HTA & maladies rétiniennes : OVR, OAR, glaucome, DMLA, NOIAA… JF. Girmens & M. Paques CHNO des Quinze-Vingts C.I.C. & Service d’Ophtalmologie (Pr. Sahel) Jeudi de la Rétine Fond d’œil & HTA : Nouveaux concepts
Introduction > 1 milliard d’individus 25 à 30% de la population adulte des pays industrialisés 60 à 70% après 65 ans 6% des décès (monde) Prévalence en augmentation Vieillissement populations Épidémie de « diabésité » Joint National Committee report VII, JNC VII
> 1 milliard d’individus
25 à 30% de la population adulte des pays industrialisés
60 à 70% après 65 ans
6% des décès (monde)
Prévalence en augmentation
Vieillissement populations
Épidémie de « diabésité »
Joint National Committee report VII, JNC VII
Définition de l’HTA
Définition de l’HTA
Compte tenu de la fréquence de l’HTA, de nombreux patients consultant en ophtalmologie sont hypertendus : Qu’en est il des rapports entre HTA et pathologies oculaires ?
Compte tenu de la fréquence de l’HTA,
de nombreux patients consultant en
ophtalmologie sont hypertendus :
Qu’en est il des rapports entre HTA et pathologies oculaires ?
Effets directs Rétinopathie hypertensive Choroïdopathie Macroanévrysmes HTA et diabète Augmente le risque développement de la RD progression Contrôle HTA efficace pour réduire la perte de vision par RD HTA et pathologies oculaires
Effets directs
Rétinopathie hypertensive
Choroïdopathie
Macroanévrysmes
HTA et diabète
Augmente le risque
développement de la RD
progression
Contrôle HTA
efficace pour réduire la perte de vision par RD
HTA et pathologies oculaires Facteur de risque Occlusion veineuse rétinienne (OVR) … et facteur aggravant Occlusion artérielle rétinienne (OAR) emboles rétiniens Neuropathie optique ischémique (NOI) Impliquée dans la pathogénie Glaucome DMLA
Facteur de risque
Occlusion veineuse rétinienne (OVR)
… et facteur aggravant
Occlusion artérielle rétinienne (OAR)
emboles rétiniens
Neuropathie optique ischémique (NOI)
Impliquée dans la pathogénie
Glaucome
DMLA
OCCLUSION VEINEUSE RÉTINIENNE HTA, facteur de risque et aggravant
HTA, facteur de risque et aggravant
HTA, facteur de risque d’OVR Toutes OVR OVCR OBVR OVHR Rath (1992) 3.9 (2.1-7.2) Mitchell (1996) 2.0 (1.2-3.3) Sperduto (1998) 2.1 (1.5-2.9) 3.3 (2.4-4.6) 2.9 (1.6-5.3) Klein (2000) 5.42 (2.2-13.5) Wong (2005) 2.96 (1.4-6.1) Weger (2005) 2.32 (1.6-3) O’Mahoney (2008) 3.5 (2.5-5.1) Koizumi (2008) 2.40 (1.5-3.9)
HTA, cause des OVR ? HTA aigue n’est pas la cause des OVR Pas d’OVR au cours de la rétinopathie hypertensive maligne Le plus souvent, HTA modérée traitée OBVR : conséquence directe de l’artériolosclérose ? Rétinopathie hypertensive minime/modérée fortement associée à OBVR Rétrécissement artériolaire focal : x17 Signe du croisement : x23 Klein, 2000 OVCR ? Croisement artérioveineux dans le NO?
HTA aigue n’est pas la cause des OVR
Pas d’OVR au cours de la rétinopathie hypertensive maligne
Le plus souvent, HTA modérée traitée
OBVR : conséquence directe de l’artériolosclérose ?
Rétinopathie hypertensive minime/modérée fortement associée à OBVR
Rétrécissement artériolaire focal : x17
Signe du croisement : x23
Klein, 2000
OVCR ?
Croisement artérioveineux dans le NO?
Autres facteurs de risque cardiovasculaires Diabète Hayreh & al, 2001 Tabagisme Mitchell & al, 1996 Klein & al, 2000 Wong & al, 2005 Pathologies carotidiennes Wong & al, 2005 Anomalies hématologiques prédisposant à une thrombophilie
Autres facteurs de risque cardiovasculaires
Diabète
Hayreh & al, 2001
Tabagisme
Mitchell & al, 1996
Klein & al, 2000
Wong & al, 2005
Pathologies carotidiennes
Wong & al, 2005
Anomalies hématologiques prédisposant à une thrombophilie
OVR et autres pathologies cardio-vasculaires OVR est associée à : AVC Ueda & al, 2002 Maladies coronariennes Mitchell & al, 1996 Mortalité d’origine cardio-vasculaire Chez les patients < 70 ans Tsaloumas & al, 2000 Cugati & al, 2007
OVR est associée à :
AVC
Ueda & al, 2002
Maladies coronariennes
Mitchell & al, 1996
Mortalité d’origine cardio-vasculaire
Chez les patients < 70 ans
Tsaloumas & al, 2000
Cugati & al, 2007
Conséquences pour la prise en charge Devant toute OVR Evaluation de la PA Holter Recherche des facteurs de risque associés Bilan biologique standard Traitement de l’HTA Ne prévient pas le développement d’une OBVR
Devant toute OVR
Evaluation de la PA
Holter
Recherche des facteurs de risque associés
Bilan biologique standard
Traitement de l’HTA
Ne prévient pas le développement d’une OBVR
Fluctuations nycthémérales AV / OM… Paques et coll. IOVS 2005 Paques & al, 2005
Fluctuations nycthémérales AV / OM… Paques et coll. IOVS 2005 Paques & al, 2005
… rôle de la tension artérielle Mesure en parallèle : AV, Épaisseur maculaire TA Paques & al, 2005
Mesure en parallèle :
AV, Épaisseur maculaire
TA
TA Pression de perfusion … rôle de la tension artérielle Paques & al, 2005
TA
Pression de perfusion
EMBOLES RÉTINIENS HTA, facteur de risque
HTA, facteur de risque
Emboles rétiniens artériolaires Hétérogènes Cristaux de cholestérol Fibrine Plaquettes Calcium … Uniques ou multiples Uni ou bilatéraux
Hétérogènes
Cristaux de cholestérol
Fibrine
Plaquettes
Calcium
…
Uniques ou multiples
Uni ou bilatéraux
Emboles asymptomatiques Communs > 40 ans Prévalence de 1,3 à 1,4% Klein & al, 1999 Mitchell & al, 1997 Incidence 0,9% sur 5 ans Klein & al, 1999 2,9% sur 10 ans Cugati & al, 2006 Souvent transitoires 90% non détectés 5 ans après examen initial Klein & al, 2003a
Communs > 40 ans
Prévalence de 1,3 à 1,4%
Klein & al, 1999
Mitchell & al, 1997
Incidence
0,9% sur 5 ans
Klein & al, 1999
2,9% sur 10 ans
Cugati & al, 2006
Souvent transitoires
90% non détectés 5 ans après examen initial
Klein & al, 2003a
Facteurs de risque Bruno & al, 1992 Klein & al, 1999 2003a Hayreh, 2005 HTA Risque doublé par rapport aux sujets contrôles Mitchell & al, 1997 Cugati & al, 2006 Diabète Tabagisme Risque x6 si HTA + tabagisme Mitchell & al, 2000
Bruno & al, 1992
Klein & al, 1999 2003a
Hayreh, 2005
HTA
Risque doublé par rapport aux sujets contrôles
Mitchell & al, 1997
Cugati & al, 2006
Diabète
Tabagisme
Risque x6 si HTA + tabagisme
Mitchell & al, 2000
Conséquences Evolution Occlusion artérielle Indicateur de risque Pathologie cardio-vasculaire AVC Bruno, 1995 Mitchell, 2000 Klein, 1999 2003 Prise en charge Contrôle TA et autres facteurs de risque Echo-doppler carotidien ? Echographie trans-oesophagienne ? Endartériectomie ?
Evolution
Occlusion artérielle
Indicateur de risque
Pathologie cardio-vasculaire
AVC
Bruno, 1995
Mitchell, 2000
Klein, 1999 2003
Prise en charge
Contrôle TA et autres facteurs de risque
Echo-doppler carotidien ?
Echographie trans-oesophagienne ?
Endartériectomie ?
OCCLUSION ARTÉRIELLE RÉTINIENNE HTA, facteur de risque
HTA, facteur de risque
Equivalent d’un AVC… Emboles visibles > 70% des cas d’OBAR Recchia & Brown, 2000 20 % OACR OAR associée à HTA Autres facteurs de risque cardio-vasculaire Anomalies hématologiques AVC cliniques ou subcliniques Patz, 1978 Wilson & al, 1979 Wijman & al, 2004 Hayreh, 2005
Emboles visibles
> 70% des cas d’OBAR
Recchia & Brown, 2000
20 % OACR
OAR associée à
HTA
Autres facteurs de risque cardio-vasculaire
Anomalies hématologiques
AVC cliniques ou subcliniques
Patz, 1978
Wilson & al, 1979
Wijman & al, 2004
Hayreh, 2005
Pronostic Associées à une augmentation du risque de maladies cardio-vasculaires et mortalité Risque absolu de décès = 8%/an Evènements coronariens 60% AVC seulement 3% Hankey & al, 1991 Taux de mortalité corrélés à la présence d’emboles visibles ? Savino & al, 1977
Associées à une augmentation du risque de maladies cardio-vasculaires et mortalité
Risque absolu de décès = 8%/an
Evènements coronariens 60%
AVC seulement 3%
Hankey & al, 1991
Taux de mortalité corrélés à la présence d’emboles visibles ?
Savino & al, 1977
NEUROPATHIE OPTIQUE ISCHÉMIQUE HTA, facteur de risque
HTA, facteur de risque
NOI : la plus fréquente des NO aiguës chez >50 ans Rucker & al, 2004 NOIAA 90% Incidence : 10,3 pour 100.000 > 50 ans Hattenhauer & al, 1997 NOIP 10% NOIAA non artéritique Fortement associée à l’HTA & autres facteurs de risque cardiovasculaires Guyer & al, 2005 Hayreh & al, 1994 Jacobson & al, 1997
NOI : la plus fréquente des NO aiguës chez >50 ans
Rucker & al, 2004
NOIAA 90%
Incidence : 10,3 pour 100.000 > 50 ans
Hattenhauer & al, 1997
NOIP 10%
NOIAA non artéritique
Fortement associée à l’HTA
& autres facteurs de risque cardiovasculaires
Guyer & al, 2005
Hayreh & al, 1994
Jacobson & al, 1997
NOIA non artéritique et HTA 50% des patients ont une HTA 25% sont diabétiques The Ischemic Optic Neuropathy Decompression Trial Research Group, 1996 Risque de NOIA chez les patients jeunes est accentué de façon plus marquée par rapport à celui constaté chez des patients plus âgés, par HTA Diabète Hypercholestérolémie Hayreh & al, 1994 Jacobson & al, 1997
50% des patients ont une HTA
25% sont diabétiques
The Ischemic Optic Neuropathy Decompression Trial Research Group, 1996
Risque de NOIA chez les patients jeunes est accentué de façon plus marquée par rapport à celui constaté chez des patients plus âgés, par
HTA
Diabète
Hypercholestérolémie
Hayreh & al, 1994
Jacobson & al, 1997
Traitement Aucun traitement efficace Décompression chirurgicale de la gaine du NO non confirmé… voire délétère Récupération visuelle souvent limitée Amélioration spontanée possible durant la première année The Ischemic Optic Neuropathy Decompression Trial Research Group, 1995
Aucun traitement efficace
Décompression chirurgicale de la gaine du NO non confirmé… voire délétère
Récupération visuelle souvent limitée
Amélioration spontanée possible durant la première année
The Ischemic Optic Neuropathy Decompression Trial Research Group, 1995
DMLA HTA, impliqué dans la pathogénie ?
HTA, impliqué dans la pathogénie ?
HTA & DMLA HTA pourrait augmenter le risque de développer une DMLA effets sur la circulation choroïdienne Age-Related Eye Disease Study Research Group, 2000 Miyazaki & al, 2003 Association HTA et DMLA : études prospectives Klein & al, 2003b Van Leeuwen & al, 2003 études cas-témoins The Eye Disease Case-Control Study Group, 1992 Hyman & al, 2000 Rétrécissement artériolaire focal est associé à l’incidence de plusieurs signes de la DMLA Wang & al, 2004 Liew & al, 2006
HTA pourrait augmenter le risque de développer une DMLA
effets sur la circulation choroïdienne
Age-Related Eye Disease Study Research Group, 2000
Miyazaki & al, 2003
Association HTA et DMLA :
études prospectives
Klein & al, 2003b
Van Leeuwen & al, 2003
études cas-témoins
The Eye Disease Case-Control Study Group, 1992
Hyman & al, 2000
Rétrécissement artériolaire focal est associé à l’incidence de plusieurs signes de la DMLA
Wang & al, 2004
Liew & al, 2006
Blue Mountains Eye Study 3954 patients > 49 ans 2335 à 5 ans 1952 à 10 ans < 75 ans et maculopathie liée à l’âge : Mortalité par infarctus x 2 à 10 ans < 75 ans et DMLA compliquée : Mortalité par infarctus x 5 à 10 ans Mortalité par AVC x 10 à 10 ans Tan JS & al. Br J Ophthalmol 2008 Feb 29
3954 patients > 49 ans
2335 à 5 ans
1952 à 10 ans
< 75 ans et maculopathie liée à l’âge :
Mortalité par infarctus x 2 à 10 ans
< 75 ans et DMLA compliquée :
Mortalité par infarctus x 5 à 10 ans
Mortalité par AVC x 10 à 10 ans
Conséquences thérapeutiques Traitements agissant sur la PA n’ont pas démontré de bénéfice dans la prévention du développement et de la progression de la DMLA Van Leeuwen & al, 2004 Utilisation des anti-VEGF Majoration d’une HTA préexistante ? Risque de pathologie thrombo-embolique ?
Traitements agissant sur la PA n’ont pas démontré de bénéfice dans la prévention du développement et de la progression de la DMLA
Van Leeuwen & al, 2004
Utilisation des anti-VEGF
Majoration d’une HTA préexistante ?
Risque de pathologie thrombo-embolique ?
Lucentis® Sham PDT (441) Ranibizumab 0.3 mg (434) Ranibizumab 0.5 mg (440) HTA 55 (12.5%) 48 (11.1%) 52 (11.8%) Infarctus 5 (1.1%) 7 (1.6%) 6 (1.4%) AVC 3 (0.7%) 4 (0.9%) 7 (1.6%) Décès 8 (1.8%) 8 (1.8%) 8 (1.8%)
Lucentis® | SAILOR Analyse intermédiaire Lucentis 0,3 / 0,5 mg Risque AVC x4 1,2% vs 0,3% (p=0,02) Antécédents d’AVC
Analyse intermédiaire
Lucentis 0,3 / 0,5 mg
Risque AVC x4
1,2% vs 0,3% (p=0,02)
Antécédents d’AVC
Lucentis® | SAILOR Bascom Palmer Eye Institute’s Angiogenesis, Exudation, and Degeneration 2008 phase 3b, suivi 1 an Cohorte 1 (2.378 patients/4.300 patients) DMLA exsudative rétrofovéolaire, tous types Lucentis 0.3 mg ou 0.5 mg Tendance à augmentation du risque (p=0,21) 1.2% (0,5 mg) vs. 0.7% (0.3 mg) Patients avec ATCD AVC : 9.6% (0,5 mg) vs 2.7% (0,3 mg)
Bascom Palmer Eye Institute’s Angiogenesis, Exudation, and Degeneration 2008
phase 3b, suivi 1 an
Cohorte 1 (2.378 patients/4.300 patients)
DMLA exsudative rétrofovéolaire, tous types
Lucentis 0.3 mg ou 0.5 mg
Tendance à augmentation du risque (p=0,21)
1.2% (0,5 mg) vs. 0.7% (0.3 mg)
Patients avec ATCD AVC :
9.6% (0,5 mg) vs 2.7% (0,3 mg)
GLAUCOME HTA, impliqué dans la pathogénie
HTA, impliqué dans la pathogénie
Principal facteur de risque : HTO Impact des troubles hémodynamiques ? HTA favoriserait une augmentation du risque de développement et de progression du glaucome Altérations microvasculaires Lien entre glaucome et débit sanguin oculaire anormal Rétrécissement de l’arbre vasculaire rétinien Altération de l’autorégulation dans la circulation ciliaire postérieure Hypotensions iatrogènes Autres facteurs de risque liés à l’HTA (diabète…) Pression sanguine systémique et PIO étroitement associées
Principal facteur de risque : HTO
Impact des troubles hémodynamiques ?
HTA favoriserait une augmentation du risque de développement et de progression du glaucome
Altérations microvasculaires
Lien entre glaucome et
débit sanguin oculaire anormal
Rétrécissement de l’arbre vasculaire rétinien
Altération de l’autorégulation dans la circulation ciliaire postérieure
Hypotensions iatrogènes
Autres facteurs de risque liés à l’HTA (diabète…)
Pression sanguine systémique et PIO étroitement associées
Etudes épidémiologiques N’ont pas démontré d’association cohérente entre HTA et glaucome 3 études (échantillons population) rapportent l’association Dielemans & al, 1995 Bonomi & al, 2000 Mitchell & al, 2004 Etudes prospectives n’ont pas confirmé d’association entre PAs ou PAd et l’incidence du glaucome Leske & al, 2002 Le & al, 2003 Une étude note qu’une pression de perfusion basse était un facteur de risque plus important que ne l’était l’HTA Tielsch & al, 1995
N’ont pas démontré d’association cohérente entre HTA et glaucome
3 études (échantillons population) rapportent l’association
Dielemans & al, 1995
Bonomi & al, 2000
Mitchell & al, 2004
Etudes prospectives n’ont pas confirmé d’association entre PAs ou PAd et l’incidence du glaucome
Leske & al, 2002
Le & al, 2003
Une étude note qu’une pression de perfusion basse était un facteur de risque plus important que ne l’était l’HTA
Tielsch & al, 1995
Conséquence thérapeutiques Rôle traitement antihypertenseur pour prévenir la progression du glaucome ? Un meilleur contrôle de la PA chez les individus sensibles à la PIO pourrait probablement participer à une stabilisation du glaucome…
Rôle traitement antihypertenseur pour prévenir la progression du glaucome ?
Un meilleur contrôle de la PA chez les individus sensibles à la PIO pourrait probablement participer à une stabilisation du glaucome…
Conclusion HTA fréquente Large proportion de la population adulte atteinte Nombreux effets sur l’oeil Si le contrôle de la TA est bien établi dans le traitement de la RD, qu’en est-il pour les autres pathologies oculaires ? Le contrôle intensif de la PA chez les patients avec des maladies oculaires d’origine hypertensive peut-il réduire le risque de morbidité systémique ?
HTA fréquente
Large proportion de la population adulte atteinte
Nombreux effets sur l’oeil
Si le contrôle de la TA est bien établi dans le traitement de la RD, qu’en est-il pour les autres pathologies oculaires ?
Le contrôle intensif de la PA chez les patients avec des maladies oculaires d’origine hypertensive peut-il réduire le risque de morbidité systémique ?
Calcification Inhibitors in CKD and Dialysis Patients
451 Hta Et Pathologie Oculaire (jf.girmens) - … 17/06/2008 · HTA et pathologie oculaire (JF.Girmens) 1. HTA & maladies rétiniennes : OVR, OAR, glaucome ...
Read more
HTA et pathologie oculaire (JF.Girmens) ... À suivre sur http://fr.slideshare.net/jfg/hta-et-oeil-12-juin-2008-hta-et-pathologie-oculaire-jfgirmens.
Read more
... ophtalmologie ophtalmologiste other partir pathologie personne personnes possible ... ont change; HTA et pathologie oculaire (JF.Girmens) ...
Read more
Quelles études pour quels malades ? Coordination : Dr. JF. Girmens ... Rétinopathies pigmentaires et dégénérescences rétiniennes ...
Read more
Pathologie Oculaire.web : 245000 Résultats - Page 1/20 ... 11 Pathologie Oculaire Du Lapin En Images-marguerite Et … PATHOLOGIE OCULAIRE DU LAPIN EN ...
Read more
Add a comment