins ? Évolution de la PDS : Concentration des secteurs Permanence « assise » Horaires limités Question : intérêt d’une équipe sectorielle mobile pour : Personne isolées dépendantes Médicolégal Palliatif (en relais avec les réseaux) « SMUR light » ou « MG strong » ? MCS ? Rémunération dans le cadre de l’avenant 4 ? Slide64:  Journées scientifiques de SAMU de France Lille 5 – 7 octobre 2005 La mort et l’urgence. Atelier 5 - Fin de vie CIAIS JF., AZOULAY F., HALLE I. « Sachez que vos sourires et paroles réconfortantes sont aussi importants que vos compétences médicales. »

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