Imola 2008 2 Giugno

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Information about Imola 2008 2 Giugno
Health & Medicine

Published on February 11, 2009

Author: painy79

Source: slideshare.net

INCONTINENZA ED ADENOMECTOMIA PROSTATICA

SC UROLOGIA Arcispedale Santa Maria Nuova Reggio nell’Emilia Prof. Sergio Leoni

 

OPEN PROSTATECTOMY Gold standard x IPB sintomatiche di grandi dimensioni (>75 gr) e refrattarie alla t. medica <75 gr se Coomorbidità Calcolosi multipla Grandi/multipli Diverticoli vescicali Stenosi uretrali complesse Posizione litotomica controindicata Ernia inguinale concomitante

Gold standard x IPB sintomatiche di grandi dimensioni (>75 gr) e refrattarie alla t. medica

<75 gr se Coomorbidità

Calcolosi multipla

Grandi/multipli Diverticoli vescicali

Stenosi uretrali complesse

Posizione litotomica controindicata

Ernia inguinale concomitante

History 1894 Sovrapubic P. Eugene Euller (New York) 1900 Transvesical P. Peter Freyer (Londra) 1945 Retropubic Simple P. Terence Millin

1894

Sovrapubic P. Eugene Euller (New York)

1900

Transvesical P. Peter Freyer (Londra)

1945

Retropubic Simple P. Terence Millin

TECNICA perineale sovrapubica transvescicale (Hey, Hryntschak ) retropubica (Millin) retropubica laparoscopica Laparoscopica finger-assisted Robotica

TECNICA

perineale

sovrapubica transvescicale (Hey, Hryntschak )

retropubica (Millin)

retropubica laparoscopica

Laparoscopica finger-assisted

Robotica

Retropubica (Millin) Trauma minimo o assente della vescica Capsulotomia trasversale , anziché longitudinale, nessun rischio che, nel corso di enucleazione, l’incisione si estenda al meccanismo sfinteriale precisa sezione dell’uretra in sede distale con minor danno sfinterico

Retropubica (Millin)

Trauma minimo o assente della vescica

Capsulotomia trasversale , anziché longitudinale, nessun rischio che, nel corso di enucleazione, l’incisione si estenda al meccanismo sfinteriale

precisa sezione dell’uretra in sede distale con minor danno sfinterico

Sovrapubica Transvescicale più praticata preferita in caso di indicazione assoluta Miglior Approccio su 3° lobo Multipla Calcolosi Grandi Diverticoli

Sovrapubica Transvescicale

più praticata

preferita in caso di indicazione assoluta

Miglior Approccio su 3° lobo

Multipla Calcolosi

Grandi Diverticoli

Perineale Se previa chirurgia retropubica Contemporano trattamento di Ascessi prostatici Cisti prostatiche Minore dolore postoperaorio ma……. poca letteratura recente!!

Perineale

Se previa chirurgia retropubica

Contemporano trattamento di

Ascessi prostatici

Cisti prostatiche

Minore dolore postoperaorio

ma……. poca letteratura recente!!

TURP GOLD STANDARD nonostante nuove tecniche: TUVP, TUVRP Vaporizzazione Elettrica TUMT Microwave Termotherapy TUNA Needle ablation HoLEP, KTP, ILC Lasers

GOLD STANDARD

nonostante nuove tecniche:

TUVP, TUVRP Vaporizzazione Elettrica

TUMT Microwave Termotherapy

TUNA Needle ablation

HoLEP, KTP, ILC Lasers

in solo 10 anni SHIFT NELL’INDICAZIONE TURP per LUTS (non Assoluta) 78’-87’: 30% 91’-98’: 81% (Borboroglu PG, Kane CJ, Ward JF, et al. Immediate and postoperative complications of transurethral prostatectomy in the 1990s. J Urol 1999;162:1307–10) Incremento dei risultati da progresso tecnologico Generatori elettrochirurgici (potenti e ad energia variabile-resistanza ) Sistemi ottici/ Video

in solo 10 anni SHIFT NELL’INDICAZIONE

TURP per LUTS (non Assoluta)

78’-87’: 30%

91’-98’: 81%

(Borboroglu PG, Kane CJ, Ward JF, et al. Immediate and postoperative complications of transurethral prostatectomy in the 1990s. J Urol 1999;162:1307–10)

Incremento dei risultati da progresso tecnologico

Generatori elettrochirurgici (potenti e ad energia variabile-resistanza )

Sistemi ottici/ Video

Necessaria Perfetta Visione Cistoscopia pre-TURP Valutazione fonti di disturbo 3° lobo Altezza del collo vescicale Landmarks: VEROMONTANUM Emostasi dopo ogni resezione Evitare collo vescicale stretto (Rischio di Sclerosi e steno-incontinenza) Tessuto apicale può essere + distale del Verom. ALTO RISCHIO

Necessaria Perfetta Visione

Cistoscopia pre-TURP

Valutazione fonti di disturbo

3° lobo

Altezza del collo vescicale

Landmarks: VEROMONTANUM

Emostasi dopo ogni resezione

Evitare collo vescicale stretto

(Rischio di Sclerosi e steno-incontinenza)

Tessuto apicale può essere + distale del Verom.

ALTO RISCHIO



Chirurgia incrementa il rischio di INCONTINENZA x: Danno tot/parziale Sfintere Striato IUS Preop OAB & URGENZA Urge I. Preop Atonia Detrusoriale I. paradossa Irritazione temporanea Urge I. &

Chirurgia incrementa il rischio di INCONTINENZA x:

Danno tot/parziale Sfintere Striato IUS

Preop OAB & URGENZA Urge I.

Preop Atonia Detrusoriale I. paradossa

Irritazione temporanea Urge I.

Sclerosi del collo 1,9 – 2,1% Incontinenza 1,4% TURP

Sclerosi del collo 1,9 – 2,1%

Incontinenza 1,4%

< Temperature 70° vs 300-400°C monopolare Penetrazione tissutale 50<<100 microm < calore dissipato Migliore curva di apprendimento Molti vantaggi e < rischi (emorragia, Tur-Syndrome) ma…… ELETTRODO BIPOLARE

< Temperature 70° vs 300-400°C monopolare

Penetrazione tissutale 50<<100 microm

< calore dissipato

Migliore curva di apprendimento

Molti vantaggi e < rischi (emorragia, Tur-Syndrome)

ma……

Non differenze significative su tasso di incontinza &

Non differenze significative su tasso di incontinza

 

HoLEP/HoLRP

OPEN PROSTATECTOMY

OPEN PROSTATECTOMY

Raramente eseguita in USA (3%) Procedura invasiva maggiore ospedalizzazione e convalescenza Opinione comune: tecnica standard nei paesi con ridotte capacità tecnologiche, ma: 12 % in Svezia 14 % in Francia 32 % in Italia 40 % in Israele

Raramente eseguita in USA (3%)

Procedura invasiva

maggiore ospedalizzazione e convalescenza

Opinione comune: tecnica standard nei paesi con ridotte capacità tecnologiche, ma:

12 % in Svezia

14 % in Francia

32 % in Italia

40 % in Israele

Esperienza di Reggio Emilia 2005 TURP 195 (87%) PROSTATECTOMIA OPEN 28 (13%) Transvescicale Hey 26 Retropubica Millin 2

TURP 195 (87%)

PROSTATECTOMIA OPEN 28 (13%)

Transvescicale Hey 26

Retropubica Millin 2

Complicanze postoperatorie rispetto a TURP/TUIP sono lievemente maggiori Incontinenza comparabile a TURP Ma il ridotto tasso di re-intervento ne fanno una procedura superiore in termine di successo (IPSS, Flow max..) OPEN PROSTATECTOMY

Complicanze postoperatorie rispetto a TURP/TUIP sono lievemente maggiori

Incontinenza comparabile a TURP

Ma il ridotto tasso di re-intervento ne fanno una procedura superiore in termine di successo (IPSS, Flow max..)

270 pt (follow-up 41,2 months) Sclerosi Collo–vescicale 3,3% Incontinenza persitente 0%

270 pt (follow-up 41,2 months)

Sclerosi Collo–vescicale 3,3%

Incontinenza persitente 0%

IUS temporanea 3 pt (9,4 %) risolta in 12 week IUS permanente 0 pt Sclerosi del Collo vescicale 2pt (6,5%)

IUS temporanea 3 pt (9,4 %) risolta in 12 week

IUS permanente 0 pt

Sclerosi del Collo vescicale 2pt (6,5%)

Permanent Incontinence 0,5%

Permanent Incontinence 0,5%

Bladder-neck stricture 4,8% Early Incontinence 3,7% Late Incontinence 1,2% Sicilia – Calabria 1804 pt

TIPS & TRICKS 1 Più è piccola, più risulta difficile l’enucleazione, aumentato rischio di danno sfinteriale, maggiore sanguinamento, minore visibilità Nella prostatectomia sovrapubica evitare eccessiva trazione della porzione apicale, con rischio di avulsione dell’uretra sfinterica.

Più è piccola, più risulta difficile l’enucleazione, aumentato rischio di danno sfinteriale, maggiore sanguinamento, minore visibilità

Nella prostatectomia sovrapubica evitare eccessiva trazione della porzione apicale, con rischio di avulsione dell’uretra sfinterica.

URGENZA ED INCONTINENZA. In base allo stato preoperatorio della vescica, stati ipertrofici detrusoriali, instabilità detrusoriale. Può persistere per settimane o mesi dopo l’intervento Anticolinergici possono risultare utili TIPS & TRICKS 2

URGENZA ED INCONTINENZA.

In base allo stato preoperatorio della vescica, stati ipertrofici detrusoriali, instabilità detrusoriale.

Può persistere per settimane o mesi dopo l’intervento

Anticolinergici possono risultare utili

IUS Esercizi di Kegel possono aiutare il rinforzo dello sfintere esterno, ma i risultati variano dalla severità del danno Sling Bulking Agent Sfintere Artificiale TIPS & TRICKS 3

IUS

Esercizi di Kegel possono aiutare il rinforzo dello sfintere esterno, ma i risultati variano dalla severità del danno

Sling

Bulking Agent

Sfintere Artificiale

Luglio 2006 – Marzo 2008 30 pazienti 3 Adenomectomia Prostatica (ATV) 2 TURP 18 RRP 7 RRP + RTa 5 (6%) precedentemente trattati Proact ESPERIENZA DI REGGIO EMILIA SLING BULBOURETRALE MODIFICABILE ARGUS NELLA IUS IATROGENA

Luglio 2006 – Marzo 2008

30 pazienti

3 Adenomectomia Prostatica (ATV)

2 TURP

18 RRP

7 RRP + RTa

5 (6%) precedentemente trattati Proact

4 pt Lieve (1-2 pad/die) 14 pt media (3-5 pad/die) 10 pt Grave (>5 pad/die) 3 Open 2 TURP

4 pt Lieve (1-2 pad/die)

14 pt media (3-5 pad/die)

10 pt Grave (>5 pad/die)

Follow-up medio 12,4 mesi (1-20) 28 (93,3% senza pad) 3 dopo aumento tensione 2 RAU risolta con modulazione 2 rimozioni 1 sospetta perforazione rettale (poi non confermata) 1 ostruzione . . 3 ATV 2 TURP 100% Completamente asciutti

Follow-up medio 12,4 mesi (1-20)

28 (93,3% senza pad)

3 dopo aumento tensione

2 RAU risolta con modulazione

2 rimozioni

1 sospetta perforazione rettale

(poi non confermata)

1 ostruzione

LAPAROSCOPIC SIMPLE PROSTATECTOMY 2002 Mariano et al. Longitudinal vescicocapsular incision 60 pz 144+/-41,74 g Van Velthoven et al. Extraperitoneal Millin 18 pz Sotelo et al Extraperitoneal trasverse cystotomy Retraction 3° lobe with carter – thomason device 800 casi in letteratura

2002 Mariano et al. Longitudinal vescicocapsular incision

60 pz 144+/-41,74 g

Van Velthoven et al. Extraperitoneal Millin

18 pz

Sotelo et al Extraperitoneal trasverse cystotomy

Retraction 3° lobe with carter – thomason device

800 casi in letteratura

VLS 40 pz Better hemostasis More careful dissection of adenoma & gas pressure acting in a small space Same catheterization time Operating time 103 min Blood loss 351 min

VLS 40 pz

Better hemostasis

More careful dissection of adenoma & gas pressure acting in a small space

Same catheterization time

Operating time 103 min

Blood loss 351 min

Lufuma et al VLS RETROPUBIC FINGER ASSISTED Sotelo & Garcia Use of the Sotelo prostatome LUNGA CURVA DI APPRENDIMENTO!!!

Lufuma et al VLS RETROPUBIC FINGER ASSISTED

Sotelo & Garcia Use of the Sotelo prostatome

LUNGA CURVA DI APPRENDIMENTO!!!

2007 Sotelo J.Urol febbr 2008 7 casi Transperit e transvescic Mirata emostasi su arterie intracapsuari Migliore dissezione dell’apice Migliore trigonizzazione dell’uretra ROBOTIC SIMPLE PROSTATECTOMY

2007 Sotelo J.Urol febbr 2008 7 casi

Transperit e transvescic

Mirata emostasi su arterie intracapsuari

Migliore dissezione dell’apice

Migliore trigonizzazione

dell’uretra

COSTI 5 OPEN 5 ROBOTIC $10,465.11 $12,093.02

COSTI

5 OPEN 5 ROBOTIC

$10,465.11 $12,093.02

 

 

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