HTA DT2 DR HOUHOU

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Published on December 17, 2008

Author: DIABETESUD

Source: authorstream.com

Hypertension Artérielle & Diabète type 2 : Hypertension Artérielle & Diabète type 2 M.Houhou Touggourt le 10/04/2008 bhouhou@hotmail.com INTRODUCTION : INTRODUCTION -L’HTA est fréquemment associée au diabète sucrée. -La physiopathologie diffère selon le type de diabète . -Dans tous les cas l’HTA aggrave le pronostic du diabète. - accélère la progression des complications dégénératives. Nécessité d’une prise en charge globale Slide 4: Prévalence de l’HTA (%) selon l’ancienneté du diabète (années) Prévalence des facteurs de risque cardivasculaire au moment du diagnostic du diabète type 2 : Prévalence des facteurs de risque cardivasculaire au moment du diagnostic du diabète type 2 0 10 20 30 40 50 60 70 Prevalence of risk factors/103 person-years Fasting plasma glucose >7.8 mmol/L 2-hour post-prandial glucose >9.7 mmol/L Obesity Hypertension Total cholesterol >6.2 mmol/L Triglycerides >2.8 mmol/L Cigarette smoking Harris (1995) Diagnostic de l’HTA : Diagnostic de l’HTA Définition de l’HTA _ Automesure et MAPA _Indications de la MAPA Mesure de la TA: _conditions. Sphygmomanomètre. Slide 7: DEFINITION DE L’HTA (1) L’HTA est définie de façon consensuelle par : une PAS = 140 mmHg et/ou une PAD = 90 mmHg, mesurée au cabinet médical et confirmée au minimum par deux mesures par consultation, au cours de trois consultations successives, sur une période de trois à six mois En cas de PA = 180/110 mmHg, il est recommandé de confirmer l’HTA par deux mesures par consultation, au cours de deux consultations rapprochées :  En consultation : ? 140/90 (mmHg) En automesure : ? 135/85 (mmHg) En MAPA : ? 130.135/85 (mmHg) pour la MAPA d’éveil ? 120/70 (mmHg) pour la MAPA de sommeil ? 130/80 (mmHg) pour la MAPA des 24 h Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle. HAS 2005. DEFINITION DE L’HTA (2) Slide 9: =>L’auto-mesure et la MAPA permettent de corriger les erreurs de diagnostic par excès ( HTA blouse blanche ) ou par défaut plus rares (HTA masquée ou ambulatoire isolée ) =>Ont aussi un intérêt en cas d’HTA résistante et dans l’évaluation thérapeutique =>La MAPA est particulièrement indiquée : Évaluer le mode de variation de la PA nocturne Rechercher une variabilité inhabituelle ( dysautonomie diabétique ou primitive, syndrome d’apnée du sommeil, insuffisance rénale chronique )? Dans le cas ou l’auto-mesure n’est pas réalisable AUTO-MESURE TENSIONNELLE ET MESURE AMBULATOIRE DE LA PA SUR 24 HEURES ( MAPA )? Indication de la MAPA : Indication de la MAPA ESH/ESC 2007 (24h : 125/80 ;140/90 en clinique) Variabilité inhabituelle de la PA au cours de la même visite ou de visites différentes. HTA clinique avec faible risque et absence d’atteinte organique. Symptômes évoquant des épisodes d’hypotension HTA résistante Suspicion d’épisodes d’HTA (patients âgés ou diabétique). PA élevée au cabinet chez une femme enceinte avec crainte de pré-éclampsie. HTA masquée. Slide 11: MESURE DE LA PRESSION ARTERIELLE -La mesure de la PA se fait au cabinet au moyen d’un appareil validé, avec un brassard adapté à la taille du bras, chez un patient en position couchée ou assise depuis plusieurs minutes et en veillant à placer le brassard au niveau du cœur -Au minimum 02 mesures doit être faites, à quelques minutes d’intervalle, au cours de la même consultation. Le chiffre retenu est la moyenne des mesures effectuées. -Il est recommandé d’effectuer une mesure à chaque bras lors de la 1ère consultation. Si une asymétrie tensionnelle ( différence de plus de 20 mmHg pour la PAS ) est constatée, les mesures de PA ultérieures seront effectuées sur le bras où la valeur tensionnelle la plus élevée a été observée. -La recherche d’une hypotension orthostatique ( chute de la PAS de plus de 20 mmHg et/ou de la PAD de plus de 10 mmHg, lors du passage en position debout) est conseillée, chez tout hypertendu, en particulier chez le sujet de plus de 65 ans et le diabétique. Slide 12: La gravité de l’HTA et le risque de mortalité cardiovasculaire sont plus élevées chez les diabétiques que les non diabétiques. Slide 13: Le bénéfice d’un traitement antihypertenseur est plus important chez l’hypertendu diabétique que chez l’hypertendu non diabétique Bénéfice d’un contrôle strict de la PA chez le diabétique : Bénéfice d’un contrôle strict de la PA chez le diabétique Etude UKPDS 38 : contrôle strict de la pression artérielle permet une réduction de plus de 30 % sur : ? la mortalité liée au diabète. ? l’apparition de complications micro- ou macrovasculaires. Ce gain est plus important que celui résultant d’un strict contrôle glycémique. Slide 15: -40 -30 -20 -10 <0.001 <0.001 Réduction du Risque Relatif (%) HTA systolique isolée AVC IDM - 30% - 23% 10 0 CV Non CV NS 0.02 0.01 Toutes causes - 13% - 18% CV = cardiovasculaire Réduction relative du risque d’événements fatals et du risque combiné d’événements fatals et non fatals chez les patients faisant l’objet d’un traitement antihypertenseur actif, comparativement aux sujets recevant un placebo ou ne bénéficiant d’aucun traitement (résultats de méta-analyses) (1) Evènements fatals et non fatals Mortalité - 1% European Society of Hypertension- European Society Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003;21:1011-1053. Le contrôle de la PA réduit la morbi-mortalité cardiovasculaire Slide 16: Message clé: Intérêt de normaliser la PA chez le diabétique afin de réduire la morbi-mortalité cardiovasculaire. Classer l’HTA de votre patient : Classer l’HTA de votre patient Slide 18: ESH/ESC 2003 140-159 mmHg systolique 90-99 mmHg diastolique 160-179 mmHg systolique 100-109 mmHg diastolique >180 mmHg systolique >110 mmHg diastolique 2. Williams B, et al. J Hum Hypertens 2004;18:139-185., 14. Chobanian AV, et al. JAMA 2003;289:2560-2572., 15. ESH Guidelines Committee. J Hypertens 2003;21(6):1011-1053 Classification de l ’HTA Classification de l’HTA - ESH 2007 : Classification de l’HTA - ESH 2007 Classification de l’HTA - ESH 2007 : Classification de l’HTA - ESH 2007 HTA systolique isolée >140 et < 90 Physiopathologie 1 : Physiopathologie 1 Diabète type 1 Néphropathie sous jacente ( protéinurie > 30 mg / 24h ) REIN = COUPABLE Troubles hémodynamiques +++. Pressions hydrostatiques distales augmentées . Extravasation des protéines plasmatiques => À l’origine d’une micro albuminurie associée à une hyper filtration glomérulaire Prédisposition génétique Physiopathologie 2 : Physiopathologie 2 Diabète type 2 l’HTA précède dans 50% des cas le diabète. Souvent essentielle, ne peut être expliquée par l’atteinte rénale seule(7% seulement des DT2 => une ND clinique) Si microalbuminurie l’atteinte rénale est parfois IIaire à l’HTA. REIN = VICTIME - Syndrome métabolique. Nouvelle Définition du SM 2005: Obésité centrale: condition sine qua non : Nouvelle Définition du SM 2005: Obésité centrale: condition sine qua non Hommes Femmes Européens 94 80 Sud africains 90 80 Chinois 90 80 Japonais 85 90 Tour de taille The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome En plus d'une obésité centrale, 2 autres critères parmi les 4 suivants : Augmentation des triglycérides (= 150 mg/dl ) ou traitement spécifique de cette anomalie ; Diminution du HDL-cholestérol (< 40 mg/dl chez les hommes et < 50 mg/dl chez les femmes, ou traitement spécifique de cette anomalie ; Pression artérielle accrue (systolique = 130 ou diastolique = 85 mm Hg) ou traitement de l‘HTA ; Élévation du glucose plasmatique à jeun (= 1,g/l ), ou diabète de type 2 diagnostiqué antérieurement. Slide 24: EVALUATION INITIALE DU PATIENT L’évaluation initiale d’un patient hypertendu a pour objectif de rechercher : les facteurs de risque associés stratification du risque et recherche d’une atteinte des organes cibles une maladie cardio-vasculaire associée une HTA secondaire Slide 25: Age et sexe homme de 50 ans ou plus femme de 60 ans ou plus ou ménopausée Hérédité: ? Antécédents familiaux de la maladie coronaire précoce IDM ou DC avant l’âge de 55 ans chez le père ou un parent du 1er degré de sexe masculin IDM ou DC avant l’âge de 65 ans chez la mère ou un parent du 1er degré de sexe féminin Antécédents familiaux d’AVC précoce constitué avant 45 ans Non modifiables Facteurs de risques cardiovasculaires AFSSAPS, 2005 Slide 26: Modifiables Facteurs de risques cardiovasculaires Tabagisme actuel ou arrêt < 3 ans Hypertension artérielle permanente ou traitée Diabète de type 2 traité ou non HDL-Cholestérol inférieur à 0,40 g/l AFSSAPS, 2005 Quel est le niveau de risque de votre patient hypertendu diabétique? : Quel est le niveau de risque de votre patient hypertendu diabétique? Comment évaluer le risque cardio-vasculaire absolu ? : Comment évaluer le risque cardio-vasculaire absolu ? Le risque cardiovasculaire absolu représente la probabilité d’être victime d’un accident cardiovasculaire sur une période donnée, pour un individu donné. Ce risque peut être évalué en faisant appel à l’équation d’Anderson qui prend en compte les facteurs de risque classiques: âge, sexe, niveau de pression artérielle systolique clinique, rapport entre cholestérol total et HDL, tabac, diabète, hypertrophie ventriculaire gauche électrique. Slide 29: STRATIFICATION DU RISQUEESH / ESC 2007 > 40% 5-10% Slide 30: ATTEINTES DES ORGANES CIBLES AOC Une hypertrophie ventriculaire gauche ( indice de Sokolow, indice de Cornell ) Une microalbuminurie ( 30 à 300 mg / j ou 20 à 200 mg / l )? Augmentation modérée de la créatininémie Augmentation de l’épaisseur intima-média carotidienne Slide 33: Diabète de type 2 sans ATCD vasculaires mais à haut risque cardio-vasculaire Atteinte rénale ( protéinurie > 300 mg/24 h ou clairance de la créatinine < 60 ml/mn ) Ou diabète évoluant depuis plus de 10 ans et avec au moins 2 des facteurs de risque suivants: Age: homme de 50 ans ou plus, femme de 60 ans ou plus Antécédents familiaux de maladie coronaire précoce Antécédents familiaux d’AVC précoce constitué avant 45 ans Tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 03 ans HTA permanente traitée ou non HDL-cholestérol < 0.4g/l quel que soit le sexe Microalbuminurie > 30 mg/24 h AFSSAPS, 2005 Slide 34: RECHERCHE D’HTA SECONDAIRE La recherche d’une HTA secondaire ( par des tests biologiques spécifiques ou d’imagerie ) sera envisagée : Si l’interrogatoire, l’examen clinique ou les examens systématiques recommandés ont fourni une orientation étiologique En cas d’HTA chez le sujet jeune ( < 30 ans ) En cas d’HTA sévère d’emblée ( = 180 / 110 mmHg ) ou s’aggravant rapidement En cas d’HTA résistante Slide 35:  PRINCIPALES CAUSES D’HTA SECONDAIRE Alcool HTA iatrogène ( AINS, contraception EP, corticoïdes, ciclosporine,vasoconstricteurs nasaux )? HTA toxique ( réglisse, ectasy, amphétamines, cocaïne )? Maladies rénales, insuffisance rénale Sténose de l’artère rénale Syndrome d’apnée du sommeil Hyperaldostéronisme primaire Phéochromocytome Coarctation de l’aorte ( passée inaperçue dans l’enfance )? Slide 36: BILAN INITIAL Créatininémie et estimation du DFG par la formule de Cockcroft Bandelette réactive urinaire ( protéinurie, hématurie ) et quantification si positivité Kaliémie ( sans garrot ) A jeun : Glycémie, Cholestérol total, HDL-cholestérol, LDL-cholestérol ( formule de Friedwald ) , Triglycérides ECG de repos Formule de Cockcroft : DFG = [ ( 140-âge) x poids / créatininémie ] x k K = 1.23 pour les hommes et 1.04 pour les femmes Créatininémie en micromol / l, poids en kg, âge en années LDL ch en g / l ( formule de Friedewald ) = Ch total – HDL ch –Triglycérides / 5 ( si triglycéridémie < 4 g / l )? Slide 37: TRAITEMENT Slide 38: TRAITEMENT NON PHARMACOLOGIQUE Limitation de la consommation en sel jusqu’à 06 grammes / jour. Réduction pondérale, afin d’obtenir une IMC dessous de 25 kg / m2, ou, à défaut obtenir une baisse de 10 % du poids initial. Pratique d’une activité physique régulière, au moins 30 mn environ, 03 fois par semaine. Limitation de la consommation d’alcool à moins de 03 verres de vin ou équivalent chez l’homme et 02 verres de vin chez la femme ou équivalent. L’arrêt du tabac. Régime alimentaire riche en légumes, en fruits et pauvre en graisses saturées ( graisses d’origine animale ) . Les mesures hygiéno-diététiques sont recommandées chez tous les hypertendus, quel que soit le niveau tensionnel, avec ou sans traitement pharmacologique associé Slide 39: TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE La réduction du risque cardio-vasculaire est avant tout dépendante de la baisse de la PA, quelle que soit la classe d’antihypertenseur utilisé. Dans l’HTA essentielle non compliquée, les 05 classes d’antihypertenseurs majeurs ( diurétiques thiazidiques, bétabloquants, inhibiteurs calciques, inhibiteurs de l’enzyme de conversion, antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II ) ont montré un bénéfice sur la morbi-mortalité cardio-vasculaire, dans les essais cliniques. Ces 05 classes thérapeutiques peuvent donc être proposées en 1ère intention dans la prise en charge d’un hypertendu essentiel non compliqué. PARTICULARITES PHYSIOPATHOLOGIQUES DE L’HTA CHEZ LE DIABETIQUE : PARTICULARITES PHYSIOPATHOLOGIQUES DE L’HTA CHEZ LE DIABETIQUE 1-Hypertrophie et rigidité artérielle. 2-Activation tissulaire du systeme rénine-angiotensine(SRA) en cas d’atteinte rénale. 3-Retention sodée chronique due à l’ HAP II aire. 4-Augmentation de l’activité sympathique. 5-Absence de la diminution nocturne de la pression artérielle. Perin PC et al. Clin Exp Hypertens 2001;23:45-55 PROTECTION ARTERIELLE CHEZ LE DIABETIQUE HYPERTENDU : PROTECTION ARTERIELLE CHEZ LE DIABETIQUE HYPERTENDU Les diabétiques présentent une rigidité artérielle accrue surtout aortique avec élévation préférentielle de la PAS et une pression pulsée élevée chez ces DT2. La rigidité artérielle est un facteur de risque indépendant de mortalité chez les diabétiques de types 2. * Cette HTA altère même les artérioles chez les DT2 et aggrave le pronostic d’une rétinopathie diabétique et favorise sa progression.** L’UKPDS 38 a montré qu’un contrôle strict de la PA réduisait le risque d’aggravation de la rétinopathie et, notamment, le recours à une photocoagulation rétinienne au laser.*** L’étude MICRO-HOPE, le traitement par un IEC sur 4.5 ans a été associé à une réduction de 16% des atteintes micro-vasculaires(recours à la dialyse ou au laser, néphropathie).**** * Cruickshank K et al. Circulation 2002;106:2085-90 ** Cignarelli M et al. Diabetes Care 1992;15:1002-8 *** UKPDS 38. BMJ 1998;317:703-13 **** HOPE substudy. Lancet 2000;355:253-9 Slide 42: Sujet hypertendu < 125/75 mmHg < 130/80 mmHg En cas de diabète associé En cas d’insuffisance rénale associée En cas d’insuffisance rénale associée si la protéinurie est supérieure à 1 g/24 h <130/80 <130/85 <130/85 <140/90 <140/90 <125/75 <130/80 <125/75 ANAES 2000 < 130/80 mmHg + prot < 0,5 g/24h Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle. HAS 2005. Objectifs tensionnels HAS 2005 ESH 2007 < 130/80 mmHg < 140/90 mmHg Stratégie thérapeutique de première intention : Stratégie thérapeutique de première intention Choix thérapeutique de l’HTA chez le diabétique: : Choix thérapeutique de l’HTA chez le diabétique: Slide 45: CHOIX DES ANTIHYPERTENSEURS Le choix d’un traitement médicamenteux sera adapté à chaque patient en fonction : 1-Des indications préférentielles de certaines classes dans des situations cliniques particulières 2-De l’efficacité et de la tolérance des médicaments déjà pris par le patient 3-De l’existence de comorbidités pouvant justifier ou contre-indiquer certains antihypertenseurs 4-Du coût du traitement et de sa surveillance. Slide 46: PATIENT DIABETIQUE Le traitement de l’HTA chez le diabétique répond à deux objectifs : La protection cardio-vasculaire La néphroprotection Les ARAII et les IEC ont fait la preuve de leur efficacité antihypertensive et de leur rôle néphroprotecteur à partir du stade de la microalbuminurie. En l’absence d’atteinte rénale, les 5 classes médicamenteuses peuvent être prescrites, en sachant que l’objectif tensionnel est inférieur à 130 / 80, et qu’une polythérapie est souvent nécessaire. Selon les recommendations de l’ESH /ESC 2007 il est préférable d’éviter les béta-bloquants et les diurétiques en cas de diabète ou de syndrome métabolique. Slide 47: Biskra 13-12-2007 Slide 48: Précaution d’emploi des inhibiteurs du système Rénine angiotensine Complications : hyperkaliémie et insuffisance rénale aigüe hémodynamique ? contrôle de la créatinine après introduction à J2 et J10 ? contrôle de la kaliémie idem ? ne pas associer avec d’autres molécules hyperkaliémiantes : diurétiques épargneurs potassiques , AINS, sels potassiques . L’augmentation de la dose d’ARA2 au delà de la dose préconisée par son AMM n’a pas d’effet sur la TA mais permet dans certains cas une majoration de l’effet anti protéinurique de 30%. Slide 49: IEC ARA II Bétabloquant Inhibiteur calcique Diurétique thiazidique ASSOCIATION DES CLASSES THERAPEUTIQUES Les mariages heureux Slide 50: STRATEGIE D’ADAPTATION DU TRAITEMENT MEDICAMENTEUX -Débuter par une monothérapie -Une association fixe d’antihypertenseurs à doses faibles en 1ère intention peut également être proposée -Bithérapie en 2ème intention dans un délai d’au moins 4 semaines, si réponse tensionnelle insuffisante au traitement initial -Bithérapie dans un délai plus court dans les cas suivants : PA = 180 /110 mmHg quel que soit le nombre de FdRCV associés PA de 140-179/ 90-109 chez un patient à RCV élevé -Après 4 semaines d’un traitement initial, en cas d’absence totale de réponse à ce traitement ou en cas d’effets indésirables, il est recommandé de changer de classe thérapeutique Absence de réponse : baisse de la PAS < 10 % de la PAS initiale Réponse insuffisante : baisse de PAS > 10 % de la PAS initiale mais persistance de la PA au-dessus des objectifs tensionnels Slide 51: Conclusion: Le diabète type 2 est considéré comme une maladie cardio-vasculaire. Traiter tôt : PAS > 130 ou PAD > 80 mm Hg. Objectif thérapeutique: TA < 130/80 mm hg. Choix thérapeutique: Privilégier les bloqueurs du SRAA. Association souvent nécessaire (fixe). Traiter intensivement tous les facteurs de risques cardio-vasculaires. Slide 52: CONCLUSION : 4 REGLES 1) traiter tôt : PAS > 130 ou PAD > 80 mm Hg 2) avec des associations: 3) en bloquant au maximum l’Angio II 4) traiter intensivement tous les facteurs de risques cardio-vasculaires. British hypertension society guidelies2004 Slide 53: Objectifs idéaux du traitement du Diabète type 2 Conclusion Slide 54: TRAITEMENT HYPOLIPEMIANT Chez l’hypertendu non diabétique, en prévention primaire, une statine est proposée pour atteindre : Un taux de LDL- cholestérol < 1.60 g / l, si le patient présente un autre FdR en plus de l’HTA. Un taux de LDL- cholestérol < 1.30 g / l, si la patient présente 02 autres FdR en plus de l’HTA. Chez le patient diabétique en prévention primaire, une statine est proposée pour atteindre : Un taux de LDL- cholestérol < 1.30 g / l Un taux de LDL- cholestérol < 1g / l , si le patient présente un autre FdR en plus de l’HTA et du diabète, et/ou une atteinte rénale et/ou une microalbuminurie En prévention secondaire, une statine est proposée en cas de maladie coronarienne avérée pour atteindre un taux de LDL-ch < 1 g / l

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