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Hipertensión pulmonar: Tratamiento

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Information about Hipertensión pulmonar: Tratamiento
Health & Medicine

Published on February 26, 2014

Author: kaiserbecerra

Source: slideshare.net

Description

Hipertensión pulmonar: Tratamiento
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Dr. Juan Carlos Becerra Martínez Servicio de Hemodinamia CMNO, IMSS

Generalidades • El tratamiento específico ha disminuido el 43% la mortalidad y 61% las hospitalizaciones • Enfermedad crónica sin cura • El tratamiento “no es una prescripción”, es un algoritmo complejo que incluye: – – – – – – Evaluación de la severidad Medidas de soporte Evaluación de la vasorreactividad Estimación de la eficacia Combinación de diferentes fármacos Intervenciones quirúrgicas

Medidas Generales • Actividad física: – Hasta donde los síntomas lo permitan – Disnea leve aceptable, evitar disnea severa y dolor torácico – Programa de entrenamiento aeróbico • Embarazo: – Incrementa 50% la mortalidad – Contraindicación para embarazarse – Contracepción recomendada (hormonales seguro)

Medidas Generales • Viajes: – O2 suplementario a 2 Lt x’ si CF III-IV y PaO2 < 60 mmHg – Evitar altitudes > 2000 m a nivel del mar • Soporte psicosocial • Prevención de infecciones – NAC responsable de 7% de muertes – Vacunar vs. Influenza y neumococo • Cirugía electiva: – Riesgo quirúrgico incrementado – Anestesia epidural preferible

Medidas Generales

Tratamiento de soporte • Anticoagulación: – Alta prevalencia de trombosis vascular – Evidencia a favor en HT pulmonar idiopática, hereditaria y secundaria a anorexigénicos – INR de 1.5 a 2.5 (USA) y 2.0 a 3.0 (EUR) • Diuréticos: – En caso de ICC derecha

Tratamiento de soporte • Oxígeno: – Reduce las resistencias vasculares pulmonares – Indicación: PaO2 < 60 mmHg corregible – Sólo modifica historia natural de EPOC • Digoxina: – Mejora gasto cardiaco – Control de FC en taquiarritmias

Tratamiento de soporte

Tratamiento específico • Calcioantagonistas: – Hipertrofia, hiperplasia y vasoconstricción de músculo liso – Nifedipino*, diltiacem*, amlodipino • Bradicardia: Nifedipino o amlodipino • Taquicardia: Diltiacem – Dosis altas • Nifedipino 120-240 mg , Diltiacem 240-720 mg, Amlodipino 20 mg – Reevaluar a los 4 meses con CTT derecho • CF III-IV añadir otro fármaco – Sólo dar si prueba de vasorreactividad positiva para evitar hipotensión, síncope ó ICC derecha

Tratamiento específico • Prostanoides – Prostaciclina: Potente vasodilatador, antiagregante, citoprotector y antiproliferativo – Epoprostenol: • • • • • VM 3-5 min (bomba de infusión SC) Mejora sobrevida Dosis 20-40 ng k/min Efectos adversos: Flush, cefalea, diarrea Interrupción abrupta = HTP de rebote y muerte

Tratamiento específico • Prostanoides – Iloprost: • IV, oral, aerosol • Mejoría de síntomas y capacidad al ejercicio • Flush y dolor de mandíbula – Treprostinil: • • • • • Análogo del epoprotenol Administración IV y SC Dolor en sitio de infusión en 8% Mejora tolerancia al ejercicio y sobrevida Dosis: 20-80 ng k/min

Tratamiento específico • Prostanoides – Beraprost: • Análogo oral • Falta de ensayos de seguridad

Tratamiento específico • Antagonistas de los receptores de endotelina – Vasoconstrictora, mitogénica • Bosentan: – Antiendotelina A y B oral – Mejoría hemodinámica y clínica – Elevación de transaminasas en 10%, anemia, infertilidad • Sitaxentan: – Antiendotelina A oral – Elevación de transaminasas en 5% • Ambrisentan: – Antiendotelina A – Elevación de transaminasas en 3%

Tratamiento específico • Inhibidores de la PDE-5 – Incrementan cGMP • Sildenafil: – Mejoría clínica y hemodinámica – 20-80 mg TID – Cefalea, flush, epistaxis • Tadalafil: – 5-40 mg qd x día • Vardenafil

Tratamiento específico • Tratamiento combinado – Muy usada, eficacia y seguridad no comprobada • Epoprostenol + bosentan • Epoprostenol + sildenafil • Tadalafil + bosentan

Tratamiento de arritmias • Arritmias ventriculares malignas raras – FA, flutter auricular – Meta: Mantener en sinusal • Amiodarona profiláctica

Septostomía atrial con balón • Descomprime las cavidades derechas  incrementa precarga del VI  mejora GC • Indicación: ICC, CF IV refractaria a tx médico ó con síncopes severos • Contraindicación: Enfermedad terminal con presión de AD > 20 mmHg y SO2 en reposo < 80 mmHg con aire ambiental • Impacto en la sobrevida no establecido (paliativo)

Algoritmo de tratamiento

Algoritmo de tratamiento

Algoritmo de tratamiento

Algoritmo de tratamiento

Algoritmo de tratamiento • No existe tratamiento de 1ra línea – No hay ensayos clínicos que comparen fármacos entre si – Mejor sobrevida con epoprostenol??? – Tx combinado inicial en NYHA IV???

Condiciones especiales • HTP por cardiopatías congénitas (Eisenmenger) – Puede ser tipo 1 (shunt), tipo 2 (sin shunt) ó tipo 3 (por enfermedad pulmonar concomitante) – O2 domiciliario mejora síntomas mas no sobrevida – Anticoagulación??? • Si riesgo alto de trombosis y no ha presentado hemoptisis – Flebotomías • Policitemia benéfica para adecuado transporte de O2 • Indicada con Htc > 65% – Calcioantagonistas • Peligrosos y proscritos

Condiciones especiales • HTP por cardiopatías congénitas (Eisenmenger) – Bosentan • Aprobado en EUR – Sildenafil, tadalafil y epoprostenol • Resultados favorables – Terapia combinada • No hay datos pero parece racional

Condiciones especiales

Condiciones especiales • HTP asociada a conectivopatías – 2da causa de HTP después de la idiopática – Tx inmunosupresor – Calcioantagonistas – Anticoagulación – Seguir mismo algoritmo de HTP idiopática

Condiciones especiales

Condiciones especiales • HTP asociada a hipertensión portal – Llamada hipertensión portopulmonar – Seguir algoritmo de HTP idiopática – Evitar anticoagulación – B bloqueadores empeoran HTP – Bosentan, epoprostenol y sildenafil benéficos

Condiciones especiales

Condiciones especiales • HTP asociada a VIH – Evitar anticoagulación (interfiere con HAART) – No responde a calcioantagonistas

Grupo 1’ • Poca experiencia (200 casos) • Prostanoides benéficos pero alto riesgo de edema pulmonar

Grupo 2 • Tratar causa subyacente • Epoprostenol y bosentan empeoran pronóstico • Sildenafil controversial

Grupo 2

Grupo 3 • O2 suplementario – En EPOC pilar del tx – En enfermedades intersticiales poco claro • Vasodilatadores – Pueden alterar el intercambio gaseoso y empeorar la hipoxemia

Grupo 3

Grupo 4 • Anticoagulación plena • Prostanoides, bosentan y sildenafil probablemente benéficos

Grupo 4

Referencia • Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537

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