HCM - Egreso - Neutropenia

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Health & Medicine

Published on September 6, 2008

Author: guest40ed2d

Source: slideshare.net

Description

Hospital Central de Maracay
Medicina Interna
Universidad de Carabobo
Dra. Ysnaly Silva

UNIVERSIDAD DE CARABOBO HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY POST GRADO DE MEDICINA INTERNA Ysnaly. C. Silva. A Residente del 1er Nivel Maracay, Agosto 2008

Ysnaly. C. Silva. A

Residente del 1er Nivel

Maracay, Agosto 2008

Emergencia Medica La Neutropenia

NEUTROPENIA DEFINICIÓN Las neutropenias o granulocitopenia y su expresión extrema la agranulocitosis, son insuficiencias medulares parciales que recaen selectivamente sobre los granulocitos y sus precursores Citología óptica en el diagnóstico hematológico (3ra.ed) Barcelona: Medici 1991;167-169

DEFINICIÓN

Las neutropenias o granulocitopenia y su expresión extrema la agranulocitosis, son insuficiencias medulares parciales que recaen selectivamente sobre los granulocitos y sus precursores

Citología óptica en el diagnóstico hematológico (3ra.ed) Barcelona: Medici 1991;167-169

OMS Grado 0: Mayor de 2000 PMN Grado I: Entre 1900 - 1500 PMN Grado II: Entre 1400 - 1000 PMN Grado III: Entre 900 - 500 PMN Grado IV: Menor de 500 PMN Recuento de neutrófilos menor de 1000 cel. mm 3 Oncológica Clínica, Vol. VIII N·1 NEUTROPENIA

OMS

Grado 0: Mayor de 2000 PMN

Grado I: Entre 1900 - 1500 PMN

Grado II: Entre 1400 - 1000 PMN

Grado III: Entre 900 - 500 PMN

Grado IV: Menor de 500 PMN

Recuento de neutrófilos menor de 1000 cel. mm 3

Oncológica Clínica, Vol. VIII N·1

MECANISMOS DE PRODUCCIÓN DE LAS NEUTROPENIAS

Neutropenias de origen Central Defecto de Producción: - Congénitas - Inducidas por Fármacos Granulocitopoyesis ineficaz: - Muerte intramedular del granulocito - Carencia de factores nutricionales Liberación disminuida - Liberación de elementos funcionalmente anómalos MECANISMOS Hematología Clínica, 2005;287-300

Neutropenias de origen Central

Defecto de Producción:

- Congénitas

- Inducidas por Fármacos

Granulocitopoyesis ineficaz:

- Muerte intramedular del granulocito

- Carencia de factores nutricionales

Liberación disminuida

- Liberación de elementos funcionalmente anómalos

Neutropenias de origen Periférico Destrucción aumentada o pérdida de neutrófilos Inmune Idiopática Neonatal Inducida por fármacos Asociada a otros procesos Infecciones MECANISMOS Hematología Clínica, 2005;287-300

Neutropenias de origen Periférico

Destrucción aumentada o pérdida de neutrófilos



Inmune Idiopática

Neonatal

Inducida por fármacos

Asociada a otros procesos



Infecciones

TIPOS DE NEUTROPENIAS

A.- Neutropenias de diagnóstico sencillo NEUTROPENIAS ASOCIADAS A FÁRMACOS Frecuente en mujeres V/M: 1:4 Edad: 40 – 70 años Fármacos Es un hallazgo ocasional Reacción de Idiosincrasia al fármaco por supresión directa Destrucción inmune de los granulocitos TIPOS DE NEUTROPENIAS Hematología Clínica, 2005;287-300

A.- Neutropenias de diagnóstico sencillo

NEUTROPENIAS ASOCIADAS A FÁRMACOS

Frecuente en mujeres V/M: 1:4

Edad: 40 – 70 años

Fármacos

Es un hallazgo ocasional

Reacción de Idiosincrasia al fármaco por supresión directa

Destrucción inmune de los granulocitos

Neutropenias de diagnóstico sencillo NEUTROPENIA INFECCIOSA Fiebre - neutropenia Infección Origen Pronostico desfavorable TIPOS DE NEUTROPENIAS Hematología Clínica, 2005;287-300

Neutropenias de diagnóstico sencillo

NEUTROPENIA INFECCIOSA

Fiebre - neutropenia Infección

Origen

Pronostico desfavorable

Neutropenias de diagnóstico sencillo NEUTROPENIA ASOCIADA A HIV Se produce en 50% de los pacientes infectados por HIV Mecanismos de producción: Alteración de la hematopoyesis Consecuencia del propio virus Infección oportunista Tumores con afectación medular Terapéutica inmunosupresora TIPOS DE NEUTROPENIAS Hematología Clínica, 2005;287-300

Neutropenias de diagnóstico sencillo

NEUTROPENIA ASOCIADA A HIV

Se produce en 50% de los pacientes infectados por HIV

Mecanismos de producción:

Alteración de la hematopoyesis

Consecuencia del propio virus

Infección oportunista

Tumores con afectación medular

Terapéutica inmunosupresora

Neutropenias de diagnóstico sencillo NEUTROPENIAS DE LAS HEPATOPATÍAS Perfil bioquímico y serológico El hiperesplenismo Hipertensión portal Enfermedad esplénica primitiva Trombocitopenia y Anemia TIPOS DE NEUTROPENIAS NEUTROPENIA Hematología Clínica, 2005;287-300

Neutropenias de diagnóstico sencillo

NEUTROPENIAS DE LAS HEPATOPATÍAS

Perfil bioquímico y serológico

El hiperesplenismo

Hipertensión portal

Enfermedad esplénica primitiva

Trombocitopenia y Anemia

Neutropenias de diagnóstico sencillo NEUTROPENIAS EN PSIQUIATRIA Mujeres de edad media Síntomas Alteración benigna TIPOS DE NEUTROPENIAS Agitación Irritabilidad Insomnio Astenia Frigidez Alteraciones menstruales Hematología Clínica, 2005;287-300

Neutropenias de diagnóstico sencillo

NEUTROPENIAS EN PSIQUIATRIA

Mujeres de edad media

Síntomas

Alteración benigna

Neutropenias de diagnóstico sencillo NEUTROPENIA ASOCIADA A ESTRÉS Afecta a individuos sometidos a grandes tensiones, con marcada fatiga física o intelectual Mejor higiene mental TIPOS DE NEUTROPENIAS Hematología Clínica, 2005;287-300

Neutropenias de diagnóstico sencillo

NEUTROPENIA ASOCIADA A ESTRÉS

Afecta a individuos sometidos a grandes tensiones, con marcada fatiga física o intelectual

Mejor higiene mental

B.- Neutropenias Inmunológicas NEUTROPENIA AUTOINMUNE “ Se produce por autoanticuerpos específicos de granulocitos, detectándose en por lo menos 2 muestras diferentes de sangre en neutropenias prolongadas ” 1rias : Desorden aislado Niños 2ria: Asociada a otras enfermedades TIPOS DE NEUTROPENIAS Autoinmunes Infecciosa Inmunodeficiencia 1ria Post-Transplante malignidad 13th. Congress of the European Hematology Association, Dinamarca June 12-15, 2008

B.- Neutropenias Inmunológicas

NEUTROPENIA AUTOINMUNE

“ Se produce por autoanticuerpos específicos de granulocitos, detectándose en por lo menos 2 muestras diferentes de sangre en neutropenias prolongadas ”

1rias : Desorden aislado Niños

2ria: Asociada a otras enfermedades

B.- Neutropenias Inmunológicas NEUTROPENIA CRÓNICA DEL ADULTO IDIOPATICA “ Es un desorden de los neutrófilos caracterizada por la persistencia e inexplicable reducción en el numero del conteo absoluto ” Inclusión: CAN por debajo de 1500cel/mm 3 Sin evidencia de ninguna enfermedad Sin exposición a radiación Negar uso de compuestos químicos No referir consumo de drogas TIPOS DE NEUTROPENIAS 13th. Congress of the European Hematology Association, Dinamarca June 12-15, 2008

B.- Neutropenias Inmunológicas

NEUTROPENIA CRÓNICA DEL ADULTO IDIOPATICA

“ Es un desorden de los neutrófilos caracterizada por la persistencia e inexplicable reducción en el numero del conteo absoluto ”

Inclusión:

CAN por debajo de 1500cel/mm 3

Sin evidencia de ninguna enfermedad

Sin exposición a radiación

Negar uso de compuestos químicos

No referir consumo de drogas

Digestivos y del metabolismo Cimetidina - Ciproheptadina – Metoclopramida - Omeprazol FARMACOS PRODUCTORES DE NEUTROPENIAS Sangre y órganos hematopoyeticos Lovastatina- Clofibrato- Fenindiona - Sulfinpirazonal Cardiovascular Acetazolamida – Clofibrato – Metildopa - Indapamida Antiifeccioso Amoxicilina – Anfotericina B – Clindamicina – Cloranfenicol - Fluconazol Antineoplasico Asparaginasa – Vincristina – Cisplatino - Fluorouracilo Locomotor Diclofenac – Naproxeno – Piroxicam – Colchicina Sistema nervioso Carbamacepinas – Clonacepan – Haloperidol – Ac. Valproico Hematología Clínica, 2005;287-300

Digestivos y del metabolismo

Cimetidina - Ciproheptadina – Metoclopramida - Omeprazol

C.- Neutropenias del Niño Agranulocitosis genética infantil Hereditaria autosomica dominante Hereditaria recesiva Cíclica Crónica benigna TIPOS DE NEUTROPENIAS Hematología Clínica, 2005;287-300

C.- Neutropenias del Niño

Agranulocitosis genética infantil

Hereditaria autosomica dominante

Hereditaria recesiva

Cíclica

Crónica benigna

AGRANULOCITOSIS “ Expresión extrema de neutropenia, es una insuficiencia medular originada principalmente por fármacos ” TIPOS DE NEUTROPENIAS Instauración brusca Fiebre alta con escalofríos Fenómenos necróticos de la mucosa Neutropenia Extrema Neutrófilos menos 0,5x 10 9 /L Ausencia de otras citopenias Ausencia de blastocitos Biopsia M: ausencia de granulocitos Clínica Diagnóstico Hematología Clínica, 2005;287-300

AGRANULOCITOSIS

“ Expresión extrema de neutropenia, es una insuficiencia medular originada principalmente por fármacos ”

NEUTROPENIA AFEBRIL NEUTROPENIA FEBRIL TIPOS DE NEUTROPENIAS

NEUTROPENIA AFEBRIL

NEUTROPENIA FEBRIL

No existe un consenso con respecto a la administración profiláctica de antimicrobianos en pacientes neutropénicos Afebriles Administración de ATB de amplio espectro no está exenta de riesgos Aparición de cepas resistente Genera cambios en la etiología de las infecciones NEUTROPENIA AFEBRIL Recomendación de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia;12-13/12/2003.Buenos Aires

No existe un consenso con respecto a la administración profiláctica de antimicrobianos en pacientes neutropénicos Afebriles

Administración de ATB de amplio espectro no está exenta de riesgos Aparición de cepas resistente

Genera cambios en la etiología de las infecciones

NEUTROPENIA AFEBRIL Pautas de tratamiento antimicrobiano empírico AFEBRIL a los 3-5 días de Tratamiento Etiología no Identificada Etiología Identificada Bajo Riesgo *Ciprofloxacina * Amoxicilina- Ac. Clavulanico Alto Riesgo Continuar con El tratamiento Antibiótico Continuar con antibiótico De amplio espectro Por 7 días hasta obtener Cultivos estériles o la Recuperación del paciente Manual Corpus de Medicina Interna. Bartolomé S.-Aranalde G. Pag. 223-234

Los pacientes con cualquier tipo de Neutropenia o su expresión Extrema la Agranulocitosis Presentan Factores de Riesgo Determinantes de Infección NEUTROPENIAS

Los pacientes con cualquier tipo de Neutropenia o su expresión Extrema la Agranulocitosis

Presentan Factores de Riesgo Determinantes de Infección

Enfermedad de base Defectos de la inmunidad Inhibición de la medula: regímenes antineoplásicos Maniobras diagnósticas y terapéuticas Factores de riesgo determinantes de Infección Recomendación de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia;12-13/12/2003.Buenos Aires

Enfermedad de base

Defectos de la inmunidad

Inhibición de la medula: regímenes antineoplásicos

Maniobras diagnósticas y terapéuticas

Infección Complicación mas frecuente de la neutropenia El 48-60 % de los neutropénicos Infección Alcanza el 100% si la neutropenia se prolonga En el 50% de los casos se identifica el patógeno Riesgo alto con el descenso de PMN Mortalidad del 90% en la década de los 60 Mortalidad Menor del 10% en la década de los 90 NEUTROPENIA FEBRIL Recomendación de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia;12-13/12/2003.Buenos Aires

Infección Complicación mas frecuente de la neutropenia

El 48-60 % de los neutropénicos Infección

Alcanza el 100% si la neutropenia se prolonga

En el 50% de los casos se identifica el patógeno

Riesgo alto con el descenso de PMN

Mortalidad del 90% en la década de los 60

Mortalidad Menor del 10% en la década de los 90

NEUTROPENIA FEBRIL Microorganismos causales Recomendación de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia;12-13/12/2003.Buenos Aires Microorganismo Frecuentes en mas del 5% Menos frecuentes del 5% Excepcionales menos del 1% Bacterias Gram positivas 50-60% Estafilococo coagulasa negativo S. aureu Estreptococo del grupo viridans Neumococo Enterococo sp. Estreptococo del grupo viridans Corynebacterium Clostridium difficile Bacillus sp. Listeria M Stomatococcus Bacterias Gram negativas 40- 50 % Escherichia coli Klepsiella sp. Pseudomona A. Enterobacterias: serratia, enterobacter, proteus H. Influenzae Bacteroides sp. Acinetobacter legionella Virus   Herpes virus Virus respiratorio Adenovirus   Hongos y otros M.O Candida sp. Aspergillus sp. Candida Krusei C. Glabrata Entamoeba H. Zigomicetes

Estafilococo coagulasa negativo

S. aureu

Estreptococo del grupo viridans

Neumococo

Enterococo sp.

Estreptococo del grupo viridans

Corynebacterium

Clostridium difficile

Bacillus sp.

Listeria M

Stomatococcus

Escherichia coli

Klepsiella sp.

Pseudomona A.

Enterobacterias: serratia, enterobacter, proteus

H. Influenzae

Bacteroides sp.

Acinetobacter

legionella

Herpes virus

Virus respiratorio

Adenovirus

Candida sp.

Aspergillus sp.

Candida Krusei

C. Glabrata

Entamoeba H.

Zigomicetes

Exploración clínica completa Orofarínge Piel Región perianal Punto de inserción de catéter NEUTROPENIA FEBRIL Evaluación clínica del paciente Neutropénico Localización mas frecuente de la infección Orofarínge Región periodontal Piel Tejidos blandos Pulmón Región perianal Tercio inferior del esófago Colon Anamnesis Identificar foco de infección Microorganismo causales Prever complicaciones descartar posibles causas de fiebre Recomendación de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia;12-13/12/2003.Buenos Aires

Exploración clínica completa

Orofarínge

Piel

Región perianal

Punto de inserción de catéter

Localización mas frecuente de la infección

Orofarínge

Región periodontal

Piel

Tejidos blandos

Pulmón

Región perianal

Tercio inferior del esófago

Colon

Anamnesis

Identificar foco de infección

Microorganismo causales

Prever complicaciones

descartar posibles causas de fiebre

Transfusión Fármacos Actividad de la enfermedad de base Síndrome de lisis tumoral Hematomas Tromboembolismo pulmonar Infarto esplénico Insuficiencia suprarrenal Complicaciones asociadas al periodo precoz Post- TPH NEUTROPENIA FEBRIL Causas de Fiebre No Infecciosa en el paciente Neutropénico Recomendación de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia;12-13/12/2003.Buenos Aires

Transfusión

Fármacos

Actividad de la enfermedad de base

Síndrome de lisis tumoral

Hematomas

Tromboembolismo pulmonar

Infarto esplénico

Insuficiencia suprarrenal

Complicaciones asociadas al periodo precoz Post- TPH

Análisis: · Hemograma, electrolitos, ácido úrico, glicemia urea y creatinina, Proteína C, perfil hepático, gases, IgG etc. NEUTROPENIA FEBRIL Pruebas complementarias en la evaluación del paciente con neutropenia y fiebre Microbiológicos: · Hemocultivos- 3 en medios aerobios y anaerobios, obtenidos de venas periféricas y a través del catéter. · Urocultivo y Coprocultivo Otros: Tinción de Gram y cultivo de focos infecciosos, Aspirado y Biopsia para citología, PCR. Pruebas diagnosticas por imágenes: Rx de tórax, TAC de tórax, ecografía o TAC abdominal Fondo de ojo Recomendación de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia;12-13/12/2003.Buenos Aires

Análisis: · Hemograma, electrolitos, ácido úrico, glicemia urea y creatinina, Proteína C, perfil hepático, gases, IgG etc.

Cifras de neutrófilos inferiores a 500 cel./mm 3 o inferiores a 1000 cel./mm 3 con tendencia a disminuir en las próximas horas Fiebre definida por Temperatura Axilar mayor de 38,5·C o Temp. oral mayor de 38,3·C no atribuible a causa no infecciosa Cualquier manifestación compatible con infección en ausencia de fiebre Considerar: lesiones cutáneas, hipotensión y signos de hipoperfusión NEUTROPENIA Indicaciones de tratamiento antimicrobiano empírico Recomendación de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia;12-13/12/2003.Buenos Aires

Cifras de neutrófilos inferiores a 500 cel./mm 3 o inferiores a 1000 cel./mm 3 con tendencia a disminuir en las próximas horas

Fiebre definida por Temperatura Axilar mayor de 38,5·C o Temp. oral mayor de 38,3·C no atribuible a causa no infecciosa

Cualquier manifestación compatible con infección en ausencia de fiebre

Considerar: lesiones cutáneas, hipotensión y signos de hipoperfusión

Grupo de Riesgo Bajo Neutropenia de corta duración menos de 5 – 7 días Cuadro clínico estable Edad menor de 60 años Entorno familiar favorable No estar recibiendo antibiótico en el ultimo mes Sin comorbilidad Pacientes tratados con quimioterapia Pacientes con TU sólidos NEUTROPENIA Clasificación de los niveles de riesgo para opciones terapéuticas Recomendación de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia;12-13/12/2003.Buenos Aires

Grupo de Riesgo Bajo

Neutropenia de corta duración menos de 5 – 7 días

Cuadro clínico estable

Edad menor de 60 años

Entorno familiar favorable

No estar recibiendo antibiótico en el ultimo mes

Sin comorbilidad

Pacientes tratados con quimioterapia

Pacientes con TU sólidos

Grupo de Riesgo Intermedio Neutropenia de 7 – 14 días Escasa comorbilidad Cuadro clínico estable Pacientes con TU sólidos Receptores de trasplante autólogo de cel. hematopoyética NEUTROPENIA Clasificación de los niveles de riesgo para opciones terapéuticas Recomendación de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia;12-13/12/2003.Buenos Aires

Grupo de Riesgo Intermedio

Neutropenia de 7 – 14 días

Escasa comorbilidad

Cuadro clínico estable

Pacientes con TU sólidos

Receptores de trasplante autólogo de cel. hematopoyética

Grupo de Riesgo Alto Neutropenia profunda y prolongada de 10 – 14 días o mas Comorbilidad importante Cuadro clínico inestable Respuesta lenta al tratamiento Pacientes con neoplasias de origen hematológico Pacientes con transplante alogenico NEUTROPENIA Clasificación de los niveles de riesgo para opciones terapéuticas Recomendación de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia;12-13/12/2003.Buenos Aires

Grupo de Riesgo Alto

Neutropenia profunda y prolongada de 10 – 14 días o mas

Comorbilidad importante

Cuadro clínico inestable

Respuesta lenta al tratamiento

Pacientes con neoplasias de origen hematológico

Pacientes con transplante alogenico

Grupo de Riesgo Bajo Amoxicilina- ácido clavulánico 825-125 C/8 horas VO Levofloxacina 500mg VO OD Moxifloxacina o Gatifloxacina 400mg VO OD Monoterapia: Cefepime 1er fármaco aprobado por la FDA como monoterapia en la neutropenia febril. Cefepime: 1gr c/12h Ceftazidima: 2gr c/8h Imipenem: 500mg c/6h NEUTROPENIA Pautas de tratamiento antimicrobiano empírico Recomendación de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia;12-13/12/2003.Buenos Aires

Grupo de Riesgo Bajo

Amoxicilina- ácido clavulánico 825-125 C/8 horas VO

Levofloxacina 500mg VO OD

Moxifloxacina o Gatifloxacina 400mg VO OD

Monoterapia: Cefepime 1er fármaco aprobado por la FDA como monoterapia en la neutropenia febril.

Cefepime: 1gr c/12h

Ceftazidima: 2gr c/8h

Imipenem: 500mg c/6h

Grupo de Riesgo Moderado o Alto Cefepime: 1gr c/12h Piperacilina- tazobactam: 2-4g/250-500 / día C/ 6-8h Imipenem: 500mg c/6h Meropenem:500mg- 1gr c/8h Ceftazidima:2gr c/8h más NEUTROPENIA Pautas de tratamiento antimicrobiano empírico Aminoglucósido: Amikacina 15mg/kg/dosis c/8-12h Vancomicina: 1gr c/12h Recomendación de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia;12-13/12/2003.Buenos Aires

Grupo de Riesgo Moderado o Alto

Cefepime: 1gr c/12h

Piperacilina- tazobactam: 2-4g/250-500 / día C/ 6-8h

Imipenem: 500mg c/6h

Meropenem:500mg- 1gr c/8h

Ceftazidima:2gr c/8h

más

Alternativa para alérgicos a los betalactámicos Aztreonam: 1- 2gr c/8h EV Ciprofloxacina: 400 mg c/8h EV Indicaciones para el uso de Vancomicina Infecciones relacionadas al catéter Colonización por neumococo resistente a la penicilina Estafilococo resistente a la meticilina Hemocultivos positivos para bacterias gram positivas Inestabilidad hemodinámica Quimioterapia intensiva con daños graves a la mucosa NEUTROPENIA Pautas de tratamiento antimicrobiano empírico Recomendación de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia;12-13/12/2003.Buenos Aires

Alternativa para alérgicos a los betalactámicos

Aztreonam: 1- 2gr c/8h EV

Ciprofloxacina: 400 mg c/8h EV

Indicaciones para el uso de Vancomicina

Infecciones relacionadas al catéter

Colonización por neumococo resistente a la penicilina

Estafilococo resistente a la meticilina

Hemocultivos positivos para bacterias gram positivas

Inestabilidad hemodinámica

Quimioterapia intensiva con daños graves a la mucosa

NEUTROPENIA Pautas de tratamiento antimicrobiano empírico en presencia de foco Séptico o criterios de Sepsis grave Recomendación de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia;12-13/12/2003.Buenos Aires SITUACIÓN CLÍNICA PAUTAS DE TRATAMIENTO EMPÍRICO Infección en zona de inserción del catéter Colonización por estafilococos A. Resistente a meticilina Existencia de mucositis Cefepima:1gr c/12h Piperacilina tazobactan: 2-4gr/250- 500mg/día c/6-8h Imipenem:500mg c/6h más vancomicina: 1gr c/12h teicoplanina: 400-800mg c/24h Existencia de foco respiratorio o cutáneo Colonización por bacilo gran – no fermentador Cefepima:1gr c/12h Piperacilina tazobactan: 2-4gr/250-500mg/día c/6-8h más Amikacina: 15mg/kg/día c/8-12h Gingivitis necrosante Dolor abdominal Celulitis perianal Piperacilina tazobactan: 2-4gr/250-500mg/día c/6-8h Imipenem:500mg c/6h más Amikacina: 15mg/kg/dia c/8-12h Cefepima:1gr c/12h con metronidazol: 500mg c/8h   Sepsis grave Shock séptico Cefepima:1gr c/12h Piperacilina tazobactan: 2-4gr/250-500mg/día c/6-8h más Amikacina: 15mg/kg/día c/8-12h más vancomicina: 1gr c/12h teicoplanina: 400-800mg c/24h

Infección en zona de inserción del catéter

Colonización por estafilococos A. Resistente a meticilina

Existencia de mucositis

Cefepima:1gr c/12h

Piperacilina tazobactan: 2-4gr/250- 500mg/día c/6-8h

Imipenem:500mg c/6h más

vancomicina: 1gr c/12h

teicoplanina: 400-800mg c/24h

Existencia de foco respiratorio o cutáneo

Colonización por bacilo gran – no fermentador

Cefepima:1gr c/12h

Piperacilina tazobactan: 2-4gr/250-500mg/día c/6-8h más

Amikacina: 15mg/kg/día c/8-12h

Gingivitis necrosante

Dolor abdominal

Celulitis perianal

Piperacilina tazobactan:

2-4gr/250-500mg/día c/6-8h

Imipenem:500mg c/6h más

Amikacina: 15mg/kg/dia c/8-12h

Cefepima:1gr c/12h con metronidazol: 500mg c/8h

 

Sepsis grave

Shock séptico

Cefepima:1gr c/12h

Piperacilina tazobactan:

2-4gr/250-500mg/día c/6-8h más

Amikacina: 15mg/kg/día c/8-12h más

vancomicina: 1gr c/12h

teicoplanina: 400-800mg c/24h

l NEUTROPENIA Persistencia de la fiebre al 3er – 5to día del tratamiento antibiótico Resultados de cultivo: Positivo Recomendación : Adecuar el Tto al antibiograma de MO aislado Si en 2 o más hemocultivos se aísla S. Coagulasa neg. Resistente a meticilina añadir Glucopéptido Bacteriemia persistente plantearse sustituir catéter Resultados de cultivo : Negativo Recomendación : Repetir exámenes microbiológicos Considerar otras causas de fiebre Considerar Infección fúngica o viral Considerar la administración de G- CSF Recomendación de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia;12-13/12/2003.Buenos Aires

l

Resultados de cultivo: Positivo

Recomendación :

Adecuar el Tto al antibiograma de MO aislado

Si en 2 o más hemocultivos se aísla S. Coagulasa neg. Resistente a meticilina añadir Glucopéptido

Bacteriemia persistente plantearse sustituir catéter

Resultados de cultivo : Negativo

Recomendación :

Repetir exámenes microbiológicos

Considerar otras causas de fiebre

Considerar Infección fúngica o viral

Considerar la administración de G- CSF

Indicaciones Iniciar 5-7 día persistencia de fiebre Sin criterios de sepsis TAC de torax normal No recibe profilaxis con fluconazol Iniciarse de inmediato Exantema Ulceras en mucosa nasal u oral Dolor en senos paranasales Artromialgias Corioretinitis NEUTROPENIA Tratamiento Antifungico Terapéutica Fluconazol 400- 600mg/día VO Caspofungina: 50mg/día Anfotericina B: 5-50 mg/Kg/día “ Si no se confirma existencia de Infección Fúngica el Tto puede retirarse tras completar 2 sem. ” Recomendación de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia;12-13/12/2003.Buenos Aires

Indicaciones

Iniciar 5-7 día persistencia de fiebre

Sin criterios de sepsis

TAC de torax normal

No recibe profilaxis con fluconazol

Iniciarse de inmediato

Exantema

Ulceras en mucosa nasal u oral

Dolor en senos paranasales

Artromialgias

Corioretinitis

Terapéutica

Fluconazol 400- 600mg/día VO

Caspofungina: 50mg/día

Anfotericina B: 5-50 mg/Kg/día

“ Si no se confirma existencia de Infección Fúngica el Tto puede retirarse tras completar 2 sem. ”

El tratamiento Viral debe indicarse: Cuando el paciente presente lesiones mucosas o dérmicas debida a Herpes Virus o varicela Zoster Aciclovir: 10mg/kg / c/8h NEUTROPENIA Tratamiento Viral Recomendación de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia;12-13/12/2003.Buenos Aires

El tratamiento Viral debe indicarse:

Cuando el paciente presente lesiones mucosas o dérmicas debida a Herpes Virus o varicela Zoster

Aciclovir: 10mg/kg / c/8h

Corticoides y adrenalina : Aumentan cifras de granulocitos, actúan sobre el compartimiento marginal, llevando los leucocitos de este al circulante, pero carece de efectos específicos sobre la producción de granulocitos. El uso de estos fármacos a cambiado con la aparición de Factores estimulantes de colonias NEUTROPENIA Tratamientos específicos de las Neutropenias America Society of Hematology

Corticoides y adrenalina :

Aumentan cifras de granulocitos, actúan sobre el compartimiento marginal, llevando los leucocitos de este al circulante, pero carece de efectos específicos sobre la producción de granulocitos.

El uso de estos fármacos a cambiado con la aparición de

Factores estimulantes de colonias

Factores estimulantes de colonias Tratamientos específicos de las Neutropenias America Society of Hematology Aumenta la proliferación, diferenciación y activación de las células progenitoras de los granulocitos. Regula la producción y liberación de los neutrófilos funcionales en la medula ósea Indicaciones: En condiciones en las cuales se espera el empeoramiento de la de la enfermedad y con una lenta recuperación de la medula ósea: Neumonía Inestabilidad hemodinámica Severa celulitis o sinusitis Infecciones fúngicas sistémicas Disfunción orgánica asociada a Sepsis Inadecuada respuesta al tratamiento

Factores estimulantes de colonias

Indicaciones: En condiciones en las cuales se espera el empeoramiento de la de la enfermedad y con una lenta recuperación de la medula ósea:

Neumonía

Inestabilidad hemodinámica

Severa celulitis o sinusitis

Infecciones fúngicas sistémicas

Disfunción orgánica asociada a Sepsis

Inadecuada respuesta al tratamiento

Tratamientos específicos de las Neutropenias America Society of Hematology Transfusiones de Granulocitos: Mediante la extracción de estos elementos de un donante voluntario o familiar y transfundirlos al paciente Carbonato de litio: Incrementa la producción de granulocitos, su eficacia es dudosa. Dosis 900mg/día Micofenolato de mofetilo: Inmunosupresor, inhibidor de la Inosin Monofosfato-deshidrogenasa. Indicado en neutropénicos con rechazo agudo de alotransplante. Rituximab. Es un anticuerpo monoclonal, se une al antígeno CD20 de la superficie de los linfocitos B normales y malignos; ha sido aprobado como tratamiento de primera línea en combinación con quimioterapia .

Aislamiento del paciente Limpieza y desinfección de ambientes: Limpieza y desinfección de pisos 4 veces/día Cambio de ropa del paciente y de cama diario Limpieza y desinfección de techos 2- 3veces/años Descontaminación de material infectado Uso de flujo laminar o ambientes ventilados Lavado de manos antes y después de examinar al paciente Uso de ropa estéril, Mascarilla y Guantes Reducir o evitar visitas Servir alimentos calientes Tomar cultivos antes de administrar antibióticos Cobertura antibiótica amplia Recomendaciones en el manejo del paciente neutropenico Revista Medica de los Post Grados de Medicina Interna UNAH Vol.9 N· 3 septiembre 2006

Aislamiento del paciente

Limpieza y desinfección de ambientes:

Limpieza y desinfección de pisos 4 veces/día

Cambio de ropa del paciente y de cama diario

Limpieza y desinfección de techos 2- 3veces/años

Descontaminación de material infectado

Uso de flujo laminar o ambientes ventilados

Lavado de manos antes y después de examinar al paciente

Uso de ropa estéril, Mascarilla y Guantes

Reducir o evitar visitas

Servir alimentos calientes

Tomar cultivos antes de administrar antibióticos

Cobertura antibiótica amplia

“ Cuando te asalte la duda, permanece con el corazón firme y con el deseo sincero de perseverar hasta el fin.”

“ Cuando te asalte la duda, permanece con el corazón firme y con el deseo sincero de perseverar hasta el fin.”

Gracias

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