Les nouveaux anticoagulants oraux - Congrès SJBM 2013 Marseille

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Information about Les nouveaux anticoagulants oraux - Congrès SJBM 2013 Marseille
Health & Medicine

Published on March 17, 2014

Author: SJBioMed

Source: slideshare.net

Description

Présentation des Nouveaux Anticoagulants Oraux (NACO) par Laurence Camoin-Jau lors du Congrès Annuel du SJBM à Marseille en décembre 2013

Les  nouveaux   An,coagulants  oraux   Laurence  Camoin-­‐Jau   Service  d’Hématologie   CHU  Timone   APHM     MARSEILLE    Décembre  2013  

Les  NACOs  en  pra,que   §  Ges,on  de  l’arrêt  et  de  la  reprise  en  chirurgie   §  Relais  NACOs/  an,coagula,on  parentérale   §  Relais  NACOs/  AVK   §  Ges,on  du  saignement  

PROTOCOLE  D’ARRET  ET  DE  REPRISE   DES  NOAC  EN  CAS  DE  CHIRURGIE   OU  DE  GESTE  INVASIF   Mini-revue Sang Thrombose Vaisseaux 2012 ; 24, no 6 : 269-78 Chirurgies et actes invasifs chez les patients traités au long cours par un anticoagulant oral anti-IIa ou anti-Xa direct. Actualisation 2012* Propositions du Groupe d’Intérêt en Hémostase Périopératoire (GIHP) et du Groupe d’Études sur l’Hémostase et la Thrombose (GEHT) Pierre Sié1 , Charles Marc Samama2 , Anne Godier2 , Nadia Rosencher3 , Annick Steib4 , Juan V Llau5 , Philippe van der Linden6 , Gilles Pernod7 , Thomas Lecompte8 , Isabelle Gouin-Thibault9 , Pierre Albaladejo10 1 CHU de Toulouse, Hôpital Rangueil, laboratoire d’hématologie, 1, avenue du Pr-Jean-Poulhès, TSA 50032, 31059 Toulouse cedex, France <sie.p@chu-toulouse.fr> 2 Hôtel-Dieu, service d’anesthésie-réanimation, 1, place du Parvis-Notre-Dame, 75181 Paris cedex 04, France 3 Hôpital Cochin, département d’anesthésie-réanimation, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France 4 Hôpital civil, département d’anesthésiologie, 1, place de l’Hôpital, BP 426, 37091 Strasbourg cedex, France 5 Service d’anesthésie-réanimation, Valence, Espagne 6 CHU Brugmann, service d’anesthésie-réanimation, HUDERF, 4, place Van Gehuchten, 1020 Bruxelles, Belgique 7 CHU de Grenoble, service de médecine vasculaire, BP 217, 38043 Grenoble cedex 09, France 8 Service d’hématologie, Genève, Suisse 9 IGT, Hémostase Charles-Foix, 7, avenue de la République, 94200 Ivry-sur-Seine, France 10 CHU de Grenoble, pôle anesthésie-réanimation, BP 217, 38043 Grenoble cedex 09, France Résumé. Les anticoagulants oraux directs (AOD), anti-IIa ou anti-Xa, sont destinés à remplacer les antagonistes de la vitamine K pour une majorité de leurs indications. Les patients traités par ces médicaments pourront bénéficier d’une chirurgie ou d’un acte invasif programmé ou urgent. L’absence d’expérience de cette situation ne permet pas d’émettre des recommandations, mais seulement des propositions pour la meilleure gestion possible vis-à-vis du double risque hémorragique et thrombotique. Les AOD sont à risque hémorragique en cas d’acte invasif, n’ont aucun agent de réversion validé, ne sont pas facilement mesurés par les tests de laboratoire, et leur variabilité individuelle est importante. Mini-revue Sang Thrombose Vaisseaux 2012 ; 24, no 6 : 269-78 Chirurgies et actes invasifs chez les patients traités au long cours par un anticoagulant oral anti-IIa ou anti-Xa direct. Actualisation 2012* Propositions du Groupe d’Intérêt en Hémostase Périopératoire (GIHP) et du Groupe d’Études sur l’Hémostase et la Thrombose (GEHT) Pierre Sié1 , Charles Marc Samama2 , Anne Godier2 , Nadia Rosencher3 , Annick Steib4 , Juan V Llau5 , Philippe van der Linden6 , Gilles Pernod7 , Thomas Lecompte8 , Isabelle Gouin-Thibault9 , Pierre Albaladejo10 1 CHU de Toulouse, Hôpital Rangueil, laboratoire d’hématologie, 1, avenue du Pr-Jean-Poulhès, TSA 50032, 31059 Toulouse cedex, France <sie.p@chu-toulouse.fr> 2 Hôtel-Dieu, service d’anesthésie-réanimation, 1, place du Parvis-Notre-Dame, 75181 Paris cedex 04, France 3 Hôpital Cochin, département d’anesthésie-réanimation, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France 4 Hôpital civil, département d’anesthésiologie, 1, place de l’Hôpital, BP 426, 37091 Strasbourg cedex, France 5 Service d’anesthésie-réanimation, Valence, Espagne

J-5 J+1 J-4 J+2 J-2 J-3 J-1 J 0 Pas d’AOD la veille au soir Pas d’AOD le jour de l’ITV Reprise AOD J+1 (matin ou soir) Dernière prise AOD Relais HBPM (ou HNF) à dose curative si risque thrombotique élevé * l’aspirine ne modifie pas le schéma Dernière injection HBPM : le matin HNF : le soir Prévention MTEV si indiquée Reprise AOD ou HBPM (ou HNF) à dose « curative » début en fonction du risque hémorragique Intervention Risque hémorragique faible Risque hémorragique modéré ou élevé Pas de relais si risque thrombotique standard Figure 1. Exemple de protocole d’arrêt et de reprise d’un AOD pour une chirurgie ou acte invasif à faible risque hémorragique ou a risque hémorragique modéré ou élevé. En cas de relais par une héparine (situation B), aucun chevauchement entre les 2 anticoagulants n’est

Passage  d’une  an,coagula,on  parentérale   au  rivaroxaban  et  vice  versa   Attention : Si le patient présente un risque hémorragique majoré (même transitoire), il faut retarder l’administration de rivaroxaban jusqu’à ce que l’INR soit inférieur à 2,0. 7.2 Passage d’une anticoagulation parentérale au Héparines non fractionnées (liquémine i.v.) : Prendre la première dose de rivaroxaban dans les 4 h après l’arrêt de la perfusion i.v. Jours Jours Rivaroxaban toutes les doses HBPM à titre prophylactique et thérapeutique HBPM Rivaroxaban * * Toutes les doses À titre prophylactique et thérapeutique *Important : Les HBPM peuvent s’accumuler chez les patients avec insuffisance rénale à DV plus longue Illustration 3b

Passage  d’une  an,coagula,on  parentérale   au  dabigatran  et  vice  versa   Relais HBPM- NACO • Passage d'une HBPM au Dabigatran: L’anti IIa doit être administré 0 à 2 heures avant l’heure prévue d’administration de l’HBPM 26 10-12h après Enoxa/ 22-24h après Tinzaparine Relais NACO-HBPM • Passage du Dabigatran à une HBPM Il est recommandé d’attendre 12 heures après la dernière dose de Pradaxa® pour passer à un anticoagulant par voie parentérale 27 Résumé des Caractéristiques du Produit Pradaxa® . Il  est  recommandé  d’a0endre  12  heures   après  la  dernière  dose  de  Pradaxa®  pour   passer  à  un  an<coagulant  par  voie   parentérale   L’an<  IIa  doit  être  administré  0  à  2   heures  avant  l’heure  prévue   d’administra<on  de  l’HBPM   2h   12  h  

Relai  AVK-­‐NOAC  :  comment  ?   TICLE IN PRESS 5 -cutanée par heure prévue ed after sub- me scheduled ur la qualité Figure 3 Schéma de relais des antagonistes de la vitamine K par le rivaroxaban (dans cet exemple, l’INR sous AVK est supé- rieur à 2). Les tubes correspondent au prélèvement nécessaire à la réalisation de l’INR. Le rivaroxaban est introduit dès que l’INR est inférieur ou égal à 2. Celui-ci peut être administré le soir ou le matin. Schematic representation of rivaroxaban used after vitamin K antagonists (in this example, the INR with vitamin K antagonists was greater than 2). The tubes correspond to blood samples   NOAC   INR   Arrêt  de  l’administra<on  de  l’AVK     Mesure  quo<dienne  de  l’INR   La  premiére  prise  de  NOAC  sera  donnée  au  premier  contrôle  d’INR  :     <  2  pour  le  Pradaxa®     <3  pour  Xarelto®  

Relais  NOAC-­‐AVK:  comment  ?  ARTICLE IN PModele + JMV-354; No. of Pages 11 6 Figure 4 Schéma de relais du rivaroxaban par les antago- nistes de la vitamine K. Les tubes correspondent au prélèvement nécessaire à la réalisation de l’INR. Schematic representation of vitamin K antagonist use after rivaroxaban. The tubes correspond to blood samples required Figur situa exem Mana with taken NOAC   Chevauchement  des  2  traitements  en  raison  du  délai  d’ac,on  de   l’AVK.   Les  protocoles  usuels  d’ajustement  an,cipé  de  la  dose  d’AVK  ne   sont  donc  pas  applicables  dans  ceXe  situa,on.    

Relais  du  dabigatran/rivaroxaban  par   un  AVK     Dabigatran       Rivaroxaban       En    fonc<on  de  la  clairance  de  la  créa<nine  ou  de  l’INR       Début  de  l’AVK  (posologie  ini<ale  standard)  avant  l’arrêt  du   dabigatran/rivaroxaban     •  Clcr  ≥  50  mL/min  :  3  jours  avant     •  30  mL/min  ≤  Clcr  <  50  mL/min  :  2  jours   avant     •  Jusqu’à  ce  que  l’INR  avant  la  dose   suivante  soit  ≥  2       Mesures  fiables  de  l’INR  après  interrup<on  du  traitement     •  48  heures  au  moins  après  la  dernière   dose  de  dabigatran     •  24  heures  au  moins  après  la  dernière   dose  de  rivaroxaban    

 NOTER : âge, poids, nom du médicament, dose, nombre de prises par jour, heure de la dernière prise, indication  PRELEVER : •créatininémie (calculer une clairance selon Cockcroft) •dosage spécifique:  temps de thrombine modifié pour dabigatran  activité antiXa spécifique pour le rivaroxaban  CONTACTER LE LABORATOIRE  D’HÉMOSTASE  pour informer du niveau d’urgence  et  discuter  des  examens  et  prélèvements  à  effectuer  INTERROMPRE LE TRAITEMENT Une comédication par  de  l’aspirine  ne  change  rien  au  raisonnement La surveillance postopératoire doit être prolongée Dans tous les cas: Version 1.0 , 27_11_2012 CHIRURGIE URGENTE, PRISE EN CHARGE DES HEMORRAGIES ET NACO

CHIRURGIE URGENTE et DABIGATRAN (PRADAXA®) Votre établissement dispose d’un  dosage   spécifique de DABIGATRAN (Pradaxa®) *Il  n’est  pas  possible  de  déterminer  avec  précision  le  délai  d’obtention  d’un  seuil  de  30  ng/ml,  d’où  la  mention  « jusqu’à  12  h » **Ce  deuxième  dosage  peut  permettre  d'estimer  le  temps  nécessaire  à  l’obtention  du  seuil  de  30  ng/ml ***Cette  proposition  s’applique  essentiellement  aux  situations  d’urgence  où  l’on  ne  peut  pas  attendre  :      CCP=25-50 UI/kg ou FEIBA=30-50 UI/Kg en fonction de la disponibilité  Pas de données disponibles sur le risque thrombotique de fortes doses de CCP ou de FEIBA, chez ces patients  L'antagonisation par  CCP  ou  FEIBA  ne  corrige  pas  complètement  les  anomalies  biologiques  de  l’hémostase  Le rFVIIa n’est  pas  envisagé  en  première  intention [Dabigatran] < 30 ng /ml 30 ng/ml < [Dabigatran] < 200 ng/ml 200 ng/ml < [Dabigatran] < 400 ng/ml [Dabigatran] > 400 ng/ml • Opérer • Attendre  jusqu’à  12  h*  puis  nouveau  dosage** ou (si  délai  incompatible  avec  l’urgence) • Opérer, si saignement anormal : antagoniser l’effet  anti-coagulant*** • Attendre 12 – 24 h puis nouveau dosage** ou (si  délai  incompatible  avec  l’urgence) • Retarder  au  maximum  l’intervention • Discuter la dialyse, notamment si Cockcroft < 50 ml/mn • Opérer, si saignement anormal :antagoniser*** • Surdosage – Risque hémorragique majeur • Discuter la dialyse avant la chirurgie En  cas  d’insuffisance  rénale  sévère,  la  demi-vie du dabigatran est nettement augmentée Version 1.0 , 27_11_2012

CHIRURGIE URGENTE et RIVAROXAN (XARELTO®) Votre établissement dispose d’un  dosage   spécifique de RIVAROXABAN (Xarelto®) *Il  n’est  pas  possible  de  déterminer  avec  précision  le  délai  d’obtention  d’un  seuil  de  30  ng/ml,  d’où  la  mention  « jusqu’à  12  h » **Ce  deuxième  dosage  peut  permettre  d'estimer  le  temps  nécessaire  à  l’obtention  du  seuil  de  30  ng/ml ***Cette  proposition  s’applique  essentiellement  dans  les  situations  d’urgence  où  l’on  ne  peut  pas  attendre  :      CCP=25-50 UI/kg ou FEIBA=30-50 UI/Kg en fonction de la disponibilité  Pas de données disponibles sur le risque thrombotique de fortes doses de CCP ou de FEIBA  L'antagonisation par  CCP  ou  FEIBA  ne  corrige  pas  complètement  les  anomalies  biologiques  de  l’hémostase  Le rFVIIa n’est  pas  envisagé  en  première  intention [Rivaroxaban] < 30 ng/ml 30 ng/ml < [Rivaroxaban] < 200ng/ml 200ng/ml < [Rivaroxaban] < 400 ng/ml [Rivaroxaban] > 400 ng/ml • Opérer • Attendre  jusqu’à  12  h*  puis  nouveau  dosage** ou (si  délai  incompatible  avec  l’urgence) • Opérer, si saignement anormal : antagoniser l’effet  anti- coagulant*** • Attendre 12 – 24 h puis nouveau dosage** ou (si  délai  incompatible  avec  l’urgence) • Retarder  au  maximum  l’intervention • Opérer, si saignement anormal : antagoniser*** • Surdosage – Risque hémorragique majeur Version 1.0 , 27_11_2012

Procédure  dégradée…..  PRUDENCE   TCA  ≤  1,  2    et  TP  ≥  80  %     •  OPERER   1,  2  <  TCA  ≤  1,  5  ou  TP  <  80  %   •  AXendre  jusqu’à  12h  et  obtenir  un  dosage   spécifique  ou  nouveau  TP-­‐TCA   •  Si  délai  incompa,ble  avec  l’urgence  opérer;  si   saignement  :  antagoniser     TCA  >  1,5   •  AXendre  jusqu’à  12-­‐24h  et  obtenir  un  dosage   spécifique  ou  nouveau  TP-­‐TCA   •  Retarder  au  maximum  l’interven,on   •  Si  délai  incompa,ble  avec  l’urgence  opérer;  si   saignement  :  antagoniser.   ANTAGONISER    :     CCP:  25-­‐50  UI/kg  ou  FEIBA:  30-­‐50  UI/kg      

CHIRURGIE URGENTE et DABIGATRAN (PRADAXA®) *  Il  n’est  pas  possible  de  déterminer  avec  précision  le  délai  d’obtention  d’un  seuil  TCA  ≤ 1.2 et TP  70-80  %,  d’où  la  mention  « jusqu’à  12  h » **  Cette  proposition  s’applique  essentiellement  dans  les  situations  d’urgence  où  l’on  ne  peut  pas  attendre:      CCP=25-50 UI/kg ou FEIBA=30-50 UI/Kg en fonction de la disponibilité  Pas de données disponibles sur le risque thrombotique de fortes doses de CCP ou de FEIBA, chez ces patients  L'antagonisation par  CCP  ou  FEIBA  ne  corrige  pas  complètement  les  anomalies  biologiques  de  l’hémostase  Le rFVIIa n’est  pas  envisagé  en  première  intention TCA ≤  1.2 et TP  80 % 1.2  <  TCA  ≤  1.5  ou  TP  <  80  % TCA > 1.5 • Opérer • Attendre  jusqu’à  12  h*  et  obtenir  un  dosage  spécifique  /  nouveau  TP- TCA ou (si  délai  incompatible  avec  l’urgence) • Opérer, si saignement anormal : antagoniser *** Il  s’agit  d’une  solution  dégradée  en  cas  d’indisponibilité  immédiate  de  dosage  spécifique.   Elle  ne  garantit  pas  de  manière  formelle  l’absence  de  complications  hémorragiques • Attendre 12 – 24 h et obtenir un dosage spécifique / nouveau TP-TCA ou (si  délai  incompatible  avec  l’urgence) • Si Cockcroft < 50 ml/mn, obtenir un dosage spécifique, pour dépister un surdosage et/ou discuter une dialyse • Retarder  au  maximum  l’intervention • Opérer, si saignement anormal :antagoniser*** Remarque : Les TP-TCA  peuvent  être  perturbés  pour  d’autres  raisons  que  l’anticoagulant.  On  pourra  recourir,  dans  un  second   temps,  à  l’analyse  du    temps  de  thrombine  (TT)  ,  si  disponible,  qui  s’il  est  normal,  permet  d’exclure  la  présence  de  dabigatran. En  cas  d’insuffisance  rénale  sévère,  la  demi-vie du dabigatran est nettement augmentée Version 1.0 , 27_11_2012

CHIRURGIE URGENTE et RIVAROXABAN (XARELTO®) *Il  n’est  pas  possible  de  déterminer  avec  précision  le  délai  d’obtention  d’un  seuil  TCA ≤ 1.2 et TP  70-80 %, d’où  la  mention  « jusqu’à  12  h » **Cette  proposition  s’applique  essentiellement  dans  les  situations  d’urgence  où  l’on  ne  peut  pas  attendre:      CCP=25-50 UI/kg ou FEIBA=30-50 UI/Kg en fonction de la disponibilité  Pas de données disponibles sur le risque thrombotique de fortes doses de CCP ou de FEIBA, chez ces patients  La  réversion  par  PPSB  ou  FEIBA  ne  corrige  pas  complètement  les  anomalies  biologiques  de  l’hémostase  Le rFVIIa est une option en dernier recours TCA  ≤ 1.2 et TP  80 % 1.2  <  TCA  ≤  1.5  ou  TP  <  80  % TCA > 1.5 • Opérer • Attendre  jusqu’à  12  h*  et  obtenir  un  dosage  spécifique  /     nouveau TP-TCA ou (si  délai  incompatible  avec  l’urgence) • Opérer, si saignement anormal : antagoniser *** Il  s’agit  d’une  solution  dégradée  en  cas  d’indisponibilité  immédiate  de  dosage  spécifique.   Elle  ne  garantit  pas  de  manière  formelle  l’absence  de  complications  hémorragiques • Attendre 12 – 24 h et obtenir un dosage spécifique pour dépister un vrai surdosage ou (si  délai  incompatible  avec  l’urgence) • Retarder  au  maximum  l’intervention • Opérer, si saignement anormal : antagoniser*** Remarque : Les TP-TCA  peuvent  être  perturbés  pour  d’autres  raisons  que  l’anticoagulant.  On  pourra  recourir,  dans  un  second   temps,  à  l’analyse  de  l’activité  antiXa ,  si  disponible,  qui  si  elle  est  normale,  permet  d’envisager  une  concentration  de  rivaroxaban < 30 ng / ml. Version 1.0 , 27_11_2012

HEMMORAGIE et DABIGATRAN (PRADAXA®) ouRIVAROXABAN (XARELTO®) Votre établissement dispose d’un  dosage  spécifique  de   DABIGATRAN (Pradaxa®) ou RIVAROXABAN (Xarelto®) * Fonction de la disponibilité. Pas de données disponibles sur le risque thrombotique des fortes doses de CCP ou de FEIBA, chez ces patients ** [ ] signifie concentration *** CCP=25-50 UI/kg ou FEIBA=30-50 UI/Kg Le rFVIIa n’est  pas  envisagé  en  première  intention Hémorragie dans un organe critique (intracérébral, sous dural aigu, intra-oculaire…) • Si [ ]** < 30 ng /  ml  :  pas  d’antagonisation • Si pas de geste hémostatique immédiat et si [ ]** > 30 ng / ml ►Discuter  l’antagonisation*** (pas toujours nécessaire) 1) FEIBA® 30-50 UI / kg* ou 2) CCP 50 UI / kg* Hémorragie grave selon la définition HAS 2008 (hors cas précédent) • Privilégier un geste hémostatique si réalisable Version 1.0 , 27_11_2012

En  Conclusion   •  Respect  strict  des  AMM,  CI  et  précau,ons     •  Evalua,on  de  la  fonc,on  rénale    +++++   •  Nécessité  d’une  prise  en  charge  biologique  si   saignement  ou  chirurgie  urgent   •  Peu  de  données  disponibles     •  Proposi,on  de  protocoles  thérapeu,ques     •  Pas  de  données  sur  le  risque  thrombo,que   des  CCP  et  du  FEIBA  

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