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Hepatites Virais - Aspectos Básicos e de Diagnóstico

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Information about Hepatites Virais - Aspectos Básicos e de Diagnóstico
Health & Medicine

Published on February 24, 2014

Author: spitalex

Source: slideshare.net

Description

Hepatites Virais - Hepatite B e Hepatite C

Aspectos Básicos e de Diagnóstico
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Alexandre Naime Barbosa MD, PhD Professor Assistente - Infectologista  barbosa.an@ymail.com Graduação em Medicina - 4º Ano - 2014 FMB - UNESP - Botucatu

Barbosa AN, 2014

CCO In Practice, 2013 Barbosa AN, 2014

CDC, 2012 Barbosa AN, 2014

Dienstag, 2011 Barbosa AN, 2014

Dienstag, 2011 Barbosa AN, 2014

CDC, 2012 Barbosa AN, 2014

World Gastroenterology Organisation, 2011 Barbosa AN, 2014

Barbosa AN, 2014

Namankani , 2008 CCO In Practice, 2013 Barbosa AN, 2014

Namankani , 2008 CCO In Practice, 2013 Barbosa AN, 2014

Namankani , 2008 CCO In Practice, 2013 Barbosa AN, 2014

Namankani , 2008 Barbosa AN, 2014

Barbosa AN, 2014

Namankani , 2008 Barbosa AN, 2014

World Gastroenterology Organisation, 2011 Barbosa AN, 2014

CDC, 2011 Barbosa AN, 2014

Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB - AgHBs (+) > 6 meses (5 a 10%, acima do 2º ano de vida) - Anti-HBc: marcador de exposição, contato; IgM: marcador de fase aguda* - Anti-HBs: marcador de imunidade, resolução Resolução Espontânea Cronificação CDC, 2003 Barbosa AN, 2014

Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB Passo 2: Monitorar marcadores inflamatórios e de replicação (ALT e CV VHB) Interpretação AgHBs AgHBe AntiHBc AntiHBc IgM AntiHBe AntiHBs ALT DNA-VHB (UI/ml) Infecção Aguda (+) (+) (+) (+) (-) (-) ↑↑↑↑↑ ↑↑↑↑↑ HVB Pregressa Imune (-) (-) (+) (-) (+) (+) nl não detectado Anti-HBc Isolado/ Infecção Oculta (-) (-) (+) (-) (-) (-) nl não detectado Vacinação Prévia (-) (-) (-) (-) (-) (+) nl não detectado Portador Crônico Inativo (+) (-) (+) (-) (+) (-) nl < 200 Mutantes Pré-Core ou Core Promoter (+) (-) (+) (-) (+) (-) nl/↑ < / ≥ 2.000 HVB ativa (perfil clássico) (+) (+) (+) (-) (-) (-) nl/↑ ≥ 2.000 Barbosa AN, 2014

Passo 1: Identificar a infecção Aguda pelo VHC - Sintomas em apenas 10% - Fatores de riscos: acidentes ocupacionais, sexo desprotegido - Tratamento: ↑ clearance de 20% para 90% - Diagnóstico: PCR RNA VHC (janela sorológica) Resolução Espontânea Cronificação + Barbosa AN, 2014

World Gastroenterology Organisation, 2011 Barbosa AN, 2014

CDC, 2011 Barbosa AN, 2014

Barbosa AN, 2014

Namankani , 2008 Barbosa AN, 2014

Namankani , 2008 Barbosa AN, 2014

Namankani , 2008 Barbosa AN, 2014

Namankani , 2008 Barbosa AN, 2014

Namankani , 2008 Barbosa AN, 2014

Namankani , 2008 Barbosa AN, 2014

Barbosa AN, 2014

Cirrose e Dçs Fígado 3.31% Outras Dçs Isq Coração Sepse 2.25% Aids 2.08% Miocardiopatia 2.29% 3.46% Demais Doenças Perinatais 1.35% Insuf. Renal 1.98% Dçs Cerebrovasculares 17.08% Insuf. Cardíaca 4.72% Infarto Miocárdio 13.66% Dçs Hipertensivas 7.66% Dçs Pulmonares Crônicas 8.88% Câncer 12.42% Diabete Mellitus 9.39% Pneumonias 9.47% Barbosa AN, 2014

Barbosa AN, 2014

Mundo Prevalência de AgHBs Alta: ≥ 8% Intermediário: 2% to 7% Baixo: < 2% Prevalência Incidência/ano Mortalidade/ano Brasil 400 milhões 1 - 2 milhões (0,37%) 4 milhões 12 mil 0.6 – 1.0 milhão ? MS – Boletim Epidemiológico, 2012 Centers for Disease Control and Prevention - CDC Health Information for International Travel 2010 Barbosa AN, 2014

Prevalência > 10% 2,5-10% 1-2,5% ND Mundo Prevalência Incidência/ano Mortalidade/ano Brasil 170 - 200 milhões 2 - 3 milhões 3 - 4 milhões 10 mil 0.3 milhão ? WHO, 2012 Inquérito Nacional das Hepatites Virais, MS-Brasil, 2010 Barbosa AN, 2014

Oliveira U. B., 2010 Barbosa AN, 2014

Oliveira U. B., 2010 Barbosa AN, 2014

Barbosa AN, 2014

Barbosa AN, 2014

VHB VHC DNA RNA Tamanho 40 nm 50 nm Provírus Sim Não Cura Funcional Esterilizante Cura vs Cronificação 90% - 10% 15% - 85% Cirrose 20% 40% Hepatocarcinoma 30% 60% Transmissão Sexual muito frequente incomum População Mundial 400 milhões 170 a 200 milhões Material Genético Barbosa AN, 2014

VHB VHC Parceiros Sexuais de VHB + Transfusões antes de 1994 Múltiplos Parceiros, Violência Sexual Usuários de Drogas DSTs (HIV, VHC, Lues, HPV, etc) Hemofílicos, Hemodiálise HSHs HSHs Usuários de Drogas Acidentes Ocupacionais Convívio Domiciliar com VHB + Seringas e Agulhas Não Descartáveis Acidentes Ocupacionais Acupuntura, Piercing ou Tatuagem Hemodiálise Parceiros Sexuais de VHC + Institucionalizados Convívio Domiciliar com VHC + Viajantes para Áreas Endêmicas DSTs (HIV, VHC, Lues, HPV, etc) Filhos de Mães VHB + Filhos de Mães VHC + Sinais de Hepatopatia Sinais de Hepatopatia Barbosa AN, 2013

Oliveira U. B., 2010 Barbosa AN, 2014

VHB 10 – 50 anos VHC Barbosa AN, 2014

Barbosa AN, 2014

Barbosa AN, 2014

Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB - AgHBs (+) > 6 meses (5 a 10%, acima do 2º ano de vida) - Anti-HBc: marcador de exposição, contato - Anti-HBs: marcador de imunidade, resolução Resolução Espontânea Cronificação CDC, 2003 Barbosa AN, 2014

Passo 2: Monitorar marcadores inflamatórios e de replicação - ALT e HVB-DNA (Carga viral - VHB) HBeAg Anti-HBe HBV-DNA ALT Imuno tolerante Imuno clearance AgHBe (+) Portador inativo Reativação AgHBe (–) Barbosa AN, 2014

Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB Passo 2: Monitorar marcadores inflamatórios e de replicação (ALT e CV VHB) Interpretação AgHBs AgHBe AntiHBc AntiHBc IgM AntiHBe AntiHBs ALT DNA-VHB (UI/ml) Infecção Aguda (+) (+) (+) (+) (-) (-) ↑↑↑↑↑ ↑↑↑↑↑ HVB Pregressa Imune (-) (-) (+) (-) (+) (+) nl não detectado Anti-HBc Isolado/ Infecção Oculta (-) (-) (+) (-) (-) (-) nl não detectado Vacinação Prévia (-) (-) (-) (-) (-) (+) nl não detectado Portador Crônico Inativo (+) (-) (+) (-) (+) (-) nl < 200 Mutantes Pré-Core ou Core Promoter (+) (-) (+) (-) (+) (-) nl/↑ < / ≥ 2.000 HVB ativa (perfil clássico) (+) (+) (+) (-) (-) (-) nl/↑ ≥ 2.000 Barbosa AN, 2014

Passo 3: Seguimento prolongado e rotineiro para flagar ↑ ALT e ou ↑ CV VHB - Monitorar os portadores inativo à cada 6 meses ou à cada ano Interpretação AgHBs AgHBe AntiHBc AntiHBe AntiHBs ALT DNA-VHB (UI/ml) Portador Crônico Inativo (+) (-) (+) (+) (-) nl < 200 Mutantes Pré-Core ou Core Promoter (+) (-) (+) (+) (-) nl/↑ < / ≥ 2.000 HVB ativa (perfil clássico) (+) (+) (+) (-) (-) nl/↑ ≥ 2.000 Passo 4: Tratar - AgHBe (+) com ↑ ALT - AgHBe (-) com ↑ ALT e ↑ CV VHB (> 2.000 UI/ml) - Biópsia hepática (F ≥ 2 ou A ≥ 2): • AgHBe (+): > 40 anos, mesmo ALT nl • AgHBe (-): ↑ ALT e CV VHB entre 200 e 2.000 UI/ml Barbosa AN, 2014

Objetivos - Diminuir a progressão do dano hepático → supressão da replicação viral - AgHBe (+) → (-) - ALT: normalizar - CV DNA VHB: manter o menor possível - Cura (soroconversão do AgHBs): raro (7%), não é o objetivo principal Arsenal terapêutico IFN-Peg Entecavir Lamivudina 1990 Interferon alfa 1998 2002 Adefovir 2005 Tenofovir 2006 2008 Telbivudina Barbosa AN, 2014

Barbosa AN, 2014

Resolução Espontânea Cronificação + Barbosa AN, 2014

Barbosa AN, 2014

Barbosa AN, 2014

Barbosa AN, 2014

Barbosa AN, 2014

Barbosa AN, 2014

Barbosa AN, 2014

Barbosa AN, 2014

HVC: Infecção oportunista nas PVHA • história natural do VHC acelerada • viremia do VHC elevada Maior Morbimortalidade Grau de Fibrose (METAVIR) • ↑ ocorrência de esteatose, cirrose e câncer 4 3 Coinfecção HIV-VC (n = 122) Monoinfecção pelo VHC (n = 122) Simulação matemática (n = 122) 2 1 0 0 10 20 30 Anos de Infecção pelo VHC 40 Bica I. CID, 2001. Barbosa AN, 2014

HVC: Fase aguda e Fase de Acúmulo Fibrose Assintomática - Diagnóstico precoce, guiado pelos fatores de risco - HVC Aguda/Crônica ou Cirrose: Reconhecer cedo Diagnóstico precoce = Tratamento mais eficaz Diagnóstico precoce = ↓ complicações Diagnóstico precoce = ↓ Mortalidade Barbosa AN, 2014

Passo 1: Identificar a infecção Crônica pelo VHC - Sintomas somente nos cirróticos descompensados - Fatores de riscos: tradicionais - Tratamento: clearance viral entre 40 a 70% - Diagnóstico: PCR RNA VHC (elimina cura espontânea e falsos +) Resolução Espontânea Cronificação + Barbosa AN, 2014

Passo 3: Avaliar o grau de fibrose (biópsia hepática) - Sintomas somente nos cirróticos descompensados - Ausência de marcadores não invasivos com boa correlação prognóstica Barbosa AN, 2014

Barbosa AN, 2014

Objetivos - Eliminar o VHC: Resposta Virológica Sustentada - RVS: PCR VHC (-) após 6 meses do final de tratamento - Gen. 1 (70% Brasil); RVS: 40% (Peg-IFN + RBV); 70% (Peg-IFN + RBV + IP) - Gen. 2 ou 3 (30% Brasil): 70% (Peg-IFN + RBV) Cura Peg-IFN + RBV + Boceprevir (70%) IFNc + RBV (34-42%) 1991 IFNc 6m (6%) 1995 IFNc 12m (16%) 1998 2002 2011 Peg-IFN 2a e 2b + RBV (40-70%) Peg-IFN + RBV + Telaprevir (70%) Barbosa AN, 2014

Conceitos de Resposta ao Tratamento Completo Barbosa AN, 2014

Barbosa AN, 2014

Barbosa AN, 2014

Barbosa AN, 2014

Barbosa AN, 2014

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