HTA et pathologie oculaire (JF.Girmens)

HTA & maladies rétiniennes : OVR, OAR, glaucome, DMLA, NOIAA… JF. Girmens & M. Paques CHNO des Quinze-Vingts C.I.C. & Service d’Ophtalmologie (Pr. Sahel) Jeudi de la Rétine Fond d’œil & HTA : Nouveaux concepts

Introduction > 1 milliard d’individus 25 à 30% de la population adulte des pays industrialisés 60 à 70% après 65 ans 6% des décès (monde) Prévalence en augmentation Vieillissement populations Épidémie de « diabésité » Joint National Committee report VII, JNC VII

> 1 milliard d’individus

25 à 30% de la population adulte des pays industrialisés

60 à 70% après 65 ans

6% des décès (monde)

Prévalence en augmentation

Vieillissement populations

Épidémie de « diabésité »

Joint National Committee report VII, JNC VII

Définition de l’HTA

Définition de l’HTA

Compte tenu de la fréquence de l’HTA, de nombreux patients consultant en ophtalmologie sont hypertendus : Qu’en est il des rapports entre HTA et pathologies oculaires ?

Compte tenu de la fréquence de l’HTA,

de nombreux patients consultant en

ophtalmologie sont hypertendus :

Qu’en est il des rapports entre HTA et pathologies oculaires ?

Effets directs Rétinopathie hypertensive Choroïdopathie Macroanévrysmes HTA et diabète Augmente le risque développement de la RD progression Contrôle HTA efficace pour réduire la perte de vision par RD HTA et pathologies oculaires

Effets directs

Rétinopathie hypertensive

Choroïdopathie

Macroanévrysmes

HTA et diabète

Augmente le risque

développement de la RD

progression

Contrôle HTA

efficace pour réduire la perte de vision par RD

HTA et pathologies oculaires Facteur de risque Occlusion veineuse rétinienne (OVR) … et facteur aggravant Occlusion artérielle rétinienne (OAR) emboles rétiniens Neuropathie optique ischémique (NOI) Impliquée dans la pathogénie Glaucome DMLA

Facteur de risque

Occlusion veineuse rétinienne (OVR)

… et facteur aggravant

Occlusion artérielle rétinienne (OAR)

emboles rétiniens

Neuropathie optique ischémique (NOI)

Impliquée dans la pathogénie

Glaucome

DMLA

OCCLUSION VEINEUSE RÉTINIENNE HTA, facteur de risque et aggravant

HTA, facteur de risque et aggravant

HTA, facteur de risque d’OVR Toutes OVR OVCR OBVR OVHR Rath (1992) 3.9 (2.1-7.2) Mitchell (1996) 2.0 (1.2-3.3) Sperduto (1998) 2.1 (1.5-2.9) 3.3 (2.4-4.6) 2.9 (1.6-5.3) Klein (2000) 5.42 (2.2-13.5) Wong (2005) 2.96 (1.4-6.1) Weger (2005) 2.32 (1.6-3) O’Mahoney (2008) 3.5 (2.5-5.1)  Koizumi (2008) 2.40 (1.5-3.9)

HTA, cause des OVR ? HTA aigue n’est pas la cause des OVR Pas d’OVR au cours de la rétinopathie hypertensive maligne Le plus souvent, HTA modérée traitée OBVR : conséquence directe de l’artériolosclérose ? Rétinopathie hypertensive minime/modérée fortement associée à OBVR Rétrécissement artériolaire focal : x17 Signe du croisement : x23 Klein, 2000 OVCR ? Croisement artérioveineux dans le NO?

HTA aigue n’est pas la cause des OVR

Pas d’OVR au cours de la rétinopathie hypertensive maligne

Le plus souvent, HTA modérée traitée

OBVR : conséquence directe de l’artériolosclérose ?

Rétinopathie hypertensive minime/modérée fortement associée à OBVR

Rétrécissement artériolaire focal : x17

Signe du croisement : x23

Klein, 2000

OVCR ?

Croisement artérioveineux dans le NO?

Autres facteurs de risque cardiovasculaires Diabète Hayreh & al, 2001 Tabagisme Mitchell & al, 1996 Klein & al, 2000 Wong & al, 2005 Pathologies carotidiennes Wong & al, 2005 Anomalies hématologiques prédisposant à une thrombophilie

Autres facteurs de risque cardiovasculaires

Diabète

Hayreh & al, 2001

Tabagisme

Mitchell & al, 1996

Klein & al, 2000

Wong & al, 2005

Pathologies carotidiennes

Wong & al, 2005

Anomalies hématologiques prédisposant à une thrombophilie

OVR et autres pathologies cardio-vasculaires OVR est associée à : AVC Ueda & al, 2002 Maladies coronariennes Mitchell & al, 1996 Mortalité d’origine cardio-vasculaire Chez les patients < 70 ans Tsaloumas & al, 2000 Cugati & al, 2007

OVR est associée à :

AVC

Ueda & al, 2002

Maladies coronariennes

Mitchell & al, 1996

Mortalité d’origine cardio-vasculaire

Chez les patients < 70 ans

Tsaloumas & al, 2000

Cugati & al, 2007

Conséquences pour la prise en charge Devant toute OVR Evaluation de la PA Holter Recherche des facteurs de risque associés Bilan biologique standard Traitement de l’HTA Ne prévient pas le développement d’une OBVR

Devant toute OVR

Evaluation de la PA

Holter

Recherche des facteurs de risque associés

Bilan biologique standard

Traitement de l’HTA

Ne prévient pas le développement d’une OBVR

Fluctuations nycthémérales AV / OM… Paques et coll. IOVS 2005 Paques & al, 2005

Fluctuations nycthémérales AV / OM… Paques et coll. IOVS 2005 Paques & al, 2005

… rôle de la tension artérielle Mesure en parallèle : AV, Épaisseur maculaire TA Paques & al, 2005

Mesure en parallèle :

AV, Épaisseur maculaire

TA

TA Pression de perfusion … rôle de la tension artérielle Paques & al, 2005

TA

Pression de perfusion

EMBOLES RÉTINIENS HTA, facteur de risque

HTA, facteur de risque

Emboles rétiniens artériolaires Hétérogènes Cristaux de cholestérol Fibrine Plaquettes Calcium … Uniques ou multiples Uni ou bilatéraux

Hétérogènes

Cristaux de cholestérol

Fibrine

Plaquettes

Calcium

…

Uniques ou multiples

Uni ou bilatéraux

Emboles asymptomatiques Communs > 40 ans Prévalence de 1,3 à 1,4% Klein & al, 1999 Mitchell & al, 1997 Incidence 0,9% sur 5 ans Klein & al, 1999 2,9% sur 10 ans Cugati & al, 2006 Souvent transitoires 90% non détectés 5 ans après examen initial Klein & al, 2003a

Communs > 40 ans

Prévalence de 1,3 à 1,4%

Klein & al, 1999

Mitchell & al, 1997

Incidence

0,9% sur 5 ans

Klein & al, 1999

2,9% sur 10 ans

Cugati & al, 2006

Souvent transitoires

90% non détectés 5 ans après examen initial

Klein & al, 2003a

Facteurs de risque Bruno & al, 1992 Klein & al, 1999 2003a Hayreh, 2005 HTA Risque doublé par rapport aux sujets contrôles Mitchell & al, 1997 Cugati & al, 2006 Diabète Tabagisme Risque x6 si HTA + tabagisme Mitchell & al, 2000

Bruno & al, 1992

Klein & al, 1999 2003a

Hayreh, 2005

HTA

Risque doublé par rapport aux sujets contrôles

Mitchell & al, 1997

Cugati & al, 2006

Diabète

Tabagisme

Risque x6 si HTA + tabagisme

Mitchell & al, 2000

Conséquences Evolution Occlusion artérielle Indicateur de risque Pathologie cardio-vasculaire AVC Bruno, 1995 Mitchell, 2000 Klein, 1999 2003 Prise en charge Contrôle TA et autres facteurs de risque Echo-doppler carotidien ? Echographie trans-oesophagienne ? Endartériectomie ?

Evolution

Occlusion artérielle

Indicateur de risque

Pathologie cardio-vasculaire

AVC

Bruno, 1995

Mitchell, 2000

Klein, 1999 2003

Prise en charge

Contrôle TA et autres facteurs de risque

Echo-doppler carotidien ?

Echographie trans-oesophagienne ?

Endartériectomie ?

OCCLUSION ARTÉRIELLE RÉTINIENNE HTA, facteur de risque

HTA, facteur de risque

Equivalent d’un AVC… Emboles visibles > 70% des cas d’OBAR Recchia & Brown, 2000 20 % OACR OAR associée à HTA Autres facteurs de risque cardio-vasculaire Anomalies hématologiques AVC cliniques ou subcliniques Patz, 1978 Wilson & al, 1979 Wijman & al, 2004 Hayreh, 2005

Emboles visibles

> 70% des cas d’OBAR

Recchia & Brown, 2000

20 % OACR

OAR associée à

HTA

Autres facteurs de risque cardio-vasculaire

Anomalies hématologiques

AVC cliniques ou subcliniques

Patz, 1978

Wilson & al, 1979

Wijman & al, 2004

Hayreh, 2005

Pronostic Associées à une augmentation du risque de maladies cardio-vasculaires et mortalité Risque absolu de décès = 8%/an Evènements coronariens 60% AVC seulement 3% Hankey & al, 1991 Taux de mortalité corrélés à la présence d’emboles visibles ? Savino & al, 1977

Associées à une augmentation du risque de maladies cardio-vasculaires et mortalité

Risque absolu de décès = 8%/an

Evènements coronariens 60%

AVC seulement 3%

Hankey & al, 1991

Taux de mortalité corrélés à la présence d’emboles visibles ?

Savino & al, 1977

NEUROPATHIE OPTIQUE ISCHÉMIQUE HTA, facteur de risque

HTA, facteur de risque

NOI : la plus fréquente des NO aiguës chez >50 ans Rucker & al, 2004 NOIAA 90% Incidence : 10,3 pour 100.000 > 50 ans Hattenhauer & al, 1997 NOIP 10% NOIAA non artéritique Fortement associée à l’HTA & autres facteurs de risque cardiovasculaires Guyer & al, 2005 Hayreh & al, 1994 Jacobson & al, 1997

NOI : la plus fréquente des NO aiguës chez >50 ans

Rucker & al, 2004

NOIAA 90%

Incidence : 10,3 pour 100.000 > 50 ans

Hattenhauer & al, 1997

NOIP 10%

NOIAA non artéritique

Fortement associée à l’HTA

& autres facteurs de risque cardiovasculaires

Guyer & al, 2005

Hayreh & al, 1994

Jacobson & al, 1997

NOIA non artéritique et HTA 50% des patients ont une HTA 25% sont diabétiques The Ischemic Optic Neuropathy Decompression Trial Research Group, 1996 Risque de NOIA chez les patients jeunes est accentué de façon plus marquée par rapport à celui constaté chez des patients plus âgés, par HTA Diabète Hypercholestérolémie Hayreh & al, 1994 Jacobson & al, 1997

50% des patients ont une HTA

25% sont diabétiques

The Ischemic Optic Neuropathy Decompression Trial Research Group, 1996

Risque de NOIA chez les patients jeunes est accentué de façon plus marquée par rapport à celui constaté chez des patients plus âgés, par

HTA

Diabète

Hypercholestérolémie

Hayreh & al, 1994

Jacobson & al, 1997

Traitement Aucun traitement efficace Décompression chirurgicale de la gaine du NO non confirmé… voire délétère Récupération visuelle souvent limitée Amélioration spontanée possible durant la première année The Ischemic Optic Neuropathy Decompression Trial Research Group, 1995

Aucun traitement efficace

Décompression chirurgicale de la gaine du NO non confirmé… voire délétère

Récupération visuelle souvent limitée

Amélioration spontanée possible durant la première année

The Ischemic Optic Neuropathy Decompression Trial Research Group, 1995

DMLA HTA, impliqué dans la pathogénie ?

HTA, impliqué dans la pathogénie ?

HTA & DMLA HTA pourrait augmenter le risque de développer une DMLA effets sur la circulation choroïdienne Age-Related Eye Disease Study Research Group, 2000 Miyazaki & al, 2003 Association HTA et DMLA : études prospectives Klein & al, 2003b Van Leeuwen & al, 2003 études cas-témoins The Eye Disease Case-Control Study Group, 1992 Hyman & al, 2000 Rétrécissement artériolaire focal est associé à l’incidence de plusieurs signes de la DMLA Wang & al, 2004 Liew & al, 2006

HTA pourrait augmenter le risque de développer une DMLA

effets sur la circulation choroïdienne

Age-Related Eye Disease Study Research Group, 2000

Miyazaki & al, 2003

Association HTA et DMLA :

études prospectives

Klein & al, 2003b

Van Leeuwen & al, 2003

études cas-témoins

The Eye Disease Case-Control Study Group, 1992

Hyman & al, 2000

Rétrécissement artériolaire focal est associé à l’incidence de plusieurs signes de la DMLA

Wang & al, 2004

Liew & al, 2006

Blue Mountains Eye Study 3954 patients > 49 ans 2335 à 5 ans 1952 à 10 ans < 75 ans et maculopathie liée à l’âge : Mortalité par infarctus x 2 à 10 ans < 75 ans et DMLA compliquée : Mortalité par infarctus x 5 à 10 ans Mortalité par AVC x 10 à 10 ans Tan JS & al. Br J Ophthalmol 2008 Feb 29

3954 patients > 49 ans

2335 à 5 ans

1952 à 10 ans

< 75 ans et maculopathie liée à l’âge :

Mortalité par infarctus x 2 à 10 ans

< 75 ans et DMLA compliquée :

Mortalité par infarctus x 5 à 10 ans

Mortalité par AVC x 10 à 10 ans

Conséquences thérapeutiques Traitements agissant sur la PA n’ont pas démontré de bénéfice dans la prévention du développement et de la progression de la DMLA Van Leeuwen & al, 2004 Utilisation des anti-VEGF Majoration d’une HTA préexistante ? Risque de pathologie thrombo-embolique ?

Traitements agissant sur la PA n’ont pas démontré de bénéfice dans la prévention du développement et de la progression de la DMLA

Van Leeuwen & al, 2004

Utilisation des anti-VEGF

Majoration d’une HTA préexistante ?

Risque de pathologie thrombo-embolique ?

Lucentis® Sham PDT (441) Ranibizumab 0.3 mg (434) Ranibizumab 0.5 mg (440) HTA 55 (12.5%) 48 (11.1%) 52 (11.8%) Infarctus 5 (1.1%) 7 (1.6%) 6 (1.4%) AVC 3 (0.7%) 4 (0.9%) 7 (1.6%) Décès 8 (1.8%) 8 (1.8%) 8 (1.8%)

Lucentis® | SAILOR Analyse intermédiaire Lucentis 0,3 / 0,5 mg Risque AVC x4 1,2% vs 0,3% (p=0,02) Antécédents d’AVC

Analyse intermédiaire

Lucentis 0,3 / 0,5 mg

Risque AVC x4

1,2% vs 0,3% (p=0,02)

Antécédents d’AVC

Lucentis® | SAILOR Bascom Palmer Eye Institute’s Angiogenesis, Exudation, and Degeneration 2008 phase 3b, suivi 1 an Cohorte 1 (2.378 patients/4.300 patients) DMLA exsudative rétrofovéolaire, tous types Lucentis 0.3 mg ou 0.5 mg Tendance à augmentation du risque (p=0,21) 1.2% (0,5 mg) vs. 0.7% (0.3 mg) Patients avec ATCD AVC : 9.6% (0,5 mg) vs 2.7% (0,3 mg)

Bascom Palmer Eye Institute’s Angiogenesis, Exudation, and Degeneration 2008

phase 3b, suivi 1 an

Cohorte 1 (2.378 patients/4.300 patients)

DMLA exsudative rétrofovéolaire, tous types

Lucentis 0.3 mg ou 0.5 mg

Tendance à augmentation du risque (p=0,21)

1.2% (0,5 mg) vs. 0.7% (0.3 mg)

Patients avec ATCD AVC :

9.6% (0,5 mg) vs 2.7% (0,3 mg)

GLAUCOME HTA, impliqué dans la pathogénie

HTA, impliqué dans la pathogénie

Principal facteur de risque : HTO Impact des troubles hémodynamiques ? HTA favoriserait une augmentation du risque de développement et de progression du glaucome Altérations microvasculaires Lien entre glaucome et débit sanguin oculaire anormal Rétrécissement de l’arbre vasculaire rétinien Altération de l’autorégulation dans la circulation ciliaire postérieure Hypotensions iatrogènes Autres facteurs de risque liés à l’HTA (diabète…) Pression sanguine systémique et PIO étroitement associées

Principal facteur de risque : HTO

Impact des troubles hémodynamiques ?

HTA favoriserait une augmentation du risque de développement et de progression du glaucome

Altérations microvasculaires

Lien entre glaucome et

débit sanguin oculaire anormal

Rétrécissement de l’arbre vasculaire rétinien

Altération de l’autorégulation dans la circulation ciliaire postérieure

Hypotensions iatrogènes

Autres facteurs de risque liés à l’HTA (diabète…)

Pression sanguine systémique et PIO étroitement associées

Etudes épidémiologiques N’ont pas démontré d’association cohérente entre HTA et glaucome 3 études (échantillons population) rapportent l’association Dielemans & al, 1995 Bonomi & al, 2000 Mitchell & al, 2004 Etudes prospectives n’ont pas confirmé d’association entre PAs ou PAd et l’incidence du glaucome Leske & al, 2002 Le & al, 2003 Une étude note qu’une pression de perfusion basse était un facteur de risque plus important que ne l’était l’HTA Tielsch & al, 1995

N’ont pas démontré d’association cohérente entre HTA et glaucome

3 études (échantillons population) rapportent l’association

Dielemans & al, 1995

Bonomi & al, 2000

Mitchell & al, 2004

Etudes prospectives n’ont pas confirmé d’association entre PAs ou PAd et l’incidence du glaucome

Leske & al, 2002

Le & al, 2003

Une étude note qu’une pression de perfusion basse était un facteur de risque plus important que ne l’était l’HTA

Tielsch & al, 1995

Conséquence thérapeutiques Rôle traitement antihypertenseur pour prévenir la progression du glaucome ? Un meilleur contrôle de la PA chez les individus sensibles à la PIO pourrait probablement participer à une stabilisation du glaucome…

Rôle traitement antihypertenseur pour prévenir la progression du glaucome ?

Un meilleur contrôle de la PA chez les individus sensibles à la PIO pourrait probablement participer à une stabilisation du glaucome…

Conclusion HTA fréquente Large proportion de la population adulte atteinte Nombreux effets sur l’oeil Si le contrôle de la TA est bien établi dans le traitement de la RD, qu’en est-il pour les autres pathologies oculaires ? Le contrôle intensif de la PA chez les patients avec des maladies oculaires d’origine hypertensive peut-il réduire le risque de morbidité systémique ?

HTA fréquente

Large proportion de la population adulte atteinte

Nombreux effets sur l’oeil

Si le contrôle de la TA est bien établi dans le traitement de la RD, qu’en est-il pour les autres pathologies oculaires ?

Le contrôle intensif de la PA chez les patients avec des maladies oculaires d’origine hypertensive peut-il réduire le risque de morbidité systémique ?