Guía de líquidos en pediatria 2014

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Health & Medicine

Published on February 19, 2014

Author: drdavidbarreto

Source: slideshare.net

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Guía de calculo de líquidos de requerimiento en pediatría. Actualizado 2014. La versión contiene ejercicios con la información de como se calculan los líquidos para tres casos específicos.

Guía de líquidos endovenosos en pediatría 2014 Líquidos de requerimiento Dr. David Enrique Barreto García Calculo de requerimientos hídricos en pediatría Autor: Dr. David Barreto. Pediatra Intensivista. Adscrito a la UTIP del CMN La Raza y Jefe de Urgencias Pediátricas del Hospital Juárez de México. Antecedentes Uno de los retos más importante para el médico pediatra es el cálculo de los líquidos de requerimiento en la edad pediátrica. Por mucho tiempo se considero que el dejar soluciones hipotónicas con 30 mEq por litro de solución calculada era lo correcto, como era sugerido en los artículos históricos de Holliday y Segar en 1957, estas recomendaciones se mantuvieron por más de medio siglo. Sin embargo estudios actuales señalan que este tipo de soluciones hipotónicas incrementan el riesgo de hiponatremia la cual puede presentarse de forma moderada o incluso grave con consecuencias neurológicas graves para el paciente. Dentro de estos síntomas se incluyen irritabilidad, cambios de comportamiento, rechazo a la alimentación, crisis convulsivas, edema cerebral e incluso la muerte del paciente en casos de hiponatremia grave. Estudios actuales donde se compara la incidencia de hiponatremia con uso de soluciones hipotónicas vs isotónicas demuestran que el uso de estas últimas disminuyen la incidencia de hiponatremia en hasta 5 veces, con poca incidencia de complicaciones tales como hipovolemia o hiponatremia. Son varios los países que han aceptado y recomendado dentro de sus guías clínicas el uso de solución salina al 0.9% mas solución glucosa al 5% como líquidos de mantenimiento y la solución salina al 0.45% más glucosa al 5% para aquellos pacientes que presentan déficit de agua como en los casos de deshidratación hipernatremica o diabetes insípida. Para la administración de líquidos para reposición de pérdidas extras como en sonda nasogástrica o por ostomías estaría indicado la solución salina. Solución con glucosa al 5% o 10% o soluciones hipotónicas como las ya comentadas ya no estarían recomendadas para los pacientes pediátricos, esta regla no se aplicaría para los pacientes en edad neonatal en quienes el cálculo de soluciones corresponde a otras reglas. Recomendaciones generales del uso de soluciones parenterales: Cuando sea posible se debe de evitar la administración de líquidos por vía parenteral. En esta guía debe aplicarse a todos los pacientes en los que la vía enteral no pueda ser utilizada. Recordemos que toda terapia hídrica endovenosa debe estar estrictamente monitorizada. Toda indicación médica debe ser revisada por al menos dos médicos diferentes antes de que enfermería cumpla con la misma; en varios estudios los errores 1

Guía de líquidos endovenosos en pediatría 2014 Líquidos de requerimiento Dr. David Enrique Barreto García derivados de la terapia hídrica endovenosa fueron más frecuentes que las relacionadas con los medicamentos. Fluidos iníciales Líquidos para bolos también descritos como “cargas”. En todo caso de hipovolemia y con las debidas precauciones se deberá administrar bolos de solución salina al 0.9% de 10 a 20 mL kg en un tiempo de 10 – 15 minutos para una depleción de volumen grave, por ejemplo estados de choque o de 30 a 60 minutos en caso de depleción moderada. Estos bolos pueden ser repetidos las veces que sean necesarios y no deben ser tomados en cuanta para el cálculo de los líquidos de requerimiento. Antes de administrar líquidos en bolo se debe tomar en cuenta varios aspectos: 1. Utilizar el catéter adecuado de acuerdo a la edad, ya que a cada uno de los catéteres corresponderá una velocidad máxima de infusión. El usar una velocidad de infusión mayor a la que corresponda puede ocasionar disfunción de la venoclisis con riesgo de infiltrar tejido subcutáneo. 2. Al canalizar todo paciente que requiera terapia endovenosa ya sea de mantenimiento o de reposición por déficit hídrico se deberán tomar al menos química sanguínea que incluya glucosa, urea, creatinina, sodio y potasio. 3. Para algunos casos especiales en los que se requiera rápida expansión Líquidos de mantenimiento. Se calculara en base al método de Holliday y Segar 100 mL por cada Kg en los 10 primeros Kg de peso. SI el niño pesa más de 10 Kg se sumaran 50 mL por cada Kg extra hasta el Kg 20. Si el niño pesa más de 20 Kg por cada Kg extra se sumarán 20 mL más. A estos líquidos de mantenimiento hay que agregarle las pérdidas extras en caso de gastroenteritis, drenajes, o ileostomías. La reposición se hará el 50%. Aporte de potasio El aporte de potasio debe iniciarse en los siguientes casos: 1. Ayuno por más de 24 horas 2. Hipokalemia desde el ingreso Y estará contraindicado cuando el paciente presente: 1. Potasio elevado 2. Anuria 2

Guía de líquidos endovenosos en pediatría 2014 Líquidos de requerimiento Dr. David Enrique Barreto García 3. Insuficiencia renal aguda Soluciones para administrar Los consensos internacionales y las guías de práctica clínica de los más prestigiados hospitales especializados en la atención pediátrica señalan la importancia de no utilizar soluciones hipotónicas en pacientes pediátricos con la finalidad de evitar la hiponatremia. Por tal motivo se recomienda el uso de soluciones isotónicas como líquidos parenterales de mantenimiento en los pacientes pediátricos. Las soluciones recomendadas de mantenimiento pueden ser: 1) Solución salina al 0.9% más glucosa al 5%: esta solución ya se comercializa con esas cantidades y comúnmente la conocemos como solución mixta. En varios estudios ha demostrado seguridad, baja posibilidad de desarrollar hiponatremia en comparación a soluciones hipotónicas, y muy bajo índice de complicaciones como hipervolemia o hipernatremia secundarias. 2) Solución salina al 0.9% y solución glucosa al 5% (proporción 1:1): cuando combinamos solución glucosa al 5% más solución salina al 0.9% en proporción 1:1 obtenemos una concentración final de solución salina al 0.45% y de glucosa al 5% la cual es hipotónica y solo estaría indicada en los casos de deshidratación hipernatremica y en pacientes con déficit de agua, por ejemplo e diabetes insípida. 3) Solución salina al 0.9%: debemos de iniciar con este tipo de soluciones en aquellos pacientes que presentan hiperglucemia a su ingreso, por ejemplo Cetoacidosis diabética o pacientes politraumatizados, traumatismo craneoencefálico grave, etc., pero recordando que los niños pequeños tiene una reserva de glucosa que solo les permitirá mantener la glucosa en niveles normales por 6 – 8 horas. 4) En caso de que el paciente requiere una glucosa kg minuto específica deberemos de calcular sus requerimientos, administrar solución salina al 0.9% más el volumen de solución glucosa al 50% que le de la GKM que necesita. Monitorización Todos los niños que inicien soluciones parenterales deben de pesarse diario. Los niños con cualquier grado de deshidratación deben de ser pesados cada 6 horas. Todos los niños con terapia endovenosa deberían de tener control de electrolitos al menos cada 6 – 8 horas en las primeras 24 horas de inicio de la terapia endovenosa y posteriormente después de su condición clínica. Tener particular atención al nivel de sodio y tratar adecuadamente las alteraciones del sodio cuando este supere 145 mEq/L o sea menor de 135 mEq/L. 3

Guía de líquidos endovenosos en pediatría 2014 Líquidos de requerimiento Dr. David Enrique Barreto García Ejemplos Ejemplo 1: traumatismo craneoencefálico grave pediátrico. Paciente de 10 Kg con TCE grave, dejaremos en ayuno ya que requiere intubación endotraqueal. ¿Cuáles sería sus líquidos de requerimientos? 1. Por Holliday Segar le corresponden 100 mL kg por cada kg de peso del 1 – 10 Kg. Entonces: 10 Kg de peso del paciente x 100 mL = 1000 mL de líquido para 24 horas. 2. Este líquido lo administraremos en forma de solución salina al 0.9% y evitaremos dar soluciones con glucosa debido a la hiperglicemia que se presenta después de un trauma grave. La glucosa capilar debe medirse al menos cada 6 horas debido a que los niños pequeños como en el caso de recién nacidos o lactantes su reserva de glucógeno en baja y no durará más de 8 horas. 3. Si el paciente ingreso con hipoglucemia se iniciara con solución glucosa al 5% más solución salina al 0.9%, que es la solución mixta, para este paciente específicamente 1000 mL para 24 horas de solución glucosa al 5% nos otorgara 3.4 de mg.kg.min. Esta es la cantidad de glucosa mínima que requieren los tejidos para no entrar en catabolismo. 4. Para el aporte de potasio se recomienda 2 mEq por cada 100 mL de solución. En este caso a 1000 mL de solución le correspondería 20 mEq. Ejemplo 2: paciente de 5 años de edad con 20 kg de peso que se encuentra PO de apendicitis. 1. En este caso los pacientes PO de cualquier tipo de cirugía presentan niveles elevados de hormona antidiurética. Mientras más grave es el caso mayor es la producción de ADH, esto ocasiona que el paciente retenga más agua en relación a los electrolitos provocando hiponatremia. Por este motivo debe evitarse en niños que presentan patologías graves, quemados, cirugías, sepsis, neumonías, infecciones sistémicas, el uso de soluciones hipotónicas. 2. En niños que no presentan hiperglicemia está recomendado el uso de solución mixta (solución salina al 0.9% con solución glucosa al 5%) como líquido de mantenimiento más el aporte de potasio necesario de acuerdo al nivel de potasio sérico. En un paciente con potasio normal de 3.5 a 5 mEq/L es suficiente dejar 20 mEq por litro de solución. 3. Para un niño de 20 Kg le corresponden 1000 ml por los primeros 10 kg más 500mL por los siguientes 10 Kg de acuerdo al cálculo de Holliday Segar. 4. Las indicaciones quedarían: solución mixta comercial (solución salina 0.9%más solución glucosa al 5%) 500 mL más 10 mEq de KCl para 8 horas, ya que hemos dividido el volumen diario calculado entre 3 para dar las indicaciones por turno. El potasio ha quedado en 10 mEq porque el potasio se debe calcular en 2 mEq por cada 100 mL de solución calculada. 4

Guía de líquidos endovenosos en pediatría 2014 Líquidos de requerimiento Dr. David Enrique Barreto García Ejemplo 3. Paciente de 40 kg de peso con insuficiencia renal crónica con datos de hipervolemia y anuria que requirió ventilación mecánica a su llegada por edema agudo pulmonar. El paciente presenta hipervolemia por lo que la incapacidad del ventrículo izquierdo para manejar el volumen desencadeno edema agudo pulmonar. Se dejo en ayuno y se le calcularon soluciones parenterales las cuales quedará únicamente para cubrir pérdidas insensibles. Estas se deben calcular en niños a 45 mL por cada 100 Kcal que el niño requiera, este último cálculo se realiza por el método de Holliday Segar. En adolescentes y adultos el cálculo puede realizarse a 400 mLm2. Las calorías que requiere nuestro paciente por Holliday Segar son: Por los primeros 10Kg de peso. 1000 Kcal Por los siguientes 10 Kg más 500 mL Del Kg 21 al 40 serían 20 Kg y por cada kg extra se requieren 20mL; el paciente requerirá por estos kg extras 400 Kcal más y el volumen total de calorías que requerirá 1900 ml. Siendo que por cada caloría calculada por el método de Holliday Segar se requiere 1 mL de agua para metabolizarlo, entonces el número de calorías obtenidas en esta ecuación serán los mL de agua que se requieran para esta paciente. Para el cálculo de pérdidas insensibles estas serán 45 mL por cada 100 kcal requeridas así que aplicando una regla de 3: 45 mL………………100 Kcal X…………….…….1900 Kcal X = 855 mL de líquidos de requerimiento para 24 horas. En el caso de insuficiencia renal aguda o crónica deberemos de evitar la sobrecarga de sodio por lo que solo dejaremos de requerimiento 20 mL de solución salina al 0.9% por cada 100 mL de solución calculada. Esto equivale a la administración de 3 mEq por cada 100 mL de solución calculada, que es la forma en la que debe administrarse el sodio en estos casos. Para que yo obtenga 3 mEq de sodio requiero de 20 mL de solución salina al 0.9% ya que en 100 mL se contienen 15.4 mEq. En el caso de nuestro paciente requirió 855 mL totales de los cuales 171 mL serán de solución salina al 0.9% y 684 serán de solución glucosa al 5%. En este caso específico debemos de evitar la administración de soluciones con alto contenido de sodio por la incapacidad que tiene el paciente de excretar el sodio y así evitaremos hipervolemia e hipertensión secundaria. Otra forma de calcular las perdidas insensibles sería por m2 SC, para este fin de ha determinado que pueden ser de 300 a 500 mL por m2 SC. En los casos de falla renal aguda no dejamos potasio. 5

Guía de líquidos endovenosos en pediatría 2014 Líquidos de requerimiento Dr. David Enrique Barreto García Bibliografía 1. Fienay Savafl-Erdeve. Efficiency of Fluid Treatments with Different Sodium Concentration in Children with Type 1 Diabetic Ketoacidosis. J Clin Res Ped Endo 2011;3(3):149-153 2. BC Children Hospital. Fluid Management in Hospitalized Children. Preventing Hospital Acquired Hyponatremia. Guidline 2013. 3. Moritz M et al. Prevention of HospitalAcquired Hyponatremia: A Case for Using Isotonic Saline. Pediatrics 2003;111;227230 4. Holliday M et al. Fluid therapy for children: facts, fashions and questions. Arch Dis Child 2007;92: 546–550 5. Hospital acquired acute hyponatremia: two reports of pediatric deaths. ISMP Canada Safety Bulletin. 2009; 9 6. Choong K et al. Hypotonic versus isotonic saline in hospitalized children: a systematic review. Arch Dis Child 2006; 91: 828–835 7. Moritz M et al. Prevention of Hospital Acquired Hyponatremia: Do We Have the Answers? Pediatrics 2011; 128; 980983 8. Deidra Easley, PharmD. Hospital-Acquired Hyponatremia in Pediatric Patients: A Review of the Literature. J Pediatr Pharmacol Ther 2013;18(2):105–111 9. Jiwon M. Lee, MD. Intravenous fluid prescription practices among pediatric residents in Korea. Korean J Pediatr 2013;56(7):282-285 10. Josélia T. L. Alves1, Eduardo J. Troster, Carlos Augusto C. de Oliveira. Isotonic saline solution as maintenance intravenous fluid therapy to prevent acquired hyponatremia in hospitalized children. J Pediatr (Rio J). 2011;87(6):478-86 11. Thomas G Saba, James Fairbairn, Fiona Houghton, Diane Laforte and Bethany J Foster. A randomized controlled trial of isotonic versus hypotonic maintenance intravenous fluids in hospitalized children. BMC Pediatrics 2011, 11:82 http://www.biomedcentral.com/1471-2431/11/82. Acceso el 10 Febrero 2014. 12. Carolyn E Beck MD FRCPC. Avoiding hypotonic solutions in paediatrics: Keeping our patients safe. Paediatr Child Health Vol 18 No 2 February 2013 13. Choong K, Kho M, Menon K, Bohn D. Hypotonic versus isotonic saline in hospitalized children:A systematic review. Arch Dis Child 2006. 14. Intraveneous Fluids Clinical Practice Guideline, Royal Children's Hospital. Melbourne, Australia; 200X. 15. Taylor D, Durward A. Pouring salt on troubled waters. Archives of Disease in Childhood 2004;89(5):411-4. 16. Neville KA, Verge CF, Rosenberg AR, O'Meara MW, Walker JL. Isotonic is better than hypotonic saline for intravenous rehydration of children with gastroenteritis: a prospective randomized study. Arch Dis Child 2006;91(3):226-32. 17. Hoorn EJ, Geary D, Robb M, Halperin ML, Bohn D. Acute hyponatremia related to intravenous fluid administration in hospitalized children: an observational study. Pediatrics 2004;113(5):1279-84. 18. Corsino Rey. Hypotonic versus isotonic maintenance fluids in critically ill children: a multicenter prospective randomized study. Acta Pædiatrica ISSN 0803–5253 19. David T. Selewski and Jordan M. Symons. Acute kidney injury. Pediatrics in Review 2014;35;30 6

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