advertisement

kadında cerrahi sterililzasyon

50 %
50 %
advertisement
Information about kadında cerrahi sterililzasyon
Education

Published on March 4, 2009

Author: mitoztip

Source: authorstream.com

advertisement

KADINDA CERRAHI STERILIZASYON : KADINDA CERRAHI STERILIZASYON KENAN ERTOPÇU Slide 2: Dogurganligin cerrahi yöntemle kalici olarak sona erdirilmesidir Fallop tüplerinin bilateral kapatilmasidir Spermlerin ovuma ulasmasi engellenir STERILIZASYONUN ANLAMI : STERILIZASYONUN ANLAMI Tubaligasyonu veya salpenjektomi terimleri kullanilmali. Veterinerler sterilizasyon için ooferektomi yada histerektomi uygularlar. Insanda da ooferektomi ve histerektomi ile sterilizasyon saglanir. Sekonder Sterilizasyon: : Sekonder Sterilizasyon: Histerektomi+ bilateral salpingooferektomi Radyoterapi Hipofizektomi PID, diger tubal hastaliklar Slide 6: Gönüllü Tubal Sterilizasyon Dünyadaki En Popüler Kontraseptif Yöntem 190 milyon kadin Ülkemizde % 4 Pati S et al.,Female sterilization, Evidence. Obstet Gynecol Clin. North Am. 2000;27:859-899. Gönüllü Tubal Sterilizasyon Dünyadaki En Popüler Kontraseptif Yöntem : Gönüllü Tubal Sterilizasyon Dünyadaki En Popüler Kontraseptif Yöntem Source: Church and Geller 1990. Female: 170 million Male: 43 million TARIHÇE : TARIHÇE 1823, Blundell Londra Tip Dernegine önerdi 1880, Lungren Toledo’da (OH) ilk defa tüpleri bagladi 1895, Dührssen kolpotomi ile tubal ligasyon yapti. 1897, Kehrer ve Buettner süturlar arasinda ipleri kesti 1898, Ruhl tüpleri uterustan 5 cm mesafeden keserek uçlarini vajinal insizyona dikti. 1919, Madlener tüpleri ezerek bagladi. Erimeyen materyal kullandi 1924, Irving kesilmis tübün proximal kismini ön uterin yüzdeki küçük myometrial tünele gömdü. 1930, Pomeroy teknigi New York Journal of Medicine’de yayinlandi 1940, Uchida interval veya puerperal olarak teknigi gelistirdi. Daha sonra fimbriektomi ekleyerek yöntemi postpartum uygulamalara modifiye etti. 1936, Bosch Isviçre’de ilk laparoskopik tubal oklüzyonu gerçeklestirdi. 1960, laparoskopi ile unipolar elektro koagülasyon Hulka spring klip, Yoon plastik fallop ring ve bipolar koter gelistirildi. Günümüzde, popüler yöntemler: laparoskopi ile bipolar koterizasyon, fallop ring, Filschie klip Postpartum dönemde periumbilikal minilaparotomi ile pomeroy ve parkland Gelismis ülkelerde modern yöntem kullanimi : Gelismis ülkelerde modern yöntem kullanimi United Nations Population Division, 2001 Percentage of MIRA Choosing Voluntary Sterilization1 : Percentage of MIRA Choosing Voluntary Sterilization1 1 MIRA: Married Individuals of Reproductive Age Source: Ross 1992. ÜLKEMIZDE YÖNTEM KULLANIMINDA SON 5 YILDAKI DEGISIMLER : ÜLKEMIZDE YÖNTEM KULLANIMINDA SON 5 YILDAKI DEGISIMLER ES ONAYI : ES ONAYI YENI CEZA YASASI : YENI CEZA YASASI Slide 16: OLUMLU YÖNLERI Etkinligi yüksek ve kalici bir yöntemdir Basit bir cerrahi girisimle uygulanabilir Dogru kullanildiginda etkinligi yüksektir Cinsel iliskiyi etkilemez Süresi düsünüldügünde ekonomiktir ” Slide 17: Potansiyel Yararlar Güvenli Kontrasepsiyon Azalmis Over Ca Riski Azalmis PID Riski Azalmis Endometriosis Riski Slide 18: Tubal Sterilizasyon Over Kanseri Riskini Azaltir 39% over kanseri riski azalmistir. Risk azalmasi seçilen yöntemden etkilenmez. Risk azalmasi cerrahi sonrasi 25 yil devam eder. Over kanseri koruma hipotezi: potansiyel çevresel karsinojenlerle, onkojenik virüslerle, malign transformasyonlu enfeksiyon kaynaklariyla daha az karsilasma) BRCA 1 mutasyonlu kadinlarda tubal ligasyon uygulandiginda invaziv over kanser riski %60 oranda daha az. Narod-Lancet 357 (9267); 1467-70,2001 Source: Green et al 1997 PID : PID Tubal sterilizasyon cinsel yolla bulasan hastaliklardan korumadigi halde alt genital traktüsten gelen organizmalarin peritoneal kaviteye geçmesini engelleyerek PID’den korumaktadir. Tubal sterilizasyon sonrasi ilk haftalarda serviks, uterus ve fallop tüpleri manipulasyonu nedeniyle tam tersine bakteriyel assenden enfeksiyonda artabilir. Slide 20: OLUMSUZ YÖNLERI Kalici bir yöntem oldugundan pismanlik durumunda problem olabilir Cerrahi girisim risk ve yan etkilerini tasir “ CERRAHI STERILIZASYON VE VAZEKTOMI IÇIN WHO KATEGORILERI : CERRAHI STERILIZASYON VE VAZEKTOMI IÇIN WHO KATEGORILERI A (Accept) -Uygun: Güvenle uygulanabilir- hiçbir sinirlama yok C (Caution)- Uyari: Uygulanabilir- girisim öncesi durumla ilgili gerekli önlemler alinmalidir D (Delay)- Ertele: Girisim ertelenmeli- durum geçene ya da tedavi edilene kadar geçici yöntemler önerilmeli R (Refer)- Sevk: Sevk gerekebilir- deneyimli personel, anestezi uzmani ve uygun tibbi donanim yoksa sevk edilmelidir Tubal Sterilizasyon (WHO Kategori D) : Tubal Sterilizasyon (WHO Kategori D) Nedeni bilinmeyen vajinal kanama Akut pelvic enfeksiyon Akut sistemik enfeksiyon (ÜSYE, gastroenterit, viral hepatit vb.) Anemi (Hb < 7 g/dl) Abdominal cilt enfeksiyonu Genital kanserler Derin ven trombozu Source: WHO 1996. 2003 WHO KATEGORILERI DEGISIKLIKLERI : 2003 WHO KATEGORILERI DEGISIKLIKLERI Trombojenik mutasyon durumlarinda (Faktör V Leiden, protrombin mutasyonu, proteinS, proteinC ve antitrombin yetmezlikleri) kadinda cerrahi sterilizasyona eklendi ve kategori A kabul edildi. Depresif bozukluklar kadinda cerrahi sterilizasyon kismina ilave edilerek kategori C olarak kabul edildi. HIV ve hepatit disindaki diger CYBH'lar kadinda cerrahi sterilizasyonda kategori A grubuna alindi. Önceki pelvik ve abdominal cerrahi kadin cerrahisinde kategori C grubuna alindi. Tubal Sterilizasyon Ne Zaman Yapilmali : Tubal Sterilizasyon Ne Zaman Yapilmali Gebelik süphesi olmayan siklusun herhangi bir günü Menstrüel siklusun 6–13 günleri arasi Postpartum:2 gün içinde yada 6 hafta sonra Postabortus: Hemen veya ilk 7 gün içinde (pelvik enfeksiyon riski yoksa) ANATOMI : ANATOMI Slide 26: Tubal Sterilizasyon Uygulamalari Degisik Yöntemlerle Gerçeklestirilmektedir Tüplere yaklasim; abdominal, transvajinal ve transservikal olarak mümkündür. Transvajinal Yöntemler Kolpotomi ile ligasyon ve eksizyon, Kuldoskopi ile elektrokoagülasyon (unipolar, bipolar) ve mekanik aletler (klipler, halkalar) uygulanir. Bu yöntemler sik karsilasilan enfeksiyonlar nedeniyle artik önerilmemektedir. World Federation of Health Agencies for The Advancement of Voluntary Surgical Contraception. Safe and Voluntary Surgical Contraception. New york;1988. Transservikal Yöntemler Sadece interval dönemde histeroskopi ile uygulanir. Fiziksel oklüzyon (Essure) ve Quinacrine gibi kimyasal ajanlarla uygulanir. Abdominal Yöntemler Laparotomi, minilaparotomi ve laparoskopi ile uygulanir. Laparotomi ile tuba ligasyonu; sezaryen, salpenjektomi, overyal kistektomi ve myomektomi gibi diger cerrahi girisimlerle birlikte uygulanir. Tubalarin oklüzyonunda ligasyon ile eksizyon ya da klipler, halkalar gibi mekanik aletler kullanilir. Slide 27: Minilaparotomi ve laparoskopi, interval ve postabortif sterilizasyon için dünyada en sik kullanilan iki yöntemdir. Speroff, L., and Darney, P: 1996. A clinical guide for contraception, 2nd edition. Baltimore: Williams and Wilkins. Subumbilikal minilaparotomi, postpartum sterilizasyonda en sik kullanilan yöntemdir. Laparoskopinin postpartum uygulamasi kontrendikedir. Pritchard JA, Macdonald PC,Gant NF. Williams Obstetrics, 17th ed. Norwalk, CT; Appleton Century Crofts, 1985: Chapter 40. TUBAL OKLUZYON TEKNIKLERI : TUBAL OKLUZYON TEKNIKLERI A. ELEKTROKOAGÜLASYON:LAPAROSKOPI Unipolar veya bipolar akimla tübün bir segmentin destrüksiyonu B. LIGASYON VE/VEYA EKSIZYON: MINILAPAROTOMI Tubanin baglanmasi, kesilmesi ve kesilmis kismin uzaklastirilmasi (Pomeroy, Parkland, Uchida, Irving, Fimbriektomi) C.MEKANIK:LAPAROSKOPI VE MINILAPAROTOMI Laparoskopi ile silastik bant veya kliplerin uygulanmasi (Fallope Ring, Hulka klip, Filschie klip) Slide 29: Tüm tubal sterilizasyonlar, istmus bölgesinde uygulanir. MINILAPAROTOMI : MINILAPAROTOMI 5 cm'in altinda bir kesiyle suprapubik (interval,postabortif) veya subumbilikal (postpartum) uygulanir Slide 31: MINILAPAROTOMI Lokal anestezi ile birlikte sedasyon yapilarak, hastaneye yatirilmadan uygulanabilen bir islemdir. Uterusu immobil olan ve fallop tüplerinde önceden geçirilmis cerrahi girisimlere bagli yapisikliklari bulunan kadinlarda, minilaparotomi uygun degildir. Obes kadinlarda da cilt alti yag dokusunun kalin olmasi nedeniyle, minilaparotomi ile pelvik organlara ulasim zordur. Slide 32: Minilaparotomi, çok fazla cerrahi alet gerektirmeden, son derece az sarf malzemesi kullanilarak uygulanabilen bir operasyondur. Basit laparotomi seti içine uterin elavatör ve tubal kanca ilave edilir. Maliyeti son derece düsüktür. Slide 33: Minilaparotomi, bazi ülkelerde uzman olmayan doktor veya egitim almis diger saglik personeli tarafindan da uygulanabilmektedir Kanchanasinith, K., et al. 1990. Postpartum sterilization by nurse midwives inThailand. International Family Planning Perspectives 16(2):55-58. SUPRAPUBIK MINILAPAROTOMI UYGULAMA : SUPRAPUBIK MINILAPAROTOMI UYGULAMA Hasta, litotomi pozisyonunda yatirilir Mesane bosaltilir Hasta trandelenburg pozisyonuna alinir Slide 35: Uterus içine elevasyon için transservikal yolla bir manipulatör yerlestirilir. Klinigimizde gelistirilen histerometre, foley sonda ve tenakulum forsepsten olusan manipulatör (elavatör) 3000 üzerinde olguda basari ile uygulanmistir. Slide 36: Pubis kil çizgisinin üstünden 2-5 cm uzunlugunda bir kesi yapildiktan sonra Uterus elavatör yardimiyla kesi yerine yaklastirilir Fallop tüpleri, bir babcock forsepsi ile tutulduktan sonra Tubal oklüzyon teknikleri uygulanir Slide 37: Pomeroy minilaparotomide EN SIK uygulanan tubal okluzyon yöntemidir Pomeroy Yöntemi : Pomeroy Yöntemi Absorbe olabilen sütür materyali, tercihen 0 veya 00 atravmatik normal katgüt kullanin Tubanin istmik kismindan 2 cm’lik bir halka meydana getirip baglayin Halkanin sütürün üstünde kalan kismini ,0.5 cm’lik tuba güdügü birakarak kesin,en az 1cm tuba parçasi çikarin Fimbriyal kisma yakin rekanalizasyon sik oldugu için ,sütürü istmusa yakin oturtun. Pomeroy iyilesme sonrasi tuba uçlari uzaklasir. Peterson H. B., Pollack, . E., and Warshaw, JS. 1997b. Tubal sterilization. In Telinde's operative gynecology, 8th edition, ed. by J. Rock and J.D. Thompson. Pheladelphia,lippincott- Raven,pp. 529-547. Gebelik orani 1/300-1/500 World Health Organization. and association for voluntary surgical contraception. Female sterilization technology and service chocies. [Draft ,chapter 17] 1990.21 p. Parkland Yöntemi : Parkland Yöntemi Tubanin istmik kisminda avasküler bir bölgede ,tuba ile mezosalpinksi ayirin Absorbe olabilen sütür, tercihen 0 veya 00 atravmatik normal katgüt kullanin Tubayi iki noktadan baglayip, aradaki 1 cm’lik kismini keserek çikartin Sütürlerden itibaren 0.5 cm’lik tuba güdügü birakin Fimbriyal kisma yakin rekanalizasyon sik oldugu için, sütürü istmusa yakin oturtun. Gebelik orani 1/400 Pritchard, J.A., Macdonald, P.C., and Gant, N.F. Williams Obstetrics. 17th ed. Norwalk Connecticut, Appleton -Century-Crofts, 1985. Slide 40: Kroener Fimbriektomi(parsiyel salpenjektomi) Postpartum uygulanir Yüksek basarisizlik orani Postoperatif komplikasyon fazlaligi Ve geri dönüsümünün zorlugu nedeni ile tercih edilmemelidir Metz. K.G.P. 1978. Failures following fimbriectromy: A further report. Fertilitiy and Sterility 30(3): 269-273. Slide 41: UCHIDA TEKNIGI 1940’ta Hajime Uchida tarafindan gelistirildi Postpartum uygulanir Teknik olarak zor Operasyon süresi Pomeroy ve Parkland kadar Basarisizlik orani: 28 yilda 20.000’den fazla tubal sterilizasyonda basarisizlik gözlenmemis (Uchida kendi olgulari) Slide 42: IRVING TEKNIGI 1924’te Irving gelistirmis Sezaryende uygulanir Teknik olarak zor Operasyon süresi Pomeroy ve Parkland kadar Basarisizlik orani %0.01 Slide 43: Madlener Yöntemi Çok eski bir tekniktir Tubalar ezilerek baglanir Erimeyen sutür kullanilir Loop yapildiktan sonra pomeroydaki gibi loop kesilerek çikarilmaz Basarisizlik ve gebelik orani yüksektir LAPAROSKOPI : LAPAROSKOPI Pelvisin diger patolojiler yönünden incelenmesi mümkündür Hastanede yatmayi gerektirmez Postoperatif az analjezik verilir Normal aktiviteye erken dönülür Gomel V, Urman B. Laparoscopic surgery. Curr Opin Obstet Gynecol 1990; 2: 303-11. Pahali ekipmana ve uzunca bir beceri kazanma sürecine gereksinim gösterir LAPAROSKOPI : LAPAROSKOPI Tek bir trokarla uygulanabilecegi gibi (Laparocator), rutinde birden fazla trokarlarla uygulanmaktadir. Berek J.S., Adashi, E.Y., and Hillard, P.A. 1996. Novak's gynecology, 12th Edition.altimore: Williams and Williams. Genel anestezi, rejyonel ve hafif sedasyonla birlikte uygulanabilir. Minilaparotomi gibi interval dönem disinda birinci trimestr düsük ve kürtajlarindan sonra (postabortif) güvenle uygulanabilir. Coddington, C. 1999. Gynecologic Operative endoscopy. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America 26 (1): 1-22. Postpartum uygulanmasi; büyümüs uterusun zedelenme riski ve tubalara ulasma zorlugu nedeniyle kontrendikedir. Pritchard JA, Macdonald PC,Gant NF. Williams Obstetrics, 17th ed. Norwalk, CT; Appleton Century Crofts, 1985: Chapter 40. Laparoskopik Sterilizasyonda Tubalarin Oklüzyonu : Laparoskopik Sterilizasyonda Tubalarin Oklüzyonu Mekanik aletler (Yoon halkasi, Hulka klip, Filschie klip) ve Elektrokoagülasyon (unipolar veya bipolar) ile uygulanabilir. Silastik halka ya da klip ile mekanik oklüzyon tercih edilmektedir. Silastik halkalar uterustan yaklasik 3 cm. uzaga uygulanmalidir. Klip kullanildigi zaman, tubalara uterustan 1-2 cm uzaga, istmusa yerlestirilir. Elektrokoagülasyon; isthmusun ortasinda ve tuba diger dokulardan tamamen izole edildikten sonra uygulanmalidir. Slide 48: Yoon halkasi, Hulka klip, Filschie klip gibi mekanik yöntemler genellikle laparoskopi ile uygulanir. Ama interval sterilizasyonda minilaparatomi ile de uygulanabilir. Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG). 1999. Guidelines for male and female sterilization. London: Royal Collage of Obstetricians and Gynecologists Press. Yoon Halkasi (Silastik Bant Uygulamasi, Tubal Halka, Fallop Halkasi) : Yoon Halkasi (Silastik Bant Uygulamasi, Tubal Halka, Fallop Halkasi) Bae Yoon tarafindan gelistirilmistir 1960'ta FDA onayi almistir 3.6 mm dis çapinda, 2.2 mm kalinliginda ortasi 1 mm çapta, nonreaktif silikon lastik band kullanilir Röntgende görülmesi için baryum sülfatla kaplanmistir Tubal anastomoz sansi yüksek En sik kullanilan yöntemdir Basarisizlik orani %1.77 (%95 Cl: %1.01-%2.53) Nardin JM, Kulier R, Boulvain M Techniques for the Interruption of tubal patency for female sterilisation(Cochrane Review)The Cochrane Library, Issue 2,2005. Yoon Halkasi : Yoon Halkasi Özel aplikatörle uygulanir Aplikatöre iki halka yüklenebilir Slide 51: Tubal istmustan (uterin kornudan en az 3 cm mesafeden) 2.5 cm tüp aplikatörün silindirinin içine çekilir. Uygulandiginda, halkanin tubaya yaptigi basinç sonucu nekroz ve tubal uçlarin ayrilmasi gerçeklesmektedir Kanadali S Inge. M. Laparoskopik tubal sterilizasyon. In: Hassa H, eds. Jinekolojide Laparoskopik Cerrahi. Ankara: Atlas kitapçilik; 2004.p.100-18. Yoon Halkasi : Yoon Halkasi Fazla traksiyon, mezosalpingeal hemoraji tubal laserasyona neden olabilir (%1-5 ) Bu durumda, bipolar koagülasyon veya kesilmis uçlara ringler takilabilir Yanlis yere uygulama Ringin düsmesi mümkündür Iskemiye bagli postoperatif agri en fazla denilse bile randomize kontrollü çalismalarda kanitlanmamistir Yoo IB. King TM, Parmley TH. A Two Year experience with the fallope ring sterilization procedure, Am J. Obstet Gynecol 1977;127:109-13. Klipler : Klipler Filshie klip, Hulka klip olarak iki çesit klip kullanilmaktadir Laparoskopik özel aplikatörle yerlestirilen, klip uygulamasi basarili ve basit bir tekniktir Hulka JF, Mercer JP, Fishburne JI, et.al. Spring clip sterilization: one year follow up of 1,079 cases Am Obstet Gynecol 1996;125:1039-43 Komplikasyon orani, koagülasyon yöntemlerine göre düsük olmakla beraber, en fazla mezosalpingeal yaralanmalar izlenmektedir. Pati S, Cullins V. Female sterilization. Obstet Gynecol Clinics North America 2000,27:859-75. Tubaya daha küçük bir hasar verdiginden tubaplasti basarisi ve gebelik orani koagülasyon yöntemlerine göre daha yüksektir. Soderstrom, R.M. 1998. Operative Laparoscopy, 2nd edition. Philadelphia: Lippincott-Raven. SPRING CLIP (HULKA) : Dr. Jaroslav Hulka dizayni 1970 FDA onayi Tubalara hasar az, anastomoz basarili Dogru uygulamak için pozisyon degistirmeye uygun Dizayni mezosalpinx yirtilmalari engeller Yanlis uygulama veya klibin düsmesine bagli gebelik Basarisizlik orani yüksek %3.65 (%95 Cl: %2.53-%4.77) SPRING CLIP (HULKA) Nardin JM, Kulier R, Boulvain M Techniques for the Interruption of tubal patency for female sterilisation (Cochrane Review)The Cochrane Library, Issue 2,2005. HULKA KLIP (Wolf) : HULKA KLIP (Wolf) Altin kaplama Nadir adezyon olusumu 3-5 mm tubal hasar % 1.6 – 3.2 komplikasyon Mesosalpingeal yaralanma ! Vaginal ekspülsiyon 2-3 / 1000 basarisizlik Slide 56: (Family Kanada, Ingiltere ve Avustralya’da kullanilmis. FDA 1997 12.7 mm uzunlugunda silikon lastik kapli titanyum kliptir. Hulka spring klibinkine benzeyen aplikatörle uygulanir Uterotubal junctiondan 2-2,5 cm uzakliga yerlestirilir Klip baslagiçta tubal lümeni basinçla kapatir Tubal nekroz oldukça ,lastik genisleyerek lümeni bloke eder Böylece tuba iskemik olsa da spring klipteki kalabilecek tubal geçirgenlik önlenmis olur. Filshie Klip : Filshie Klip Filshie Klip : Filshie Klip Filshie Klip : Filshie Klip Filshie Klip : Filshie Klip Filshie klip migrasyonu nadir (mesane, vajina, peritoneal kavite, apendix) Expulsiyon nadir (vajina,üretra ve rektum ) Migrasyon ve expulsiyon semptomsuz Basarisizlik orani 24 aylik takipte %0,7 ( Health International 10 ülkede 43 merkezde 11 çalismasinin sonucu) Laparoskopik koagülasyon yöntemleri : Laparoskopik koagülasyon yöntemleri Monopolar veya bipolar uygulanabilir. Termal yaralanmalari azaltmak amaciyla, bipolar teknik gelistirilmistir. Bununla birlikte abdominal organ yaralanmalarinda azalma gözlenmemistir. Elektro koagülasyonda kullanilan aletlerle ilgili (verres ignesi, trokar, forceps veya biçak) yaralanmalar her iki teknikte de bildirilmistir. Pati S et al.,Female sterilization, Evidence. Obstet Gynecol Clin. North Am. 2000;27:859-899. Elektrokoagülasyon teknigi; tuba ödemli, kalin, mobilize degilse, mekanik aletler (halka ve klipler) yerine tercih edilir. Bu teknik laparoskopide; hem sterilizasyonda back-up metod olarak, hem de beklenmeyen kanamalarin kontrolünde kullanilir. Daha fazla tubal hasar verir ve tubal reanastomoz zorlasir MONOPOLAR ELEKTROKOAGULASYON : MONOPOLAR ELEKTROKOAGULASYON 1937’de Anderson gelistirdi Kalin veya adezif tubalarda önerilir Tubada hasar fazla oldugu için anastomoz zor Laparoskopide en etkin yöntem Basarisizlik orani düsük %0.75 (%95, Cl:%0.11-%1.39) Monopolar koagülasyon uygulama : Monopolar koagülasyon uygulama Monopolar koagülasyonda; jeneratörden gelen akim, forsepsin ucundan hedef dokuya geçer. Forsepsin dokuya temas noktasinda, isi açiga çikmakta ve lokalize doku hasari olusmaktadir. Elektrik akimi; temas noktasindan vücuda geçer, hastanin genellikle kalçasi veya bacagina konulan, dönüs plakasindan dönerek tekrar koter cihazina girmesi gerekir. (mutlaka topraklama gerekmektedir). Islemde; tuba boydan boya incelenmeli, herhangi bir adezyon olmadigi görülmelidir. Adezyonlar; tubalari rahatça görmeyi engellerse, uygun sekilde açilmalidir. Elektrokoagülasyon forsepsi ile uterusun kornusundan 4 cm uzakta tubanin isthmik bölümü tam olarak tutulur. Tuba; barsak, mesane ve diger çevre organlardan uzaklastirilir. Düsük voltaj bir koter ile (maksimum 100 W güçte), tubanin tutulan kismi sisip, beyazlayincaya kadar, yaklasik 5 saniye süreyle monopolar akim uygulanir. Bazi cerrahlar, koagüle edilen kismi keserek birbirinden ayirirlar. Tubanin kesilerek ayrilmasi tartismalidir. Bir taraftan tubal lümenin devamliligi ortadan kaldirilirken, öte yandan tuba-peritoneal fistül ve dolayisiyla gebelik riski artirilmis olur. Proksimal kisma 3-4 saniyelik ikinci bir koagülasyon yapilir. Ortalama 3 cm’lik bir tuba destrükte edildiginde en büyük basari saglanir. Kanadali S Inge. M. Laparoskopik tubal sterilizasyon. In: Hassa H, eds. Jinekolojide Laparoskopik Cerrahi. Ankara: Atlas kitapçilik; 2004.p.100-18. BIPOLAR KOAGULASYON : BIPOLAR KOAGULASYON 1971’de Jaques-Emile Rioux gelistirdi Unipolardan güvenli Kalin ve adezif tüplerde önerilir Uteroperitoneal fistül olusabilir Tubal hasar fazla anastomoz zor En çok kullanilan, en basit laparoskopik yöntem Basarisizlik orani yüksek %2.48 (%95 Cl: %1.62-%3.33) Bipolar koagülasyon uygulama : Bipolar koagülasyon uygulama Bu islemde, akim yalnizca forsepsin agzinda olacagindan, forsepsin tuttugu, yani iki yapragin arasindaki doku destrükte olur. Bipolar koagülasyonda elektrik; vücuttaki çok küçük bir doku parçasindan geçtiginden, monopolar akimdan çok daha fazla emniyetlidir Stewart, G.K., and Carignan, C. S. 1998 Female and male sterilization.In Contraceptive technology, 17th revised ed., ed. By R.A. Hatcher et al. New York: Ardent Media,pp. 545-588. WHO. 1992 Female sterilization: A guide to provision of services. Geneva.. Uterusun kornual ucunun en az 2 cm uzagindan yapilmasi, utero-peritoneal fistül ve pelvik inflamatuar hastalik riskini azaltir. Yaklasik 25-30W kesici dalga formunda, forsepsin agzindaki tuba kismindan mezoya, destrükte olana kadar akim verilir. Daha sonra koagüle edilen kisim makasla kesilerek ayrilir ve her iki uç tekrar bipolar koagüle edilir. Kanadali S Inge. M. Laparoskopik tubal sterilizasyon. In: Hassa H, eds. Jinekolojide Laparoskopik Cerrahi. Ankara: Atlas kitapçilik; 2004.p.100-18. ABDOMINAL CERRAHI TUBA LIGASYONU YÖNTEMLERI : ABDOMINAL CERRAHI TUBA LIGASYONU YÖNTEMLERI Female Sterilization In Landry E,ed.Contraceptive Sterilization Global Issues and Trends NewYork EngenderHealth 2002,139-160 Slide 68: MINILAPAROTOMI & LAPAROSKOPI Slide 69: MINILAPAROTOMI VE LAPAROSKOPI KOMPLIKASYONLARI Tubal ligasyon en güvenli operatif yöntemlerdendir. Komplikasyon orani %1’in altindadir. Stewart, G.K., and Carignan, C. S. 1998 Female and male sterilization.In Contraceptive technology, 17th revised ed., ed. by R.A. Hatcher et al. New York: Ardent Media,pp. 545-588. Dünya saglik örgütü; tuba ligasyon komplikasyonlarini, direk cerrahi veya anestezi ile ilgili, 42 gün içinde olusan, normal kosullarin saglanmasi için müdahale ve tedavi gerektiren problemler olarak tanimlamistir. Örnek olarak; enfeksiyon, kanama, istenmeyen iç organ yaralanmalari, solunum depresyonu ve anesteziye bagli kan basinci degisikliklerini gösterebiliriz. Komplikasyonlar; majör veya minör olarak siniflandirilabilir. Majör komplikasyonlar; hospitalizasyon veya cerrahi gerektiren, yasami tehdit eden, ölümle sonuçlanabilen komplikasyonlardir. Minör komplikasyonlar; müdahale veya takip gerektiren ve yukarida bahsedilen majör komplikasyonlarin disinda olanlardir. Komplikasyon oranlari; servis hizmetlerinin kalitesi, cerrahin deneyimi, ligasyon için seçilen yaklasim tarzi veya teknik, anestezinin tipi, islemin zamanlanmasi ve hastanin özellikleri ile (obez, pelvik enfeksiyon) degisir WHO. 1992 Female sterilization: A guide to provision of services. Geneva Major Komplikasyonlar : Major Komplikasyonlar Minilaparotomi ve Laparoskopi: Uterin perforasyon Mezosalpinksden kanama Intra-abdominal organ yaralanmasi Lokal anesteziye bagli konvülsiyon ve toksik reaksiyonlar Solunum yetmezligi veya arrest Laparoskopi (primer): Gaz veya havaembolisi Vasovagal attack Minör Komplikasyonlar : Minör Komplikasyonlar Insizyon bölgesinde agri Cilt alti kanama (hematom) Postoperatif ates Yara enfeksiyonu Slide 72: Minilaparotomi komplikasyonlari Minilaparatomide; abdomene giriste, fallop tüplerinin vizualizasyonunda ve tüpleri kavramada minör intra- operatif zorluklar bildirilmistir. Bu sorunlarin ana nedeni obezite olarak vurgulanmistir. Githiari J., and Kibanga, G.1989. A. surveillance of female sterilization technique in Nyer, Kenya, Journal of Obstetrics and Gynecology Central Africa 8 (7):7-10. Minilaparatomideki teknik yetersizlikler, islemi büyütmeyi veya yaklasimi degistirmeyi gerektirebilir. Ruminjo, J.K., and Ngugi, F. 1993. Safety issues in voluntary female surgical contraception: Perioperative complications. Journal of Obstetrics and Gynecology East-CentralAfrica 11,24. Minilaparotomide, majör intraoperatif komplikasyonlar nadirdir. Bu komplikasyonlar; barsak ve mesane yaralanmalarini, uterin perforasyonlarini, tuba veya ligamentde yaralanmalara bagli istenmeyen intraoperatif cerrahi müdahaleleri ve siddetli inrataperitonel kanamalari içerir. Chi I. C., Potts, M., and Wilkens, L. 1986. Rare events associated with tubal sterilization: An international experience. Obstetrical and Gynecological Survey 41 (1) :7-19. Postpartum minilaparotomide majör komplikasyon orani %0.3 ve minör komplikasyon orani %4.2 dir. World Health Organization. (WHO). 1982a. Mini- incision for post-partum sterilization of women: Amulticentred, multinational procspective study. Contraception 26(5) : 495-50. Slide 73: Laparoskopi Komplikasyonlari Laparoskopide; barsak ve damar yaralanmalari, minilaparotomiye göre fazla iken Minilaparatomide de mesane yaralanmalari, uterin perforasyon ve yara enfeksiyonlari daha fazla olarak belirtilmistir. WHO. 1982b. Task Force on Female Sterilization, Minilaparatomy or laparoscopy for sterilization: A multicenter, multinational randomized study. American Journal of Obstetrics and Gynecology 143(6): 645-652 The American Association of Gynocologic Laparoscopists; CREST çalismasinda; Laparoskopide tuba ligasyon için; major komplikasyon orani, %0.9 minör komplikasyon orani, %6 olarak verilmistir. Minilaparotomide; majör komplikasyonlar %1,5 minör komplikasyonlar ise %11.6 olarak bildirilmistir. Peterson H.B., et al. 1993. Laparoscopic sterilization: American Assocation of Gynecologic Laparoscopists 1991 membership survey. Journal of Reproductive Medicine 38(8): 574-576. Bir Finlandiya çalismasinda; majör komplikasyonlarda ülke oranlari %0.5 olarak bildirilmistir Harkki-Siren, P., Sjoberg, J., and Kurki, T. 1999 Major Complications of laparoscopy: A follow up Finnish study. Obstetrics and Gynecology 94(1): 94-98. Slide 74: Majör damar yaralanma riski laparoskopide 3-9/10 000 Mortalite 1-2/100 000 (baslica neden genel anestezi) CREST Study, 1996: : CREST Study, 1996: Multicenter, prospective, cohort çalisma (10685 olgu) Ameliyattan yillar sonra da basarisizlikla (gebelik) karsilasilabiliyor Basarisizliklar eski raporlara göre daha fazla Postpartum fimbriektomi ve monopolar elektrokoagulasyonda, gebelik oranlari, bipolar, clip ve ring yöntemlerine göre daha az Post-tubal ligasyon sendromunu destekleyecek kanit yok Peterson, HB, et al Am J Obstet Gynecol 1996;174:1161 1170 TUBA LIGASYONU SONRASI BASARISIZLIK (GEBELIK) : TUBA LIGASYONU SONRASI BASARISIZLIK (GEBELIK) CREST (Collaborative Review of Sterilization) çalismasinda; Farkli oklüzyon teknikleri ile on yil içerisindeki basarsizlik (gebelik) oranlari: Hulka Klip %3.65 Bipolar koagülasyon %2.48 Interval salpenjektomi %2.01 Silikon bant %1.72 Postpartum salpenjektomi %0.75 Monopolar koagülasyon %0.81 Peterson H.B., et al. 1993. Laparoscopic sterilization: American Assocation of Gynecologic Laparoscopists 1991 membership survey.Journal of Reproductive Medicine 38(8): 574-576 STERILIZASYON SONRASI GEBELIK : STERILIZASYON SONRASI GEBELIK METOD VE YASA GÖRE 10 YIL IÇINDE GEBELIK : METOD VE YASA GÖRE 10 YIL IÇINDE GEBELIK Tubal Sterilizasyon (Yas Gruplarina Göre Uzun Süreli Etkinlik) : Tubal Sterilizasyon (Yas Gruplarina Göre Uzun Süreli Etkinlik) 1 Pregnancies per 100 women over 10 years Source: CREST Study 1996. CREST Study: SonuçlarÖzet 1 : CREST Study: SonuçlarÖzet 1 Gebelik riski: Ilk 1 yil içinde önceki çalismalara göre gebelik riski yüksek 10 yil üzerinde %2’nin altinda (18.5/1000) 30 yas alti kadinlarda en yüksek En az postpartum partial salpinjektomi’de (8/1000) En fazla spring klip (37/1000) 1CREST 1996. CREST Study: SonuçlarÖzet 2 : CREST Study: SonuçlarÖzet 2 EKTOPIK GEBELIK Gebeliklerin 1/3’ü ektopik 10 yil cumulative risk = 7.3/1000 Risk 30 yas alti kadinlarda 2 kat fazla 4-10 uncu yilda ektopik gebelik riski 1-3 yillara göre 3 kat fazla 1CREST 1996. Family Health International Study (FHI) : Family Health International Study (FHI) Yoon Halka: % 0.3 basarisizlik Filshie Klip: % 0.7 basarisizlik Hulka Klip: % 2.8 basarisizlik Grimes Da (ed) update on female sterilization. The contraception Report 1997;7:13 Ektopik Gebelik : Ektopik Gebelik CREST çalismasinda; sterilizasyon basarisizligi sonrasi olusan gebeliklerin üçte biri ektopik olarak görülmüstür. En fazla ektopik gebelik orani; bipolar koagülasyonda (%1.7) En az oran; postpartum parsiyel salpenjektomidedir (%0.15) Peterson H.B., et al. 1993. Laparoscopic sterilization: American Assocation of Gynecologic Laparoscopists 1991 membership survey. Journal of Reproductive Medicine 38(8): 574-576. Diger arastirmalarda da postpartum parsiyel salpenjektomide ektopik gebelik riski daha az bulunmustur. Peterson Hb. Xia Z, Hughes JM,Wilcox LS, Tylor LR, Trussell J. ( U.S. Collobarotive Reviev of Sterilization Working Group) The Risk of ectopic pregnancy after tubal sterilization. NEJM 1997; 336:762-7. Slide 89: Minilaparotomi & Laparoskopi Majör morbidite farkli degil Laparoskopi grubunda minör morbidite biraz az Laparoskopi grubunda operasyon süresi 5 dak. kisa Slide 90: Ring & Clip (minör morbidite ring grubunda fazla-clip grubunda ise teknik zorluk az-gebelik oranlari ayni) Pomeroy & Elektrokoagulasyon (pomeroy grubunda majör morbidite fazla-postoperatif agri fazla) Ring & Elektrokoagulasyon (Ring grubunda postoperatif agri fazla-gebelik gözlenmemis) Pomeroy & Filshie Clip (24 aylik takipte pomeroy grubunda sadece 1 gebelik görülmüs) Hulka & Filshie Clip (Gruplar arasi fark yok) TUBA LIGASYONU SONRASI BASARISIZLIK (GEBELIK) NEDENLERI : TUBA LIGASYONU SONRASI BASARISIZLIK (GEBELIK) NEDENLERI Luteal faz gebeligi; konsepsiyon tubal sterilizasyon öncesi olusmus, tani operasyon sonrasi konmustur. Interval tuba ligasyonlari erken proliferatif fazda yapilmalidir. Fallop tüpü yerine round ligament, ovarian ligament, infindibular ligament veya dilate broad ligament damarlari yanlislikla baglanabilir (yetersiz viziualizasyon, adezyonlar, adneksiel patoloji, yetersiz isiklandirma). Mutlaka tubal fimbrial uçlar gözlendikten sonra mediale istmusa dönülmeli. Fallop tüpünün yetersiz oklüzyonu:Kliplerin uygun yerlestirilmemesi veya ödemli ve dilate tüplerde mekanik aletlerin kullanilmasi nedeniyle, tubal seroza kivrilarak tüpü taklit edebilir. Silastik ringlerde de sadece tubal mezo halkanin içine girebilir. Elektrokoagülasyonda genellikle açik akim uygulanmasiyla veya unmodüle kesme akimin yerine modüle koagülasyon akimi kullanilmasiyla olur. Minilaparotomi de uygun olmayan teknik; Yanlis sütur seçimi; mutlaka eriyen sutür materyali kullanmali En az 1 cm tubal segment çikarmadaki basarisizlik Kisa proksimal stumpf birakilirsa uterin kontraksiyonlarla gelen sivi basinci ya tuba lümeninin iyilesme asamasinda tamamen kapanmasini engelleyecek ya da iyilesme tamamlandiginda fistül olusmasini saglayacak. Bipolar Electrocerrahi Basarisizliklarini Azaltma Stratejileri : Bipolar Electrocerrahi Basarisizliklarini Azaltma Stratejileri Koagulasyon yerine kesme ucunu kullan Istmusu 3 ayri yerden koagüle et Elektron akimina direnci belirlemek için ammetre kullan 25 W akim 100 ž yükle Soderstrom RM, Levy BS, Engel T. Obstet Gynecol 1989;74:60-3 TL Sonrasi Basarisizliklarin Yönetimi : TL Sonrasi Basarisizliklarin Yönetimi Operasyonu yapan cerrahi bilgilendir Hastaya danismanlik (yeniden sterilizasyon istiyor mu ?) Chromopertubation Tüpü proximalden rezekte et ve patolojiye gönder Post Tubaligasyonu Sendromu : Post Tubaligasyonu Sendromu 1951’de tubal sterilizasyon sonrasi uterin ovariyal kan akimlarinin bozulmasina bagli olarak ovulatuar fonksiyonlarinin degistiginin iddia edilmesi post tubaligasyon sendromu olarak tanimlandi (pelvik rahatsizlik, over kistik degisiklikleri, menoraji). Ayrintili çalismalar sonucu tubal sterilizasyon sonraki yillarda çok nadir menstrüel düzensizlikler gözlendigi belirtildi (tüm yöntemlerde) Crest çalismasinda kontrol grubuna göre kadinlarda intermenstrüel kanama veya menstrüel siklus uzunlugunda degisiklik gözlenmedi. Tubal sterilizasyon geçiren kadinlarda kanama gün sayisinin daha az oldugu toplam kanamanin ve dismenorenin daha az oldugu ve düzensiz sikluslarda artma oldugu gözlendi. Ayrica adet kanamasi fazla olan kadinlarda tubal sterilizasyon sonrasi kanamanin azaldigi rapor edildi. Uzun Dönem Riskler : Uzun Dönem Riskler Daha sonra histerektomi riski yüksek (fakat sterilizasyon öncesi jinekolojik yakinmasi yüksek olan kadinlarda) TEKRAR ÇOCUK ISTEMI (%0.9-%26) 30yas alti, düsük parite, evlilik statüsünün degismesi, büyüklük ve asagilik kompleksi, riskler veya kalicilik hakkinda yetersiz bilgi, acele karar vermek Vazgeçme riski; 30 yas altinda tubal sterilizasyon olan kadinlarda 14 yil sonra %40 DIKKATLI DANISMANLIK Tubal Reanastamonz : Tubal Reanastamonz Tüpligasyonu uygulanan olgularin %2’si geri dönüs istemis Tüpligasyonu uygulanan olgularin % 25’i kararlarindan geri dönmüsler (özellikle 30 yas altinda olanlar) Reanastamonz ortalama basari orani 60% En iyi oranlar Minilaparotomi Uchida teknigi ile ,Laparoskopide klip Reanastamonz laparotomi yada laparoskopi ile uygulanabilir TUBAL ANOSTOMOZ GERI DÖNÜS : TUBAL ANOSTOMOZ GERI DÖNÜS Postpartum Tüp Ligasyonu : Postpartum Tüp Ligasyonu Dogum sonrasi, tüp ligasyonu uygulamasi için çok uygun bir zamandir. Cerrahi sterilizasyon karari gönüllü ve bilinçli alinmasi gerektiginden danismanlik süreci dogum öncesi dönemde verilmelidir. Dogum sonrasi tüp ligasyonu uygulamalarinda mini laparotomi tercih edilmektedir. Bu dönemde anne ve bebegin ayrilmasina neden olacak, emzirmeyi engelleyecek genel anesteziden kaçinilmalidir. Postpartum Minilaparotomi Zamanlamasi : Postpartum Minilaparotomi Zamanlamasi Postpartum minilaparotomiyi gerçeklestirmek için tavsiye edilen zaman vaginal dogumu izleyen ilk 48 saattir. - Fundus, göbegin yakinindadir. - 48 saatten sonra puerperal enfeksiyon riski artmaktadir. Dogumdan sonra en az 2 saat beklenmelidir. - Bebegin durumunun degerlendirilmesi - Postpartum hemoraji ve komplikasyonlarin gözlenmesi gerekir. Postpartum Mini Laparotomi Tüp Baglama Yöntemleri : Postpartum Mini Laparotomi Tüp Baglama Yöntemleri Tavsiye edilen yöntemler - Pomeroy - Parkland Diger seçenekler - Filshie klibi PP Mini Laparotomi Kontrendikasyonlari : PP Mini Laparotomi Kontrendikasyonlari Interval islemdeki kosullara ilaveten Sezaryende Sterilizasyon : Sezaryende Sterilizasyon Tüp baglanmasi sezaryene karar vermek için sebep olmamalidir. Olgularin çogunda basit ve çabuk uygulanabilen Pomeroy ve Parkland seçilir. Daha karmasik olan Irving, Cook veya Uchida yöntemlerini kullananlar vardir. MIKROLAPAROSKOPI : MIKROLAPAROSKOPI Mikrolaparoskopi, 1.2-2 mm mikroendoskoplarla 5-7 mm suprapubik portlar (bipolar koagülasyon veya mekanik oklüzif aletler için) içerir Fiberoptik lifler isik transmisyonu için yeterli teknolojiye ulastigi için bu cerrahi mümkün olmustur. Teorik avantajlar: Daha az agri, ekonomi, hastanin çabuk iyilesmesi Randomize kontrollü çalismalar yok Transservikal Tubal Sterilizasyon : Transservikal Tubal Sterilizasyon Güvenli ve kolay olarak vajinadan ve uterustan tüplere ulasarak ovumun geçisini engellemek Quinacrin ve Adiana yöntemi gibi kimyasallar ve tikaçlar Essure gibi mikrokoiller Etkinlik: Ilk yilda %0.2-2 gebelik Essure : Essure Stop adi verilen mikrokoil histereskop ile tubalara yerlestirilir Lokal anestezi ile uygulanabilir %5-10 olguda tubal obstrüksiyon veya stenoz nedeni ile basarisizlik Operasyondan 3 ay sonra tubada kalici skar olusur Essure lokalizasyonu 3 ay sonra X-ray ile veya ultrasonografi ile kontrol edilmeli ESSURE : ESSURE Quinacrin : Quinacrin Oral antimaleryal ilaç Pelletler olarak tubal sterilizasyonda 20 yildan fazla kullaniliyor FDA onayli Faz-1 klinik çalisma 2003’te bitti Farkli yerlestirme teknigi farkli basarisizlik oranlari Tüm yerlestirme tekniklerini içeren bir çalismada 5 yillik sürede %9.8 gebelik Gelecekteki Yöntemler : Gelecekteki Yöntemler Methylcyanoacrylate (MCA) nekroz, enflamasyon ve fibrozisle tubal sterilizasyon saglayan adeziv. Tüplere ulastirmak problemli, uzun süreli basari ve komplikasyon oranlari belirsiz. Silikon, serviksten fallop tüplerine bir aletle ulastirilan sivi, katilasarak tikaç olusturuyor. Teknik yetersizlik (tubal spazm ve anormal plak olusumu) %20’de ikinci islem gerektiriyor. Tubal geçirgenlik %10 Adiana Yöntemi : Adiana Yöntemi Transservikal sterilizasyon yöntemi Histereskopi ile fallop tüpüne uygulanan kateterle düsük doz radyofrekans enerjsi yüzeyel bir lezyon olusturur. Sonra matriks adi verilen delikli plastik implant lezyonun içine yerlestirilir. 12 hafta içinde matriksin etrafinda olusan doku fallop tüpünü tikar. FDA onayi 2005 Sonuçlar : Sonuçlar Tubal sterilizasyon etkin, güvenli bir kontraseptif yöntemdir. Cerrahi teknik ve yöntem seçimi basari oranlarini etkiler 30 yas altinda geri dönüs istemi siktir Monopolar electrocerrahi ve postpartum fimbriektomi basarisizligi en az olan yöntemlerdir. Tubal Sterilizasyonda 14 Yillik Deneyimlerimiz : Tubal Sterilizasyonda 14 Yillik Deneyimlerimiz Operatif yaklasim: SUPRAPUBIK MINILAPAROTOMI Toplam Olgu 3000 ? Tüpligasyon yöntemi POMEROY %60 olgu interval, %40 olgu rahim tahliyesi ile birlikte Ortalama anestezi süresi 10 dak. Entübasyonsuz genel anestezi Kesi uzunlugu 1,5-3,5 cm Slide 114: Demografik Özellikleri YAS GRUBU; %40 30-34 yas, %19’u 30 yas alti EVLILIK YILI; %38 11-15 yil, %1.3’ü 6 yilin altinda CANLI ÇOCUK SAYISI; 1 çocuk %0.7 2 çocuk %38.3 3 çocuk %36.3 4 çocuk %24.6 EGITIM DURUMU; Okur-yazar degil %18.2 Okur-yazar %0.1 Ilkokul %64.9 Ortaokul %8.5 Lise %5.5 Yüksek okul %0.1 Tubal Sterilizasyon Komplikasyonlari : Tubal Sterilizasyon Komplikasyonlari Intraoperatif major komplikasyonlar 1 mesane perforasyonu 2 sag mezosalpinxte kanama 3 ince barsak laserasyonu 3 uterin perforasyon 1 fimbrial laserasyon Postoperatif majör komplikasyonlar 1 olgu intraabdominal hemoraji Postoperatif minör komplikasyonlar 13 cilt alti hematom, 13 cilt enfeksiyonu, Ilk 1000 olgu (anbiyotik profilaksisi yok) %6.5 cilt enfeksiyonu, sonraki olgular (ikinci kusak tek doz sefalosporin profilaksi ile) %1 Major komplikasyon % 0.34 CREST LAP %0.9 MINI %1.5 Minor komplikasyon %1 CREST LAP %6 MINI %11.6 Cerrahi Sterilizasyon Sonrasi Gebelik Olusan Olgularin Degerlendirilmesi : Cerrahi Sterilizasyon Sonrasi Gebelik Olusan Olgularin Degerlendirilmesi 1. olgu; 35 yas, gebelik olusumu 9. ayda 2. olgu; 39 yas, gebelik olusumu 11. ay 3. olgu; 32 yas, gebelik olusumu 13. ay 4. olgu; 33 yas, gebelik olusumu 15. ay 5. olgu; 34 yas, gebelik olusumu 18. ay 6. olgu; 32 yas, gebelik olusumu 30. ay 7. olgu; 32 yas, gebelik olusumu 64. ay EU; 39 yas, gebelik olusumu 36. ay 30 Yas altinda gebelik gözlenmedi 2002’den günümüze kadar gebelik gözlenmedi. INTERVAL MINILAPAROTOMI BASARISIZLIK %0.26 CREST %0.75-%3.65 EKTOPIK GEBELIK 0.033 TEKRAR ÇOCUK ISTEYEN SADECE 3 OLGU %0.1 SONUÇ: : SONUÇ: Minilaparotomi; laparoskopi kadar güvenli, komplikasyon ve gebelik orani son derece düsük bir yöntemdir. Minilaparotomide ve laparoskopide bildirilen gebeliklerin tümü, cerrahin tuba oklüzyonu teknigini uygulamadaki basarisizligina baglidir. Minilaparotomi; ekonomik oldugu, laparoskopi kadar donanim ve egitim gerektirmedigi için ülkemizde tercih edilmesi gereken yöntemdir. Slide 118: TESEKKÜR EDERIM

Add a comment

Related presentations