L'antibiogramma nelle mani del clinico

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Health & Medicine

Published on February 11, 2014

Author: sgarabotto

Source: slideshare.net

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antibiogramma, uso clinico

L'ANTIBIOGRAMMA NELLE MANI DEL CLINICO Dr. Dino Sgarabotto Malattie Infettive e Tropicali Azienda Ospedaliera di Padova

Cosa serve l’antibiogramma? • Permette di conoscere l’epidemiologia locale delle varie infezioni: emocolture, urocolture, colture dell’escreato o da BAL, tamponi faringei, tamponi cutanei, liquido pleurico, liquido peritoneale, liquor cerebrospinale • E’ alla base delle terapie empiriche antibiotiche • E’ indispensabile per passare da una terapia antibiotica empirica ad una mirata

Possiamo usare gli antibiotici senza saper leggere gli antibiogrammi? • Sì, ma si useranno gli antibiotici in generale da linee guida internazionali senza sapere l’epidemiologia locale • In realtà l’antibiogramma è lo strumento che permette l’apprendimento di un corretto uso degli antibiotici • Come spesso in medicina, le cose cambiano e c’è sempre da imparare: «ars longa, vita brevis»

Paragone fra ECG ed antibiogramma • L'ECG è attualmente corredato di un referto automatico che almeno indica chiaramente se un ECG è normale o meno • L'ECG suggerisce raramente la patologia sottostante con l'eccezione dell'IMA • L'antibiogramma manca di un sistema esperto che aiuti l'interpretazione • L'antibiogramma indica le Sensibilità, le Resistenze agli antibiotici • Recentemente fornisce le MIC secondo il sistema EUCAST (in passato usavamo lo standard americano CLSI: ci sono delle differenze di interesse microbiologico stretto)

Basta la Sensibilità o è meglio avere la MIC? • La sensibilità è un valore qualitativo e non quantitativo per cui è meglio avere la MIC • Inoltre la MIC ha una correlazione con la clinica perché per ottenere l'effetto battericida dell'antibiotico bisogna superare la MIC nel sangue, o nelle urine o nel tessuto ove c'è infezione per ottenere l'effetto terapeutico

Tuttavia avendo solo le Sensibilità… • Si tende a usare l'antibiotico che costa meno o che si conosce meglio a parità di sensibilità • Con la MIC disponibile si tende a usare la MIC più bassa per il bene del paziente indipendentemente da altri fattori • E' comune l'errore di confrontare le MIC in senso verticale per cui l'antibiotico orale più utilizzato dopo aver visto un antibiogramma è la Ciprofloxacina in Ambulatorio e il Meropenem in Ospedale in quanto possono avere MIC < 0,25 ug/ml

Mancanze dell'antibiogramma ideale • Non solo manca un sistema esperto di interpretazione che suggerisca l'antibiotico da usare • Manca un sistema di riferimento ORRIZZONTALE per capire se MIC è lontana o vicina al cut-off (sia essa sensibile o resistente)

Sistema di riferimento orizzontale RESISTENTE SENSIBILE 0,25 MMMMMeropenem 16 Meropenem 4 Meropenem Cut-off

Sistema di Riferimento orizzontale RESISTENTE SENSIBILE 0,5 MMMMCeftazidime 16 Ceftazidime 4 Ceftazidime 64 Ceftazidime Cut-off

E' complicato!! • Il sistema di riferimento orizzontale è differente per ogni singolo germe e per ogni singolo antibiotico • Il sistema Eucast è un faldone di circa 5 Kg di carta • E' impossibile anche per un microbiologo saperlo tutto a memoria per cui i riferimenti orizzontali dovrebbero essere riportati in ogni singolo antibiogramma

Come sopravvivere? • Non facendo i confronti verticali • Imparando tutto sui patogeni più comuni • Facendosi aiutare coi patogeni più difficili o dal microbiologo o dall'infettivologo • Differenze fra microbiologo e infettivologo: marcate nel nostro Paese, inferiori nel mondo anglosassone (microbiologo clinico): bisogna tenere presente non solo il germe ma anche la sede dell'infezione, la funzionalità epatica e renale ed il volume di distribuzione del farmaco

Tuffiamoci fra i nostri antibiogrammi • Vedremo ora una serie di antibiogrammi • Ogni commento è gradito • Ogni tentativo di interpretazione è benvenuto

Infezioni difficile NUOVE • Prevalentemente i germi MDR e soprattutto i Bastoncelli Gram Negativi resistenti • Il problema per i cocchi Gram Positivi di solito è limitato all’Enterococcus faecium o agli Stafilococchi coagulasi negativi Oxa resistenti e intermedi a Vanco e Teico (Mic 2 e 4) per cui la Vanco/teico è batteriostatica

Enterococcus faecium • Se resistente a Vanco/Teico (VRE) ma per fortuna poco diffuso da noi. • Si usa Linezolid, Tigeciclina, Daptomicina o associazioni di Ampicillina/Daptomicina/Genta nelle endocarditi

Stafilococchi coagulasi negativi • Se resistenti ad Oxacillina, spesso sono intermedi a Vanco e Teico per cui questi farmaci sono poco efficaci nella sepsi • Daptomicina o Linezolid, ma la Dapto è battericida e spesso si usa a 8mg/Kg/die e non a 6 mg/Kg/die • Nelle sepsi c’è un «warning» a non usare la Tigeciclina che è batteriostatica

Bastoncelli Gram negativi MDR • Questo è il vero problema! • La microbiologia deve essere allenata ad individuarli rapidamente prima che si crei un cluster infettivo in un reparto • KPC, Pseudomonas PR, Acinetobacter MDR, Stenotrophomonas maltophilia • La colistina è il cardine del trattamento dei primi tre e le dosi sono cambiate nell’ultimo anno

Posologia della colistina • Dose di carico: 3,5 x 2 x peso corporeo ideale x 30.000 UI • Dose di mantenimento: 3,5 x [(clearance creatinina x 2) + 30 ] x 30.000 UI dose massima suggerita 472 mg x 30.000 UI da dividere in 2 (o 3) somministrazioni • Nella CVVH la dose è fissa a 10 fiale per due volte al dì • In monoterapia la colistina non è sufficientemente attiva; si associa a Meropenem e tigeciclina a pieno dosaggio • Di solito per 10-14 giorni

Pseudomonas aeruginosa PR • Verificare se la resistenza al ceftazidime è con MIC > di 16 o > 64 in quanto nel primo caso di può usare la cefta a dosaggio doppio o triplo in infusione continua ed in associazione alla Coliminica • Questo dovrebbe valere anche per il Meropenem ma per ora pochissimi laboratori vanno oltre a R >16 per cui se la Cefta è > 64 si usa il Meropenem a dosaggio doppio (sperando che serva) associato a colimicina

Altri patogeni difficili • Acineto è meno patogeno della KPC cioè provoca meno sepsi ma se necessario si cura allo stesso modo della KPC • La decontaminazione intestinale con Genta e Colimicina orali non dovrebbe essere fatti nei pazienti solo contaminati a meno che non debbano fare una chemio aplastizzante o una resezione del colon • Se lo Stenotrophomonas fosse dato resistente a Bactrim si può trattare con Tygeciclina e Levofloxacina (e talora ceftazidime)

Conclusioni • Il sistema esperto siamo noi con la nostra cultura specifica • Guardate agli ECG che spesso sappiamo rispondere meglio noi del sistema esperto di refertazione incluso dell'Elettrocardiografo • Speriamo che qualcuno di voi abbia una cultura di tipo informatico e faccia un programma che copra questa lacuna in Microbiologia • La Medicina è sempre in divenire e c'è bisogno della vostra intelligenza!

GRAZIE PER L’ATTENZIONE E LA PAZIENZA! E ORA DOMANDE? Slide scaricabili gratuitamente da www.slideshare.net

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