Lesioni solide pancreatiche: la diagnosi differenziale - Gastrolearning®

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Published on March 25, 2014

Author: marcellomaida

Source: slideshare.net

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Gastrolearning II modulo/3a lezione
Lesioni solide pancreatiche: la diagnosi differenziale
Prof. L. Frulloni - Università di Verona

Lesioni solide pancreatiche: la diagnosi differenziale Luca Frulloni Cattedra di Gastroenterologia Università di Verona Gastrolearning 2014

Infiammazione Neoplasia Chirurgia? Lesioni Solide Pancreatiche “Il” Problema Clinico

Lesioni Solide Pancreatiche Problematiche per la Decisione Clinica Frequenza di lesioni benigne Performance dei test diagnostici Costi

Lesioni Solide Pancreatiche Diagnosi Anatomo-Patologica su Pezzi Operatori adenok panc 56.6% cholangiok 7.0% adenok papilla 15.3% endocrino 10,5% metastasi 1,6% AIP 2.9% PP 3.5% CP 1,6% Milza Accessoria 0,8% CP = pancreatite cronica PP = pancreatite paraduodenale AIP = pancreatite autoimmune 373 pazienti Resecati per sospetto di neoplasia Vitali F, 2013; submitted Meinz (Germany) – Verona (Italy)

Lesioni Solide Pancreatiche Frequenza e Probabilità Diagnostica Massa Pancreatica Metastasi Neoplasia localmente avanzata Resecabile 80% 20% Infiammazione 10% Neoplasia 90% N. 100 Diagnosi di natura Chemioterapia Palliazione N. 80 Chirurgia N.18 Altro N. 2

Lesioni Solide Pancreatiche Frequenza e Probabilità Diagnostica Massa Pancreatica Metastasi Neoplasia localmente avanzata Resecabile 80% 20% Infiammazione 10% Neoplasia 90% Chirurgia N.90 Altro N. 10 N.100

Lesioni Solide Pancreatiche Probabilità di Natura Infiammatoria Probabilità di Neoplasia pre-test = 90% Test Diagnostico Probabilità post-test o

J Gastrointest Surg, 2013; 17: 1218–1223 101 pazienti 94 pazienti eseguono almeno 1 esame dopo index CT

J Gastrointest Surg, 2013; 17: 1218–1223

J Gastrointest Surg, 2013; 17: 1218–1223

J Gastrointest Surg, 2013; 17: 1218–1223

Biologia della Lesione Benigna Vs Maligna Timing della Chirurgia? Lesioni Solide Pancreatiche Un Secondo Problema Clinico

Le Lesioni Solide Pancreatiche Definizione Zona di tessuto pancreatico che all’imaging assume m.d.c. in maniera differente dal parenchima normale

Le Lesioni Cistiche Pancreatiche Definizione Zona di tessuto pancreatico che all’imaging NON assume m.d.c.

arteriosa pre-contrastografica venosa tardiva

0 2 4 6 8 10 12 basale arteriosa venosa tardiva Enhancement Fase Imaging (TC, RM, CE-US, CE-EUS) Enhancement dopo m.d.c.

Le Lesioni Solide Pancreatiche Tipologia all’Imaging con m.d.c. IpovascolarizzateIpervascolarizzate TC fase arteriosa RM fase arteriosa

Lesioni Solide Pancreatiche “Regole” all’Imaging con m.d.c. Enhancement in fase arteriosa Ipervascolarizzate Ipoinitenso in fase arteriosa Ipovascolarizzate NO Enhancement in fase portale/tardiva Ipointenso in fase arteriosa Infiammazione SI Enhancement in fase portale/tardiva

0 5 10 15 20 25 basale arteriosa venosa tardiva Enhancement Fase normale ipovascolarizzate ipervascolarizzate infiammazione Imaging (TC, RM, CE-US, CE-EUS) Enhancement dopo m.d.c.

La Pratica Clinica Non è Sempre “Bianco o Nero” Iper-vascolarizzazione Ipo-vascolarizzazione

Le Lesioni Solide Pancreatiche Rapporti con il Dotto Pancreatico Principale

Le Lesioni Solide Pancreatiche Un Primo Nodo Decisionale Index Imaging IpovascolarizzataIpervascolarizzata

0 5 10 15 20 25 basale arteriosa venosa tardiva Enhancement Fase normale ipervascolarizzate Lesioni Solide Ipervascolarizzate Enhancement dopo m.d.c. Prevalenza 5-10%

Lesioni Solide Ipervascolarizzate Possibilità Diagnostiche Neoplasie Pancreatiche/Peripancreatiche Lesioni non neoplastiche Lesioni Vascolari Endocrina Milza Accessoria (intra-/peri-pancreatica) Aneurisma Adenoma sieroso solido Amartoma pancreatico Pseudo-aneurisma Neoplasia acinare pancreatica Malformazioni A-V Pancreatoblastoma Metastasi (carcinoma renale) Tumore fibroso solitario Paraglanglioma Shwannoma Gastrointestinal stromal tumor (GIST)

Lesioni Solide Ipervascolarizzate Possibilità Diagnostiche Neoplasie Pancreatiche/Peripancreatiche Lesioni non neoplastiche Lesioni Vascolari Endocrina (90%) Milza Accessoria (intra-/peri-pancreatica) Aneurisma Adenoma sieroso solido Amartoma pancreatico Pseudo-aneurisma Neoplasia acinare pancreatica Malformazioni A-V Pancreatoblastoma Metastasi (carcinoma renale) Tumore fibroso solitario Paraglanglioma Shwannoma Gastrointestinal stromal tumor (GIST)

Raman SP et al, AJR, 2012; 199: 309–318

Lesioni Solide Ipervascolarizzate Nodo Decisionale TC/RM Comportamento dopo m.d.c. sovrapponibile alla milza sovrapponibile ai vasi arteriosi autonomo milza accessoria malformazioni vascolari pseudoaneurisma aneurisma neoplasia Biopsia NO NO SI Modificato da Bhosale PR et al, Abdom Imaging, 2013; 38: 802–817

Lesioni Solide Ipervascolarizzate Iter Diagnostico nella Pratica Clinica Lesione Ipervascolarizzata Biopsia Tumore Endocrino NO SI Metastasi da carcinoma renale?

0 2 4 6 8 10 12 basale arteriosa venosa tardiva Enhancement Fase normale ipovascolarizzate infiammazione Prevalenza 90-95% Lesioni Solide Ipovascolarizzate Enhancement dopo m.d.c.

Lesioni Solide Pancreatiche Resecate Probabilità Diagnostiche Chirurghi Tedeschi “E’ così alta la probabilità neoplastica che è opportuno resecare tutti” Frulloni L et al, W J Gastroenterol, 2011; 17(16): 2076-2079

Neoplasia 91,2% AIP 2.9%PP 3.5% PC 1,6% Milza accessoria 0,8% PC = pancreatite cronica PP = pancreatite paraduodenale AIP = pancreatite autoimmune 373 pazienti Resecati per sospetto di neoplasia Vitali F, 2013; Pancreas in press Meinz (Germany) – Verona (Italy) Lesioni Solide Pancreatiche Resecate Frequenza e Tipologia

Lesioni Solide Pancreatiche Infiammatorie Pancreatite Autoimmune

Granulocytic Epithelial Lesion – GEL – Zamboni G et at, Vierchow Arch, 2004; 445: 552-563 Anatomia Patologica, Verona

Anatomia Patologica, Verona Pancreatite Autoimmune Plamacellule IgG4+ all’Immunoistochimica

AIP Type 2 Idiopathic Duct-Centric Pancreatitis (IDCP) IgG4–– GEL+ Ulcerative Colitis Relapses NO Steroids AIP Type 1 Lympho-Plasmacytic Sclerosing Pancreatitis (LPSP) IgG4+ – GEL– IgG4 – systemic disease Relapses YES Steroids DefinitionPathologyClinic Chari ST et al, Pancreatology, 2010; 10: 664-672

Acronimo = ICDC

Shimosegawa T et al, Pancreas, 2011: 40: 352-358 AIP type 1 AIP type 2 AIP Not Otherwise Specified (NOS) Pancreatite Autoimmune Algoritmo Classificativo con ICDC

Pancreatite Autoimmune Risposta a Terapia Steroidea

Pancreatite Autoimmune Imaging (TC Addome o RM Addome) Focale N. 108 55% Diffusa N. 88 45% 196 pazienti Verona, 22.11.2013

Pancreatite Autoimmune Reperti Clinici N. 196 Età esordio 48 16 Maschi 65% Bevitori 23% g of alcol /die 23 24 Fumatori 24% N. sigarette/day 16 6 Dolore continuo 9% Pancreatite 21% Ittero 53% Dimagrimento 72%

Pancreatite Autoimmune “Il” Nodo Decisionale Diagnosi Evitare di trattare un “tumore” con steroidi Evitare la chirurgia per una malattia “inflammatoria” che risponde agli steroidi La pancreatite autoimmune sembra un tumore Russell Crowe Ben Mckenzie

Neoplasia Pancreatite autoimmune Età >60 40-60 Fumo Si No Familiarità Neoplasia panc – Malattie associate – Autoimmuni Dolore Si No Ittero Si Si Dimagrimento Si Si Pancreatite No Rara Astenia, anoressia Si No Diabete recente insorgenza Si Si Massa Pancreatica La Clinica

Pancreatite Autoimmune Tipo 1 International Consensus Diagnostic Criteria (ICDC) Criterion Level 1 Level 2 P (parenchimal imaging) Diffuse enlargement Delayed enhancement Segmental/focal enlargement Delayed enhancement D (ductal imaging) Single long stenosis of MPD Multiple stenosis of MPD Segmental/focal narrowing without upstream dilation S (serology) sIgG4 > 2x UNL sIgG4 1-2x UNL OOI (other organ involvement) Intrahepatic bile duct stricture(s) Retroperitoneal fibrosis Salivary/lacrymal glands Kidney H (histology) 3 criteria 2 criteria Rt (response to steroids) Resolution/marked improvement of the pancreatic/extrapancreatic involvement Shimosegawa T et al, Pancreas, 2011: 40: 352-358

Lesioni Solide Pancreatiche Ipovascolarizzate L’Imaging 1. US, CE-US 2. TC Addome 3. RM Addome, RMCP+secretina 4. EUS, CE-EUS, EUS-elastosonografia 5. PET ICDC

Pancreatite Autoimmune TC Addome Arteriosa Massa ipodensa alla testa del pancreas Venosa Presa di mdc, non più riconoscibile la lesione

Lesioni Solide Pancreatiche Ipovascolarizzate L’Imaging 1. US, CE-US 2. TC Addome 3. RM Addome, RMCP+secretina 4. EUS, CE-EUS, EUS-elastosonografia 5. PET

AdenocarcinomaInfiammatoria D’Onofrio M et al, W J Surg Pathol, 2006; 12: 4181-4184 Lesioni Solide Pancreatiche Ipovascolarizzate CE-US Sensitivity=88% Specificity=97%

Lesioni Solide Pancreatiche Ipovascolarizzate CE-EUS Sensitivity=93% Specificity=93% Gong T-t et al, Gastrointestinal End, 2012; 76: 301-9

Pancreatite Autoimmune Tipo 1 International Consensus Diagnostic Criteria (ICDC) Criterion Level 1 Level 2 P (parenchimal imaging) Diffuse enlargement Delayed enhancement Segmental/focal enlargement Delayed enhancement D (ductal imaging) Single long stenosis of MPD Multiple stenosis of MPD Segmental/focal narrowing without upstream dilation S (serology) sIgG4 > 2x UNL sIgG4 1-2x UNL OOI (other organ involvement) Intrahepatic bile duct stricture(s) Retroperitoneal fibrosis Salivary/lacrymal glands Kidney H (histology) 3 criteria 2 criteria Rt (response to steroids) Resolution/marked improvement of the pancreatic/extrapancreatic involvement Shimosegawa T et al, Pancreas, 2011: 40: 352-358

Pancreatite Autoimmune RMCP con Secretina

Pancreatite Autoimmune RMCP con Secretina Basale Stenosi multiple dotto di Wirsung, non marcata dilatazione a monte Secretina 6 min Ulteriore stenosi alla testa

Pancreatite Autoimmune PET-TC e RMCP con Secretina

Pancreatite Autoimmune Tipo 1 International Consensus Diagnostic Criteria (ICDC) Criterion Level 1 Level 2 P (parenchimal imaging) Diffuse enlargement Delayed enhancement Segmental/focal enlargement Delayed enhancement D (ductal imaging) Single long stenosis of MPD Multiple stenosis of MPD Segmental/focal narrowing without upstream dilation S (serology) sIgG4 > 2x UNL sIgG4 1-2x UNL OOI (other organ involvement) Intrahepatic bile duct stricture(s) Retroperitoneal fibrosis Salivary/lacrymal glands Kidney H (histology) 3 criteria 2 criteria Rt (response to steroids) Resolution/marked improvement of the pancreatic/extrapancreatic involvement Shimosegawa T et al, Pancreas, 2011: 40: 352-358

Lesioni Solide Pancreatiche Ipovascolarizzate Il Laboratorio Ca 19-9 + 70% IgG4 + 60% Adenocarcinoma Pancreatite Autoimmune Caveat: IgG4 + 5-10% Ca 19-9 + 20-40%

Pancreatite Autoimmune Tipo 1 International Consensus Diagnostic Criteria (ICDC) Criterion Level 1 Level 2 P (parenchimal imaging) Diffuse enlargement Delayed enhancement Segmental/focal enlargement Delayed enhancement D (ductal imaging) Single long stenosis of MPD Multiple stenosis of MPD Segmental/focal narrowing without upstream dilation S (serology) sIgG4 > 2x UNL sIgG4 1-2x UNL OOI (other organ involvement) Intrahepatic bile duct stricture(s) Retroperitoneal fibrosis Salivary/lacrymal glands Kidney H (histology) 3 criteria 2 criteria Rt (response to steroids) Resolution/marked improvement of the pancreatic/extrapancreatic involvement Shimosegawa T et al, Pancreas, 2011: 40: 352-358

Zamboni G, Capelli P, Anatomia Patologica, Verona Pancreatite Autoimmune Diagnosi su pezzo operatorio

Diagnosi di Pancreatite Autoimmune Biopsia Autore Anno Nazione Tipo N. Sensibilità Fujii LL 2013 USA TCB 9 56% Iwashita T 2012 Japan 19G 44 43% Ishikawa T 2012 Japan 22G 47 37%1 Kanno A 2012 Japan 22G 25 80%2 Imai K 2011 Japan 22G 21 0% Mizuno N 2009 Japan 22G/TCB 14 36% Detlefsen S 2009 Europe Core/IO 37/7 50% Bang S-J 2008 Korea Core/IO 19/3 27% Zhang L 2007 USA Core 9 77% Levy MJ 2005 USA TCB 3 66% Desphande V 2005 USA – 16 0% Zamboni G 2004 Europe Core/IO 9 22% All – – – 266 30% 1 Type 1 AIP: 9 paz Level 1 5 paz Level 2 ICDC; Tipo 2 AIP: 3 paz Level 2 ICDC 2 Type 1 AIP: 14 paz Level 1, 6 paz Level 2 ICDC; Tipo 2 AIP: 1 paz Level 1 ICDC

Pancreatite Autoimmune Tipo 1 International Consensus Diagnostic Criteria (ICDC) Criterion Level 1 Level 2 P (parenchimal imaging) Diffuse enlargement Delayed enhancement Segmental/focal enlargement Delayed enhancement D (ductal imaging) Single long stenosis of MPD Multiple stenosis of MPD Segmental/focal narrowing without upstream dilation S (serology) sIgG4 > 2x UNL sIgG4 1-2x UNL OOI (other organ involvement) Intrahepatic bile duct stricture(s) Retroperitoneal fibrosis Salivary/lacrymal glands Kidney H (histology) 3 criteria 2 criteria Rt (response to steroids) Resolution/marked improvement of the pancreatic/extrapancreatic involvement Shimosegawa T et al, Pancreas, 2011: 40: 352-358

esordio esordio 3 sett steroidi 3 sett steroidi

LR = Sensitivity 1-Specificity IgG4 sensitivity =70% (0.7) specificity = 95% (0.95) LR per IgG4 = 0.7 0.05 = 14 --Probabilità AIP Diagnosi di Pancreatite Autoimmune Nomogramma di Fagan + malattia autoimmune

-- Probabilità neoplasia Diagnosi di Neoplasia + colite ulcerosa LR = Sensitivity 1-Specificity CA 19-9 sensitivity =70% (0.7) specificity = 80% (0.8) LR per Ca 19.9= 0.7 0.2 = 3.5 In presenza di una massa, valutare fattori possibilmente associati a pancreatite autoimmune: - età giovane - index imaging suggestiva - malattie autoimmuni associate

LR = Sensitivity 1-Specificity FNAC sensitivity = 85% (0.85) specificity = 98% (0.98) LR per FNAC= 0.85 0.02 = 45 Hewitt MG et al, Gastrointest Endosc, 2012; 75: 319-31 Diagnosi di Neoplasia FNA con EUS

FNAC YES Cancer NO Cancer ICDC + Diagnosis of AIP Response to Steroids YES – NO SURGERY Index Imaging focal mass suspicion for AIP Algorithm to Diagnose Focal AIP in Verona Frulloni L et al, World J Gastroenterol , 2011; 17(16): 2076-2079 Risk for cancer = HIGH

Zona della Groove Lesioni Solide Pancreatiche Infiammatorie Pancreatite Paraduodenale

Lesioni Solide Pancreatiche Infiammatorie Pancreatite Paraduodenale

Cystic Distrophy of the Duodenal Wall Esperienza Francese Flejou JF et al, Gut, 1993; 34; 343-3471 paper Potet F, Duclert N, Arch Fr Mal App Dig,1970: 59(4): 223-38.

Groove Pancreatitis Esperienza Tedesca Becker V and Mischke U, Int J Pancreatol, 1991; 10(3/4): 173-182 “The term groove pancreatitis (Rinnenpankreatitis) is employed to describe a special form of pancreatitis that results in scarring that extends, in particular, into the "groove" between the C-loop of the duodenum and the head of the pancreas.”

Macroscopically • changes centred in the duodenal wall • thickened and scarred duodenal wall • cystic changes in the submucosa or the muscularis Microscopically • exuberant proliferation of myoid cells surrounding acini (“myoadenomatosis”) • Brunner’s gland hyperplasia • chronic inflammation often present • clusters of eosinophils

Pancreatite Paraduodenale Tipo Solido e Cistico Casetti L et al, W J Surg, 2009; 33(12): 2664-9 cistico 71% solido 29% Verona, 2013 118 pazienti

C=ciste freccia nera = parete duodenale normale freccia bianca=parete duodenale ispessita Pancreatite Paraduodenale Reperti EUS Fuini A, Verona C C Tipo Cistico Tipo Solido (o microcistico <1cm)

PD C D P Pancreatite Paraduodenale Reperti TC Tipo Cistico – Forma Pura Radiologia, Verona P=pancreas freccia bianca= arteria gastro-duodenal D=duodeno C =ciste PD=parete duodenale C

Groove Zone Dilatazione del W Calcificazioni D Pancreatite Paraduodenale Reperti TC Tipo Cistico – Coinvolgimento del Pancreas Proprio Radiologia, Verona

Anatomia Patologica e Radiologia, Verona Pancreatite Paraduodenale Tipo Solido in DD con Neoplasia Pancreatica

Pancreatite Paraduodenale Reperti Clinici Reference Anno Rivista Serie Paz N. Maschi % Età esordio Fumatori % Bevitori % Flejou et al 1993 Gut P 10 100 41 – 20 Procacci et al 1997 Radiology R 10 100 41 80 90 Vullierme et al 2000 J Comp Assist Tomogr S 20 90 44 – – Jouannaud et al 2006 Gastroenterol Clin Biol M 23 87 45 – 100 Pessaux et al 2006 Gastroenterol Clin Biol S 11 92 41 – 75 Rebours et al 2007 Am J Gastr M-S 105 86 46 – 86 Tison et al 2007 Pancreas P 9 89 46 – 100 Rahman et al 2007 HPB S 11 91 – 91 100 Casetti et al 2009 World J Surg S 58 93 45 97 97 Tipo di Casistica: P=patologica; R=radiologica; M=medica; C=chirurgica

N. 118 Età esordio 41.4 10.3 Maschi 96% Bevitori 96% g of alcol /die 129.3 65.4 Fumatori 97% N. sigarette/day 29.2 13.6 Dolore continuo 38% Pancreatite 65% Ittero 12% Vomito 38% Pancreatite Paraduodenale Reperti Clinici Verona, Italy, 2013

Author Journal Year N. Surgery Efficacy Follow-up months Relapse Levenick JM Dig Dis Sci 2012 5 5 100% – – Kim DJ J Kor Surg Soc 2011 6 6 100% 32 0% Casetti L World J Surg 2009 58 58 100% 96 24% Rahaman SH HPB 2007 11 11 100% 52 0% Tison C Pancreas 2007 9 9 100% 86 0% Rebours V Am J Gastr 2007 105 17 100% – – Jounnaud V Gastr Clin Biol 2006 23 11 100% 47 0% Pessaux P Gastr Clin Biol 2006 11 11 100% 64 10% Pancreatite Paraduodenale Resultati della Duodeno-Cefalo-Pancreasectomia

Lesioni Solide Pancreatiche Ipovascolarizzate Indicazione Pancreatite Paraduodenale Neoplasia Chirurgia Resettiva

Biologia della Lesione Benigna Vs Maligna Timing della Chirurgia? Lesioni Solide Pancreatiche Un Secondo Problema Clinico

Lesioni Solide Pancreatiche Ipovascolarizzate Terapia Pancreatite Paraduodenale Neoplasia Chirurgia Resettiva Programmata Entro 1 Mese

Pancreatite Paraduodenale Motivi per una Chirurgia Programmata 1. Pazienti spesso sottopeso 2. Presenza di infiammazione peripancreatica con alto rischio di complicazioni 3. La chirurgia per lesioni benigne può essere dilazionata nel tempo 4. Tentativo di evitare la chirurgia con approccio conservativo (astensione dall’alcol, octreotide)

Lesioni Solide Pancreatiche Take Home Messages Massa pancreatica Metastasi/localmente avanzataSI NO Dg istologica Palliazione/ chemioterapia IPO- vascolarizzata Milza accessoria Lesione vascolare Enhancement autonomo IPER- vascolarizzata BIOPSIA Clinica/imaging /laboratorio TIPICI Clinica/imaging /laboratorio ATIPICI CHIRURGIA Conferma ipotesi alternativa SINO Terapia appropriata

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