laparoskopi

57 %
43 %
Information about laparoskopi
Education

Published on March 4, 2009

Author: mitoztip

Source: authorstream.com

Slide 1: LAPARASKOPIDE ABDOMINOPELVIK ANATOMI VE ÖNEMLI TOPOGRAFIK NOKTALAR OP.DR.KENAN ERTOPÇU DR.KIVANÇ KAYHAN GIRIS : Operative laparoscopy sik olarak kullanilir duruma gelmistir, Gün geçtikçe yeni açilimlar gelistirilmektedir, Eskiye göre daha fazla sayida cerrah bu ameliyatlari yapmaktadir,bu nedenle komplikasyon hizlarinda artis beklenebilir. Laparoskopik komplikasyon insidansi: Minor prosedürlerde 1.1% to 5.2% Major prosedürlerde 2.5% to 6% GIRIS LAPAROSKOPI : LAPAROSKOPI Pelvisin diger patolojiler yönünden incelenmesi mümkündür Hastanede yatmayi gerektirmez Postoperatif az analjezik verilir Normal aktiviteye erken dönülür Gomel V, Urman B. Laparoscopic surgery. Curr Opin Obstet Gynecol 1990; 2: 303-11. Pahali ekipmana ve uzunca bir beceri kazanma sürecine gereksinim gösterir Egitim&Bilgi : Komplikasyon prevalansini azaltmak için: Egitim programlari supervizör kisilerce verilmeli, Pelvik anatomi iyi bilinmeli, Laparoscopic cerrahinin potansiyel riskleri hakkinda bilgi sahibi olmak önem kazanmaktadir. Egitim&Bilgi Laparoskopik Komplikasyonlar : Anesthetic (en sik 2.ölüm nedeni) Pneumoperitoneum olusturulmasinda Primer and seconder trokar insersiyonunda Thermal enstrumanlarla Mekanik enstrumanlarla Diger iliskili durumlar En sik ölüm nedeni damar yaralanmasi! Laparoskopik Komplikasyonlar Dünyada Komplikasyon Oranlari : Dünyada Komplikasyon Oranlari Fransa’da 1998 yilinda yayinlanan 9 yilda 30.000 vakalik laparoscopy serisinde Mortalite hizi 3,3-100,000 LT ihtiyaci 3,2-1000 (n:96) Komplikasyon rate 4,6-100,000(n:139) %34 laparoscopy baslarken,%28 laparoscopy esnasinda teshis edilen Dünyada Komplikasyon Oranlari : Dünyada Komplikasyon Oranlari Minör&diagnostik vakalarda 0,8-1000 Majör vakalarda 4,3-1000 Advanced vakalarda %17-1000 Tecrübeli hekimlerin barsak yaralanmasi,LT gerektiren komplikasyonlarla basetmelerinde anlamli olarak üstünlük ortaya çikarilmistir. Japonya’da yapilan 15,279 laparoscopik vakada veress ve trokar iliskili komplikasyon insidansi 1.02% olarak rapor edilmistir. Dünyada Komplikasyon Oranlari : Dünyada Komplikasyon Oranlari Vasküler ve GIS yaralanmalarinin 39.8%’u Veress ignesiyle, 37.9%’u primer trokar girisinde, 22%’si sekonder trokar girisinde ortaya çikmaktadir. Bhoyrul ve arkadaslarinin 1993 – 1996 yillari arasinda 629 trokar yaralanma vakasindan 408’i major damar,182 viseral(esp. GIS) yaralanmadir. 32 ölüm vakasinin 26’si (81%) vasküler yaralanma, 6 (19%) barsak yaralanmasindan kaynaklandigi görülmüstür. Açik laparoskopi tekniginde ise hiç yaralanma rapor edilmemistir. Dünyada Komplikasyon Oranlari : Dünyada Komplikasyon Oranlari Dr. Garry 357,257 laparoscopy serisinde major vascular yaralanma incidence 0.2/1000, barsak perforation incidence 0.4/1000 rapor etmistir. Audebert & Gomel tarafindan midline insizyonla opere edilmis her 4 hastadan birisinde (25%) intra-abdominal periumbilical adhesion oldugunu, daha önce laparoscopy yapilanlarda (0.7%) 7 / 1000 adhezyon, Pfannenstiel's insizyonuyla opere 69 / 1000 (6,9%) adhezyon varligi rapor edilmistir Dünyada Komplikasyon Oranlari : Dünyada Komplikasyon Oranlari Amerikada barsak yaralanma hizlari 21,547 open teknik ile 11% , 16,739 direct giris teknigi ile o,o5% ve 134,917 Veress/ trocar ile giris 0.04% . Vasküler yaralanma hizlari ise sirasiyla 0.01% , 0 .0 % ve 0.04% dür. Benign gynaecological hastaliginda laparotomy and laparoscopy karsilastirmasi yapilan 27 randomized kontrollü çalismada minor komplikasyon hizi laparoscopic cerrahide 40% daha azken, major complication oranlari benzer bulunmustur. Laparoscopic complications : Laparoscopic complications Komplikasyonlar en sik cerrahin yapmis oldugu ilk 100 vakada olmaktadir!!! Soderstrom RM et al. Operative Laparoscopy: The Master’s Technique. 1993 Abdominal Duvar: : Abdominal Duvar: -Cilt - Subkütanöz tabaka * Camper fasyasi ( Cruveilhier fasyasi) : Yag doku fibroz dokudan daha belirgin, ürogenital ve anal perinede devam eder * Scarpa fasyasi: Fibröz yapi daha yogun, perinede Colles fasyasi ismini alir. - Muskuloaponeurotik tabaka * Rektus kilifi * Rektus kasi * Piramidal kas * Eksternal oblik kas * Internal Oblik kas * Transvers abdominal kas - Transver fasya: Periton ile batin ön duvari kaslari arasinda bulunur. M.transversus abdominis ile periton arasinda bulunan ince gevsek bag dokusundan yapilmistir. - Periton Slide 14: Muskuloaponörotik tabaka; - 2 grup kas vardir; * Vertikal Kaslar: Rektus abdominis Piramidal kas * Lateral kaslar: Eksternal Oblik Internal Oblik Transvers abdominal Slide 15: Arterleri: - Cilt/cilt altini besleyen arterler; Yüzeyel epigastrik arteri. Yüzeyel sirkumfleks iliak arteri - Kas tabakasini besleyen damarlar; Inferior epigastrik arter ( Iliaka eksterna ) Derin Sirkumfleks iliak arter (iliaka eksterna ) Superior epigastrik arter (torasika interna) - Superior ve inferior epigastrik arterler rektus kilifi içinde ve rektusun arkasinda anastomoz yaparlar. - Yan trokarlarin yerlesimi sirasinda inferior ve superfisyal epigastrik arter yaralanabilir. - Simfizin üzerinde bu damarlar orta hattan 5.5 cm, umblikus seviyesinde 4.5 cm uzakliktadir. Abdominal Duvar Arterleri Slide 16: Venler: - Göbegin üst tarafinda kalan bölge venleri torasika lateralis yolu ile aksiller vene - Alt kisimda kalan bölge epigastrika superfisyalis, safen ven araciligi ile femoral vene dökülür. - Ayrica paraumbilikal venler ile portal sistem ile baglanti vardir. Sinirler: * Son alti interkostal * Iliohipogastrik * Ilioinguinal sinirler tarafindan innerve edilir. Abdominal Duvar Ven & Sinirleri Abdomene Giriste Komplikasyon Oranlari : Abdomene Giriste Komplikasyon Oranlari Finlandiya’da 70,607 vakada 256 komplikasyon rapor edilmistir. major complication (0,14%)1.4 /1000 , intestinal (0,06%) 0.6 / 1000 , vascular (0.01%) 0.1 / 1000 yaralanmadir. Hollanda’da 72 hastanelik multicentre prospective çalismada, intestinal major complication incidence 5.7 / 1000 . Bunlarin 70% primer giris(veress) esnasinda gerçeklesmistir.Laparoskopik giris yaralanmalari hizi 3.3 / 1000 . 29 vaka (13 / 1000) gastro-intestinal yaralanma, 27 vaka (1.05 / 1000) abdominal damar yaralanmasidir. Abdomene Giriste Yüksek Risk Tasiyan Durumlar : Abdomene Giriste Yüksek Risk Tasiyan Durumlar Güçlü abdominal duvar kas yapisi Obez yada çok zayif olanlarda Büyük pelvik kitle olanlarda Gebelik Eski abdominal and pelvic operasyon varliginda Abdomene Giris : Abdomene Giris Hastanin kalçasi masadan 5 cm geçecek sekilde yatirilmalidir. Ayaklar ve uyluk bölgesi kalçalardan 15-20 derecelik bir fleksiyon ve hafif addüksiyon durumunda tutulmalidir. Mide ve mesane bosaltilmalidir. Hastada organomegaly varmi bilinmelidir. Hasta yatis pozisyonuDORSAL LITOTOMI : Hasta yatis pozisyonuDORSAL LITOTOMI Trendelenburg pozisyonundaki kadinlarda büyük damarlar daha yukarida ve önde oldugundan zedelenmeleri daha kolaydir. Bu nedenlerle insüflasyon ignesi ve primer kanülün yerlestirilmesinde ideal olarak hasta horizontal pozisyonda olmalidir. Abdomene Giris : Abdomene Giris Horizantal pozisyonda Insersiyon açisi: Cilt yüzeyinden 45 derecelik açiyla, obezlerde ise daha dik olarak, Uterus(alt pelvis) yönüne dogru Pelvic damarlardan uzak olacak sekilde (vertical; sagital) Slide 22: Kapali teknikte primer kanül keskin bir trokar yardimi ile batin katlari körlemesine geçilip periton bosluguna yerlestirilmektedir.(Primer ponksiyon) Jinekolojide genellikle periton bosluguna igne ile girilip C02 gazi ile sisirdikten sonra uygulanan kapali teknikle giris (Sekonder ponksiyon) tercih edilmektedir. Açik teknikte ise periton bosluguna bir minilaparotomi ile girilmekte ve primer kanül sütür veya baska bir yardimci ile tesbit edilmektedir. Her iki sekilde de makas, problar ve diger manipulasyon aletlerinin kullanilabilmesi için sekonder kanüller keskin trokarlar yardimi ile ve direkt olarak görüntülenerek periton bosluguna sokulmaktadir. Insuflasyon yapmadan Direct trocar yöntemi : Insuflasyon yapmadan Direct trocar yöntemi Ilk Dingefelder (1978) tanimlamistir. Open(Açik) Laparoscopy : Open(Açik) Laparoscopy Abdomene Giris : Abdomene Giris Açik laparoskopide kan damarlari ve batin organlarinin yaralanma riski daha azdir. Ancak açik laparoskopi, batina giristeki kazalarin hepsini engelleyememektedir, çünkü laparotomi ne kadar küçük olursa olsun farkina varilmadan barsaga girilmesi mümkündür. Karin duvarinda adhezyonlar mevcut olmadigi takdirde sekonder ponksiyonun yararli oldugu kanitlanmamistir. Sonuç olarak daha önce operasyon geçirmemis kadinlarda primer ponksiyon keskin uçlu trokar-kanül sistemi ile gerçeklestirilebilmekte ve bu sekilde insüflasyon ignesine gerek kalmamakta ve operasyon süresi kisalmaktadir. Abdomene Giris : Abdomene Giris Primer ponksiyonda asistan karin duvarini kaldirmalidir. Sekonder ponksiyonda ise periton bosluguna giris esnasinda her iki el alet üstünde tutulurken asistan tarafindan bir elle karsi basinç olusturularak batina hizli girilmesi ve barsaklar ya da damarlarin yaralanmasi engellenmeye çalisilir. Giris açisi insüflasyon ignesindeki ile ayni olup hastanin kilosu ve vücut habitusuna göre ayarlanmalidir. Gaz verilmeye baslanmadan önce laparoskopun periton boslugunda oldugundan emin olunmalidir. Umbilical area Lower edge Adequate size : Umbilical area Lower edge Adequate size Diger Giris Noktalari : Diger Giris Noktalari Simfizispubis-umblikus arasi orta hat Supraumblikal Rektus lateral sinirlari boyunca Mc-burney Mc-burney simetrigi Sol kostal arkin 2 cm alti midklavikuler hat Douglastan vajinal olarak Diger Giris Noktalari : Diger Giris Noktalari Insüflasyon-Veress ignesi : Insüflasyon-Veress ignesi Insüflasyon igneleri ilk defa Verres tarafindan tanimlanmistir ve gerçekte tüm insüflasyon igneleri Verres ignesinin modifikasyonlaridir. Verres ignesinin 10 ve 12 mm olmak üzere iki tipi mevcuttur. Hastanin kilosuna göre uygun olan igne seçilir. Ignenin elle tutulan arka ucunda enjektör veya distansiyon gazinin verilmesini saglayan tüpün baglanti yeri mevcuttur. Daha önce pelvis operasyonu geçirmemis hastalarda tercih edilen giris yeri karin duvarinin en ince oldugu göbegin içerisi veya göbege mümkün oldugu kadar yakin bir noktadir. Slide 33: Ignenin girmesine hazirlik olarak küçük bir bisturi ile 3 mm'lik bir insizyon yapildiktan sonra karin duvari orta hatta, göbegin altinda kavranarak yukari kaldirilir,cilt gerilir. Periton bosluguna emin bir sekilde girmesi için operatör ignenin ucunu iliak damarlar arasi, sakrum önü ve aorta bifurkasyonunun altina uterusa dogru yönlendirmelidir. Bunun için ortalama agirliktaki bir kadinda insüflasyon ignesine 45 derecelik bir açi verilmelidir. Slide 34: Sisman hastalarda karin duvarinin kalin olmasi ve karindaki yag kitlesinin göbegi kaudal yöne çekmesi nedenleriyle bu açiyi hastanin agirligi ile orantili olarak 90 dereceye kadar arttirmak gereklidir Ignenin safti parmak uçlariyla tutularak ucu periton bosluguna girinceye kadar itilmelidir. Operatör, fasya ve periton gibi dokularda basinçla karsilasildiginda yayli künt obturatorun ignenin içine kaçarak ignenin keskin ucunun açiga çikmasi sirasinda olusan klik seslerine dikkat etmelidir. Igne periton bosluguna girdiginde obturator eski halini almakta ve karin içi organlarini yaralanmaktan korumaktadir. Igne hiçbir zaman zorlanmamalidir. Abdomene Giris Abdomene Giris : Abdomene Giris Operatör batin duvari kalinligi öngörerek igne ciltten o kadar mesafe uzaktan tutularak, parmaklarin kontrolsüz gücü sinirlandirici etkisinden faydanilmalidir., Igne tutarken elin ulnar yüzü batin cildine yumusakça konmalidir. Sol el hypogastrik bölgeden karin katlarini da içerek sekilde tutularak kaldirilmalidir. Sadece deri tutulursa ve igne 30 C ile girilirse peritonu delmek yerine paralel hareketle seyredecek ve insuflason ile amfizem olusacaktir. Veress insersiyonu : Veress insersiyonu Insuflasyondan önce operatör insuflasyon ignesinin retroperiton, omentum, mezenter, kan damarlari veya mide, barsak gibi içi bos organlardan birine girip girmedigini kontrol etmelidir. Ignenin dogru yerde oldugu ignenin proksimal ucuna konulan bir damla SF’in karin bosluguna gitmesiyle ya da insuflatör üzerindeki dijital basinç göstergesiyle kontrol edilir. Karin içi basinç, yalnizca C02 akisina sistemik rezistansi yansittigindan 10 mm Hg'dan düsük olmalidir. Insuflasyon ignesine takilan bir enjektör ile kan veya barsak içeriginin gelip gelmedigi anlasilabilir. Veress insersiyonu : Veress insersiyonu Komplet horizontal pozisyonda Placement of the Veress needle : Placement of the Veress needle Slide 39: sacral promontoryum ve aort palpe edilmeli umbilicus tabani avuçla sikilarak Veress inserte edilir. Morbid Obese Hastada Giris : Morbid Obese Hastada Giris Veress Insersiyonu : Veress Insersiyonu Çamasir clipleri abdominal duvari eleve etmek için kullanilir. Yanlis Insersiyon Bulgulari : Yanlis Insersiyon Bulgulari Sagda lateral kosta sinirinda karacigermatitesinin kaybolmasidir. Ancak özellikle önceden geçirilmis operasyonlara bagli olarak yaygin yapisikliklar mevcut olan olgularda bu belirti görülmeyebilir. Igne ekstraperitoneal mesafede kaldiginda cilt amfizemi olusur ve distansiyon simetrik olmamaktadir. Ksifoid çikintiya bastirildiginda insuflatörün ölçtügü basincinin yükselmesi de ignenin periton boslugunda oldugunu göstermektedir. Perküsyonda timpanik ses diffüz olarak alinir. :  Adhesion bowel omentum Pfannenstiel : 13% 87% umbilicus alti midline insizyon : 17% 83% umbilicus üstü midline insizyon : 40% 60% Subjects with all types of incision : Gynecologic (42 %) > Obstetric (22%) Brill AL: Obs Gyn 1995, 85:269-72 Laparotomi sonrasi adhezyon insidansi orani (N=360) Abdomene Giriste Adhezyon Adhezyon Süphesi Olan Batin Duvari : Adhezyon Süphesi Olan Batin Duvari Periton boslugundaki serbest sahalari degerlendirmek için 3 cc SF dolu enjektör takili ponksiyon ignesi intraumblikal sahadan sokularak,piston çekildiginde SF içinde gaz kabarciklari olusmasi o bölgenin CO2 ile dolu oldugunu gösterir. Farkli sahalara bu yöntem uygulanarak salim sahalar bulunur. Adhezyon yada barsak varliginda kabarcik gelmeyecektir. Adhezyonda Peritoneal Insersiyon Testi : Adhezyonda Peritoneal Insersiyon Testi Veress Ile Insüflasyon : Veress Ile Insüflasyon Periton bosluguna ne kadar gaz verilecegine, o ana kadar verilen total gaz volümüne göre degil, o andaki karin içi basincina göre karar verilmelidir. Çünkü periton boslugunun volüm kapasitesi kisiden kisiye önemli farkliliklar göstermektedir. (Normal agirliktaki bir hasta için ortalama 3,2 lt, obez hastalar için ortalama 4,5 lt) Birçok cerrah, kanülleri periton bosluguna sokmadan önce karin içi basinç 20 mmHg oluncaya kadar dakikada 2 lt’den insuflasyona devam etmektedir. Batin çok hizli bir sekilde gaz ile sisirilmemelidir. Bunun nedeni CO2’in çok hizli bir sekilde absorbe olup hiperkarbi meydana getirmesi ve kalbe venöz dönüsü azaltmasidir. Veress Ile Insüflasyon : Veress Ile Insüflasyon 20 mm Hg’lik basinç düzeyi, peritona yeterli karsi basinç olusmasini saglamakta, trokarin sokulmasini kolaylastirmakta ve barsak, arka batin duvari ve damar travmasi olusmasi riskini azaltmaktadir. Kanüller yerlestirildikten sonra karin içi basinç, hiperkarbi veya kalbe venöz kan dönüsünün azalmasina neden olmayan 10-12 mmHg düzeyine indirilmelidir. Tüm kanüller yerlestirildikten sonra gazin gidisi koterizasyon esnasinda gaz bosaltma yapilirken batin basincini sabit tutabilmek için maksimuma ayarlanir. Trokar ve Kanül Insersiyonu : Trokar ve Kanül Insersiyonu Trokarin çapi kanülden biraz daha az, uzunlugu ise daha fazladir. Kanülün içinden geçirildiginde distal ucu kanülün içinden disariya uzanir. Trokarlarin çogunda, küçük bir cilt insizyonu içinden karin duvarinin penetrasyonunu saglayacak keskin bir distal uç ve batin bosluguna girildiginde trokari retrakte eden ya da ucunu bir koruyucu ile kaplayan basinca duyarli bir yaydan olusan bir emniyet mekanizmasi mevcuttur. Bu koruyucu sistemlerin hiçbirinin islemi daha emniyetli hale getirmedigi, ancak maliyeti arttirdigi gösterilmistir. Trokar ve Kanül Insersiyonu : Trokar ve Kanül Insersiyonu Batina giris yerleri kararlastirilirken yapilacak operasyon, hastalik, hastanin vücut habitusu ve cerrahin tercihi gözönünde bulundurulmalidir. Bu kanüllerin uygun sekilde yerlestirilmesi için karin duvarinin anatomisi ve özellikle damar lokalizasyonlari iyi bilinmelidir. Kanüller batina sokulurken barsak veya büyük damar yaralanmasi olusabileceginden bu islem daima direkt görüntü altinda yapilmalidir. Yardimci kanül için en kullanisli ve kozmetik açidan en kabul edilebilir bölge alt batin orta hatla, symphysis'in 2-4 cm üstüdür. Symphysis'e çok yakin girildigi takdirde symphysis, yardimci kanülün hareketini ve cul-de-sac'a girilebilmesini engelleyebilir. Sekonder Trokar Insersiyonu : Sekonder Trokar Insersiyonu Pubik killanmanin üstünde orta hattin disinda sol&sag taraf Cilde parmak ile bastitilarak laparoskoptan yeri lokalize edilir Transillumination ile endoscopic direct vision görüntüsü ile yaralanma riski azaltilir Deep Inferior epigastric <-- ext. iliac Superficial epigastric <-- femoral Rectus abdominis kasinin lateralinden Umbilical ligamentlarin lateralinden Derin epigastric damarlarin lateralinden Uterusa dogru yönlendirilerek(cul-de-sac) ,iliac damarlardan uzak tutulacak sekilde Isaret parmaklari trokar üzerinde distalde kalarak sinirlandirici olmalidir Trokar ve Kanül Insersiyonu : Trokar ve Kanül Insersiyonu Batin duvarinin içeriden transluminasyon ile zayif kadinlarin çogunda yüzeyel damarlarin belirlenmesi mümkün olmaktadir. Ancak derin damarlar rektus kilifinin derin kisminda bulundugundan bu mekanizma ile görülemez. Secondary trocar insersiyonu : Secondary trocar insersiyonu Trokar ve Kanül Insersiyonu : Anatomiyi belirlemede en sabit isaret noktalari median umblikal ligament (oblitere umbilikal arterler) ve lig. rotundumun inguinal kanala giris noktasidir. Inferior epigastrik damarlar pubis kemigi tepesinden itibaren medialdeki umbilikal ligament ve lateraldeki lig. rotundum çikis noktasi arasindan yukariya dogru ilerlemektedir. Damarlar görülebildigi takdirde trokar bunlarin mediali veya lateralinden sokulmalidir. Trokar ve Kanül Insersiyonu Trokar ve Kanül Insersiyonu : Damarlar görülemedigi ve trokarin lateralden uygulanmasi gerektiginde median umbilikal ligamentin ya da rektus abdominis kasinin lateral sinirinin 3-4 cm lateralinden uygulanmalidir. Ancak batina fazla lateralden girildigi takdirde derin sirkumfleks iliak arterin yaralanma tehlikesi sözkonusu olmaktadir. Girilmek istenen noktadan 22 no. spinal ignesiyle direkt görüntü altinda batina girilerek bu bölgenin emniyetli olup olmadigini görmek ve daha sonra peritondaki bu igne deligi üzerinden trokari batina sokmak yaralanma riskini minimuma indiren bir yöntemdir. Trokar ve Kanül Insersiyonu Trokar Yaralanmalari : Trokar Yaralanmalari Trokar avuç içine alinip isaret parmagi trokarin distaline uzanacak sekilde sinirlayici olarak bulunmalidir! Keskin bir trokarin neden oldugu yaralanma genellikle igne yaralanmalarindan daha ciddi olmaktadir Yaralanmaya en sik olarak primer trokar, nadiren yardimci trokarlar neden olmaktadir. Insersiyon Sonrasi Batin Duvarinda Damar Yaralanmasi : Insersiyon Sonrasi Batin Duvarinda Damar Yaralanmasi Karin duvarinda en sik olarak yaralanan damarlar femoral arterden çikarak her iki tarafta karin alt dörtte birinden yukariya dogru uzanan süperfisyel epigastric damarlardir. Bu damarlar yardimci trokarlar batin bosluguna sokulurken veya islemin ileri bir safhasinda mevcut trokar yerine daha büyük bir trokar yerlestirilirken yaralanmaktadir. Insersiyon Sonrasi Batin Duvarinda Damar Yaralanmasi : Eksternal iliak arter dallari olup yukariya dogru seyreden rektus fasyasi ve rektus kasinin derininde bulunan inferior epigastrik damarlarin yaralanmasi daha ciddidir Laparoskopide, daha lateralde bulunan derin sirkumfleks iliak damarlarla nadiren karsilasilmaktadir. Bu damarlarin laserasyonu fazla miktarda kan kaybina neden olabilmekte, özellikle travma farkina varilmayip ekstraperitoneal kanama olustugunda kan kaybi çok olmaktadir. Insersiyon Sonrasi Batin Duvarinda Damar Yaralanmasi Insersiyon Sonrasi Batin Duvarinda Damar Yaralanmasi : Yaralanmanin belirtileri kanülden kan gelmesi, operasyon sonrasi sok, insizyon yerinde karin duvarinin renklenmesi veya hematom görüntüsüdür. Bazi durumlarda kan daha uzak bir bölgeye yönelebilir ve pararektal veya vulvar kitle seklinde ortaya çikar. Bazen trokarin baskisiyla kanama hemen olmamakta, islemin sonunda trokar çekildiginde ortaya çikmaktadir. Teshiste gecikmeden kaçinmak için her kanül yerinden çikarildiktan sonra her peritoneal insizyon laparoskopik olarak kontrol edilmelidir. Insersiyon Sonrasi Batin Duvarinda Damar Yaralanmasi Insersiyon Sonrasi Batin Duvarinda Damar Yaralanmasi : Yüzeyel damar travmasi genellikle kendiliginden durur bu nedenle ekspektan tedavi uygundur. Lasere olmus derin damarlarin onarilmasinda düz bir ligatür tasiyicisi kullanilabilir. Operasyon sonrasinda hematom olustugu takdirde ilk etapta lokal kompresyon uygulanmalidir. Ancak kitle büyümeye devam ettigi veya hipovolemi belirtileri ortaya çiktigi takdirde yara eksplore edilmelidir. Hematom açilarak aspire edildigi takdirde tampon yapici etki ortadan kalkmakta ve infeksiyon riski artmaktadir. Insersiyon Sonrasi Batin Duvarinda Damar Yaralanmasi Insersiyon Sonrasi Intraperitoneal Damar Yaralanmasi : Insersiyon Sonrasi Intraperitoneal Damar Yaralanmasi Kanama sonradan olusabilecegi gibi laparoskopide görüntü alaninin kisitli olmasi nedeniyle görülemeyebilir. Ayrica periton boslugunda CO2'in olusturdugu geçici oklüsiv basinç o anda kanamayi engelleyebilir ve kanama laparoskopi bitiminde baslayabilir. Arter veya venin istenmeden kesilmesi genellikle hemen belirlenmektedir. Kesilen arter spazm halinde kalip dakikalar hatta saatler sonra kanamaya baslayabilmekte ve laparoskopideki sinirli görüntü alani nedeniyle görülemeyebilmektedir. Bu nedenle islemin sonunda bütün disseksiyon alanlari dikkatle incelenmelidir. Bir miktar CO2 bosaltilarak intraperitoneal basinç azaltilmali ve böylece yüksek basinç ile geçici bir süre oklüze olmus olan damarlar belirlenmelidir. Insersiyon Sonrasi Büyük Damar Yaralanmalari : Insersiyon Sonrasi Büyük Damar Yaralanmalari En tehlikeli hemorajik komplikasyonlar aort, v.cava, ana iliak damarlar ve bunlarin dallari ile venlerin yaralanmasi sonucu olusan kanamalardir. Bu yaralanmalar genellikle insuflasyon ignesinin yerlestirilmesi sirasinda, nadiren de primer veya yardimci trokar uçlarinin sürtünmesi sirasinda olusmaktadir. En sik yaralanan damarlar aort ile orta hatta aortadan çiktigi yerde sag ana iliak arterdir. V.cava ile iliak venlerin anatomik olarak daha arkada yerlesik olmasi travmadan nisbeten korunmalarini saglamaktadir Bu yaralanmalarin çogu küçük olup sütürle onarilabilirken bazen ligasyon ve vasküler greft konulmasini gerektirecek kadar büyük de olabilmektedir. Bu yaralanmalarda ölüm olgulari da bildirilmistir. Batin Içi Damar Yaralanmalari : Batin Içi Damar Yaralanmalari Vasküler yaralanmadan sonra hemoperitoneum ile birlikte veya hemoperitoneum olmadan derin bir hipotansiyon gelismektedir. Kanama retroperitoneal alana da olabilmekte, bu takdirde tani koyulmasi gecikerek hipovolemik sok tablosu yerlesebilmektedir. Tanida gecikme olmamasi için isleme son verilmeden önce her bir büyük damar trasesi kontrol edilmelidir. Batin Içi Damar Yaralanmalari : Batin Içi Damar Yaralanmalari Insuflasyon ignesinden kan geldigi takdirde igne yerinde birakilmali, derhal laparatomiye geçilirken kan ürünlerinin transfüzyonu için hazirliklar baslatilmalidir. Periton bosluguna ilk bakista hemoperitoneum belirlendigi takdirde mümkünse bir grasper ile bu damar geçici olarak tikanmalidir. Periton bosluguna girildiginde en azindan geçici bir süre kan kaybini engellemek için renal damarlarin hemen alt hizasindan aort ve vena kavaya kompresyon uygulanmalidir. En uygun davranis sekli yaralanmanin yeri ve büyüklügüne göre degismektedir. Pelvis Arterleri : Pelvis Arterleri Abd aort L1de baslayarak IVC solundan inip L4 seviyesinde sonlanarak(bifürkasyo) (iliak çikintilarin üst kisimlarini birlestiren çizginin ortasi) 2 common iliak art ayrilir.Antda çölyak trunk,sol renal ven,pank,asc duodenum vardir. Aortun renal art dalindan sonra ovaryan art dali çikar,sag dali IVC üzerinden geçer,psoas boyunca seyrederek iner. IVC L5te common iliak ven birlesmeleriyle olusur.(,orta hattin 2,5 cm saginda,aort bifürkasyonunun infda,sag common iliak arterin postda kalir) psoas üzerinde seyreder Pelvis Arterleri : Pelvis Arterleri Int iliac arter ureter tarafindan da çaprazlandigi L5-S1 arasindaki intervertebral disc seviyesinden baslar, minör pelvise posteriomedial olaral ext iliak ven ve obturator ven medialinde seyreder,büyük siyatik foramendenin üst sinirinda ant(visseral dallar,mesane,rektum,genital organlar) ve post dallara ayrilir.Dallari: Umblikal arter(anteroinferiorly)?sup.vez.art. Postnatal distal kismina medial umb fold denilir. Obturator art(ayriminda ureter caprazlar) Vajinal art(erkekteki inf vez art homologudur,genelde uterine art dalidir) Pelvis Arterleri : Uterine art int iliaktandir, bazen umb arterden ayrilir.Lat duvarda int iliak art antdan iner broad lig girer. Cx Fornixin lat supda ureterin ant&sup geçer(iskial spinin 2 cm sup denk gelir). solda yakinlik daha fazladir. Ooferektomide ovarian arter pelvik girimde ext iliak art proksimalinden geçip post abdomen duvarda ureter antda seyreder ve burada uterus ile komsuluguda çok yakindir. Middle rektal,int pudental,inf ve sup gluteal art Pelvis Arterleri Pelvis Venleri ve Üreter : Int iliak ven IIA’in postinf seyreder.Pelvisteki venler plexus yaparak buraya bosalir Ureter (25 cm) ext iliak arter orijininin antdan pelvik girime ulasir,lat duvarda postinf yönde int iliak art antdan inerken uterin art orjininin medialinden geçer iskial spin 2 cm üzerinde peritona sikica yapisik oldugu noktada kroslanarak antmed olarak döner. Broad lig uterus yanlarinda pelvisin lat duvarina ve tabanina uzanan tüpleride saran iki tabaka halinde kiliftir.Latde avrian damarlari sararak suspensory lig of ovary olusturur.Ovarian lig postsupda,round lig antinfda yer alir.Bag ve kas dokusundan olusan parametriumu içerir.Mesoovaryum ve mesosalpenx uzanimlari vardir. Pelvis Venleri ve Üreter Slide 74: LPIA: Left primitive iliac artery; RPIA: Right primitive iliac artery; IIA: Iliac internal artery; IEV: Iliac external vein; IEA: Iliac external artery; OvA: Ovary artery; OA: Obturator artery; ON: Obturator nerve; SVA: Superior vesical artery; UR: Ureter; FT: Fallopian tube; UA: Uterine artery; CA: Cervical artery; CVA: Cervicovaginal artery; LVA: Large vesical artery Slide 75: LPIA: Left primitive iliac artery; RPIA: Right primitively iliac artery; IIA: Iliac internal artery; IEV: Iliac external vein; IEA: Iliac external artery; OvA: Ovary artery; OA: Obturator artery; ON: Obturator nerve; SVA: Superior vesical artery; UR: Ureter; FT: Fallopian tube; UA: Uterine artery; CA: Cervical artery; CVA: Cervicovaginal artery; LVA: Large vesical artery Slide 77: IIA: Iliac internal artery; IEV: Iliac external vein; IEA: Iliac external artery; OvA: Ovary artery; OA: Obturator artery; ON: Obturator nerve; SVA: Superior vesical artery; UR: Ureter; FT: Fallopian tube; UA: Uterine artery; CA: Cervical artery; CVA: Cervicovaginal artery; LVA: Large vesical artery GIS Komplikasyonlari : GIS Komplikasyonlari En sik 3. ölüm nedenidir 37.000 vakada 0,16% Laparoskopi esnasinda mide, ince barsak ve kolon yaralanmasi olusabilmektedir. Mekanik olarak ince veya karin barsaga girilmesi daha önce intraperitoneal inflamasyon veya abdominal operasyon geçirmis hastalarda 10 kat fazla görülmektedir. Insuflasyon ignesinin neden oldugu Yaralanmalar Trokar Yaralanmalari Insuflasyon Ignesinin Neden Oldugu Barsak Yaralanmalari : Insuflasyon Ignesinin Neden Oldugu Barsak Yaralanmalari Aslinda gastrointestinal traktusa igne ile girilmesi bildirilen olgulardan daha fazla sayida olmakta, genellikle bunun farkina varilmamakta ve komplikasyon olusmamaktadir. Dolma basincinin yüksek olmasi, peritoneal kavitenin asimetrik distansiyonu veya igne lumeninden mide içerigine ait parçaciklarin aspire edilmesiyle mideye girilmis oldugunun farkina varilabilmektedir. Baslangiçta midenin genis kapasitesi insuflasyon basincinin normal kalmasina izin verebilir. Barsaga girildiginde de mideye benzer belirtiler ortaya çikmakta, ilaveten feçes kokusu yayilabilmektedir. Primer kanülün trokarinin barsagi penetre ettigi, gastrointestinal mukozanin görülmesiyle anlasilir. GIS Komplikasyonlari : GIS Komplikasyonlari Mide veya barsaktaki trokar yaralanmalari görüldükten hemen sonra onarilmalidir. Yaralanma küçük oldugu takdirde laparoskopi ile 2-0 veya 3-0 eriyen sütür materyali kullanarak iki kat halinde kapatilabilir. Genis lezyonlarda rezeksiyon ve reanastomoz gerekebilir, bu da çogu olguda laparotomiyi zorunlu kilmaktadir. Yüksek riskli olgularda operasyon öncesinde mekanik barsak hazirligi yapilmasi laparotomi veya kolostomi geregini minimuma indirmektedir. GIS Komplikasyonlari : GIS Komplikasyonlari Gastrointestinal komplikasyon riskini azaltmaya yönelik tedbirler Preoperatif dönemde nazogastrik sonda uygulamasi Batina üst sol kadrandan girme Açik laparoskopi (Özellikle yapisiklik olan vakalarda) Batin duvari elevasyonu Yeterli insüflasyon Veress insersiyonu sonrasi insüflasyon öncesi trandelenburg pozisyonuna geçis GIS Komplikasyonlari : GIS Komplikasyonlari Yapisik vakalarda özellikle dikkatli insersiyon yapilmalidir. Kanül barsaga girip geri çikabilecegi gibi içinden de geçebileceginden bazen peritonit, abse, barsak fistülü veya ölüm olusuncaya kadar yaralanmanin farkina varilmayabilmektedir. Bu nedenle islemin bitiminde primer kanül çikartilirken kanül içerisinden veya laparoskop yardimci portdan sokularak izlenmelidir. Genelde geç dönemde farkedilen bir komplikasyon oldugu için hastanin postop izleminde peritonit bulgusu açisindan siki takibi önemlidir. GIS Komplikasyonlari : Tek bir igneden meydana gelen barsak yaralanmasi tedavi gerektirmezken hastanin gözlemi ve genis spektrumlu antibiyotik baslanilmasi yeterli olacaktir. GIS Komplikasyonlari Mesane Yaralanmasi : Islem öncesi kateterizasyon yapilmasi yaralanma riskini azaltacaktir. Hematuria saptanmasi üzerine igne geri çekilerek pnömoperiteniuma devam edilmelidir. Overall 2,5/1000 Veress ignesiyle yaralanma: 0,1-0,2/1000 Mesane Yaralanmasi Damar Yaralanmasi : Hafif olan kanamalar bipolar koagulasyon yada sütür ile kontrol altina alinabilir. Superior mesenteric arter yaralanmalarinda genellikle laparotomi gereksinimi dogmaktadir ve kalp damar cerrahisi konsultasyonu gerekecektir. Damar Yaralanmasi (Bassil et al, 1993) Damar Yaralanmasi : Major damar yaralanmalarini önleme açisindan: Abdominal duvarin tutularak elevasyonu, Igne insersiyonu esnasinda kontrollü güç uygulayarak pelvise dogru egim açisi olusturma, Ignenin yeterli olacak kadar az kisminin insersiyonuna özen gösterilmelidir. Damar Yaralanmasi Damar Yaralanmasi : Zayif hastalar ve çocuklar batin ant-post çapi az ve batin duvari ince olmasi nedeniyle potansiyel risk altindadir. Igne insersiyonu sonrasi kan aspirasyonunu yada scopy ile batin içi serbest kan farkedilmesi erken tani için önem arzetmektedir. Bazenyaralanmanin retroperitonda olmasi yada hematomun varligi yaralanma bölgesinin gizlenmesine yolaçabilmektedir. Damar Yaralanmasi Damar Yaralanmasi : Aort,inferior vena cava yada common iliac damar yaralanmasinda acil laparotomi ile degerlendirilmelidir.Kompresyon uygulanarak kalp-damar cerrahi beklenmelidir. Karaciger ve dalak yaralanmalari hepatosplenomegali varsa risk daha da artar Majör ven yaralanmasi ilk etapta basincin az olmasindan dolayi belirgin olmayabilir. intra-abdominal pnömoperitonyum ve Trendelenburg pozisyonu venöz basincin azalmasi ile kontrol altina alinabilir. Damar Yaralanmasi SONUÇ : SONUÇ Hasta uygun pozisyonda olmalidir. Anatomik iliskilere dikkat edilmelidir. Batina giris noktalarina özenle riayet edilmelidir. Yüksek riskli durumlar hakkinda bilgidar ve uyanik olunmalidir. Uygun enstrümanlar kullanilmalidir.

Add a comment

Related presentations

Related pages

Laparoskopische Chirurgie – Wikipedia

Methoden. Die Laparoskopie, auch Bauchspiegelung genannt, bezeichnet eine Methode, bei der die Bauchhöhle und die darin liegenden Organe mit speziellen ...
Read more

Laparoskopie - DocCheck Flexikon

2 Methode. Bei der Laparoskopie wird nach Lokalanästhesie über einen kleinen Hautschnitt ein Trokar durch die Bauchdecke geführt. Durch diesen Trokar ...
Read more

Laparoskopie - so funktioniert sie - NetDoktor.de

Als Laparoskopie bezeichnet man die Untersuchung des Bauchraums von innen mit einem Spezialendoskop (Laparoskop). Lesen Sie alles darüber!
Read more

Laparoskopie - B. Braun Sharing Expertise

Laparoskopie – kleiner Operationszugang, schonender Eingriff. Diese Website verwendet Cookies, damit Sie die Funktionen während Ihres Besuchs optimal ...
Read more

Laparoskop - DocCheck Flexikon

1 Definition. Ein Laparoskop ist ein spezialisiertes Endoskop zur Durchführung einer Laparoskopie (Bauchspiegelung) sowie laparoskopischer und minimal ...
Read more

Gynäkologische diagnostische Bauchspiegelung (Laparoskopie)

Gynäkologische diagnostische Bauchspiegelung (Laparoskopie) Hier finden Sie: Was geschieht bei diesem Eingriff? Wann rät Ihnen der Arzt zu diesem Eingriff?
Read more

Laparoskopie-Video - frauenklinik.charite.de

Video zur Laparoskopie. Die Laparoskopie ist eine schonende Operationsmethode, die in unserer Klinik zur Behandlung verschiedener Krankheitsbilder zum ...
Read more

Laparoskopie | Apotheken Umschau

Bauchspiegelung (Laparoskopie) Die Bauchspiegelung eignet sich sowohl zur Diagnose von Krankheiten in der Bauch- und Beckenhöhle als auch zur Behandlung
Read more

Laparoskopie - Dr-Gumpert.de

Dr-gumpert.de, das diagnostische Informationsportal. Hier finden Sie laienverständliche Informationen zum Thema Laparoskopie.
Read more

UniversitätsKlinikum Heidelberg: Laparoskopie

Wann wird eine Laparoskopie (Bauchspiegelung) durchgeführt? • Unklare Unterbauchschmerzen • Unerfüllter Kinderwunsch • Prüfung der ...
Read more