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HISTORIA CLINICA

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Information about HISTORIA CLINICA

Published on August 25, 2007

Author: UABCMEDICINA

Source: slideshare.net

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HISTORIA CLINICA CMI
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HISTORIA OBSTÉTRICA Historia clinica Ginecologia y obstetricia Acevedo de la Peña Rosangel Cabrera Abundis José

DEFINICION “ La historia clínica es el conjunto de documentos surgidos de la relación entre el médico y el paciente, y a partir de la segunda mitad del siglo XX entre usuarios y el hospital o Atención Primaria. La historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal. En atención primaria la historia clínica se llama historia de salud” Se divide en: Interrogatorio Exploración física Diagnóstico* Tratamiento* NOM-168-SSA1-1998 del Expediente clinico

“ La historia clínica es el conjunto de documentos surgidos de la relación entre el médico y el paciente, y a partir de la segunda mitad del siglo XX entre usuarios y el hospital o Atención Primaria. La historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal. En atención primaria la historia clínica se llama historia de salud”

Se divide en:

Interrogatorio

Exploración física

Diagnóstico*

Tratamiento*

NOM-168-SSA1-1998 del Expediente clinico

FICHA DE IDENTIFICACION Debe incluir como mínimo: Nombre Domicilio Teléfono Ocupación Nombre del esposo y ocupación de este Edad de la paciente Se debe incluir además: Religión, estado civil, tipo de interrogatorio, fecha de elaboración, fecha de nacimiento de la paciente, quien elaboro, etc. Importancia clínica: Localización de la paciente y/o familiar responsable Conocimiento del estado socioeconómico y cultural de la familia Mayor frecuencia de distocia en pacientes muy jóvenes o en edad avanzada Mayor índice de malformaciones congénitas en pacientes mayores de 40 años

Debe incluir como mínimo:

Nombre

Domicilio

Teléfono

Ocupación

Nombre del esposo y ocupación de este

Edad de la paciente

Se debe incluir además:

Religión, estado civil, tipo de interrogatorio, fecha de elaboración, fecha de nacimiento de la paciente, quien elaboro, etc.

Importancia clínica:

Localización de la paciente y/o familiar responsable

Conocimiento del estado socioeconómico y cultural de la familia

Mayor frecuencia de distocia en pacientes muy jóvenes o en edad avanzada

Mayor índice de malformaciones congénitas en pacientes mayores de 40 años

AHF Datos por investigar: Enfermedades como: DM, HTA, cardiopatía, malformaciones congénitas, etc., en padres y hermanos de la paciente Tuberculosis en la paciente o en algún pariente cercano Del esposo interesan especialmente las ETS Debe tenerse una entrevista personal con el esposo cuando el padecimiento lo amerite Importancia clínica: Pueden influir como caracteres hereditarios recesivos en futuros embarazos En caso de que exista para tomar las precauciones necesarias con el neonato

Datos por investigar:

Enfermedades como: DM, HTA, cardiopatía, malformaciones congénitas, etc., en padres y hermanos de la paciente

Tuberculosis en la paciente o en algún pariente cercano

Del esposo interesan especialmente las ETS

Debe tenerse una entrevista personal con el esposo cuando el padecimiento lo amerite

Importancia clínica:

Pueden influir como caracteres hereditarios recesivos en futuros embarazos

En caso de que exista para tomar las precauciones necesarias con el neonato

APNP Datos por investigar: Alimentación inadecuada Tabaquismo Habitación e higiene Alcoholismo y toxicamoanías Importancia clínica: Si la ingesta es excesiva en CHO condicionará obesidad Si hay carencia de elementos indispensables sobrevendrá anemia Relación directa con productos de bajo peso Relación con infecciones y parasitosis (toxoplasmosis) por hacinamiento y falta de aseo personal Repercusión en el edo. general de la madre y del feto in utero

Datos por investigar:

Alimentación inadecuada

Tabaquismo

Habitación e higiene

Alcoholismo y toxicamoanías

Importancia clínica:

Si la ingesta es excesiva en CHO condicionará obesidad

Si hay carencia de elementos indispensables sobrevendrá anemia

Relación directa con productos de bajo peso

Relación con infecciones y parasitosis (toxoplasmosis) por hacinamiento y falta de aseo personal

Repercusión en el edo. general de la madre y del feto in utero

Antecedentes ginecológicos: Menarca, fecha de aparición y características de la misma Rango normal 9 – 16/17 años Características de las menstruaciones (8): Frecuencia: rango normal 21 – 35 dias Duración: Rango normal 2 – 7 dias Cantidad/ abundancia : rango maximo 90 mL. Importancia clínica: Indica el inicio de la madurez ovárica y la existencia de un equilibrio hormonal Es conveniente conocer si la menarca apareció de forma temprana, normal o tardía <21 dias proimenorrea =ciclos cortos >35 dias opsomenorrea = ciclos largos Amenorrea= 3 ciclos en los cuales no regla, no importa el tiempo de los ciclos o despues de los 17 años. 1 dia oligomenorrea >7dias polimenorrea Dificil valorar. Hipomenorrea = escasa Hipermenorrea= abundante AGO

Antecedentes ginecológicos:

Menarca, fecha de aparición y características de la misma

Rango normal 9 – 16/17 años

Características de las menstruaciones (8):

Frecuencia: rango normal 21 – 35 dias

Duración: Rango normal 2 – 7 dias

Cantidad/ abundancia : rango maximo 90 mL.

Importancia clínica:

Indica el inicio de la madurez ovárica y la existencia de un equilibrio hormonal

Es conveniente conocer si la menarca apareció de forma temprana, normal o tardía

<21 dias proimenorrea =ciclos cortos

>35 dias opsomenorrea = ciclos largos

Amenorrea= 3 ciclos en los cuales no regla, no importa el tiempo de los ciclos o despues de los 17 años.

1 dia oligomenorrea

>7dias polimenorrea

Dificil valorar.

Hipomenorrea = escasa

Hipermenorrea= abundante

Antecedentes ginecológicos: Ritmo de eliminacion: normal, inicio abundante, intermitente, predominio nocturno Coagulos: tamaños y dias en que se presentan Tejidos : caracteristicas y dias en los que se presentan Importancia clínica: Predominio nocturno= nictomerrea AGO

Antecedentes ginecológicos:

Ritmo de eliminacion: normal, inicio abundante, intermitente, predominio nocturno

Coagulos: tamaños y dias en que se presentan

Tejidos : caracteristicas y dias en los que se presentan

Importancia clínica:

Predominio nocturno= nictomerrea

Antecedentes ginecológicos: Dismenorrea: Primaria, secundaria, trans – pre o posmenstrual, fecha y forma de aparición, tipo, sitio, intensidad, irradiaciones, fenómenos que la acompañan, que la exacerban y que la calman Tensión premenstrual: Molestias más frecuentes son cefalea, mastalgia, congestión pélvica y edema Importancia clínica: Permiten precisar el funcionamiento del eje hipotálamo-hipófisis-ovario-endometrio Proporcionan mucha información de la fisiología femenina AGO

Antecedentes ginecológicos:

Dismenorrea: Primaria, secundaria, trans – pre o posmenstrual, fecha y forma de aparición, tipo, sitio, intensidad, irradiaciones, fenómenos que la acompañan, que la exacerban y que la calman

Tensión premenstrual: Molestias más frecuentes son cefalea, mastalgia, congestión pélvica y edema

Importancia clínica:

Permiten precisar el funcionamiento del eje hipotálamo-hipófisis-ovario-endometrio

Proporcionan mucha información de la fisiología femenina

AGO Antecedentes ginecológicos: Relaciones sexuales: edad de inicio, regularidad, frecuencia, dolor, orgasmo, investigar su hubo cambios en el tipo menstrual Leucorrea: Es el flujo vaginal. cantidad, color, olor y si irrita o no los genitales externos, investigando la presencia de prurito, ardor y disuria G, A, P, C, hijos vivos, partos pretérminos y muertes perinatales Importancia clínica: Indispensable cuando la consulta obedece a esterilidad, dispareunia, anorgasmia o algún otro problema de la esfera sexual Flujo vaginal normal es cristalino, sin olor cantidad: escaso su aumento fluctua cerca de la ovulacion o cerca de la menstruacion No irrita, no da prurito ni dolor

Antecedentes ginecológicos:

Relaciones sexuales: edad de inicio, regularidad, frecuencia, dolor, orgasmo, investigar su hubo cambios en el tipo menstrual

Leucorrea: Es el flujo vaginal.

cantidad, color, olor y si irrita o no los genitales externos, investigando la presencia de prurito, ardor y disuria

G, A, P, C, hijos vivos, partos pretérminos y muertes perinatales

Importancia clínica:

Indispensable cuando la consulta obedece a esterilidad, dispareunia, anorgasmia o algún otro problema de la esfera sexual

Flujo vaginal normal

es cristalino, sin olor

cantidad: escaso su aumento fluctua cerca de la ovulacion o cerca de la menstruacion

No irrita, no da prurito ni dolor

Antecedentes ginecológicos: Anticoncepción: Tipo Desde cuándo Durante cuanto tiempo Cuando se suspendieron Deseo de procreación Tratamiento hormonal Estado social Ocupación Fecha de última regla (FUR) Importancia clínica: Es importante conocer este dato, por su repercusión física y psicológica Deben conocerse el método empleado, el tiempo que aplicó, efectos colaterales, por su relación con pad. actual Su conocimiento es importante por la posible relación con la esfera genital y hormonal (prolactinemia) Aspecto psicológico importante en madres solteras o viudas con embarazo Relación del embarazo con riesgos profesionales AGO

Antecedentes ginecológicos:

Anticoncepción:

Tipo

Desde cuándo

Durante cuanto tiempo

Cuando se suspendieron

Deseo de procreación

Tratamiento hormonal

Estado social

Ocupación

Fecha de última regla (FUR)

Importancia clínica:

Es importante conocer este dato, por su repercusión física y psicológica

Deben conocerse el método empleado, el tiempo que aplicó, efectos colaterales, por su relación con pad. actual

Su conocimiento es importante por la posible relación con la esfera genital y hormonal (prolactinemia)

Aspecto psicológico importante en madres solteras o viudas con embarazo

Relación del embarazo con riesgos profesionales

Historia OBSTETRICa La historia debe de obtenerse sin prisas, en una sesiòn razonablemente privada. La historia familiar se toma con especial preferencia a enfermedades o eventos en los que puedan intervenir la herencia como la DM, Hipertensión inducida por el embarazo y embarazos gemelares. La historia obstétrica anterior.

La historia debe de obtenerse sin prisas, en una sesiòn razonablemente privada.

La historia familiar se toma con especial preferencia a enfermedades o eventos en los que puedan intervenir la herencia como la DM, Hipertensión inducida por el embarazo y embarazos gemelares.

La historia obstétrica anterior.

Antecedentes S/E Extrema pobreza Analfabetismo Consumo de OH, tabaco o drogas Actividad laboral inadecuada Ruralidad Antecedentes Nutricionales Bajo peso materno Obesidad materna Patologías Cervicovaginales Cicatriz uterina previa Pelvis estrecha Patología genital

Antecedentes S/E

Extrema pobreza

Analfabetismo

Consumo de OH, tabaco o drogas

Actividad laboral inadecuada

Ruralidad

Antecedentes Nutricionales

Bajo peso materno

Obesidad materna

Patologías Cervicovaginales

Cicatriz uterina previa

Pelvis estrecha

Patología genital

Patologías Médico-Obstétricas Enfermedad hemolítica perinatal Metrorragia primeras 20 semanas o segundas 20 semanas Embarazo prolongado Embarazo gemelar Diabetes Cardiopatías Anemia Amenazas de parto prematuro Enfermedades neuro-psiquiátricas

Patologías Médico-Obstétricas

Enfermedad hemolítica perinatal

Metrorragia primeras 20 semanas o segundas 20 semanas

Embarazo prolongado

Embarazo gemelar

Diabetes

Cardiopatías

Anemia

Amenazas de parto prematuro

Enfermedades neuro-psiquiátricas

Antecedentes Obstétricos Primípara precoz ( < 15 años). Primípara tardía ( > 35 años). Gran multiparidad ( > de 5 partos) Edad mayor de 40 años

Antecedentes Obstétricos

Primípara precoz ( < 15 años).

Primípara tardía ( > 35 años).

Gran multiparidad ( > de 5 partos)

Edad mayor de 40 años

Embarazos: fecha y número de ellos, de cada uno debe averiguarse: Evolución Distocias y mecanismo de resolución Caracteres del puerperio y la lactancia Condiciones y peso del producto al nacer

Embarazos: fecha y número de ellos, de cada uno debe averiguarse:

Evolución

Distocias y mecanismo de resolución

Caracteres del puerperio y la lactancia

Condiciones y peso del producto al nacer

Historia Obstétrica Infertilidad Abortos habituales o provocados Mortalidad perinatal Malformaciones congénitas Bajo peso de nacimiento

Historia Obstétrica

Infertilidad

Abortos habituales o provocados

Mortalidad perinatal

Malformaciones congénitas

Bajo peso de nacimiento

Abortos: enumerar embarazo en que se presento, causa, edad del mismo, forma de resolución, complicaciones Cesáreas: causas, tipo y evolución de la misma Embarazos extrauterinos , hacer semiología

Abortos: enumerar embarazo en que se presento, causa, edad del mismo, forma de resolución, complicaciones

Cesáreas: causas, tipo y evolución de la misma

Embarazos extrauterinos , hacer semiología

Peso del bebé al nacer, vivo o muerto, sexo, malformaciones, lloró y respiró al nacer. Lactancia; duración y complicaciones Puerperio; complicaciones (hemorragia, fiebre)

Peso del bebé al nacer, vivo o muerto, sexo, malformaciones, lloró y respiró al nacer.

Lactancia; duración y complicaciones

Puerperio; complicaciones (hemorragia, fiebre)

Gestación actual: Edad gestacional probable: FUM, altura uterina o ecografía obstétrica Presencia o ausencia de movimientos fetales Sintomatología infecciosa urinaria o cervicovaginal Cefaleas persistentes Edemas progresivos en cara o extremidades torácicas o pélvicas Epigastralgia

Gestación actual:

Edad gestacional probable: FUM, altura uterina o ecografía obstétrica

Presencia o ausencia de movimientos fetales

Sintomatología infecciosa urinaria o cervicovaginal

Cefaleas persistentes

Edemas progresivos en cara o extremidades torácicas o pélvicas

Epigastralgia

Valoración de condiciones psicosociales: Tensión emocional Humor Soporte familiar y de pareja Embarazo deseado y/o programado

Valoración de condiciones psicosociales:

Tensión emocional

Humor

Soporte familiar y de pareja

Embarazo deseado y/o programado

APP Enfermedades eruptivas de la infancia: Rubéola, varicela, etc. Antecedentes traumáticos: Tipo de traumatismo, magnitud, fecha, tratamiento recibido Antecedentes quirúrgicos: Operaciones en útero: césarea, miomectomia, plastia, cerclajes cervicales, etc. Operaciones en anexos : ooforectomias, resecciones de ovario, salpingectomias, salpingoclasias, etc. Colporrafias Operaciones en órganos abdominales Para prevenir el riesgo de ruptura uterina espontánea o durante el trabajo de parto Procesos adherenciales posibles que favorezcan un embarazo ectópico Para evitar posible distocia vaginal Por la existencia de adherencias intraabdominales

Enfermedades eruptivas de la infancia:

Rubéola, varicela, etc.

Antecedentes traumáticos:

Tipo de traumatismo, magnitud, fecha, tratamiento recibido

Antecedentes quirúrgicos:

Operaciones en útero: césarea, miomectomia, plastia, cerclajes cervicales, etc.

Operaciones en anexos : ooforectomias, resecciones de ovario, salpingectomias, salpingoclasias, etc.

Colporrafias

Operaciones en órganos abdominales

Para prevenir el riesgo de ruptura uterina espontánea o durante el trabajo de parto

Procesos adherenciales posibles que favorezcan un embarazo ectópico

Para evitar posible distocia vaginal

Por la existencia de adherencias intraabdominales

PADECIMIENTO ACTUAL Cuadro de inicio. Evolución. Estado actual Procedencia de la paciente y motivo de envío En caso de que alguno de los síntomas básicos no quede asentado, siempre se deben interrogar los siguientes: Trastornos menstruales: Se les denominarán de acuerdo con la nomenclatura aceptada Sangrado uterino anormal Dismenorrea, especificando si es primaria o secundaria

Cuadro de inicio. Evolución. Estado actual

Procedencia de la paciente y motivo de envío

En caso de que alguno de los síntomas básicos no quede asentado, siempre se deben interrogar los siguientes:

Trastornos menstruales: Se les denominarán de acuerdo con la nomenclatura aceptada

Sangrado uterino anormal

Dismenorrea, especificando si es primaria o secundaria

IPAS Interrogar síntomas y signos de embarazo Datos clínicos sugestivos de embarazo de alto riesgo Síntomas generales: Fiebre, adinamia, astenia, aumento o disminución de peso, anorexia Permite detectar alguna patología existente en otro órgano, aparato o sistema y relacionarlos con el problema ginecológico de la paciente.

Interrogar síntomas y signos de embarazo

Datos clínicos sugestivos de embarazo de alto riesgo

Síntomas generales: Fiebre, adinamia, astenia, aumento o disminución de peso, anorexia

Permite detectar alguna patología existente en otro órgano, aparato o sistema y relacionarlos con el problema ginecológico de la paciente.

INTERROGATORIO en EL ESPOSO Datos por investigar: Impotencia Escurrimientos uretrales Lesiones del pene Tumoraciones del pene, papilomas Patología prostática

Datos por investigar:

Impotencia

Escurrimientos uretrales

Lesiones del pene

Tumoraciones del pene, papilomas

Patología prostática

TERAPEUTICA EMPLEADA Es útil conocer qué medicamentos se han utilizado con anterioridad No tiene caso repetir tratamientos que han resultado ineficaces La paciente se afecta psicológicamente cuando observa que se insiste en una misma prescripción sin resultados

Es útil conocer qué medicamentos se han utilizado con anterioridad

No tiene caso repetir tratamientos que han resultado ineficaces

La paciente se afecta psicológicamente cuando observa que se insiste en una misma prescripción sin resultados

Gracias !

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