HanseníAse Pronto

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Published on June 29, 2009

Author: Betulino

Source: slideshare.net

HANSENÍASE Acadêmicos: Elias Junior Flavio Gomes Jose Silvério Saulo Bento Tiago Kratka Gilberto Castro

Histórico A hanseníase parece ser uma das mais antigas doenças que acomete o homem. Referências mais remotas datam de 4266 a.C. no Egito, 500 a 2000 a.C. nos Livros Sagrados da Índia e 1100 a.C. na China.

A hanseníase parece ser uma das mais antigas doenças que acomete o homem.

Referências mais remotas datam de 4266 a.C. no Egito, 500 a 2000 a.C. nos Livros Sagrados da Índia e 1100 a.C. na China.

Histórico Doença crônica granulomatosa, proveniente de infecção causada pelo Mycobacterium leprae, descrito em 1873 pelo cientista norueguês Gerhard Henry Armauer Hansen. Mundialmente conhecida como lepra. Outros nomes: morféia, mal de pele e doença lasarina.

Doença crônica granulomatosa, proveniente de infecção causada pelo Mycobacterium leprae, descrito em 1873 pelo cientista norueguês Gerhard Henry Armauer Hansen.

Mundialmente conhecida como lepra.

Outros nomes: morféia, mal de pele e doença lasarina.

Histórico No Brasil, - lei nº 9010 de 29/03/1995 - “mal de Hansen ou hanseníase” conforme nomenclatura proposta por Rothberg. Inicio do tratamento com sulfonoterapia em 1948 por Souza Lima. Recomendação de poliquimioterapia (PQT) em 1982 pela OMS. Prevalência de 4,57/10.000 habitantes, distribuídos irregularmente (segundo país em numero absoluto de casos).

No Brasil, - lei nº 9010 de 29/03/1995 - “mal de Hansen ou hanseníase” conforme nomenclatura proposta por Rothberg.

Inicio do tratamento com sulfonoterapia em 1948 por Souza Lima.

Recomendação de poliquimioterapia (PQT) em 1982 pela OMS.

Prevalência de 4,57/10.000 habitantes, distribuídos irregularmente (segundo país em numero absoluto de casos).

Agente etiológico O Mycobacterium leprae apresenta-se sob a forma de bastonete reto ou ligeiramente curvo com 1,5 a 8,0 µm de comprimento por 0,2 a 0,5 µm de largura. Corando-se em vermelho pela fuccina e não se descora pelo álcool. Apresenta-se isolado ou aglomerado paralelamente, formando globias e unidos pela substância gelatinosa denominada gléia. É um bacilo intracelular do macrófago, obrigatório e com predileção pelas células cutâneas e células dos nervos periféricos – células de Schwann.

O Mycobacterium leprae apresenta-se sob a forma de bastonete reto ou ligeiramente curvo com 1,5 a 8,0 µm de comprimento por 0,2 a 0,5 µm de largura.

Corando-se em vermelho pela fuccina e não se descora pelo álcool.

Apresenta-se isolado ou aglomerado paralelamente, formando globias e unidos pela substância gelatinosa denominada gléia.

É um bacilo intracelular do macrófago, obrigatório e com predileção pelas células cutâneas e células dos nervos periféricos – células de Schwann.

Agente etiológico Mycobacterium leprae

Agente etiológico Este bacilo tem a capacidade de infectar grande número de indivíduos ( alta infectividade ), no entanto poucos adoecem ( baixa patogenicidade ). O alto potencial incapacitante da hanseníase está diretamente relacionado ao poder imunogênico do Mycobacterium leprae .

Este bacilo tem a capacidade de infectar grande número de indivíduos ( alta infectividade ), no entanto poucos adoecem ( baixa patogenicidade ).

O alto potencial incapacitante da hanseníase está diretamente relacionado ao poder imunogênico do Mycobacterium leprae .

Modo de transmissão O homem bacilífero não tratado é reconhecido como a fonte de infecção. (animais naturalmente infectados como o tatu, o macaco mangabei e o chimpanzé. A principal via de eliminação dos bacilos é a aérea superior, sendo que o trato respiratório é a mais provável via de entrada do Mycobacterium leprae no corpo.

O homem bacilífero não tratado é reconhecido como a fonte de infecção.

(animais naturalmente infectados como o tatu, o macaco mangabei e o chimpanzé.

A principal via de eliminação dos bacilos é a aérea superior, sendo que o trato respiratório é a mais provável via de entrada do Mycobacterium leprae no corpo.

Modo de transmissão Os doentes multibacilares sem tratamento (virchowiana e dimorfa) são capazes de eliminar grande quantidade de bacilos para o meio exterior (carga bacilar de cerca de 10 milhões de bacilos presentes na mucosa nasal). Também são contaminantes os hansenomas ou qualquer lesão erosada da pele de pacientes bacilíferos.

Os doentes multibacilares sem tratamento (virchowiana e dimorfa) são capazes de eliminar grande quantidade de bacilos para o meio exterior (carga bacilar de cerca de 10 milhões de bacilos presentes na mucosa nasal).

Também são contaminantes os hansenomas ou qualquer lesão erosada da pele de pacientes bacilíferos.

Modo de transmissão O domicílio é apontado como importante espaço de transmissão da doença, embora ainda existam lacunas de conhecimento quanto aos prováveis fatores de risco implicados, especialmente aqueles relacionados ao ambiente social.

O domicílio é apontado como importante espaço de transmissão da doença, embora ainda existam lacunas de conhecimento quanto aos prováveis fatores de risco implicados, especialmente aqueles relacionados ao ambiente social.

Suscetibilidade As características genéticas tem importância relevante na destruição ou multiplicação do bacilo no sistema macrofágico do hospedeiro. Indivíduos suscetíveis (forma paucibacilar) Indivíduos resistentes (forma multibacilar

As características genéticas tem importância relevante na destruição ou multiplicação do bacilo no sistema macrofágico do hospedeiro.

Indivíduos suscetíveis (forma paucibacilar)

Indivíduos resistentes (forma multibacilar

Suscetibilidade A resposta imune parece ser regulada pela subpopulação celular com padrão Th1 que libera as citoquinas IL2, IL12, IL15, IL18 e IFN α , que promovem ativação dos macrófagos, resultando em uma resposta vigorosa contra os bacilos e desencadeia a forma paucibacilar. O doente multibacilar apresenta o padrão Th2 que promove a liberação de IL4, IL10 e IL13, responsáveis pela desativação dos macrófagos, aumentando a proliferação bacilar.

A resposta imune parece ser regulada pela subpopulação celular com padrão Th1 que libera as citoquinas IL2, IL12, IL15, IL18 e IFN α , que promovem ativação dos macrófagos, resultando em uma resposta vigorosa contra os bacilos e desencadeia a forma paucibacilar.

O doente multibacilar apresenta o padrão Th2 que promove a liberação de IL4, IL10 e IL13, responsáveis pela desativação dos macrófagos, aumentando a proliferação bacilar.

Susceptibilidade e imunidade Embora acometa ambos os sexos, observa-se predominância do sexo masculino, em uma relação de dois para um. Devido ao longo período de incubação, é menos freqüente na infância. Em áreas mais endêmicas, a exposição precoce, em focos domiciliares, aumenta a incidência de casos na faixa etária infantil.

Embora acometa ambos os sexos, observa-se predominância do sexo masculino, em uma relação de dois para um.

Devido ao longo período de incubação, é menos freqüente na infância.

Em áreas mais endêmicas, a exposição precoce, em focos domiciliares, aumenta a incidência de casos na faixa etária infantil.

Período de incubação A hanseníase apresenta longo período de incubação; em média, de dois a sete anos. Há referência a períodos mais curtos, de sete meses, como também de mais de dez anos. Após a penetração do bacilo no organismo, ocorre uma infecção subclínica, com cura espontânea, na grande maioria dos casos.

A hanseníase apresenta longo período de incubação; em média, de dois a sete anos. Há referência a períodos mais curtos, de sete meses, como também de mais de dez anos.

Após a penetração do bacilo no organismo, ocorre uma infecção subclínica, com cura espontânea, na grande maioria dos casos.

Aspectos clínicos e laboratoriais

Classificação Classificação de Madri, – Rabello, 1953 (quadro clínico, baciloscopia, intradermoreação de Mitsuda e histologia) Pólos estáveis e opostos: Pólo imune-positivo, hanseníase tuberculóide (HT) Pólo imune-negativo, hanseníase virchowiana (HV) Pólos instáveis: hanseníase indeterminada (HI) hanseníase dimorfa (HD)

Classificação de Madri, – Rabello, 1953

(quadro clínico, baciloscopia, intradermoreação de Mitsuda e histologia)

Pólos estáveis e opostos:

Pólo imune-positivo, hanseníase tuberculóide (HT)

Pólo imune-negativo, hanseníase virchowiana (HV)

Pólos instáveis:

hanseníase indeterminada (HI)

hanseníase dimorfa (HD)

Classificação Ridley e Jopling (com base no índice baciloscópico, histopatologia do granuloma e no espectro imunológico do hospedeiro) hanseníase indeterminada (HI) – forma inicial hanseníase tuberculóide-tuberculóide (TT) - altamente resistente hanseníase virchowiana-virchowiana (VV) - altamente suscetível hanseníase dimorfa-tuberculóide (DT) hanseníase dimorfa-dimorfa (DD) hanseníase dimorfa-virchowiana (DV)

Ridley e Jopling (com base no índice baciloscópico, histopatologia do granuloma e no espectro imunológico do hospedeiro)

hanseníase indeterminada (HI) – forma inicial

hanseníase tuberculóide-tuberculóide (TT) - altamente resistente

hanseníase virchowiana-virchowiana (VV) - altamente suscetível

hanseníase dimorfa-tuberculóide (DT)

hanseníase dimorfa-dimorfa (DD)

hanseníase dimorfa-virchowiana (DV)

Classificação Classificação OMS (fundamentado no quadro clínico, levando-se em consideração o numero de lesões cutâneas e o acometimento neural) Paucibacilar (PB): menos de cinco lesões cutâneas e um troco nervoso acometido (tuberculóide e indeterminada) Multibacilar (MB): mais de cinco lesões cutâneas e/ou mais de um troco nervoso comprometido (virchowiana e dimorfa)

Classificação OMS (fundamentado no quadro clínico, levando-se em consideração o numero de lesões cutâneas e o acometimento neural)

Paucibacilar (PB): menos de cinco lesões cutâneas e um troco nervoso acometido (tuberculóide e indeterminada)

Multibacilar (MB): mais de cinco lesões cutâneas e/ou mais de um troco nervoso comprometido (virchowiana e dimorfa)

Diagnóstico clínico - Os aspectos morfológicos das lesões cutâneas e classificação nas quatro formas clínicas podem ser utilizados nas áreas com profissionais especializados e em investigação científica. Classificação operacional (OMS), baseada no número de lesões - ampliação da cobertura de diagnóstico e tratamento.

Os aspectos morfológicos das lesões cutâneas e classificação nas quatro formas clínicas podem ser utilizados nas áreas com profissionais especializados e em investigação científica.

Classificação operacional (OMS), baseada no número de lesões - ampliação da cobertura de diagnóstico e tratamento.

Diagnóstico clínico - Indeterminada (HI) Espectro imunológico: Pólo instável - paucibacilar Forma inicial. Manchas hipocrômicas ou levemente eritematosas, com borda irregular e comprometimento neural discreto, que se traduz pela hipo ou anestesia. Sem diminuição da sudorese e rarefação de pêlos. Geralmente é lesão única e quando múltiplas são assimétricas.

Espectro imunológico: Pólo instável - paucibacilar

Forma inicial.

Manchas hipocrômicas ou levemente eritematosas, com borda irregular e comprometimento neural discreto, que se traduz pela hipo ou anestesia.

Sem diminuição da sudorese e rarefação de pêlos.

Geralmente é lesão única e quando múltiplas são assimétricas.

Diagnóstico clínico - Tuberculóide (HT) Espectro imunológico: Pólo estável - imune-positivo - alta resistência – paucibacilar Lesões bem delimitadas, em número reduzido, hipo ou anestésicas e com distribuição assimétrica. Podem surgir placas eritematosas, eritemato-hipocrômicas, numulares ou anulares, com bordas infiltradas ou descamativas, de crescimento centrífugo e leve atrofia central; Lesões papulosas tricofitóides hipo ou anestésicas, anidróticas e com ausências de pelos.

Espectro imunológico: Pólo estável - imune-positivo - alta resistência – paucibacilar

Lesões bem delimitadas, em número reduzido, hipo ou anestésicas e com distribuição assimétrica.

Podem surgir placas eritematosas, eritemato-hipocrômicas, numulares ou anulares, com bordas infiltradas ou descamativas, de crescimento centrífugo e leve atrofia central;

Lesões papulosas tricofitóides hipo ou anestésicas, anidróticas e com ausências de pelos.

Hanseníase Tuberculóide (HT)

Diagnóstico clínico - Tuberculóide (HT) Variedade infantil: hanseníase nodular de Souza Ramos Contato prolongado com portador bacilífero Lesão única, papulosa, mais freqüente na face, com regressão espontânea. Forma neural pura: Sem lesão cutânea, que provoca um espessamento do tronco nervoso com dano neural precoce e grave, em especial quando atinge nervos sensitivos-motores levando às incapacidades físicas.

Variedade infantil: hanseníase nodular de Souza Ramos

Contato prolongado com portador bacilífero

Lesão única, papulosa, mais freqüente na face, com regressão espontânea.

Forma neural pura:

Sem lesão cutânea, que provoca um espessamento do tronco nervoso com dano neural precoce e grave, em especial quando atinge nervos sensitivos-motores levando às incapacidades físicas.

Diagnóstico clínico -Virchowiana (HV) Espectro imunológico: Pólo estável - imune-negativo - altamente suscetível - multibacilar Infiltração difusa e progressiva da pele, mucosas das vias aéreas superiores e nervos, sempre de forma simétrica. Pode acometer outros órgãos como olhos, linfonodos, testículos, fígado e baço. Pele com coloração eritematoferruginosa, com aspecto luzidio devido à intensa infiltração e sem limites definidos.

Espectro imunológico: Pólo estável - imune-negativo - altamente suscetível - multibacilar

Infiltração difusa e progressiva da pele, mucosas das vias aéreas superiores e nervos, sempre de forma simétrica.

Pode acometer outros órgãos como olhos, linfonodos, testículos, fígado e baço.

Pele com coloração eritematoferruginosa, com aspecto luzidio devido à intensa infiltração e sem limites definidos.

Diagnóstico clínico -Virchowiana (HV) Podem surgir lesões papulotuberosas e nodulares em todo tegumento. A infiltração difusa da face, da região frontal e dos pavilhões auriculares, com madarose (queda dos pêlos da parte externa dos supercílios) sem acometer os cabelos, confere aos pacientes o aspecto de face leonina. Pode ocorrer rarefação dos pelos de outras regiões. O comprometimento da mucosa nasal, levando a obstrução nasal e a rinorréia seropurulenta, mais o edema frio dos membros inferiores são sinais precoces de HV.

Podem surgir lesões papulotuberosas e nodulares em todo tegumento. A infiltração difusa da face, da região frontal e dos pavilhões auriculares, com madarose (queda dos pêlos da parte externa dos supercílios) sem acometer os cabelos, confere aos pacientes o aspecto de face leonina. Pode ocorrer rarefação dos pelos de outras regiões.

O comprometimento da mucosa nasal, levando a obstrução nasal e a rinorréia seropurulenta, mais o edema frio dos membros inferiores são sinais precoces de HV.

Hanseníase Virchowiana (HV)

 

Diagnóstico clínico -Dimorfa (HD) Espectro imunológico: Pólo instável – multibacilar Lesões cutâneas apresentam aspecto de HV ou HT Lesões cutâneas surgem como placas ou manchas eritematosas ou hipocrômicas, com bordas infiltradas ferruginosas, vinhosas ou acastanhadas, com limite interno nítido e externo esmaecido, dando aspecto “foveolar” e, quando numerosas, desenham aspecto de “renda” ou de “queijo suíço”. A infiltração difusa, o acometimento neural precoce e a assimetria sugerem o quadro de dimorfa. Podem comprometer grandes segmentos cutâneos

Espectro imunológico: Pólo instável – multibacilar

Lesões cutâneas apresentam aspecto de HV ou HT

Lesões cutâneas surgem como placas ou manchas eritematosas ou hipocrômicas, com bordas infiltradas ferruginosas, vinhosas ou acastanhadas, com limite interno nítido e externo esmaecido, dando aspecto “foveolar” e, quando numerosas, desenham aspecto de “renda” ou de “queijo suíço”.

A infiltração difusa, o acometimento neural precoce e a assimetria sugerem o quadro de dimorfa.

Podem comprometer grandes segmentos cutâneos

Hanseníase Dimorfa (HD)

Hanseníase Dimorfa (HD)

Diagnóstico - Laboratorial Exame baciloscópico - pode ser utilizado como exame complementar para a classificação dos casos em MB e PB . Baciloscopia positiva indica hanseníase multibacilar , independentemente do número de lesões.

Exame baciloscópico - pode ser utilizado como exame complementar para a classificação dos casos em MB e PB .

Baciloscopia positiva indica hanseníase multibacilar , independentemente do número de lesões.

Diagnóstico - Laboratorial Exame histopatológico - indicado como suporte para diagnóstico e em pesquisas.

Exame histopatológico - indicado como suporte para diagnóstico e em pesquisas.

 

 

Tratamento O tratamento é ambulatorial. Poliquimioterapia : rifampicina, dapsona e clofazimina. Evita a resistência medicamentosa do bacilo. Ação bactericida, tornando-o inviável e evitando a evolução da doença, prevenindo as incapacidades e deformidades por ela causadas, levando à cura. A regularidade do tratamento é fundamental para a cura do paciente. Rompe a cadeia epidemiológica da doença.

O tratamento é ambulatorial.

Poliquimioterapia : rifampicina, dapsona e clofazimina.

Evita a resistência medicamentosa do bacilo.

Ação bactericida, tornando-o inviável e evitando a evolução da doença, prevenindo as incapacidades e deformidades por ela causadas, levando à cura.

A regularidade do tratamento é fundamental para a cura do paciente.

Rompe a cadeia epidemiológica da doença.

Tratamento A prevenção de incapacidade s é atividade primordial durante o tratamento e, em alguns casos, até mesmo após a alta, sendo parte integrante do tratamento do paciente com hanseníase. Para o paciente, o aprendizado do auto-cuidado é arma valiosa para evitar seqüelas.

A prevenção de incapacidade s é atividade primordial durante o tratamento e, em alguns casos, até mesmo após a alta, sendo parte integrante do tratamento do paciente com hanseníase.

Para o paciente, o aprendizado do auto-cuidado é arma valiosa para evitar seqüelas.

Tratamento Na tomada mensal de medicamentos é feita uma avaliação do paciente, para acompanhar a evolução de suas lesões de pele e comprometimento neural, verificando-se se há presença de neurites ou estados reacionais.

Na tomada mensal de medicamentos é feita uma avaliação do paciente, para acompanhar a evolução de suas lesões de pele e comprometimento neural, verificando-se se há presença de neurites ou estados reacionais.

Tratamento Quando necessárias, são orientadas técnicas de prevenção de incapacidades e deformidades, bem como os auto-cuidados que devem diariamente ser realizados, para evitar as complicações da doença, sendo verificada sua correta realização.

Quando necessárias, são orientadas técnicas de prevenção de incapacidades e deformidades, bem como os auto-cuidados que devem diariamente ser realizados, para evitar as complicações da doença, sendo verificada sua correta realização.

Tratamento quimioterápico É administrada através de esquema-padrão, de acordo com a classificação operacional do doente em paucibacilar e multibacilar. A informação sobre a classificação do doente é fundamental para se selecionar o esquema de tratamento adequado ao seu caso.

É administrada através de esquema-padrão, de acordo com a classificação operacional do doente em paucibacilar e multibacilar.

A informação sobre a classificação do doente é fundamental para se selecionar o esquema de tratamento adequado ao seu caso.

Tratamento quimioterápico Para crianças com hanseníase, a dose dos medicamentos do esquema-padrão é ajustada de acordo com a idade. Já no caso de pessoas com intolerância a um dos medicamentos do esquema-padrão, são indicados esquemas alternativos. A alta por cura é dada, após a administração do número de doses preconizado, pelo esquema terapêutico.

Para crianças com hanseníase, a dose dos medicamentos do esquema-padrão é ajustada de acordo com a idade. Já no caso de pessoas com intolerância a um dos medicamentos do esquema-padrão, são indicados esquemas alternativos.

A alta por cura é dada, após a administração do número de doses preconizado, pelo esquema terapêutico.

Esquema paucibacilar (PB) Pacientes com até 5 lesões de pele Rifampicina: uma dose mensal supervisionada de 600mg (2 cápsulas de 300mg); Dapsona: uma dose mensal supervisionada de 100mg; uma dose diária auto administrada; Duração do tratamento: 6 doses mensais supervisionadas de rifampicina; Critério de alta: 6 doses supervisionadas em até 9 meses.

Rifampicina:

uma dose mensal supervisionada de 600mg (2 cápsulas de 300mg);

Dapsona:

uma dose mensal supervisionada de 100mg;

uma dose diária auto administrada;

Duração do tratamento:

6 doses mensais supervisionadas de rifampicina;

Critério de alta:

6 doses supervisionadas em até 9 meses.

 

Esquema multibacilar (MB) Pacientes com mais de 5 lesões de pele Rifampicina : uma dose mensal supervisionada de 600mg (2 cápsulas de 300mg); Dapsona : uma dose mensal supervisionada de 100mg; uma dose diária auto administrada; Clofazimina : uma dose mensal supervisionada de 300mg (3 cápsulas de 100mg); uma dose diária de 50mg auto administrada. Duração do tratamento: 12 doses mensais supervisionadas de rifampicina; Critério de alta: 12 doses supervisionadas em até 18 meses.

Rifampicina :

uma dose mensal supervisionada de 600mg (2 cápsulas de 300mg);

Dapsona :

uma dose mensal supervisionada de 100mg;

uma dose diária auto administrada;

Clofazimina :

uma dose mensal supervisionada de 300mg (3 cápsulas de 100mg);

uma dose diária de 50mg auto administrada.

Duração do tratamento:

12 doses mensais supervisionadas de rifampicina;

Critério de alta:

12 doses supervisionadas em até 18 meses.

 

Esquema de tratamento para crianças Para crianças com hanseníase, as doses de medicamentos dos esquemas paucibacilar e multibacilar são ajustadas de acordo com os seguintes quadros:

Para crianças com hanseníase, as doses de medicamentos dos esquemas paucibacilar e multibacilar são ajustadas de acordo com os seguintes quadros:

 

 

 

Esquema alternativo Esquema conhecido como ROM (rifampicina, ofloxacina e minociclina) e deve ser usado exclusivamente para tratar pacientes PB com lesão única, sem envolvimento de troncos nervosos. É recomendado somente para uso em centros de referência.

Recidiva Desenvolve novos sinais e sintomas da doença após completar o tratamento PQT/OMS. Causa Tratamento

Desenvolve novos sinais e sintomas da doença após completar o tratamento PQT/OMS.

Causa

Tratamento

 

Episódios reacionais ou estados reacionais ou reações hansênicas São reações do sistema imunológico Episódios inflamatórios Os principais fatores desencadeantes:

São reações do sistema imunológico

Episódios inflamatórios

Os principais fatores desencadeantes:

Episódios reacionais ou estados reacionais ou reações hansênicas Principalmente, durante os primeiros meses do tratamento quimioterápico da hanseníase. Podem ocorrer antes ou depois do mesmo Principal causa de lesões dos nervos e de incapacidades

Principalmente, durante os primeiros meses do tratamento quimioterápico da hanseníase.

Podem ocorrer antes ou depois do mesmo

Principal causa de lesões dos nervos e de incapacidades

 

Episódios reacionais ou estados reacionais ou reações hansênicas O diagnóstico A identificação da doença Se os estados reacionais aparecerem durante o tratamento Se forem observados após o tratamento Estados reacionais pós-alta

O diagnóstico

A identificação da doença

Se os estados reacionais aparecerem durante o tratamento

Se forem observados após o tratamento

Estados reacionais pós-alta

Episódios reacionais Podem ser de dois tipos: reação tipo 1 reação tipo 2

Podem ser de dois tipos:

reação tipo 1

reação tipo 2

 

Bibliografia Araújo, Marcelo Grossi. Hanseníase no Brasil. Ver Soc Bras Med Trop; 36(3):373-382,maio-jun.2003 Gomes, Rogério de Oliveira;Formiga, Livia Barboza;Macambira,Rômulo Pereira.Hanseníase. J. bras. Med; 66(3)mar.1994. Mendonça, Vanessa Amaral et al. Imunologia da hanseníase. Na. Bras. Dermatol. , Rio de Janeiro, v 83, n. 4, 2008.

Araújo, Marcelo Grossi. Hanseníase no Brasil. Ver Soc Bras Med Trop; 36(3):373-382,maio-jun.2003

Gomes, Rogério de Oliveira;Formiga, Livia Barboza;Macambira,Rômulo Pereira.Hanseníase. J. bras. Med; 66(3)mar.1994.

Mendonça, Vanessa Amaral et al. Imunologia da hanseníase. Na. Bras. Dermatol. , Rio de Janeiro, v 83, n. 4, 2008.

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