KANAMA VE DİSSEMİNE İNTRAVASKÜLER KOAGÜLASYON

50 %
50 %
Information about KANAMA VE DİSSEMİNE İNTRAVASKÜLER KOAGÜLASYON

Published on November 11, 2016

Author: sercankuarktek

Source: slideshare.net

1. KANAMA VE DİSSEMİNE İNTRAVASKÜLER KOAGÜLASYON Prof. Dr. Tansu SİPAHİ Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD Pediatrik Hematoloji BD 4. PEDİATRİK HEMATOLOJİ SEMPOZYUMU 30 Mayıs- 1 Haziran 2014 Eskişehir

2. Sunum Planı • DİK tanımı • DİK sınıflaması • Normal hemostaz • DİK fizyopatolojisi • Etiyoloji • Klinik ve laboratuar bulguları • Tanı, Ayırıcı tanı 11.11.2016 2

3. Sunum Planı • DİK tanımı • DİK sınıflaması • Normal hemostaz • DİK fizyopatolojisi • Etiyoloji • Klinik ve laboratuar bulguları • Tanı, Ayırıcı tanı 11.11.2016 3

4. DİK / Tanım • Dissemine intravasküler koagülasyon (DİK) lokal veya sistemik hücre hasarına cevaben normal hemostatik kontrolün kaybolmasıyla karakterize bir klinik tablodur. 11.11.2016 4

5. DİK / Tanım • DİK pek çok klinik bozukluğun komplikasyonu olarak ortaya çıkabilmektedir ve koagülasyonun intravasküler aktivasyonunun artması ile karakterizedir. • Prokoagülan, antikoagülan, profibrinolitik ve antifibrinolitik mekanizmaların arasındaki ince hassas dengenin bozulması farklı vasküler alanlarda eş zamanlı kanamalara ve mikrovasküler trombozlara neden olabilmektedir. 11.11.2016 5

6. Koagülasyonun Sistemik Aktivasyonu İntravasküler fibrin depolanması Trombosit ve koagülasyon faktörlerinin kullanılması Küçük ve orta çaplı damarlarda tromboz ve organ yetmezliği Kanama 11.11.2016 6

7. • DİK tanımı • DİK sınıflaması • Normal hemostaz • DİK fizyopatolojisi • Etiyoloji • Klinik ve laboratuar bulguları • Tanı, Ayırıcı tanı 11.11.2016 7

8. DİK / Sınıflama-1 • ISTH tarafından DİK , 2 sınıfa ayrılmıştır; ▫ Belirgin olmayan DİK-Kompanze ▫ Belirgin olan DİK- Kompanze olmayan Gando S, Saitoh D, Ishikura H. A randomized, controlled, multicenter trial of the effects of antithrombin on disseminated intravascular coagulation in patients with sepsis. Clinical Care. 2013 11.11.2016 8

9. DİK / Sınıflama-2 • Wada ve ark. sınıflaması: ▫ Asemptomatik ▫ Kanamanın belirgin olduğu ▫ Organ yetmezlikli • Mann ve ark. DİK; ▫ Fibrinolitik (hemorajik): APL, Sıcak çarpması ▫ Antifibrinolitik (trombotik): Travma sonrası. *Wada et al.Expert consensus for treatment of disseminated intravascular coagulation in Japan.Thrombosis Research.2010 ** Mann et al.Tissue factor controversies. Thrombosis Research.2012 11.11.2016 9

10. • DİK tanımı • DİK sınıflaması • Normal hemostaz • DİK fizyopatolojisi • Etiyoloji • Klinik ve laboratuar bulguları • Tanı, Ayırıcı tanı 11.11.2016 10

11. Normal Hemostaz Normal bir hemostaz için damar duvarı bütünlüğünün devamı, plazma koagülasyon proteinlerinin kalite ve kantite olarak yeterli olması, trombositlerin sayı ve fonksiyon olarak normal olması gereklidir. 11

12. Normal Hemostaz Trombin Prokoagülan (Faktör VIII,V,XI) Antifibrinolitik (TAFI) Antikoagülan (APC) Profibrinolitik (tPA) 12 11.11.2016

13. Koagülasyon Kaskadı ( Geleneksel)

14. • DİK tanımı • DİK sınıflaması • Normal hemostaz • DİK fizyopatolojisi • Etiyoloji • Klinik ve laboratuar bulguları • Tanı, Ayırıcı tanı 11.11.2016 14

15. DİK / Fizyopatoloji-1 • DİK’in fizyopatolojisinde önemli noktalar: 1. Trombin oluşumu 2. Trombin oluşumunu artıran mekanizmalar 3.Endoteliyal mikrovaskülarite 4.Doğal immün sistem ve inflamatuar sistemin eş zamanlı aktivasyonu 11.11.2016 15

16. Trombin yapımı Furie B. N Engl J Med 2008; 359: 938-49.

17. Trombin patlaması Furie B. N Engl J Med 2008; 359: 938-49.

18. DİK / Fizyopatoloji-Trombin oluşumu • Trombin oluşumunda temel rolü doku faktörü yolu oynar. • Doku faktörü molekülünün ekstraselüler domain transmembran domain ve sitoplazmik domain olmak üzere üç domaini tanımlanmıştır. • Ekstraselüler domainde 3 potansiyel glikozilasyon alanı vardır: Asn11 ve Asn124 ve Asn137 • Asn124 membrana en yakındır ve faktör X’nün doku faktörüne bağlandığı uçta yer alır. FVIIa ile etkileşen alanlar FX ve doku faktörü bağlanma yeri Mann KG, Krudysz-Amblo J, Butenas S. Tissue factor controversies. Thrombosis Research.2012 11.11.2016 18

19. DİK / Fizyopatoloji-Trombin oluşumu 11.11.2016 19

20. 11.11.2016 20 20

21. DİK / Fizyopatoloji-Trombin oluşumu • Doku faktörü yolağından başka değişik etiyolojiler de trombin oluşumunu değişik yollarla aktive edebilir. • Örneğin sepsiste etken mikroorganizmalar monositlerden ve diğer inflamatuar hücrelerden doku faktörü salınımını tetikleyebilir. • Travmada ise beyin gibi hasarlanmış dokulardan tromboplastin benzeri maddeler salınabilir. 11.11.2016 21

22. DİK / Fizyopatoloji- • Obstetrik komplikasyonlarda ise plasenta ve amniyotik sıvının doku faktörü ve fosfolipidlerden zengin kaynaklar olması etkiliyken, malignensilerde hücreler doku faktörü benzeri etkileri olan ürünler salgılar. • Doku faktörü yolağının trombin oluşumunda daha önemli olduğu düşünülmesine rağmen, eş zamanlı olarak faktör XII yolağı kallikrein-kinin sistemi üzerinden sürece katılır, vazodilatasyon, hipotansiyon ve fibrinolizin aktivasyonunda rol oynar. Toh C ,Alhamdi Y, Current consideration and management of disseminated intravascular coagulation. American Society of Haem .2013 11.11.2016 22

23. DİK / Fizyopatoloji- Trombin oluşumunun devamlılığı ve yaygınlaşmasında etkili mekanizmalar • Negatif yüklü fosfolipid yüzeylere artmış maruziyet: ▫ Bu yüzeyler temelde fosfatidilserinden zengindir ve hücre membranlarının iç kısmının aktivasyon ve apopitoza bağlı olarak dış kısma çıkmasıyla ortaya çıkar. ▫ Hücre hasarı trombositlerden, monositlerden ve endotel hücrelerinden mikropartiküllerin salınmasına, bu mikropartiküller de dolaşımda koagülasyon reaksiyonlarının gerçekleşeceği yüzey alanının artmasına neden olur. Oluşan mikropartiküller trombin oluşumuna neden olur. 11.11.2016 23

24. 11.11.2016 24

25. DİK / Fizyopatoloji- Trombin oluşumunun devamlılığı ve yaygınlaşmasında etkili mekanizmalar • Dolaşımdaki monositlerdeki ve mikropartiküllerdeki doku faktörü varlığı • Trombosit aktivasyonu • Nötrofil aktivasyonu 11.11.2016 25

26. DİK / Fizyopatoloji- EH antikoagülan aktiviteleri EC’den TM, EPCR salınım (Pr C yolu) PS, FVa ve FVIIIa sentez ve sekresyon TFPI sentez ve sekresyonu (TF-FVIIa – FXa kompleksi inhibisyonu) AT- IXa,Xa,Xıa inhibisyonu 26

27. DİK / Fizyopatoloji- Endotel ve damar hasarı TF salınımı TF-FVIIa kompleksi Fibrin jenerasyonu Kollagen-vWF Plt adezyonu, akt. P-selektin Plt’lerin daha çok toplanması ET-1  Plt agg. Vazokonstriksiyon PAI-1 salınımı Trombomodulin azalır

28. 11.11.2016 28

29. Hemostaz ağı: Protein C yolu ANTİKOAG.YOL Endotel hücre yüzeyinde T–TM PC–EPCR APC–PS kompleksi FVa FVIIIa FV FVIII

30. PAI1 PAI1 PAI1 tPA-PAI-1 kompleks Fibrinojen Solubl fibrin Trombin Faktör VIII İnsolubl fibrin oluşumu Cross-linked fibrin Fibrin yıkım ürünleri Faktör XIII tPA tPA tPA tPA tPA, uPA ProteinC α2 antiplazmin Plazminojen Plazmin Fibrin pıhtısı PAI1 Plazminojen aktivasyonu Fibrinolizis Aktivasyon ve İnhibisyonu 30

31. Fibrinolitik Sistem Prekal kalikrein Doku aktivatörleri (Ürokinaz) a2 antiplazmin Plazminojen Plazmin a2 makroglobulin AT 3 (İnh.) Fibrin Fibrin yıkım ürünleri Fragman XFrag D Frag YD E XIIa

32. DİK / Fizyopatoloji İnflamasyon ve koagülasyon ilişkisi • Sepsis ve travmada ortaya çıkan reaktif oksijen ürünleri nötrofillerin aktivasyonuna ve sonuçta lipid peroksidasyonuna neden olarak nükleer faktör (NF)- kB’yı stimule eder ve sitokin üreten genlerin transkripsiyonunu başlatır. • Tümör nekrozis faktör (TNF), IL-1 ve high mobility group box protein (HMGB-1) gibi sitokinler ve proinflamatuar mediatörler koagülasyonun aktivatörlerini indükler. 11.11.2016 32

33. hasar TF gram-ve gram+ve mantar APC PAI1 Eksojen - LPS - Lipotekoik asid - Peptidoglikon - Zymosan Endojen -HSPLigandlar (PAMP) Sitokinler IL-10 IL-1 IL-6 TNF Fibrin pıhtısı TLR4 NODs CD14 PRR NFkB Gen transkripsiyonu Monosit NO iCAM Nötrofil Trombin APC APC TF Fibrin Dissemine İntravasküler Koagülasyon/ Fizyopatoloji- İnflamasyon ve koagülasyon ilişkisi Enfeksiyonlara cevapta konjenital immün sistem, inflamatuar sitokinler ve koagülasyon kaskadı birlikte çalışır 33

34. DİK / Fizyopatoloji- İnflamasyon ve koagülasyon ilişkisi • Eş zamanlı olarak subendotelyal makrofajlar da aktive olur. • Nötrofil aktivasyonu: Nötrofillerin ekstraselüler tuzak (NETS) oluşturması trombin oluşumunun sürdürülmesinde rol oynar. • Sonuçta kontrollerin kaybolması inflamasyon ve koagülasyon arasında şiddetli bir döngü başlatır. Toh C,Alhamdi Y, Current consideration and management of disseminated intravascular coagulation. American Society of Haemotology.2013 11.11.2016 34

35. Nötrofillerin aktivasyonla şekil değiştirmeleri- Elastaz veya myeloperoksidaz açığa çıkar. NETS yumuşak fiberlerden ve globüler domainlerden oluşur. Globüler yapılar sayesinde kalın demetler oluştururlar. NETS membranlara bağlı değildir. 11.11.2016 35

36. Çeşitli bakterilerin NETS tuzağında hapsedilmesi A: Nötrofil elastazın granüler boyanması B: DNA C: DNA’nın histon 2A ve 2B ile kompleks yapmış hali D: IL-8 ile aktive olmuş nötrofiller E: NETS yapısında nötrofil elastaz görünümü Volker Brinkmann et al. Neutrophil Extracellular Traps Kill Bacteria Science 2004 11.11.2016 36

37. DİK / Fizyopatoloji- İnflamasyon ve koagülasyon ilişkisi • Kompleman sisteminin bu süreçte etkin rolü vardır. Trombin C5’i C5a’ya dönüştürebilir ve mannan bağlayan lektin yolağı protrombini trombine dönüştürerek koagülasyonu tetikler. Kompleman yolunun C4b bağlayan proteini ayrıca APC’nin kofaktörü olan serbest protein S’i bağlar ve sonuçta miktarını azaltır. Toh C,Alhamdi Y, Current consideration and management of disseminated intravascular coagulation. American Society of Haemotology.2013 11.11.2016 37

38. 11.11.2016 38 J Clin Invest, 2008

39. DİK / Fizyopatoloji İnflamasyon ve koagülasyon ilişkisi • Patojenler ve trombositler arasında etkileşim ▫ Bakteriden salınan ürünlerin trombositlerle etkileşmesi ▫ Trombositlere reseptör oluşturmak üzere bir plazma proteininin bakteriye bağlanması ▫ Bakterinin direkt bir trombosit reseptörüne bağlanması 11.11.2016 39

40. DİK / Fizyopatoloji İnflamasyon ve koagülasyon ilişkisi • Etkileşim süreci bakteriyel proteinler ve reseptörler arasında direkt iletişim şeklinde olabilir veya fibrinojen, von Willebrand faktör, kompleman sistemi ve IgG gibi serum mediatörleri aracılığıyla olabilir. • Bakteriler trombosit adezyonunu artırabildiği gibi trombosit aktivasyonunu da tetikleyebilir, aktive etmeden de bağlanabilir. Cox D, Kerrigan SW, Watson P. Platelets and innate immun system:mechanisms of bacterial-induced platelet activation, Journal of Thrombosis and Haemostasis.2011 11.11.2016 40

41. S.gordonii PadA S.aureus IsdB S.epidermidis SdrG S.gordonii Hsa S.gordoniiGspB S.sangiunis SrpA LPS E.coli S.Pneumoniae Lipopeptit GPIIb-IIIa FcRIIa TLR-4 TLR-2 GP Iba Trombositlerin direkt aktivasyonu Farklı cins bakteriler trombosit reseptörlerinde agonist etki oluşturan farklı mimetik motiflere sahiptir. Cox D, Kerrigan SW, Watson P. Platelets and innate immun system:mechanisms of bacterial-induced platelet activation, Journal of Thrombosis and Haemostasis.2011 11.11.2016 41

42. S. aureus ClfA S. aureusFnbpA H.Pylori S.aureusPA S.Sanguinis S. aureus Fibrinojen /fibronectin IgG vWf C1q GPIIbIIIa FcRIIa GPIba gC1q-R Trombosit aktivasyonu (indirekt) Bakteriler ve trombositler arasındaki indirekt etkileşim: Değişik türdeki bakteriler değişik plazma proteinlerine bağlanarak trombosit reseptörlerine köprü görevi görürler. 11.11.2016 42 Cox D, Kerrigan SW, Watson P. Platelets and innate immun system:mechanisms of bacterial-induced platelet activation, Journal of Thrombosis and Haemostasis.2011

43. DAMAR HASARI DOKU FAKTÖRÜ TFPI vWF SUBENDOTELİAL KOLLAJEN TROMBOSİT ADHEZYONU PGI2 NO ADPaz ADP TXA2 Epi TROMBOSİT AGREGATLARI HEMOSTATİK PLAK VIIa IXa Xa TROMBİN FİBRİNOJEN FİBRİN PLAZMİNOJEN PLAZMİN FİBRİN YIKIM ÜRÜNLERİ Va VIIIa Pro C ve S AT III PAI-1 tPA Fosfolipid Ca++ F XIIIa Protrombinaz Kompleksi 43

44. TF + FVIIa FIXa FXa (+FVIII) (+FV) FIIa Fibrinojen Fibrin Sitokinler AT III eksik PC az TFPI yetersiz Plazminojen Plazminojen aktivatörleri PAI-1 Plazmin Fibrin FDP TF tarafından trombin jenerasyonu Antikoagülan yolda bozukluk PAI-1 tarafından fibrinolizis baskılanması Fibrin oluşumu Fibrinin ortadan kaldırılamaması Küçük ve orta damarlarda TROMBOZ

45. Bakteriemi Gr(-),Gr(+) Fungemi, Viremi, Parazitemi Multitravma, yanıklar Otoimmün hastalıklar Travma, kanser Obstetrik, yanıklar Anevrizma, vaskülit Sıcak şoku Sistemik İnflamatuar Response Sendromu (SIRS) TF dokudan kana geçiş TF koagülasyon yolu aktivasyonu Trombin jenerasyonu Kontrol mekan. yetersizliği Venomlar FIX ve XI konsantreleri Kanser prokoagülan DİKAT III ve PC azalır Platelet tüketimi Kanama Damar obstrüksiyonuİskemi Mikroanjiyopatik hemolitik anemi Kompansatuar fibrinolisis FV, VIII Fibrinojen Diğer F’ler FDP D-dimer İnhibisyon -Tombin -Plt. Agg. -Fibrin pol.Damar açıklığı 1. TNF ve IL-1-> monositler ve endotelyal hücreleri-> TF 2. TM downregülasyonu 3. PAI-1 ile fibrinolizin inhibisyonu

46. DİK’TE KOAGÜLASYON Aşırı Trombin Pıhtılaşma faktörleri ve platelet tüketimi Aşırı antifibrinoliz Antikoagülan tüketimi Hiperfibrinoliz 11.11.2016 46

47. • Dissemine intravasküler koagülasyon (DİK) tanımı • DİK sınıflaması • Normal hemostaz • DİK fizyopatolojisi • Etiyoloji • Klinik ve laboratuar bulguları • Tanı, Ayırıcı tanı 11.11.2016 47

48. DİK / Etyoloji-1 Enfeksiyöz sebepler • Gram (-) enfeksiyonlar: Sepsislerin %30-50’si ▫ Meningokoksemi: Hemorajik nekroz, DİK,Şok ▫ P. Auroginosa, E. Coli, P. Vulgaris, Salmonella • Gram (+) enfeksiyonlar ▫ S.aureus: Renal kortikal ve dermal nekroz  a toksin: platelet aktivasyonu, makrofaj IL-1 salınımı ▫ Str. Pnömonia: Waterh-Fred Sen., Akral gangren ▫ Klostridyum: Renal yetmezlik,şok, hemolitik anemi • Diğer: İnfluenza, varisella, rubella, rubeola, hemorajik ateşler, fungal, milier tbc 11.11.2016 48

49. DİK / Etyoloji-2 Solid tümörler • Adenokarsinom: Müsin salınımı--> FX aktiv. • Karsinoma: TF salınımı --> DİK • Kanser: Sistein proteinaz --> FXa ▫ Kanserde DIC: Tetikleyen mekanizmalar  Septisemi  İmmobilizasyon  Kemoterapi ile trombosit sayısında azalma  Karaciğerin metastatik tutulumu 49

50. DİK / Etyoloji-3 Lösemiler ▫ APL; TF salınımı, IL-1β, TNF-α ▫ APL: Blastlar Annexin II --> Plazmin yapımı artar ▫ FX aktive edici proteinaz varlığı ▫ Yoğun IL-1 yapımı ▫ Protrombin FI, FII ve TAT komplexi artışı ▫ t-PA salınımı artışı ▫ PAI aktivitesinde azalma ▫ ATRA: TF salınımını azaltır, trombomodulin  Solid tümor+DIC: Tromboz artar, kanama daha az Lösemi+DIC: Tromboz azalır, kanama artar 50

51. DİK / Etyoloji-4 Doku Zedelenmesi ▫ SSS travması (Beyin dokusu-->TF salınımı --> DIC) ▫ Çoklu kemik kırıkları (yağ embolisi) ▫ Ağır doku ezilmeleri (yoğun TF salınımı) ▫ Masif kan transfüzyonu-->PLT, FV ve FVIII azalır-->DIC ▫ Şok veya asfiksi ▫ Hipertermi: Vücut ısısı 42 oC üzeri --> TF salınımı ▫ Yanık --> TF salınımı, SIRS, MODS --> DIC 11.11.2016 51

52. DİK / Etyoloji-5 Yılan Sokması • Viperidae ailesi: Zehir çeşitli enzim veya peptidleri içerir ▫ Trombin benzeri aktivite ▫ Protrombin aktivasyonu ▫ FV ve FX aktivasyonu (Russel viper venom) ▫ Fibrinojenolitik aktivite ▫ Platelet agregasyonu -->trombositopeni ▫ PC aktivasyonu ▫ Endotel harabiyeti:kanama,doku iskemisi,ödem 11.11.2016 52

53. DİK / Etyoloji-6 Karaciğer Hastalıkları • Koagülasyon faktörleri sentezi bozulur • PC, PS, AT III sentezi azalır • Fibrinolitik sistem-Plazminojen,TAFI • Aktif FIX, X, XI’in dolaşımdan temizlenmesi azalır • KC de TPO yapımı azalır --> trombositopeni • Hipersplenizm --> trombositopeni 53

54. DİK / Etyoloji-7 FIX, XI Konsantrelerinin infüzyonu • FIXa, Xa, VIIa ihtiva edenler • Hepatik fonksiyonu bozuk olanlar inaktive edemez • Ağır trombotik olaylar ve DİK bildirilmiş 54

55. DİK / Etyoloji-8 Hemanjioma • Kasabach-Merritt: 1940 Dev hemanjiyom +kanama • Anormal endotel --> t-PA salınımı • Aterosklerotik plaklar --> Abondan TF salınımı • Dev hemanjiyom ▫ Mikroanjiopatik hemolitik anemi ▫ DİK ▫ Fibrinolizis • DİK’le birlikte olan diğer vasküler lezyonlar ▫ Geniş damar anevrizması: Ör. Aort ▫ Klippel-Trenaunay sendromu ▫ Hemanjioendotelyoma (karaciğer ve dalakta) ▫ Hemanjiyoendotelyosarkoma ▫ Herediter hemorajik telenjiektazi 55

56. DİK / Etyoloji-9 Purpura Fulminens • Herediter trombotik bozukluklar ▫ Antitrombin III eksikliği ▫ Homozigot Protein C eksikliği 11.11.2016 56

57. DİK / Etyoloji-10 Obstetrik hastalıklar • Abruptio plasenta: Yoğun TF kana geçer. • Amniyotik sıvı embolisi ▫ Amniyotik sıvıda TF, Plazmada PAI-1 fazla • Preeklampsi, eklampsi (Risk %7) • Ölü fetus sendromu:Plasenta ve fetus -->TF ▫ 5 hafta üzerinde kalırsa DİK riski %50 artar • HELLP sendromu: Multipar, beyaz, 35 yaş üstü ▫ Hemoliz, KCFT artışı, platelet azlığı, preeklampsi ▫ Mortalite %1.1 57

58. DİK / Etyoloji-11 Yenidoğan dönemi ▫ Maternal toksemi ▫ YD da asfiksi ▫ Bakteriyal veya viral sepsis ▫ Ağır RDS ▫ Nekrotizan enterokolit ▫ Eritroblastozis fetalis 58

59. DİK / Etyoloji-12 Diğer nedenler: ▫ Ağır inflamatuar barsak hastalığı ▫ Reye sendromu ▫ Ağır graft rejeksiyonu ▫ Akut hemolitik transfüzyon reaksiyonu ▫ Ağır kollajen doku hastalığı ▫ Kawasaki hastalığı ▫ Heparin-induced trombosis 59

60. • Dissemine intravasküler koagülasyon (DİK) tanımı • DİK sınıflaması • Normal hemostaz • DİK fizyopatolojisi • Etiyoloji • Klinik ve laboratuar bulguları • Tanı, Ayırıcı tanı 60

61. DİK / Klinik-1 • DİK ile ilişkili artmış koagülasyon klinik olarak kanamadan tromboza kadar spektrumda herhangi bir noktada kendini gösterebilir. 61

62. DİK / Klinik-2 • Kanama ▫ Akut DİK: Peteşi, ekimoz, mukozadan kanama, GİS, akciğer, SSS’de kanama ▫ Kronik DİK: Minör cilt ve mukoza kanamaları • Tromboz ve tromboembolizm ▫ Ciltte mikrovasküler tromboz, büllöz hemoraji, uçlarda nekroz, gangren ▫ Kronik DİK: Nonbakteryel trombotik endokarditde serebral emboli

63. DİK / Klinik-3 • Şok • Renal fonksiyon bozukluğu (%25-67) ▫ Renal kortikal iskemi, akut tubüler nekroz • Karaciğer fonksiyon bozukluğu (%22-57) • SSS bozukluğu • Pulmoner fonksiyon bozukluğu ▫ Transient hipoksemi --> ARDS

64. DİK / Laboratuvar-1 • Trombosit sayısı < 100.000 / mm3 • PY: Fragmente eritrosit • PT, aPTT, TT uzun • Parsiyal tromboplastinin bifazik dalga formu • FYÜ, D-dimer • Fibrinojen düzeyi < 100 mg/dl ▫ Akut faz reaktanı :1 günde % 50’den fazla düşmesi • Koagülasyon inh.de azalma: AT III, PC 64

65. DİK / Laboratuvar-2 • Periferik yaymada fragmente, burr veya başlık şeklinde eritrositler görülebilir 65

66. DİK / Laboratuvar-3 • Koagülasyon aktivasyonu ve trombin jenerasyonu göstergeleri ▫ Protrombin fragman 1-2 ▫ Fibrinopeptid A ▫ TAT kompleksi • Fibrinolitik sistemin aktivasyonu ▫ Plazminojen azalır ▫ alfa2-antiplazmin azalır ▫ Plazmin-antiplazmin kompleksi artar 66

67. DİK / Laboratuvar-4 • Presepsin ve protein C: Sepsis ve DİK prediktörü LPS/LPS bağlayan protein kompleks reseptörü • Prokalsitonin, IL-6, IL-10, anaflatoksin C5a, PAI-1 ve myeloperoksidaz seviyeleri artar • Trombomodülin, PAI-1 ve VWF propeptitindeki yüksek değerler DİK’te sık, prognostik önemi yok Ishıkura et al. New diagnostic strategy for sepsis induced disseminated intravascular coagulation: a prospective single-center observational study. Clinical Care. 2014 67

68. • DİK tanımı • DİK sınıflaması • Normal hemostaz • DİK fizyopatolojisi • Etiyoloji • Klinik ve laboratuar bulguları • Tanı, Ayırıcı Tanı 68

69. DİK / Tanı-1 • DİK için günümüze kadar 3 tanı kriteri rehberi yayınlanmıştır: ▫ JMHW(Japonya Sağlık Bakanlığı), ▫ ISTH( Uluslarası Tromboz ve Hemostaz Komitesi) , ▫ JAAM (Japonya Acil Tıp Bilimi Komitesi) 69

70. BCSH JSTH SISET ISTH/SCC DİK skorlaması Önerilir (gradeC) Önerilir Önerilir Önerilir (gradeC) DİK için tek test Önerilmez Önerilmez Önerilmez (grade D) Önerilmez Altta yatan hastalığın tedavisi Önerilir (gradeC) Önerilir Önerilir Önerilir (konsensus) (temel taşıdır) Trombosit konsantrasyonu Önerilir (gradeC) Önerilir Önerilir (gradeD) Önerilir (konsensus) FFP Önerilir (gradeC) Önerilir Önerilir (gradeD) Önerilir (konsensus) Fibrinojen/kriyopr esipitat Önerilir (gradeC) Bahsedilmiyor Önerilir (gradeD) Önerilir Protrombin kompleks konsantresi Bahsedilmiyor Bahsedilmiyor Bahsedilmiyor Bahsedilmiyor FVIIa Önerilmez Bahsedilmiyor Önerilmez Önerilmez 11.11.2016 70 Wada et al.Guidance for diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation from harmonization of the recommendations from three guidelines. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2013, DİK / Tanı-2

71. 11.11.2016 71 Unfraksiyone heparin(tromboz tedavisinde) Önerilir (gradeC) Önerilir (gradeC) Önerilmez (grade D) Önerilir Unfraksiyone heparin(VTE önlenmesinde) Önerilir (gradeA) Bahsedilmiyor Önerilir (gradeD) Önerilir Düşük molekül ağırlıklı heparin(tromboz tedavisinde) Önerilir (gradeC) Önerilir (gradeB2) Önerilir (gradeD) Önerilir (unfraksiyone heparine tercih edilir) Düşük molekül ağırlıklı heparin(VTE önlenmesinde) Önerilir (gradeA) Bahsedilmiyor Önerilir (gradeD) Önerilir Heparin sülfat Bahsedilmiyor Önerilir (gradeC) Bahsedilmiyor Bahsedilmiyor Sentetik proteaz Bahsedilmiyor Önerilir (gradeB2) Önerilmez (grade D) Bahsedilmiyor rhAPC Önerilir (gradeA-D) Bahsedilmiyor Önerilir (gradeD) Önerilebilir Protein C konsantresi Bahsedilmiyor Bahsedilmiyor Önerilmez (grade D) Bahsedilmiyor Antitrombin Önerilmez (grade A) Önerilir (gradeB1) Önerilmez (grade D) Önerilebilir rhTM Bahsedilmiyor Bahsedilmiyor Önerilmez (gradeB) Önerilebilir Antifibrinolitik ajanlar Önerilir (gradeC) Önerilmez (grade D) Bahsedilmiyor Önerilir Plazma değişimi Bahsedilmiyor Bahsedilmiyor Önerilmez (grade D) BahsedilmiyorWada et al.Guidance for diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation from harmonization of the recommendations from three guidelines. Journal of Thrombosis and Haemostasis. DİK / Tanı-3

72. Hastanın DİK’e yol açabilecek altta yatan bir hastalığı var mı? HAYIR EVET Bu algoritmayı kullanmayın Trombosit sayısı, protrombin zamanı, fibrinojen düzeyi, çözünebilir fibrin monomeri veya FDP gönderin Skoru belirleyin: Trombosit sayısı:>100000=0, <100000=1, <50000=2 Fibrin marker: artış yok=0, az artış=1, çok artış=2 Uzamış protrombin zamanı: 3 sn azsa=0, 3-6 sn= 1, >6sn=2 Fibrinojen düzeyi:1 g/l ve fazlaysa=0, <1g/l=1 5 veya fazla: belirgin DİK <5: belirgin olmayan DİK olabilir

73. 11.11.2016 73 DİK/ ISTH tanı algoritması Risk belirlemesi Hastanın altta yatan DİK ile ilişkili olabilecek hastalığı var mı? Global koagülasyon testleri iste (platelet sayısı, PT, fibrinojen, çözünebilir fibrin monomerlerii veya FDP) Koagülasyon test sonuçlarını skorla Skoru hesapla Skor 5 veya daha fazlaysa hasta DİK ile uyumludur. Her gün skoru tekrar hesapla Wada et al. Guidance for diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation from harmonization of the recommendations from three guidelines. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2013 73

74. 11.11.2016 74 DİK / Ayırıcı Tanı Hastalık Benzerlikler Farklılıklar Karaciğer hastalıkları Kanama PT ve APTT anomalileri Platelet sayısı az Fibrinojen az D-dimer genelde normal FVIII seviyesi etkilenmez Mikroanjiopatik hemolitik anemi (ör:HELLP,TTP) Mikrotrombüs var Platelet sayısı normal Kanama genelde yok Koagülasyon testleri normal Hiperfibrinoliz PT,APTT anormal Fibrinojen düşük Platelet sayısı normal Antifosfolipid antikor sendromu PT,APTT anormal Platelet sayısı düşük Fibrinojen düşük değil D-dimer normal Masif transfüzyon PT,APTT anormal Fibrinojen düşük Platelet sayısı düşük D-dimer normal Toh C,Alhamdi Y, Current consideration and management of disseminated intravascular coagulation. American Society of Haemotology.2013

75. DİK’TE KOAGÜLASYON Aşırı Trombin Pıhtılaşma faktörleri ve platelet tüketimi Aşırı antifibrinoliz Antikoagülan tüketimi Hiperfibrinoliz Tromboz TAFI ve PAİ düzeylerinde artış Kanama PT ve APTT uzaması Trombositopeni ve hipofibrinojenemi FFP, platelet, kriyopresipitat veya fibrinojen konsantreleri Kanama D-dimer artışı Trombin- antitrombin kompleks artışı Tromboz Trombin-antitrombin komplekslerinde artış Protein C ve antitrombin düzeyinde azalma Aktive Protein C Antitrombin Heparin u11.11.2016 75

76. 11.11.2016 76 DİK TANISI Altta yatan hastalığı etkili şekilde tedavi et, hipotansiyonu, doku perfüzyonunu, asidozu ve hipoksiyi düzelt DİK skoru 5’ten azsa DİK skoru 5 ve üzeri Tedaviye cevabı bekle ancak bozulmaya karşı dikkatli ol Hasta stabilse tedaviye cevabı izle Sepsiste APC infüzyonunu düşün Replasman tedavisini düşün ve/veya heparin infüzyonunu düşün: Major tromboemboli, purpura fulminans,APL, Hemanjioma, Anevrizma(preop),amniyotik sıvı embolisi, septik abortus, ölü fetus Sadece replasman tedavisini düşün: Beyin silahlı yaralanması, acil cerrahi, abruptio placenta, ciddi kanama Her 6-8 saatte bir klinik ve laboratuar bulgularını yeniden değerlendir DİK/ Algoritma

77. 11.11.2016 77 Her 6-8 saatte bir klinik ve laboratuar bulgularını yeniden değerlendir Düzelme varsa iyileşene kadar aynı tedaviye devam et Kanama halen öncelikli problemse: 8 saatte bir replasman ver, düzelmezse devamlı heparin infüzyonu eklemeyi düşün, eş zamanlı fibrinojenoliz varsa heparinle birlikte antifibrinolitik ajan eklemeyi düşün Tromboemboli öncelikli problemse devamlı heparin infüzyonunu düşün DİK/ Algoritma

Add a comment