HCM - Egreso - Sindrome Mielodisplasico

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Information about HCM - Egreso - Sindrome Mielodisplasico
Health & Medicine

Published on September 2, 2008

Author: guest40ed2d

Source: slideshare.net

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Medicina Interna
Hospital Central de Maracay
Universidad de Carabobo
Dr. Carmelo Gallardo

SINDROMES MIELODISPLASICOS Carmelo Gallardo Residente Medicina Interna

Síndromes Mielodisplasicos Concepto Grupo heterogéneo de enfermedades de origen clonal caracterizadas por presentar médula ósea normocelular o hipercelular con alteraciones morfológicas y funcionales, que producen grados variables de anemia, leucopenia y trombopenia Massó J. Teixidor J. Medicina Interna, Editorial Masson, Barcelona, España, 1998. Tomo II, ParteXIX, Capitulo9 Pg2949

Concepto

Grupo heterogéneo de enfermedades de origen clonal caracterizadas por presentar médula ósea normocelular o hipercelular con alteraciones morfológicas y funcionales, que producen grados variables de anemia, leucopenia y trombopenia

Síndromes Mielodisplasicos Cual es su incidencia 5 de cada 100.000 personas antes de los 60 años 20 – 50 de cada 100.000 personas luego de los 60 años Es 20% más frecuente con el uso de agentes alquilantes, radioterapia y exposición a Benceno New England Juornal of Medicine 352;6 10/02/2005

Cual es su incidencia

5 de cada 100.000 personas antes de los 60 años

20 – 50 de cada 100.000 personas luego de los 60 años

Es 20% más frecuente con el uso de agentes alquilantes, radioterapia y exposición a Benceno

Síndromes Mielodisplasicos Se debe sospechar en Mayores de 60 años (Idiopático) Exposición: Radiación ionizante, químicos orgánicos, metales pesados, herbicidas, pesticidas, fertilizantes, polvo de piedra y cereal, gases de escapes, explosivos nitroorgánicos, derivados del petróleo o diesel, agentes alquilante, substancias dañinas para la médula utilizadas en la quimioterapia para el cáncer. (Secundario) National Cancer Institute [http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/sindromemielodisplasico/HealthProfessional/page1]

Se debe sospechar en

Mayores de 60 años

(Idiopático)

Exposición: Radiación ionizante, químicos orgánicos, metales pesados, herbicidas, pesticidas, fertilizantes, polvo de piedra y cereal, gases de escapes, explosivos nitroorgánicos, derivados del petróleo o diesel, agentes alquilante, substancias dañinas para la médula utilizadas en la quimioterapia para el cáncer.

(Secundario)

Síndromes Mielodisplasicos Como se realiza el hallazgo Mayormente en pacientes asintomático en una Hematología Completa de rutina. Pacientes con síntomas de anemia, que es por lo general macrocitica, pero no responde a Folato ni Vitamina B 12 La presencia de Trombocitopenia y Neutropenia, pude estar presente o aparecer más tarde

Como se realiza el hallazgo

Mayormente en pacientes asintomático en una Hematología Completa de rutina.

Pacientes con síntomas de anemia, que es por lo general macrocitica, pero no responde a Folato ni Vitamina B 12

La presencia de Trombocitopenia y Neutropenia, pude estar presente o aparecer más tarde

Síndromes Mielodisplasicos Manifestaciones Clínicas Anemia Infecciones Diátesis Hemorrágica Adenomegalia Hepatomegalia Esplenomegalia Massó J. Teixidor J. Medicina Interna, Editorial Masson, Barcelona, España, 1998. Tomo II, ParteXIX, Capitulo9 Pg2949

Manifestaciones Clínicas

Anemia

Infecciones

Diátesis Hemorrágica

Adenomegalia

Hepatomegalia

Esplenomegalia

Síndromes Mielodisplasicos Parámetros Bioquímicos Acido Úrico Bilirrubina LDH Cariotipo Ac Antiplaquetas, Antileucocitos Massó J. Teixidor J. Medicina Interna, Editorial Masson, Barcelona, España, 1998. Tomo II, ParteXIX, Capitulo9 Pg2949

Parámetros Bioquímicos

Acido Úrico

Bilirrubina

LDH

Cariotipo

Ac Antiplaquetas, Antileucocitos

Síndromes Mielodisplasicos Plan Diagnóstico Hemograma Mielograma Biopsia MO Frotis Sangre Cariotipo Niveles de folatos Ferrocinética Massó J. Teixidor J. Medicina Interna, Editorial Masson, Barcelona, España, 1998. Tomo II, ParteXIX, Capitulo9 Pg2949

Plan Diagnóstico

Hemograma

Mielograma

Biopsia MO

Frotis Sangre

Cariotipo

Niveles de folatos

Ferrocinética

Síndromes Mielodisplasicos Hallazgos en el Aspirado de Médula Osea Celularidad normal o aumentada Diseritropoyesis ( multinucleridad, dishemoglobinización, megaloblastosis, anomalías en la forma del núcleo ) Disgranulopoyesis ( desgranulación, formas seudo Pelger, imágenes en espejo ) Distrombopoyesis ( micromegacariocitos, megacariocitos hiposegmentados, megacariocitos con múltiples núcleos de tamaño pequeño ) Massó J. Teixidor J. Medicina Interna, Editorial Masson, Barcelona, España, 1998. Tomo II, ParteXIX, Capitulo9 Pg2949

Hallazgos en el Aspirado de Médula Osea

Celularidad normal o aumentada

Diseritropoyesis

( multinucleridad, dishemoglobinización, megaloblastosis,

anomalías en la forma del núcleo )

Disgranulopoyesis

( desgranulación, formas seudo Pelger, imágenes en espejo )

Distrombopoyesis

( micromegacariocitos, megacariocitos hiposegmentados,

megacariocitos con múltiples núcleos de tamaño pequeño )

Síndromes Mielodisplasicos Neutrofilo, que muestra cuerpos de Dohle en el citoplasma. Vestigios de RER en etapas tempranas de su maduración Plaquetas grandes y desgranuladas en Síndrome Mielodisplasico

Síndromes Mielodisplasicos Eosinofilo que muestra núcleo en anillo en Síndrome Mielodisplasico Blastos con Bastones de Auer

Síndromes Mielodisplasicos Neutrofilo con Pseudo Pelger Huet

 

Síndromes Mielodisplasicos Clasificación según FAB Anemia Refractaria (AR) Anemia Refractaria con Sideroblastos en anillos (ARS) Anemia Refractaria con Exceso de Blastos (AREB) Leucemia MieloMonocitica Crónica (LMMC) AREB en trasnformación (AREB - t) Massó J. Teixidor J. Medicina Interna, Editorial Masson, Barcelona, España, 1998. Tomo II, ParteXIX, Capitulo9 Pg2949

Clasificación según FAB

Anemia Refractaria (AR)

Anemia Refractaria con Sideroblastos en anillos (ARS)

Anemia Refractaria con Exceso de Blastos (AREB)

Leucemia MieloMonocitica Crónica (LMMC)

AREB en trasnformación (AREB - t)

Síndromes Mielodisplasicos Criterios para Diagnóstico y Clasificación Según FAB >15 =<15 Sideroblastos + + + + + Dismielopoyesis - - - - - Bastones Auer 21 – 30 0 - 20 5 - 20 <5 <5 Blastos Medula Osea >=5 <5 <5 <1 <1 Blastos >=1 Monocitos + + + + + Anemia Sangre AREB-t LMMC AREB ARS AR

Criterios para Diagnóstico y Clasificación Según FAB

Síndromes Mielodisplasicos Criterios para Diagnóstico y Clasificación Según OMS Displasia>=10% Blastos <5%, Sin Bastones Sideroblastos <15% Citopenias, Blastos <5%, no Bastones <1 billion monocitos por litro Citopenia Refractaria con Displasia de Multiples Líneas y Sideroblastos Displasia>=10% Blastos <5%, Sin Bastones Sideroblastos <15% Citopenias Blastos y bastones de Auer - <1 billion monocitos por litro Citopenia Refractaria con Displasia de Multiples Lineas Displasia Eritroide Sola Blastos< 5%, Sideroblastos>15% Anemia Ausencia de blastos AR con Anillos Sideroblastos Displasia Eritroide Sola Blastos< 5%, Sideroblastos<15% Anemia Blastos ausentes ó escasos Anemia Refractaria MEDULA OSEA SANGRE ENFERMEDAD

Criterios para Diagnóstico y Clasificación Según OMS

Síndromes Mielodisplasicos Criterios para Diagnóstico y Clasificación Según OMS Displasia de Gran o Plaquetas Blastos <5% Bastones ausentes Citopenia Blastos ausentes o escasos Bastones (-) Síndromes No Clasificables Megacariocito (Normal o Alto) Núcleo hipolobulado Blastos<5%, Baston(-), 5q Anemia Blastos <5% Plaquetas normales o altas Sindrome Deleccion del 5q Displasia >=1 línea mieloide Blastos 10 – 19% Bastones ocacionales Citopenias Blastos 5-19%, Bastones Raro <1billon de monocitos/L Anemia Refractaria con Exceso de Blastos Tipo 2 Displasia >=1 línea mieloide Blastos 5 – 9% Bastones (-) Citopenias Blastos<5%, Bastones(-) <1billon de monocitos/L Anemia Refractaria con Exceso de Blastos Tipo 1 MEDULA OSEA SANGRE ENFERMEDAD

Criterios para Diagnóstico y Clasificación Según OMS

Síndromes Mielodisplasicos

Síndromes Mielodisplasicos De Greenberg, P, Cox C, LeBeau MM, et al: International scoring system for evaluating prognosis in myelodysplastic syndromes. Blood 1997, 89:2079 . Sistema Internacional De Puntaje Pronóstico 1,5 - 2 Intermedio 2 TABLA DE PUNTAJES 0,5 - 1 Intermedio 1 PUNTAJE DE GRUPOS DE RIESGO 0 Bajo 2 - 3 1 - 2 0 - 1 Citopenias 2,5 o + Bueno <5% 0 Pobre Intermedio Cariotipo Alto 21 – 30% 11 – 20% - 5 – 10% Blastos en médula ósea 2.0 1.5 1.0 0.5 Puntaje

Sistema Internacional De Puntaje Pronóstico

Síndromes Mielodisplasicos De Greenberg, P, Cox C, LeBeau MM, et al: International scoring system for evaluating prognosis in myelodysplastic syndromes. Blood 1997, 89:2079 . Sistema Internacional De Puntaje Pronóstico 1,5 - 2 Intermedio 2 TABLA DE PUNTAJES 0,5 - 1 Intermedio 1 PUNTAJE DE GRUPOS DE RIESGO 0 Bajo 2 - 3 1 - 2 0 - 1 Citopenias 2,5 o + Bueno <5% 0 Pobre Intermedio Cariotipo Alto 21 – 30% 11 – 20% - 5 – 10% Blastos en médula ósea 2.0 1.5 1.0 0.5 Puntaje

Sistema Internacional De Puntaje Pronóstico

Síndromes Mielodisplasicos De Greenberg, P, Cox C, LeBeau MM, et al: International scoring system for evaluating prognosis in myelodysplastic syndromes. Blood 1997, 89:2079 . Sistema Internacional De Puntaje Pronóstico >9,4 9,4 11,8 5,7 0 Bajo 6,9 3,3 5,2 3,5 0,5 - 1 Intermedio 1 0,7 1,1 1,8 1,2 1,5 - 2 Intermedio 2 0,2 Todos los pacientes TIEMPO EN EL QUE PUEDE EVOLUCIONAR A LMC (AÑOS) 0,2 0,3 0,4 >= 2,5 Alto Pacientes <60años Pacientes <60años Todos los pacientes AÑOS DE SUPERVIVENCIA PUNTAJE GRUPO EN RIESGO

Sistema Internacional De Puntaje Pronóstico

Síndromes Mielodisplasicos Alteraciones Morfológicas Hematologica 1998;83:Pg 259 Multinuclaridad Fragmentacion nuclar Sideroblastos anillados Aumento de eritroblastos Disociacion madración nucleo citoplasmatica Macrocitosis moderada Normocromia Anisocitosis Poiquilocitosis Celulas fragmentadas Celulas rojas nucleadas Diseritropoyesis MEDULA OSEA SANGRE PERIFERICA LÍNEA CELULAR

Alteraciones Morfológicas

Síndromes Mielodisplasicos Alteraciones Morfológicas Hematologica 1998;83:Pg 259 Aumento de la basofilia citoplamatica Granulaciones mixtas Nucleos anillados Anomalias nucleares Neutropenia Pseudo Pelger Huet Distribucion irregular de cromatina nuclear Hipo-Hipergranulacion Monocitosis Nucleos en anillos Disgranulopoyesis MEDULA OSEA SANGRE PERIFERICA LÍNEA CELULAR

Alteraciones Morfológicas

Síndromes Mielodisplasicos Alteraciones Morfológicas Hematologica 1998;83:Pg 259 Micromegacariocitos Formas con núcleos grandes y alargados Megacariocitos con nucleos multiples redondeados Trombocitopenia Macroplaquetas Plaquetas alargadas Hipo-Hipergranulación Dismegacariopoyesis MEDULA OSEA SANGRE PERIFERICA LÍNEA CELULAR

Alteraciones Morfológicas

Síndromes Mielodisplasicos Alteraciones Citogenéticas Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 16(1):9 Involucran más de 2 cromosomas Alteraciones complejas Trisomia 8, 11, 21 Ganancia de cromosoma t(3;3) (q21; q26) t(1;7) (p11;p11) t(5;17) (p11;p11) t(7;17) (p11;p11) Traslocaciones Monosomía 7 y 17; perdida de Y Pérdida de 1 cromosoma 5q, 20q, 7q, 11q, 12q, 13q Deleccion Pacial de 1 cromosoma iso (17q) inv(3) (q21;q26) Otras LOCALIZACION ALTERACION

Alteraciones Citogenéticas

Tratamiento Sintomático Transfusiones Eritropoyetina humana Factor Estimulador de Neutrofilos Dextroferrina Síndromes Mielodisplasicos

Tratamiento

Sintomático

Transfusiones

Eritropoyetina humana

Factor Estimulador de Neutrofilos

Dextroferrina

Síndromes Mielodisplasicos Que saber acerca del uso de Transfusiones La frecuencia de requerir transfusiones es un pronostico de sobrevida y complicaciones El nivel de Ferritina tiene una relacion inversa con la la sobrevida del paciente

Que saber acerca del uso de Transfusiones

La frecuencia de requerir transfusiones es un pronostico de sobrevida y complicaciones

El nivel de Ferritina tiene una relacion inversa con la la sobrevida del paciente

Síndromes Mielodisplasicos Que saber acerca del uso de Transfusiones El deposito de hierro esta asociado a complicaciones multiorgánicas La quelación del hierro de las transfusiones, mejora el pronostico de la enfermedad

Que saber acerca del uso de Transfusiones

El deposito de hierro esta asociado a complicaciones multiorgánicas

La quelación del hierro de las transfusiones, mejora el pronostico de la enfermedad

Síndromes Mielodisplasicos Que saber acerca del uso de Queladores del Hierro Deferoxamina (20 – 60mg/Kg/dia SC) Deferiprone (75mg/Kg/dia VO)* Deferasirox (20mg/Kg/dia VO) Hematology Education: the education program for the annual congress of the European hematology association.2008 Pg 194

Que saber acerca del uso de Queladores del Hierro

Deferoxamina (20 – 60mg/Kg/dia SC)

Deferiprone (75mg/Kg/dia VO)*

Deferasirox (20mg/Kg/dia VO)

Síndromes Mielodisplasicos Que saber acerca del uso de Transfusiones El Uso de Eritropoyetina Humana Recombinante, esta asociado a un menor requerimiento de transfusiones

Que saber acerca del uso de Transfusiones

El Uso de Eritropoyetina Humana Recombinante, esta asociado a un menor requerimiento de transfusiones

Síndromes Mielodisplasicos Quienes son candidatos al Uso de EPO Concentración de eritropoyetina endógena baja <500U/ml Bajo requerimiento de transfusiones mensuales <2Uds/mes Blastos en Medula Ósea menores al 10% Síndrome 5q, responde al tratamiento, pero su respuesta dura menos tiempo

Quienes son candidatos al Uso de EPO

Concentración de eritropoyetina endógena baja <500U/ml

Bajo requerimiento de transfusiones mensuales <2Uds/mes

Blastos en Medula Ósea menores al 10%

Síndrome 5q, responde al tratamiento, pero su respuesta dura menos tiempo

Síndromes Mielodisplasicos Cuando Usar Terapia de Apoyo Hematologica 1998; 83:910-935 INDICACION HALLAZGO Transfusión de Concentrado globular debe ser dado, cuando la anemia es sintomática Cualquier paciente en riesgo bajo o intermedio-1, que haya recibido >30UdsCG, o con Ferritina >=1000ug/l debe recibir desferrioxamina 30 -40 mg/kg/dia por 5 días a la semana Anemia

Cuando Usar Terapia de Apoyo

Síndromes Mielodisplasicos Criterios para Terapia de Apoyo Hematologica 1998; 83:910-935 INDICACION HALLAZGO No hay evidencia que la administración regular de GCSF, prevenga infecciones o prolongue la vida de pacientes neutropenicos con Sindrome Mielodisplasico Algunos pacientes puden beneficiarse de su uso durante episodios infecciosos agudos Neutropenia

Criterios para Terapia de Apoyo

Síndromes Mielodisplasicos Criterios para Terapia de Apoyo Hematologica 1998; 83:910-935 INDICACION HALLAZGO La transfusión de plaquetas, debe ser dada cuando el contaje de plaquetas sea menor a 10.000Uds/l ó durante episodios hemorrágicos Trombocitopenia

Criterios para Terapia de Apoyo

Síndromes Mielodisplasicos Como usar los estimuladores Hematopoyeticos Eritropoyetina Recombinante Humana 450UI/kg por semana Factor Estimulante de Colonias de Neutrofilos 0,2 – 0,5ug/Kg/dia

Como usar los estimuladores Hematopoyeticos

Eritropoyetina Recombinante Humana

450UI/kg por semana

Factor Estimulante de Colonias de Neutrofilos

0,2 – 0,5ug/Kg/dia

Síndromes Mielodisplasicos Tratamiento Quimioterapia Arabinosido c Idarubicina 5-azacitidina

Tratamiento

Quimioterapia

Arabinosido c

Idarubicina

5-azacitidina

Tratamiento Terapia Inmunosupresora Globulina Anti Timocitica Ciclosporina Síndromes Mielodisplasicos

Tratamiento

Terapia Inmunosupresora

Globulina Anti Timocitica

Ciclosporina

Tratamiento Agentes Inmunomoduladores Talidomida Lenalidomida Síndromes Mielodisplasicos

Tratamiento

Agentes Inmunomoduladores

Talidomida

Lenalidomida

 

 

Gracias… Síndromes Mielodisplasicos

Gracias…

BIBLIOGRAFIA CAZZOLA, Mario. A patient oriented approach to treatment of yelodysplasic syndrome . Haematologica 1998; 83: Pg 910 -935 Jens Pedersen-Bjergaard. Genetic Pathway in pathogenesis of therapy related Myelodiysplasia and Acute Myeloid Leukemia . American Society of Hematology 2007; Pg 320 – 397 MELCHER, Magda; List Alan. Managment of RBC-Transfusion Dependence . American Society of Hematology 2007; Pg 398 – 404 GARCIA.MANERO, Guillermo. Modifying the epigenome as a Therapeutic Strategy in Myelodysplasia . American Society of Hematology 2007; Pg405 – 412 ULRICH, Andrea. Perspertives in the pronogstication og myelodisplasic syndromes . Haematologica 2005;90(9): Pg1157 NORDIC MSD GROUP. Antithymocyte globulin and cyclosporin A as Combination therapy for low-risk non-sideroblastic myelodysplasic syndromes . Haematologica 2006; 91(5) Pg 667. LIST, Adan. Kuntin, S. Efficacy of Lenalidomide in Myelodisplasic Syndrome . NEJM. 2007;352,6: Pg549-557 LEONE, Guisseppe. Therapy-related leukemia and myelodisplasia:susceptibility and incidense . Haematologica 2007;92(10) Pg1389 Síndromes Mielodisplasicos

BIBLIOGRAFIA

CAZZOLA, Mario. A patient oriented approach to treatment of yelodysplasic syndrome . Haematologica 1998; 83: Pg 910 -935

Jens Pedersen-Bjergaard. Genetic Pathway in pathogenesis of therapy related Myelodiysplasia and Acute Myeloid Leukemia . American Society of Hematology 2007; Pg 320 – 397

MELCHER, Magda; List Alan. Managment of RBC-Transfusion Dependence . American Society of Hematology 2007; Pg 398 – 404

GARCIA.MANERO, Guillermo. Modifying the epigenome as a Therapeutic Strategy in Myelodysplasia . American Society of Hematology 2007; Pg405 – 412

ULRICH, Andrea. Perspertives in the pronogstication og myelodisplasic syndromes . Haematologica 2005;90(9): Pg1157

NORDIC MSD GROUP. Antithymocyte globulin and cyclosporin A as Combination therapy for low-risk non-sideroblastic myelodysplasic syndromes . Haematologica 2006; 91(5) Pg 667.

LIST, Adan. Kuntin, S. Efficacy of Lenalidomide in Myelodisplasic Syndrome . NEJM. 2007;352,6: Pg549-557

LEONE, Guisseppe. Therapy-related leukemia and myelodisplasia:susceptibility and incidense . Haematologica 2007;92(10) Pg1389

BIBLIOGRAFIA SANZ, Miguel Angel;Vallespí Teresa. Diagnosis, classification, and cytogenetics of myelodysplasic syndromes . Haematologica 1998; 83:258-275 HEANEY Mark; Golde David. Myelodysplasia . New England Journal of Medicine. June7, 2008;340, Pg1649-1658 CAZZOLA, Mario; Luca Malcovati. Myelodysplasic/Myeloproliferative disorders . Haematologica. 2008;93(1) Pg4-5 Editorial: Predicting survival and leukemic evolution in patient with myelodisplasic syndrome . Haematologica 2006.01(12) Pg 1588-1590 GALANELLO, R. New advances in Iron Quelation. Hematology Education: the education program for the annual congress of the European Haematology association. 2008;2(1) Pg194-200 HOWE, Robert. The WHO classification of MSD does Make a difference . BLOOD. 1 May 2004. 103(9). Pg 3265-3269 KUENDGEN, Andrea; Strupp Corinna. Treatment of myelodisplasic syndrome with valproic acid alone or in combination with all-trans retinoic acid . BLOOD.1 september 2004.104(5). Pg 1266-1269 Síndromes Mielodisplasicos

BIBLIOGRAFIA

SANZ, Miguel Angel;Vallespí Teresa. Diagnosis, classification, and cytogenetics of myelodysplasic syndromes . Haematologica 1998; 83:258-275

HEANEY Mark; Golde David. Myelodysplasia . New England Journal of Medicine. June7, 2008;340, Pg1649-1658

CAZZOLA, Mario; Luca Malcovati. Myelodysplasic/Myeloproliferative disorders . Haematologica. 2008;93(1) Pg4-5

Editorial: Predicting survival and leukemic evolution in patient with myelodisplasic syndrome . Haematologica 2006.01(12) Pg 1588-1590

GALANELLO, R. New advances in Iron Quelation. Hematology Education: the education program for the annual congress of the European Haematology association. 2008;2(1) Pg194-200

HOWE, Robert. The WHO classification of MSD does Make a difference . BLOOD. 1 May 2004. 103(9). Pg 3265-3269

KUENDGEN, Andrea; Strupp Corinna. Treatment of myelodisplasic syndrome with valproic acid alone or in combination with all-trans retinoic acid . BLOOD.1 september 2004.104(5). Pg 1266-1269

BIBLIOGRAFIA MASSÓ J. Teixidor J. Medicina Interna , Editorial Masson, Barcelona, España, 1998. Tomo II, ParteXIX, Capitulo9 Pg2949 De Greenberg, P, Cox C, LeBeau MM, et al: International scoring system for evaluating prognosis in myelodysplastic syndromes . Blood 1997, 89:2079. Síndromes Mielodisplasicos

BIBLIOGRAFIA

MASSÓ J. Teixidor J. Medicina Interna , Editorial Masson, Barcelona, España, 1998. Tomo II, ParteXIX, Capitulo9 Pg2949

De Greenberg, P, Cox C, LeBeau MM, et al: International scoring system for evaluating prognosis in myelodysplastic syndromes . Blood 1997, 89:2079.

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