Il dolore neoplastico

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Health & Medicine

Published on April 3, 2014

Author: aniellodenicola

Source: slideshare.net

Description

Il dolore neoplastico é un problema mondiale di enorme rilievo sanitario e sociale.

Trattamento del dolore neoplastico Aniello De Nicola Struttura Complessa di Anestesia e Rianimazione Ospedale San Leonardo - Castellammare di Stabia

Introduzione Problema mondiale di enorme rilievo sanitario e sociale.  I dati di prevalenza indicano che attualmente nel mondo circa 17 milioni di pazienti con neoplasia  Nel 62-78% dei pazienti il dolore è causato dalla neoplasia  Nel 19-25% è dovuto alle terapie  Nel 3-10% altri motivi A. De Nicola © 2010

È stato valutato che in Italia ci siano almeno 300.000 nuovi casi di tumore/anno, con una mortalità stimata intorno ai 172.000 casi/anno (dati ISTAT 2006, pubblicati Giugno 2008). A. De Nicola © 2010

Pochi medici davanti ad un paziente con dolore neoplastico sono capaci di distinguere, con criteri semeiologici, il tipo di dolore (viscerale, neuropatico…) Introduzione A. De Nicola © 2010

Spesso il paziente oncologico può essere visto come un paziente che "dà fastidio", da "scaricare" ad altri medici o da lasciare al suo destino. Introduzione A. De Nicola © 2010

Quando il dolore ha esaurito la sua iniziale funzione diventa inutile e fonte di sofferenze. Rilevanza del problema A. De Nicola © 2010

Spesso il trattamento è inadeguato o inesistente:  ignoranza circa le cure analgesiche  deformazione culturale del medico che considera il sintomo dolore come ineluttabile;  problemi legali che intralciano l'uso di analgesici oppioidi.  impreparazione professionale Incongruenze A. De Nicola © 2010

Il ricovero ospedaliero non offre speciali supporti Assistere a casa significa rispetto delle preferenze del malato. Per i familiari, la scelta del domicilio può rappresentare la volontà di vivere direttamente una situazione importante. Problemi A. De Nicola © 2010

debolezza effetti collaterali delle cure perdita del ruolo in famiglia malattie non cancerose perdita posizione sociale cancro difficoltà burocratiche perdita del prestigio sul lavoro ORIGINE SOMATICA fallimento delle cure perdita dei guadagni DEPRESSIONE DOLORE TOTALE RABBIA mancanza di visite di amici decadimento psichico ANSIA irreperibilità dei medici insonnia paura del dolore ritardi diagnostici stanchezza paura della morte alterazioni dell'aspetto paura dell'ospedale paura del ricovero preoccupazioni per la famiglia problemi finanziari perdita di controllo del proprio corpo incertezza del futuro A. De Nicola © 2010

dovute al tessuto neoplastico legate al tumore legate alla terapia non dipendenti dal tumore o dalle terapie infiltrazione dei tessuti ossei contratture muscolari dolore post-intervento chirurgico artriti ed artrosi compressione e/o infiltrazione tessuti nervosi decubiti infiammazioni e/o fibrosi postradioterapiche cefalea (muscolotensiva, emicranica, psicogena) interessamento viscerale stitichezza mielopatia post-radioterapica dolore miofasciale ulcerazione e/o infezione candidosi neuropatia post- radioterapica origine cardiovascolare ipertensione endocranica linfedema necrosi asettica dell'osso nevriti nevralgia postherpetica trombosi venosa profonda embolia polmonare Cause fisiche di dolore nei pazienti oncologici A. De Nicola © 2010

Abbassano la soglia Insonnia Fatica Ansia Paura Rabbia Noia Depressione Tristezza Decadimento fisico Introversione Isolamento Innalzano la soglia Sonno Riposo Simpatia Comprensione Solidarietà Attività diversive Diminuzione dell'ansia Innalzamento dell'umore Controllo dei sintomi Nuovi obiettivi Disponibilità A. De Nicola © 2010

La strategia terapeutica 4 punti essenziali :  può essere curato efficacemente nella grande maggioranza dei casi;  specialmente se iniziale è facile da gestire;  non sempre deve essere gestita da specialisti;  è sufficiente imparare a maneggiare pochi protocolli e pochi farmaci. A. De Nicola © 2010

Obiettivi da raggiungere: aumentare le ore di sonno senza dolore; alleviare il dolore: a riposo in posizione eretta durante le attività. Strategia terapeutica A. De Nicola © 2010

L'elevazione della soglia di percezione del dolore con di farmaci, costituisce il fulcro del trattamento del dolore neoplastico. Nei protocolli si fa riferimento a farmaci poco costosi ed in dosaggi non molto superiori alla norma. Terapia farmacologica A. De Nicola © 2010

Oppioidi e FANS rappresentano i farmaci più importanti Farmaci non analgesici possono contribuire a garantire una buona analgesia in certi tipi di dolore Terapia farmacologica A. De Nicola © 2010

Iniziare precocemente • analgesici ad orari regolari • al bisogno solo per le crisi acute (BREAKTROUGH PAIN) Prevenire l’insorgenza del dolore • tenendo conto del ritmo sonno-veglia Mantenere l’analgesia per tutto l’arco delle 24 ore Utilizzare la via di somministrazione meno invasiva A. De Nicola © 2010 Regole generali

dose-carico iniziale seguire lo schema dell'OMS preferire le vie orali, sottocutanea ed endovenosa continua impiegare dosi individualizzate eliminare l'insonnia se necessario, prescrivere due analgesici con diverso meccanismo d'azione scegliere il farmaco in base all'intensità del dolore prevenire, individuare e trattare gli effetti collaterali Terapia farmacologica: principi-base A. De Nicola © 2010

APPROCCIO SEQUENZIALE  Successo delle linee-guida dell'OMS  Impiego sequenziale di tre categorie di farmaci con progressione a gradini.  FANS  Oppioidi minori  Oppioidi maggiori A. De Nicola © 2010

DOLORE Dolore moderato-severo Dolore lieve-moderato Oppioidi forti ± non-oppiodi ± adiuvanti Oppioidi deboli ± non oppioidi ± adiuvanti Non oppioidi (FANS) ± adiuvanti A. De Nicola © 2010

A. De Nicola © 2010

Nel momento in cui un farmaco non riesce a combattere il dolore è indispensabile ricorrere ad un farmaco appartenente al gradino successivo In ogni caso bisogna evitare di saltare un gradino. APPROCCIO SEQUENZIALE A. De Nicola © 2010

INDIVIDUAZIONE DELLA DOSE Una dose analgesica per essere giudicata efficace deve permettere il controllo del dolore per almeno 4 ore. A. De Nicola © 2010

Effetto tetto I FANS presentano il cosiddetto "effetto tetto". Raggiunta una dose analgesica limite ogni aumento del dosaggio non aumenta l'effetto analgesico. Il passaggio ad un farmaco dello stesso gradino non induce alcun beneficio analgesico, ma comporta ritardo nel controllo del dolore A. De Nicola © 2010

ORARI FISSI Un punto-chiave: perdita del ricordo del dolore. L'analgesico deve essere assunto ad "orari fissi" in modo da ottenere livelli ematici costanti. A. De Nicola © 2010

ORARI FISSI Postulato della farmacocinetica: i farmaci sono efficaci solo se sono presenti nel sangue in concentrazioni adeguate. Lo schema "ad intervalli regolari" o con infusione continua permette miglior controllo del dolore e risparmio di farmaco A. De Nicola © 2010

VIE DI SOMMINISTRAZIONE  La via orale deve essere quella di elezione seguita dalla transdermica  Maggiore autonomia può essere realizzata con la via sottocutanea e la endovenosa continua.  La scelta della via dovrebbe essere lasciata al paziente stesso.  L’efficacia degli analgesici dati per via os differisce poco da quelli dati per via sottocutanea e endovenosa. A. De Nicola © 2010

VIE DI SOMMINISTRAZIONE Bandire la via intramuscolare  traumatismo continuo,  dolorabilità locale  fluttuazioni della concentrazione ematica  discrepanze dell'analgesia. A. De Nicola © 2010

Equivoco Le tecniche invasive e le vie spinali non sono le più efficaci! Sono indicate solo in alcune situazioni cliniche particolari. A. De Nicola © 2010

ASSOCIAZIONI FARMACOLOGICHE FANS + oppioide è un associazione giustificata:  inibizione periferica dei sistemi prostaglandinici;  meccanismo centrale indotto dal legame con i recettori specifici per gli oppioidi nel SNC. 2 farmaci della stessa classe (es. due FANS) non aumentano l'analgesia! A. De Nicola © 2010

MODALITA' DI SOMMINISTRAZIONE Bisogna scegliere le ore dei pasti, del risveglio o dell'andata a letto, che sono più facili da seguire. Evitare le ore notturne che creano ulteriore disagio. L'infusione endovenosa o sottocutanea può eliminare questi inconvenienti A. De Nicola © 2010

PREVENZIONE EFFETTI COLLATERALI Riconoscere in tempo la comparsa degli effetti collaterali. L'imponenza di alcuni sintomi iatrogeni può inficiare la validità della terapia analgesica. A. De Nicola © 2010

FANS  Farmaci di prima scelta per il controllo del dolore acuto moderato e rappresentano il "primo gradino" nella scala dell’OMS.  L’origine dell'analgesia sarebbe dovuta a:  inibizione della sintesi delle prostaglandine;  iperpolarizzazione della membrana neuronale;  inibizione degli enzimi lisosomiali;  depressione dei livelli di sostanze ossidanti rilasciate nella formazione delle prostaglandine. A. De Nicola © 2010

Oppioidi Rappresentano una tappa obbligata, nella terapia del dolore da cancro. La potente attività analgesica è dovuta all'interazione con i recettori degli oppioidi localizzati nel SNC e nel midollo spinale, lungo le vie sensitive del dolore (abolizione e modulazione). A. De Nicola © 2010

Oppioidi I differenti profili farmacologi dei singoli oppioidi (intensità d'azione, durata d'azione, effetti secondari) sono spiegabili con l'esistenza di parecchie popolazioni recettoriali e con la differente capacità di ogni oppioide di interagire con i singoli recettori. A. De Nicola © 2010

Oppioidi  Oltre all’attività antidolorifica producono altre azioni ed effetti collaterali:  azione tranquillante  depressione respiratoria  attenuazione dello stimolo della tosse  miosi  nausea e vomito  ipertonia della muscolatura liscia (stipsi, disturbi della minzione). A. De Nicola © 2010

Oppioidi: morfina per os E’ capace di assicurare una concentrazione plasmatica quasi costante di morfina. I vantaggi:  è agevole da somministrare,  il paziente la può assumere senza l'intervento di altre persone. A. De Nicola © 2010

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Oppioidi e vie di somministrazione Spinale Transdermica SC IM EV/PCA Orale fentanylcodeinametadonemorfina A. De Nicola © 2010

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Opiofobia: pregiudizi e miti da sfatare L'Italia è il paese europeo nel quale si usa meno morfina. La morfina è stata temuta da operatori sanitari e mass media per le valenze negative ad essa attribuite nell'immaginario collettivo. A. De Nicola © 2010

 La morfina:  non comporta necessariamente depressione respiratoria;  non genera sempre una dipendenza psichica;  non instaura una rapida ed incontrollata tolleranza;  non comporta fenomeni disforici;  non compromette la qualità della vita. Opiofobia: pregiudizi e miti da sfatare A. De Nicola © 2010

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I principali effetti collaterali degli analgesici oppioidi  Stipsi 100%  Nausea e vomito 28%  Sedazione 20%  Allucinazioni e confusione 1-5%  Ritenzione urinaria 5 %  Depressione respiratoria ?  Mioclonie ?  Prurito ?  Disforia, euforia < 1% A. De Nicola © 2010

Strategie per il trattamento degli effetti collaterali degli oppioidi  riduzione della dose  sostituzione dell’oppioide secondo le dosi equianalgesiche (all’inizio metà della dose equianalgesica del nuovo farmaco)  cambiamento della via di somministrazione  trattamento farmacologico dell’effetto indesiderato A. De Nicola © 2010

ROTAZIONE OPPIACEI Sostituzione di un oppiaceo con un altro Q U A N D O ?  Dolore controllato, ma gli effetti collaterali sono eccessivi e non controllabili.  Analgesia inadeguata, nonostante l’aumento di dosaggio. Analgesia inadeguata e non è possibile aumentare il dosaggio, per la comparsa di effetti collaterali. A. De Nicola © 2010

ROTAZIONE OPPIACEI STRATEGIE TERAPEUTICHE  ADOTTARE MISURE GENERALI ( ridurre dose, idratare, ridurre numero associazioni farmacologiche)  SOMINISTRARE FARMACI ADIUVANTI MODIFICARE LE VIE DI SOMMINISTRAZIONE DELLA MORFINA  CAMBIARE TIPO DI OPPIACEO CAMBIARE VIA DI SOMMINISTRAZIONE E TIPO DI OPPIACEO CONTEMPORANEAMANTE A. De Nicola © 2010

ROTAZIONE OPPIACEI  Variabilità individuale ai diversi oppiacei, incluso lo sviluppo di tolleranza.  La rotazione ha dato risultati positivi indipendentemente dal tipo d oppiaceo utilizzato.  Nel passaggio da un oppiaceo all’altro, la dose calcolata teorica equipotente, dovrebbe essere ridotta del 30%.  Non ridurre la dose se la sostituzione riguarda il fentanyl transdermico A. De Nicola © 2010

Terapie invasive  Probabilmente solo nell’1-2% dei pazienti c’è una vera indicazione con trattamenti perimidollari o neurolitici:  Somministrazione perimidollare (peridurale, sottodurale)  Neurolisi di Plessi o Nervi  (ETP pancreas, Mesotelioma)  Neurolisi sottodurali  Blocchi anestetici di strutture nervose sensitive o autonomiche. A. De Nicola © 2010

Indicazioni generali per l’uso della via perimidollare nel dolore da cancro  Insuccesso del trattamento per via sistemica con oppiacei maggiori anche a dosi elevate  Efficacia della terapia sistemica, associata però a gravi ed insopportabili effetti collaterali. A. De Nicola © 2010

Vantaggi:  Riduzione degli effetti collaterali  Miglior controllo del dolore se localizzato  Particolarmente indicato nelle plessopatie (dolore neuropatico)  Possibilità di associare anestetici locali per il controllo del dolore incident A. De Nicola © 2010

Effetti avversi  Legati agli oppiacei  Parestesie  Ipostenia  Ipotensione ortostatica  Tachifilassi Concentrazioni non superiori a 0.25% o dosi quotidiane non superiori a 12.5 mg di bupivacaina sono gravate da incidenza insignificante di effetti collaterali (Mercadante 1994). A. De Nicola © 2010

Nei pazienti affetti da cancro è stata osservato un elevato livello di Glicoproteina alfa-1-acida che sembra ridurre i livelli plasmatici di bupivacaina. L’instaurarsi di una tolleranza agli oppiacei può spiegare la loro ridotta tossicità sul Sistema nervoso centrale anche per somministrazioni prolungate (Du Pen 1992) A. De Nicola © 2010

Altri oppioidi  Il tramadolo ha 20 anni di esperienze cliniche.  Ad azione centrale con proprietà agoniste sui recettori degli oppioidi ed effetti sulla neurotrasmissione noradrenergica e serotoninergica.  Minima incidenza di depressione cardiorespiratoria ed ridottissimo potenziale di dipendenza. A. De Nicola © 2010

Tramadolo Usato per via e.v., s.c., im, rettale ed orale. E' maneggevole e viene posizionato sul 2° gradino della scala OMS. Può essere associato validamente ai FANS A. De Nicola © 2010

Tramadolo Pratica é la somministrazione con pompa infusionale elastomerica. Cura va posta alla prevenzione del vomito che si verifica nel 7% dei pazienti A. De Nicola © 2010

Altri oppioidi  Associazione codeina e paracetamolo da utilizzare quando i soli FANS non sono più efficaci.  Anche il tramadolo può essere vantaggiosamente associato al paracetamolo A. De Nicola © 2010

Non analgesici nel dolore neoplastico La terapia monofarmacologica a volte è insufficiente. A. De Nicola © 2010

Gruppo eterogeneo indicati anche come “adiuvanti”. Adoperati come co-analgesici in determinati tipi di dolore e nella cura di alcuni sintomi Non analgesici nel dolore neoplastico A. De Nicola © 2010

Antidepressivi triciclici Benzodiazepine Anticonvulsivanti Cortisonici Non analgesici nel dolore neoplastico A. De Nicola © 2010

Antidepressivi triciclici Le tre azioni maggiori per le quali gli antidepressivi triciclici possono essere sfruttati sono: elevazione dell'umore, attività analgesica nelle neoplasie con danno dei nervi e neuropatie, sedazione. A. De Nicola © 2010

Corticosteroidi Utilizzati in specifiche situazioni: compressione del midollo spinale, cefalea da ipertensione intracranica, per aumentare la distensione del fegato nei tumori epatici stimolanti l'appetito per migliorare il tono dell'umore A. De Nicola © 2010

Calcolare la velocità d’infusione... velocità d’infusione dose-carico tempo di emivita2 1 = Applicabileaqualsiasipompa A. De Nicola © 2010

L'uso della pompa elastomerica  L’infusione continua di analgesici con pompa elastomerica, rappresenta una metodica vantaggiosa ed efficace nella cura del dolore da cancro.  E’ un infusore a velocità costante preimpostata.  Il fluido viene spinto lungo una linea d’infusione direttamente in vena, sottocute, intorno ad un plesso, in un'articolazione o in peridurale. A. De Nicola © 2010

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