HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA FISIOPATOLOGIA Y MANEJO NEUROINTENSIVO

80 %
20 %
Information about HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA FISIOPATOLOGIA Y MANEJO NEUROINTENSIVO
Healthcare

Published on April 25, 2014

Author: NiliaAbad

Source: slideshare.net

Description

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA, FISIOATOLOGIA, MANEJO NEUROINTENSIVO, ANEURISMAS CEREBRALES.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ETAPA AGUDA, FISIOPATOLOGÍA Y MANEJO NEUROINTENSIVO Dra. Nilia Abad UCI Neuroquirúrgica 13B Hospital Rebagliati Abril 2014

TEMARIO • Epidemiología • Fisiopatología • Cuadro Clínico • Estratificación y diagnóstico • Tratamiento: Manejo Neurointensivo

EPIDEMIOLOGIA • 5% de todos los Strokes • 6 a 10 por 100000 por año (30000 al año en USA) • Edad promedio: 50 años • 12% fallece antes de recibir atención médica • 33% fallecen en 48h y 50% en 30 días • 50% de los sobrevivientes sufre severa discapacidad. • Tasa de mortalidad: 40 a 60%.

FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES

FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES

FISIOPATOLOGÍA

HIPERTENSIÓN Y FORMACIÓN DEL ANEURISMA • Daño endoltelial • Oclusión de la Vasa Vasorum • Síntesis alterada de la elastina por las células musculares lisas

INFLAMACIÓN Y ANEURISMAS CEREBRALES

INFLAMACIÓN Y ANEURISMAS CEREBRALES

FISIOPATOLOGÍA LUEGO DE LA RUPTURA

FISIOPATOLOGÍA LUEGO DE LA RUPTURA

FISIOPATOLOGÍA LUEGO DE LA RUPTURA

INJURIA CEREBRAL TEMPRANA - HSA

FISIOPATOLOGIA

CONCEPTOS CLAVE DCI (Isquemia Cerebral Tardía) • Nuevo déficit neurológico focal y/o deterioro del nivel de conciencia, >1h, no explicable por otras causas. • Nuevos infartos en la TC o RMN DIAGNÓSTICO Y MONITOREO • Dx. Es difícil en HSA “Poor grade” • Empieza: 3er día, pico: 5 – 14 días y se resuelve al día 21. • Angiografía cerebral • TCD • Microdiálisis/ PtiO2 Future Neurology. 2013;8(2):205-224

DIND (Delayed Ischemic Neurological Deficits)

CAUSAS DE ISQUEMIA CEREBRAL TARDÍA Vasoespasmo Disfunción microcirculatoria Microtrombosis CSD : Cortical Spreading Depolarization Injuria Cerebral Temprana asociada a SAH.

CUADRO CLÍNICO • Cefalea, “la peor de mi vida” • Puede existir cefalea centinela • Náuseas, vómitos • Alteración del sensorio • Déficits focales • Dolor cervical • Convulsiones

ESCALA DE FISHER MODIFICADA

CASO CLÍNICO • Mujer de 54 años, ingresa a emergencia del HNERM. • EG: 12, hemiparesia derecha 3/5, se reportó cefalea intensa, náuseas, vómitos. • Valoración WFNS y escala de Fisher modificado.

DIAGNÓSTICO • CT/CTA , MRI igualmente útiles para el Dx. Dentro de las 24h (Clase II, Nivel B) • Punción lumbar, si hay clínica y CT o MRI no confirman el dx. (Clase II, Nivel B) • DSA debe realizarse si CTA no demuestra la fuente de sangrado y se tiene CT con patrón típico. (Clase II, Nivel B). • DSA o CTA debe repetirse si inicialmente no se encontró el aneurisma. (Clase III, Nivel C)

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA • La más sensible: Clase I, Nivel B – 98 a 100% (primeras 12 horas) – 93% a las 24h – 53% a los 6 días ** 2 -5 % TC normal en el primer día

PUNCIÓN LUMBAR • SI CT es negativa, debe realizarse si el cuadro clínico es sugestivo de HSA. • Xantocromía • Clase I, Nivel B

ANGIOCT y ANGIORESONANCIA

ANGIOCT y ANGIORESONANCIA ANGIOCT • Sensibilidad diagnóstica 95% a 100% (aneurismas > 5mm) • Sensibilidad 64% a 83% (aneurismas < 5mm) • Define mejor calcificaciones, trombosis, relación con referencias óseas, localización dentro de hematomas ANGIORESONANCIA • Sensibilidad 85% a 100% (aneurismas > 5mm). • Sensibilidad 54% (aneurismas < 5mm)

TOMOGRAFIA DE PERSUSIÓN

OBJETIVOS FUNDAMENTALES DEL TRATAMIENTO Diagnóstico precoz Prevención del Resangrado Estabilización del paciente del paciente crítico Prevención y tratamiento agresivo de la isquemia cerebral

TRATAMIENTO • Prevenir el resangrado: (15% en 24h, mortalidad 70%) • PAS: 150 a 160 mmHg (Clase I, Nivel B) *Labetalol o Nicardipina • Evitar nitroprusiato (Clase III, Nivel C) • Antifibrinolíticos: curso corto < 24h. (Clase II, Nivel B) • Resangrado, factores de riesgo: – Pobre Grado – Aneurismas grandes – Sangrado centinela – Presión Arterial Elevada – Demora desde el diagnóstico al tratamiento ESTRATEGIASESTRATEGIAS

TRATAMIENTO • Asegurar el aneurisma por cirugía o terapia endovascular para prevenir el resangrado. (Clase I, Nivel B). • Los aneurismas rotos deberían ser asegurados tempranamente. (Clase IIa, Nivel B) * Primeras 72h. • Cirugía o terapia endovascular: Equipo con experticia en ambas técnicas, evaluar características del paciente y del aneurisma. (Clase I , Nivel B). ESTRATEGIASESTRATEGIAS

MEDIDAS GENERALES  Reposo absoluto  Analgésicos, antieméticos y laxantes.  Control de la fiebre: T<37 C⁰  Control de la glicemia: 150 – 180 mg%  Nutrición enteral: 25 – 30 Kcal/Kg/día, primeras 48h  Profilaxis de TVP  Profilaxis de úlcera de estrés • Exámenes Auxiliares: – Hemograma, recuento de plaquetas, – Glicemia , úrea, creatinina – Na, K, Ca, P, Mg – Perfil de coagulación – GS y Factor Rh – Examen de Orina – Perfil cardiaco – Electrocardiograma

MEDIDAS GENERALES • Oxigenación y ventilación. Sat >95% • Fluidos: SSN 0.9% 1 a 1.5 ml/kg/h • Monitoreo hemodinámico: Variación del volumen de stroke. • Línea venosa central • Monitoreo del gasto urinario • Monitoreo Multimodal: “POOR GRADE”.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR

ISAT TRIAL • 2143pacientes de 9559 (22.4%) • 90% Good Grade (HH 1 ó 2) • Subrepresentación de los aneurismas de la ACM • TEV: disminución del riesgo absoluto de muerte y discapacidad severa al año en 6.9%.

PREVENCIÓN DE LA INJURIA CEREBRAL SECUNDARIA

TRATAMIENTO • Hidrocefalia: EVD • Vasoespasmo/ DCI (Prevención) • Hipertensión Endocraneana • Convulsiones: Fenitoína ó Levairacetam?

HIDROCEFALIA

DVE

PREVENCIÓN DEL VASOESPASMO/DCI • Nimodipino: Mejora el pronóstico (60 mg cada 4h VO) • Disminuye 33% déficits isquémicos • Disminuye en 16% Mala evolución final • Disminuye en 10% la mortalidad • Manejo hemodinámico: – Euvolemia – No se debe usar hipertensión profiláctica o “triple H” profiláctica

PREVENCIÓN DEL VASOESPASMO/DCI

TC DE PERFUSIÓN PREDICE INFERTO CEREBRAL SECUNDARIO DESPUÉS DE HSA • CT inicial: no hipodensidades • TTP (TIME TO PEAK) muestra retardo en la porción anterior y posterior del territorio dela ACM izquierda. • CBF y CBV muestran deterioro hemodinámico regional, aunque en menor grado. • CT al 6to día post HSA: infarto cerebral en la porción anterior y posterior del territorio de la ACM.

Diseño • 204 pacientes • 138 pobre grado (WFNS IV, V) • 58 desarrollaron DCI • Monitorización: Sistema PICCO

HSA GOOD GRADE VS POOR GRADE

HSA GOOD GRADE VS POOR GRADE

HSA GOOD GRADE VS POOR GRADE

VARIABLES HEMODINÁMICAS: DCI VS NO DCI

VARIABLES HEMODINÁMICAS: DCI VS NO DCI

• IC: 3- 5L/min/m2 (3 – 7) • GEDI: 680 – 800 ml/m2 • LWEVI: 3 a 7 ml/kg (<12) • Monitoreo PICCO • BH + entre 750 a 1.5L en 24h (<2L) • CVP: 5- 8 mmHg (8- 12) • Monitoreo Flotrac Grupo ControlGrupo ControlGrupo de IntervenciónGrupo de Intervención

HIPERTENSION ENDOCRANEANA • DRENAJE DE LCR

SOLUCIONES HIPERTÓNICAS Y HSA

CRANIECTOMÍA DESCOMPRESIVA Y HSA • Outcome favorable: PIC intratable, no signos radiológicos de isquemia o resangrado. (GOS 4 a 5)

“No hay eviedencia que soporte o refute el uso de drogas antiepilépticas para la prevención primaria o secundaria de las convulsiones asociadas a la HSA. Estudios bien diseñados, randomizados controlados se necesitan con urgencia para guiar la práctica clínica” “No hay eviedencia que soporte o refute el uso de drogas antiepilépticas para la prevención primaria o secundaria de las convulsiones asociadas a la HSA. Estudios bien diseñados, randomizados controlados se necesitan con urgencia para guiar la práctica clínica” Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jun

HSA: TRATAMIENTO

HSA: TRATAMIENTO • ALISAH I • CONSCIOUS 2 Y CONSCIOUS 3 • MASH II, IMASH • STASH TRIAL : llevándose a cabo • LUMAS TRIAL

Add a comment

Related presentations

Trabajo de democracia

Trabajo de democracia

October 23, 2014

TRABAJO DE DEMOCRACIA

Confrontando mitos mari

Confrontando mitos mari

November 6, 2014

CONFRONTANDO MITOS

Mitos y realidades de las sustancias psicoactivas

Mitos y realidades de las sustancias psicoactivas.

Confrontando mitos

Confrontando mitos

November 6, 2014

Confrontando mitos

Related pages

Hemorragia Subaracnoidea - YouTube

Manejo del Paciente con AVC: Hemorragia Subaracnoidea. ... L´HOPITAL PERÚ Diplomado en Emergencias y Desastres 3,301 views.
Read more

Manejo del Paciente con AVC: Hemorragia Subaracnoidea ...

Sesión de clase Módulo I-2 Diplomado Emergencias y Desastres Manejo del Paciente con AVC: Hemorragia Subaracnoidea. ... y Desastres Manejo ...
Read more

Hemorragia subaracnoidea - Wikipedia, la enciclopedia libre

La hemorragia subaracnoidea es el volcado de sangre en el ... La detección precoz y su correcto manejo son fundamentales para la prevención de ...
Read more

CAPÍTULO 7 GUÍA DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN LA HEMORRAGIA ...

La hemorragia subaracnoidea (HSA) es el ictus que cualitativamente presenta ... Guía para el manejo diagnóstico y terapéutico de la HSA. Hospital General
Read more

Hemorragia subaracnoidea aneurismática: guía de ...

guía trata sobre el manejo de los enfermos con hemorragia subaracnoidea aneurismática ... deshidratación y Hemorragia subaracnoidea aneurismática: ...
Read more

Dr. Gustavo Villarreal Reyna - Neurocirugia Endovascular

Dr. Gustavo Villarreal Reyna www.neurocirugiaendovascular.com Punción Lumbar Es el estudio con más sensibilidad para detectar hemorragia subaracnoidea,
Read more