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Insuficiencia Renal

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Information about Insuficiencia Renal
Health & Medicine

Published on March 16, 2008

Author: ceshencam

Source: slideshare.net

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Insuficiencia Renal aguda Cesar Henriquez Camacho R1 Medicina Interna II 2007

Resumen Definición Clasificación Laboratorio Investigaciones especificas Clinica Hipovolemia Tramiento en Hiperkalemia Drogas que causan nefritis intersticial Quien necesita hemodialisis Terapias nuevas Prevencion I Prevencion II

Definición

Clasificación

Laboratorio

Investigaciones especificas

Clinica

Hipovolemia

Tramiento en Hiperkalemia

Drogas que causan nefritis intersticial

Quien necesita hemodialisis

Terapias nuevas

Prevencion I

Prevencion II

Definición Reducción potencialmente reversible en la capacidad renal de excretar productos nitrogenados y mantener la homeostasis Criterios bioquímicos (  Cr >50% basal ) Criterios clínicos (oliguria con flujo urinario <400ml/d Clasificación RIFLE Fry A, Farrington K. Management of acute renal failure. Postgrad Med J 2006; 82: 106-116

Reducción potencialmente reversible en la capacidad renal de excretar productos nitrogenados y mantener la homeostasis

Criterios bioquímicos (  Cr >50% basal )

Criterios clínicos (oliguria con flujo urinario <400ml/d

Clasificación RIFLE

Bellomo R, et al. Acute renal failure – definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Critical Care 2004, 8:R204-R212

Tasa de Filtración Glomerular estimada TFG = (UCr x V)/PCr (excede a la TFG en 10 a 15% de Creatinina urinaria derivada de secreción tubular) Indice Cockroft y Gault: TFG = (140-edad) x Peso (Kg) x 0.85(mujeres)/ PCr(mg/dL)x72 TFG = 186 × PCr – (1.154 × edad) – 0.203 × (0.742 mujer) × (1.210 negro)

TFG = (UCr x V)/PCr (excede a la TFG en 10 a 15% de Creatinina urinaria derivada de secreción tubular)

Indice Cockroft y Gault:

TFG = (140-edad) x Peso (Kg) x 0.85(mujeres)/ PCr(mg/dL)x72

TFG = 186 × PCr – (1.154 × edad) – 0.203 × (0.742 mujer) × (1.210 negro)

Clasificación Prerenal: hipovolemia, hipotensión o drogas Intrínseca: injuria de células tubulares o muerte ( NTA ), NIA por drogas o infecciones, Glomerulonefritis GNRP, sarcoidosis Post-renal: Obstrucción de flujo urinario

Prerenal: hipovolemia, hipotensión o drogas

Intrínseca: injuria de células tubulares o muerte ( NTA ), NIA por drogas o infecciones, Glomerulonefritis GNRP, sarcoidosis

Post-renal: Obstrucción de flujo urinario

 

 

7-21 dias

Puntos generales Tratar primero shock, insuficiencia respiratoria, hiperkalemia Es esta insuficiencia aguda o crónica Hay puntos clave en la historia (drogas) Es una probable causa pre-renal Podría ser una obstrucción Es probablemente una enfermedad intrínseca

Tratar primero shock, insuficiencia respiratoria, hiperkalemia

Es esta insuficiencia aguda o crónica

Hay puntos clave en la historia (drogas)

Es una probable causa pre-renal

Podría ser una obstrucción

Es probablemente una enfermedad intrínseca

IRA vs IRC Anemia, hipocalcemia e hiperfosfatemia Ecografia renal: riñones <9cm Tamaño normal de riñones no siempre indica IRA

Anemia, hipocalcemia e hiperfosfatemia

Ecografia renal: riñones <9cm

Tamaño normal de riñones no siempre indica IRA

Puntos claves en la historia Infección orofaringe y uso de Amoxicilina Uso actual o reciente de medicación (AINE, drogas, etc) Rash, fiebre y artralgia (NIA) Dolor oseo (mieloma) Síntomas constitucionales (vasculitis), epistaxis (Wegener), hemoptisis (sindrome pulmón-riñón)

Infección orofaringe y uso de Amoxicilina

Uso actual o reciente de medicación (AINE, drogas, etc)

Rash, fiebre y artralgia (NIA)

Dolor oseo (mieloma)

Síntomas constitucionales (vasculitis), epistaxis (Wegener), hemoptisis (sindrome pulmón-riñón)

Drogas que causan NIA Antibióticos: PNC, amoxicilina, ampicilina, ciprofloxacino, RFP, Sulfas, CMX, Aciclovir AINE´s y salicilatos Anticonvulsivantes: Fenitoina Antiulcerosos: Omeprazol, Cimetidina Otros: Tiazidas, Furosemida, Alopurinol, Mesalazina

Antibióticos: PNC, amoxicilina, ampicilina, ciprofloxacino, RFP, Sulfas, CMX, Aciclovir

AINE´s y salicilatos

Anticonvulsivantes: Fenitoina

Antiulcerosos: Omeprazol, Cimetidina

Otros: Tiazidas, Furosemida, Alopurinol, Mesalazina

¿Es una causa pre-renal? Hipotensión Hipotensión postural (  PAS de 20-30 mmHg decubito dorsal a sentado) PV Jugular

Hipotensión

Hipotensión postural (  PAS de 20-30 mmHg decubito dorsal a sentado)

PV Jugular

Puede ser una obstrucción Historia y examen físico Enfermedad prostática (hombres) CA cervix (mujeres) Ecografia renal (falla en un 5% de hidronefrosis)

Historia y examen físico

Enfermedad prostática (hombres)

CA cervix (mujeres)

Ecografia renal (falla en un 5% de hidronefrosis)

Enfermedad renal intrínseca? Excluir inflamación renal urgente de tratamiento Historia: rash vasculitis Hematuria o proteinuria Cilindros hemáticos presentes en 30% casos

Excluir inflamación renal urgente de tratamiento

Historia: rash vasculitis

Hematuria o proteinuria

Cilindros hemáticos presentes en 30% casos

Primeras investigaciones Examen de orina GRAM y cultivo Básico: Urea, iones, recuento celular, glucosa, coagulación, marcadores inflamatorios, hepatico, calcio, fosfato, cultivos, gases arteriales, bicarbonato ECG Rx tórax Ecografía renal

Examen de orina

GRAM y cultivo

Básico: Urea, iones, recuento celular, glucosa, coagulación, marcadores inflamatorios, hepatico, calcio, fosfato, cultivos, gases arteriales, bicarbonato

ECG

Rx tórax

Ecografía renal

Investigaciones espec íficas Glomerulonefritis o NIA: ANCA, ANA, anti-GBM, C3, C4, crioglobulinas Glomerulonefritis post-estreptococica: ASO Posible mieloma: Ig`s, electroforesis paraproteina, proteina de Bence Jones Rabdomiolisis: CPK Litiasis: Rx abdomen, TC abdomen, Eco Factores de riesgo o preparación para diálisis: HBV, HCV, VIH

Glomerulonefritis o NIA: ANCA, ANA, anti-GBM, C3, C4, crioglobulinas

Glomerulonefritis post-estreptococica: ASO

Posible mieloma: Ig`s, electroforesis paraproteina, proteina de Bence Jones

Rabdomiolisis: CPK

Litiasis: Rx abdomen, TC abdomen, Eco

Factores de riesgo o preparación para diálisis: HBV, HCV, VIH

¡¡¡¡¡¡¡¡Recordad !!!!!!! Urea debe ser ~ 10% de la Creatinina sérica >  Urea/Cr = Hipovolemia o Hemor digest  Urea/Cr = Enfermedad hepática severa Parámetros bioquímicos en la práctica pueden no ser tan útiles como CLINICA y RESPUESTA a TRATAMIENTO Hipercalcemia,  prot ,  VSE = MIELOMA

Urea debe ser ~ 10% de la Creatinina sérica

>  Urea/Cr = Hipovolemia o Hemor digest

 Urea/Cr = Enfermedad hepática severa

Parámetros bioquímicos en la práctica pueden no ser tan útiles como CLINICA y RESPUESTA a TRATAMIENTO

Hipercalcemia,  prot ,  VSE = MIELOMA

Parámetros bioquímicos <10 >10 Urea(o)/(Urea(p) >40 <20 Na orina >3% < 1% EFNa <20 >40 Cr(o)/Cr(p) Cil. gran, hial Cil.hial Sedimento <350 >400 Osmolaridad <1.010 >1.020 Densidad NTA Pre-renal

Manejo Fármacos Líquidos Potasio Sodio Calcio Trastorno ácido -base Nutrición Anemia Hiperfosfatemia Hiperuricemia Infecciones Hemorragia digestiva Terapia de reemplazo renal

Fármacos

Líquidos

Potasio

Sodio

Calcio

Trastorno ácido -base

Nutrición

Anemia

Hiperfosfatemia

Hiperuricemia

Infecciones

Hemorragia digestiva

Terapia de reemplazo renal

Balance de fluidos ¡ Cuidado con el Edema Pulmonar ! Balance hídrico Salino normal y 4% de albumina tienen equivalencia clinica (SAFE study) En anuria reducir aportes diarios < 750ml En poliuria suele precisarse fluidos IV y electrolitos Euvolemia  balance positivo 500 ml /dia (ingreso horario=egreso horario previo +25ml Finfer S, et al. A comparison of albumin and saline for fluid resucitation in the intensive care unit. NEngJMed 2004;350:2247-56

¡ Cuidado con el Edema Pulmonar !

Balance hídrico

Salino normal y 4% de albumina tienen equivalencia clinica (SAFE study)

En anuria reducir aportes diarios < 750ml

En poliuria suele precisarse fluidos IV y electrolitos

Euvolemia  balance positivo 500 ml /dia (ingreso horario=egreso horario previo +25ml

 

Tratamiento en Hiperkalemia Mientras <1.5 mmol/h inmediato Hemodialisis 4-6 h 0.5-1.0 mmol/1g res 2-3 h Resinas int 2-4 h 0.6-1.0 mmol/l 30 min Salbutamol 4-6 h 0.65-1.0 mmol/l 15-30 min Insulina +-G 30-60 min -------- 1-3 min Gluconato de Ca Duraci ó n Reducción Inicio Tratam.

Sodio Restringir aporte de sodio a 2 a 2.5 g/día Hiponatremia se trata con restricción hídrica (500ml de líquidos orales/día)

Restringir aporte de sodio a 2 a 2.5 g/día

Hiponatremia se trata con restricción hídrica (500ml de líquidos orales/día)

Trastornos ácido-base Tendencia a acidosis metabólica (pH <7.2 ) ICC, bradicardia, vasodilatación, hiperkalemia Bicarbonato sódico cuando valores plasmáticos <16-18 mEq/L (poca evidencia de beneficio) Terapia en bolo con bicarbonato de sodio 8.4% puede empeorar acidosis intracelular si no es dado en vena central Kraut J. Use of base in the treatment of severe acidemic states. Am J Kidney Dis 2001; 38: 703-727

Tendencia a acidosis metabólica (pH <7.2 )

ICC, bradicardia, vasodilatación, hiperkalemia

Bicarbonato sódico cuando valores plasmáticos <16-18 mEq/L (poca evidencia de beneficio)

Terapia en bolo con bicarbonato de sodio 8.4% puede empeorar acidosis intracelular si no es dado en vena central

Dopamina a bajas dosis? Falta de eficacia en respuesta renal No disminuye mortalidad Reduce la perfusión esplácnica Deprime la respiración Suprime el eje hipofisiario Empeora la función renal en hipo o normovolemia Bellomo R. Lancet 2000;356:2139-43 Debaveye. Anesth Analg 2004;98:461-468

Falta de eficacia en respuesta renal

No disminuye mortalidad

Reduce la perfusión esplácnica

Deprime la respiración

Suprime el eje hipofisiario

Empeora la función renal en hipo o normovolemia

Diuréticos Racionalidad fisiológica en su uso Uso de diuréticos e  mortalidad o no hay beneficio Parece razonable en pacientes oliguricos adecuadamente resucitados (250 mg de furosemida IV sobre una hora) y parar si oliguria persiste Oliguria  no oliguria ayuda al manejo de fluidos PERO no afecta mortalidad ni uso de dialisis. NO RETRASAR EL INICIO DE DIALISIS Mehta R. JAMA 2002;288:2547-53 Uchino S. Crit Care Med 2004;32:1669-77 Lamiere N. JAMA 2002;288:2599-601

Racionalidad fisiológica en su uso

Uso de diuréticos e  mortalidad o no hay beneficio

Parece razonable en pacientes oliguricos adecuadamente resucitados (250 mg de furosemida IV sobre una hora) y parar si oliguria persiste

Oliguria  no oliguria ayuda al manejo de fluidos PERO no afecta mortalidad ni uso de dialisis.

NO RETRASAR EL INICIO DE DIALISIS

Quien necesita hemodiálisis Hiperkalemia severa, no respuesta a tratamiento médico Sobrecarga de fluidos con edema pulmonar Uremia Complicaciones de uremia severa: encefalopatía, pericarditis, neuropatía-miopatía Acidosis severa (pH <7.1 ) Sobredosis de drogas con toxina dialisable

Hiperkalemia severa, no respuesta a tratamiento médico

Sobrecarga de fluidos con edema pulmonar

Uremia

Complicaciones de uremia severa: encefalopatía, pericarditis, neuropatía-miopatía

Acidosis severa (pH <7.1 )

Sobredosis de drogas con toxina dialisable

Terapia de reemplazo renal Mayor riesgo de sangrado Mayores problemas de acceso vascular Mas problemas de filtración Mayor inmovilizacion Mayores costos Control hemodinamico dificil Dosis inadecuada de dialisis Inadecuado control de fluidos No para ptes con hipertensión intracran No remoción de citokinas Desventajas Mejor estabilidad hemodinamica Mejor control de fluidos Mejor control bioquimico Mejor recambio de gases Mejor soporte nutricional Riesgo bajo de sangrado Mas tiempo para Dx y Tx Mejor para hiperkalemia Mas bajo costo Pocas arritmias Estadia mas corta Ventajas Continua Intermitente

Situaciones especiales Glomerulonefritis rapidamente progresiva SUH Nefritis tubulo-intersticial Nefropatía por contraste Rabdomiolisis Sindrome hepato-renal

Glomerulonefritis rapidamente progresiva

SUH

Nefritis tubulo-intersticial

Nefropatía por contraste

Rabdomiolisis

Sindrome hepato-renal

Terapias nuevas Ab antiendotelinas Recicladores de radicales libres de O2 Inhibidores de la sintetasa de NO Infusiones de PAN o anaritide Eritropoietina recombinante Riñones bioartificiales Terapia con células madres Schreir R. N Eng J Med 2004; 351: 159-69

Ab antiendotelinas

Recicladores de radicales libres de O2

Inhibidores de la sintetasa de NO

Infusiones de PAN o anaritide

Eritropoietina recombinante

Riñones bioartificiales

Terapia con células madres

Prevención I Reconocer ptes con enfermedad renal pre-existente Suspender temporalmente drogas nefrotóxicas y diuréticos en la medida de lo posible Asegurar hidratación adecuada Monitorizar función renal después de iniciar o subir las dosis de IECA o ARA II

Reconocer ptes con enfermedad renal pre-existente

Suspender temporalmente drogas nefrotóxicas y diuréticos en la medida de lo posible

Asegurar hidratación adecuada

Monitorizar función renal después de iniciar o subir las dosis de IECA o ARA II

Prevención II Ajustar dosis de drogas cuando sea necesario en nefropatas Monitorizar niveles de drogas (aminoglucósidos, glucopéptidos) y ajustar dosis Hidratar al paciente antes del uso de contrastes

Ajustar dosis de drogas cuando sea necesario en nefropatas

Monitorizar niveles de drogas (aminoglucósidos, glucopéptidos) y ajustar dosis

Hidratar al paciente antes del uso de contrastes

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