Hipoglucemia sept12

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Health & Medicine

Published on September 18, 2014

Author: raft-altiplano

Source: slideshare.net

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diabetes

HIPOGLUCEMIALecciones Aprendidas Dr. Flores S. Ezequiel Endocrinólogo

Definición…? •Un valor especifico? •En pacientes con Hg reciente infrecuente •niveles más . •En pacientes con Hg recurrentes •niveles más . •≤70mg/dL –NO SIEMPRE NECESITA TRATAMIENTO ≤70mg/dL SI SE TOMA EN CUENTA COMO PUNTO DE CORTE PARA DEFINIR HIPOGLUCEMIA EN DIABETES. SeaquistE.etal.Hypoglycemia and Diabetes: A Report of a Workgroup of the American Diabetes Association and The Endocrine Society.published online April 15, 2013

Como se clasifica…..? SEVERA •Requiere asistencia de otra persona. SINTOMATICA •≤70mg/dL ASINTOMATICA •≤70mg/dL PROBABLEMENTE SINTOMATICA •Sintomática, sin corroboración glucométrica. PSEUDO- HIPOGLUCEMIA •Cualquier síntoma de hipoglucemia con ≥70mg/dL ZAMMITT N. Et al. Hypoglycemia in Type 2 DiabetesDIABETES CARE, VOLUME 28, NUMBER 12, DECEMBER 2005 SeaquistE.etal.Hypoglycemia and Diabetes: A Report of a Workgroup of the American Diabetes Association and The Endocrine Society.published online April 15, 2013

Medición adecuada…..? Compromiso de la medición: •Vasopresores •Acetaminofen •ESTADOS CLINICOSO2, anemia. GLUCOMETRO •Variabilidad de hasta el 21% •70mg/dL±15 MONITOR CONTINUO •Variabilidad de 27-40%. En rangos de 40-80mg/dL •No recomendado durante hospitalización. SeaquistE.etal.Hypoglycemia and Diabetes: A Report of a Workgroup of the American Diabetes Association and The Endocrine Society.published online April 15, 2013

Mecanismos de contra-regulación de la hipoglucemia Variacionesde 10mg/dLinhsu liberación glucogenolisis gluconeogenesis glucogenolisisy gluconeogenesis. Captaciónde Glperiferica. Secrecionde Insulina RESPUESTA TARDIA

Frecuencia en pacientes diabéticos •DM1 –Iatrogénico. –HASTA 2 A 3 VECES MÁS FRECUENTE. –PROMEDIO115 a 320 EPISODIOS “severos”por 100 pacientes. –50% de eventos NOCTURNOS. •DM2 –Riesgo incrementado con la duración. –PROMEDIO35 a 70 EPISODIOS “severos”por 100 pacientes. –TRIPLE en > 75 años. •Sulfonilurea. •Glinida. •Insulina. SeaquistE.etal.Hypoglycemia and Diabetes: A Report of a Workgroup of the American Diabetes Association and The Endocrine Society.published online April 15, 2013

•A pesar de ictus. La mayoría de eventos fatales se asociaron a: –ALTERACIONES DE RITMO CARDIACO.* Estudios % Patterson CC, et al. Diabetologia2007;50:2439–2442 4 Jacobson AM, et al. N EnglJ Med 2007;356:1842–1852 6 FeltbowerRG,etal. Diabetes Care 2008;31: 922–926 7 SkrivarhaugT,etal. Diabetologia2006;49:298–305 10 REPORTES DE MORTALIDAD POR HIPOGLUCEMIA EN DM1 *Cryer PE. Death during intensive glycemic therapy of diabetes: mechanisms and implications. Am J Med 2011;124: 993–996

Hipoglucemia ASINTOMÁTICA •Generalmente presente con antecedente de: •hipoglucemias recurrentes. –SIN aparente respuesta SIMPATOADRENAL. HASTA NIVELES EXTREMADAMENTE BAJOS !!! –1er dato de hipoglucemia: •confusióndependiente de asistencia de otros. –DEFICIENCIA »SUPRESION INSULINA. »ESTIMULACIÓN DE LIBERACIÓN •GLUCAGÓN. •EPINEFRINA. SeaquistE.etal.Hypoglycemia and Diabetes: A Report of a Workgroup of the American Diabetes Association and The Endocrine Society.published online April 15, 2013

MEJOR respuesta cognitiva y RÁPIDA RECUPERACIÓN vs pacientes sintomáticos francos. MENOR daño neuronal y MORTALIDAD. Puede ser tomada en cuenta como una respuesta ADAPTATIVA?. 25 VECES MAYOR RIESGO de hipoglucemia SEVERA. Puente EC, et al. Recurrent moderate hypoglycemiaameliorates brain damage and cognitive dysfunction induced by severe hypoglycemia. Diabetes 2010;59:1055–1062 Reno CM, et al. Deaths due to severe hypoglycemia are exacerbated by diabetes and amelio rated by hypoglycemic preconditioning. Diabetes 2011;60(Suppl. 1): A81 Hipoglucemia ASINTOMÁTICA

Mecanismo de adaptación……? GLUT1 GLUT1 GLUT1 GL GL GL + DEL 50% DEL CONSUMO CORPORAL HG FRECUENTES: •UMBRAL DE RESPUESTA DE CATECOLAMINAS BAJA. •ST NEUROGLUCOPENICOS <40mg/dL. ADAPTACIÓN AUMENTO DE FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL DURANTE EPISODIOS GLUT1 GLUT1 GLUT1 AUMENTO DE EXPRESIÓN DE GLUT1 ENDOTELIO AUMENTO DE EXPRESIÓN DE GLUT3 EN LAS NEURONAS GLUT3 GLUT3 GLUT3 ROVIRA A. Fisiopatología de la hipoglucemia en la diabetes mellitus.Endocrinol Nutr 2002;49(5):140-4 INCREMENTA RIESGO DE HIPOGLUCEMIA SEVERA, MORBILIDAD Y POTENCIAL MORTALIDAD.

Hipoglucemia en NIÑOS diabéticos > Riesgo Periodos prolongados de ayuno Actividad errática Alimentación impredecible PUBERTAD: •Relacionadocon resistencia a la insulina. ADOLESCENCIA: •Descuidos frecuentes. MAYOR RIESGO DE DAÑO NEURONAL PERMANETE DURANTE EL DESARROLLO DEL SNC. MAYOR IMPACTO NIVEL COGNITIVO EN <5 AÑOS. PerantieDC,etal.Effectsofprior hypoglycemia and hyperglycemia on cognition in children with type 1 diabetes mellitus. PediatrDiabetes 2008;9: 87–95 Puente EC, et al. Recurrent moderate hypoglycemiaameliorates brain damage and cognitive dysfunction induced by severe hypoglycemia. Diabetes 2010;59:1055–1062 Reno CM, et al. Deaths due to severe hypoglycemia are exacerbated by diabetes and ameliorated by hypoglycemic preconditioning. Diabetes 2011;60(Suppl. 1): A81

•DCCT (Diabetes Control and ComplicationsTrial) –Seguimiento a 18 años con PruebasNEUROCOGNITIVAS, demostrando: »MAYOR RECLUTAMIENTO NEURONAL (MEMORIA). SUGIERE: PRESERVACIÓN DE FUNCION COGNITIVA EN PACIENTES EXPUESTOS A HIPOGLUCEMIA VS S/DM. Impacto de hipoglucemia en ADULTOS con DM1 . Bolo NR, et al. Brain activation during working memory is altered in patients with type 1 diabetes during hypoglycemia. Diabetes 2011;60: 3256–3264

Hipoglucemia DM2 ESTUDIO 24 000 alto riesgo cardiovascular MORTALIDAD OBSERVACIONES ACCORD (ActionControl Cardiovascular Riskin Diabetes) > 20% > peso > riesgo de hipoglucemia MORTALIDAD: Directo1 caso Causapb38 casos <10% de FALLECIMIENTOS ANALISIS POSTERIORES: * Es posible la asociación de fallecimiento e hipoglucemia como un factor de vulnerabilidadpara muerte por cualquier causa. ADVANCE (Actionin Diabetes and Vascular Disease) NOHUBO RELACION ENTRE MORTALIDAD Y ALEATORIZACION. Menor grado de HG. VADT (VeteransAffairsDiabetes Trial) CUADRO reciente de Hg severa Predictor de fallecimiento a 90 días.

Impacto de Hg en eventos cardiovasculares IL-1 /FNT-αincrementan la SEVERIDAD de Hg.  Epinefrina DESOUZA D,et al.Hypoglycemia, Diabetes, and Cardiovascular Events.DIABETES CARE, VOLUME 33, NUMBER 6, JUNE 2010 ALARGAMIENTO DE INTERVALO QT en Pacientescon o sin DM2 Profusa Liberación de CATECOLAMINASHipokalemia: TV FA CAUSAS + FRECUENTES DE MUERTE SÚBITA Aumento de VISCOSIDAD PLASMÁTICA promueve Activación de: Factor VII FvW FRIER, M.et al.Hypoglycemia and Cardiovascular Risks. DIABETES CARE, VOLUME 34, SUPPLEMENT 2, MAY 2011

Impacto de hipoglucemia DM2 Predictors and Consequences of Severe Hypoglycemia in Adults with Diabetes –Systematic Review of the EvidenceEvidence-based Synthesis Program. April 2012

Impacto en px mayor de edad DM2 •> estancia intrahospitalaria. •< función renal –sulfonilureas –glinida –insulina •> vulnerabilidad: –relacionado parcialmente a disminución de función de RECETORES B-adrenérgico. –Respuesta atenuada: •GH •Glucagón (ausente) Meneilly GS, et al. Counterregulatory hormone responses to hypoglycemia in the elderly patient with diabetes. Diabetes 1994;43:403–410 Heinsimer JA, Lefkowitz RJ. The impact of aging on adrenergic receptor function: clinical and biochemical aspects. J Am Geriatr Soc 1985;33:184–188 •AJUSTAR CRITERIOS DE CONTROL •EVITAR ESCALAS DE APLICACIÓN DE INSULINA •EVITAR SULFONILUREAS Pandya N, et al. The prevalence and persistence of sliding scale insulin use among newly admitted elderly nursing home residentswith diabetes mellitus. J Am Med Dir Assoc 2008;9:663–669 American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc 2012; 60:616–631

Impacto en hospitalizados Tratamiento intensivo condiciona mayor riesgo de hipoglucemia e incremento de mortalidad. Estudio Cantidadde pacientes Servicio Almenos 1 episodio de hipoglucemia FACTORES DE RIESGO IDENTIFICADOS Am J Med2011;124:1028–1035 31 970 Medicina General 10.5% (<70mg/dL) •>Edad •Comorbilidades •Multifarmacia •Insuf. Renal •AMV CritCare Med 2007;35: 2262–2267 5 365 ICU 1.9% Diabetes Care 2009;32:1153–1157 4 368 (59% DM) Medicina General Aquellos con hipoglucemia SEVERA (<50mg/dL) >RIESGO DE MORTALIDAD A 1 AÑO DEL ALTA. Seaquist E.et al.Hypoglycemia and Diabetes: A Report of a Workgroup of the American Diabetes Association and The Endocrine Society.published online April 15, 2013

Hipoglucemia durante el embarazo Definitivamente el txde DG, DM1 o DM2 es importante. Normalmentelos niveles de Glson < en un 20%. (1er trimestre) HIPOGLUCEMIA SEVERA es 3-5 más frecuente Si ya tenia antecedentes de Hipoglucemia ASINTOMATICA. HbA1c Los requerimientos de insulina CAEN post alumbramiento. SIN RIESGO PARA EL FETO Mazze R, et al. Measuring glucose exposure and variability using continuous glucose monitoring in normal and abnormal glucosemetabolism in pregnancy. J MaternFetal Neonatal Med 2012;25:1171–1175 Riviello C, et al. Breastfeeding and the basal insulin requirement in type 1 diabetic women. Endocr Pract 2009;15:187–193

Y la calidad de vida..? •HG nocturna: –< sensación de bienestar –< calidad de sueño •HG recurrentes: –Depresión –Ansiedad •Temor a : –Dependencia –perdida de control –compartir el temor King P, et al. Well-being, cerebral function, and physical fatigue after nocturnal hypoglycemia in IDDM. Diabetes Care 1998;21:341–345 Gold AE,et al. Hypo glycaemia and non-cognitive aspects of psychological function in insulindependent (type 1) diabetes mellitus(IDDM). Diabet Med 1997;14:111–118 Strachan MW,et al. Recovery of cognitive function and mood after severe hypoglycemia in adults with insulin-treated diabetes. Diabetes Care 2000;23:305–312 Ritholz MD, et al. Living with hypoglycemia. J Gen Intern Med 1998; 13:799–804

Y la calidad de vida..? Lopez, et al. Impact of hypoglycemia on patients with type 2 diabetes mellitus and their quality of life, work productivity, andmedication adherence. Patient Preference and Adherence 2014:8

Objetivos de tratamiento Edad. Expectativa de vida. Comorbilidades. Preferencias. INFORMACION: como la hipoglucemia puede afectarl@. TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO •EVITAR HG ASINTOMATICA •METAS RAZONABLES •Dm1 larga evolución. •Complicacionesavanzadas. •s/complicaciones pero con corta expectativa de vida Inzucchi SE, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patientcentered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2012;35:1364–1379 Seaquist E.et al.Hypoglycemia and Diabetes: A Report of a Workgroup of the American Diabetes Association and The Endocrine Society.published online April 15, 2013

Estrategias de prevención Educación del paciente. 1.Reconocer sintomatología. 2.Tratamiento con CH o glucagón. 3.Entender como funcionan los medicamentos. 4.Comportamiento que predispone la HG. Intervención dietética. •Plan de alimentación ordenado. Ajuste de medicamentos. •Sustituir IARx regular/glargina/detemir/NPH. FLEXIBILIDAD. •Substituir sulfonilureasx analogosGLP1. Monitorizaciónglucemia. •Confirmaciónde sintomatología. •InsulinaBasal+bolos: preprandiales. Seaquist E.et al.Hypoglycemia and Diabetes: A Report of a Workgroup of the American Diabetes Association and The Endocrine Society.published online April 15, 2013

Restauración de sintomatología autonómica Seaquist E.et al.Hypoglycemia and Diabetes: A Report of a Workgroup of the American Diabetes Association and The Endocrine Society.published online April 15, 2013 RECOMENDACIONES Objetivosde monitorización Preprandial. Antesde dormir. Entre2-5 a.m. 3 veces por semana OBJ100- 150mg/dL Educacióndel paciente Sintomatologíay origen de HG asintomática. Informarde reversibilidad Informarde datos neuroglucopenicos Intervención dietética Asegurar adecuada ingesta Asegurar accesibilidad a CHsimples Considerarbebidas con xanthina. Actividad física Glcapilar previa y post. Aporte calórico si <140 mg/dL Aporte adicional si duranteo post. <140 mg/dL. Ajuste detratamiento AnalogosAR (lispro,aspart, glulisina) <riesgo interprandialHG Analogosbasales ( glargina,detemir) < riesgo HG nocturna Considerar: BII o monitorización contínua Dagogo S. Hypoglycemia in type 1 diabetes mellitus: pathophysiology and prevention. Treat Endocrinol 2004;3: 91–103 Smith CB, et al. Hypoglycemia unawareness is associated with reduced adherence to therapeutic decisions in patients with type1 diabetes: evidence from a clinical audit. Diabetes Care 2009; 32:1196–1198

Gracias Dr. Flores S. Ezequiel/Endocrinólogo

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