advertisement

Frontobasal i̇nterhemispheric approach for large suprasellar craniopharyngiomas

67 %
33 %
advertisement
Information about Frontobasal i̇nterhemispheric approach for large suprasellar...
Education

Published on February 14, 2014

Author: selcukyilmazlar

Source: slideshare.net

Description

Frontobasal i̇nterhemispheric approach for large suprasellar craniopharyngiomas
advertisement

DERGI KULÜBÜ 08.02.2014 Hazırlayan: Stj. Dr. Meriç YILDIZ Moderatör: Prof. Dr. Selçuk YILMAZLAR

Xinxin Tie Sheng Han Yunjie Wang Anhua Wu Xiaofei Qin Department of Neurosurgery, The First Hospital of China Medical University

GIRIġ  Büyük suprasellar kraniofarengiomalar pituitar bölgeye, hipotalamusa, optik yolak ve arterlere sıkı adezyon yaptıkları; infiltratif davranıĢ gösterdikleri için tartıĢmalı prognoza sahiptirler.  Bu lezyonların inkomplet kaldırmalarda yüksek rekürren oranları görülürken, cerrahi kaldırmalarında mortalite ve morbidite oranları fazladır.

Suprasellar kraniofarengiomların rezeksiyonlarında frontobazal interhemisferik yaklaĢım her zaman tartıĢmalı olmuĢtur. Bu cerrahi prosedür bazı riskler içermektedir.  Olfaktör sinir hasarı, interhemisferik damar kanamaları, frontal sinüs zedelenmesi 

 Ancak orta hattan giriĢlerde frontobazal interhemisferik yaklaĢım, çalıĢma alanını ve bilateral yapıları görmeyi maximuma yaklaĢtırmakla birlikte üçüncü ventrikülün tavanı, inferior intrasellar bölge ve prepontin sisternalarda sınırlı beyin retraksiyonlarıyla yüksek baĢarı sağlamıĢtır.

Fig. 1 A 20-year-old woman presented with polydipsia and visual loss, and subsequently underwent the frontobasal interhemispheric approach. a-b: Preoperative MRI revealed suprasellar craniopharyngioma occupying the third ventricle. a T1-WI. b T2-WI. c-d: Postoperative MRI showed total removal of the tumor. c T1WI. d T2-WI

MATERIYAL VE METODLAR ġubat 2002 ve Mart 2012 tarihleri arasında frontobazal interhemisferik yaklaĢım yapılan kraniofarengioması olan 29 hastanın bilgileri toplanmıĢtır. YaĢları 17 ile 70 arasında değiĢen hastaların, 20si kadın 9u erkektir.  Vizüel, endokrinolojik ve radyolojik muayeneler preoperatif dönemde bütün hastalara yapılmıĢtır. Postoperatif dönemde de 1 veya 3 ay sonra, takip periyodunda 1 yıl arayla düzenli olarak yapılmıĢtır. 

VIZÜEL DEĞERLENDIRME Bütün hastalarda vizüel kayıp mevcuttur.  Vizüel muayenede görme alanı ve görme keskinliği için “Visuel Impairment Score”(VIS) kullanılmıĢtır.  Alman Oftalmoloji Derneği’nin kullandığı sellar lezyonlardaki hasar ve ilerlemeyi ölçen VIS ile 0100 arasında değiĢen sonuçlar elde ederiz. 

ENDOKRINOLOJIK DEĞERLENDIRME Mono ya da polihormonal olarak pre-op ve post-op hipopituitarizm değerlendirilmiĢtir.  Hipoadrenalizm (kortizol<3 μg/dl, klinik bulgular) Hipotiroidizm (FT4 <11pmol/l) Hipogonadizm (estradiol <100 pmol/l, testosterone <12 nmol/l) GH Eksikliği Diabetes Insipidus (>40ml/kg/gün) 

RADYOLOJIK DEĞERLENDIRME Bütün hastaların pre-op MRI ve BT sonuçları alınmıĢtır. Ortalama çap 4.9±1.3 cm  8(%27.6) grade III, 21(%72.4) grade IV 

 13 grade I, 16 grade II

18 vakada kalsifikasyon, 14 vakada kistik komponentler görülmüĢtür. 12 vakada da hidrosefali olmuĢtur.  Rezeksiyon sonrası oranlarda ameliyat gözlemleri ve post-op MRI kullanılmıĢtır. Gross Total Removal(GTR) (%0 rezidü) Subtotal Removal(STR) <%10 Parsiyel Removal %10-40 

CERRAHI TEKNIK Hasta supin pozisyonunda, arkadan venöz dönüĢ kolaylaĢtırılacak Ģekilde 15-20 derece yükseltilerek pozisyon verilmiĢtir.  Bifrontal kraniotomi uygulanmıĢ ve nazofrontal sütüre yakın olarak medial inferior osteotomi yapılmıĢtır. 

 Bifrontal kemik flebi anterior kafa tabanı hizasının mümkün olan en aĢağı seviyesine getirildi. Superior sagittal sinüs bağlandı ve en büyük anterior parçasından ayrıldı. Falx cerebri mümkün olduğu kadar dik kesildi. Olfaktör yapılar araknoidden ayrıldı. Olfaktör bulbus ve olfaktör trakt frontal lop orbital yüzeyinden uzaklaĢtırıldı. Antegrade interhemisferik kesi ile suprasellar bölgeye ulaĢıldı. Lamina terminalis, üçüncü ventrikülden mikromakasla ayrıldı. Ventrikül duvarları korunarak parça parça çıkarıldı.

     Fig. 2 Surgical views. a Dissection of bilateral olfactory nerve. b Exposure of the retrochiasmatic tumor. c Identification of the anterior communicating artery (AcomA) and bilateral A1, A2. d Total removal of the tumor and exposure of the aqueduct

ĠSTATISTIKSEL ANALIZ χ2 nonparametric  Student’s t –test  Mann-Whitney U-test 

SONUÇLAR  Frontobazal interhemisferik yaklaĢım uygulanan 29 hasta 76.5±33.2 (12 – 132) ay takip edildi.

HISTOLOJI 23(%79.3) hasta adamantinomatöz  6(%20.7) hasta papiller 

REMOVAL DERECELERI 23(%79.3) hasta GTR, 6(%20.7) hasta STR  14 hastada kistik komponent (12 GTR, 2 STR)  GTR, Samii grade III ve grade IV hastalar arasında anlamlı fark göstermedi. Üçüncü ventrikül tavanına üstten giriĢ imkanı olduğu için aynı baĢarı elde edildi.  Hipotalamik invazyonu olan grade I ve II olan hastalarda anlamlı fark saptandı. 19 hastada üçüncü ventrikül tabanında hasar oluĢtu. (14 grade I, 5 grade II) 

VIZÜEL SONUÇ  Pre-op VIS ortalaması 56.4 olan hastaların 24ünde ameliyat sonrası iyileĢme gözlendi, 5 hastada değiĢiklik olmadı. Post-op VIS ortalaması 28.7 olarak hesaplanırken anlamlı bir düĢüĢ gözlendi.

ENDOKRINOLOJIK SONUÇ 23 hastada ameliyat öncesi hipopituitarizm gözlendi. 21 hipogonadizm, 14 hipotiroidizm, 11 hipoadrenalizm görüldü. Ameliyattan sonra 8 hastada hormonal düzelme görüldü. Yeni veya artmıĢ hipopituitarizm 4 hastada saptandı.  Son takipte 18 hastada hormonal bozukluklar oluĢtu. 17 hasta hipogonadizm 12 hipotiroidizm 10 hipoadrenalizm 1 GH eksikliği 25 DI 

DIĞER DEĞERLENDIRMELER 1 hastada post-op psikolojik bozukluk  2 hastada anosmi  Ġntrakraniyal enfeksiyon, BOS fistülü, kozmetolojik problemler ve ölüm olmadı.  Hastaların %65.5 kadarı çalıĢmaya geri dönebildi.  STR olan 4 hastada lezyonda tekrarlama görüldü. 

TARTıġMA Suprasellar kraniofarengioma cerrahisi zahmetli olabilmektedir. Kalsifikasyonlar, nörovasküler yapılara invazyonlar, cerrahi sınırda üçüncü ventriküle baskılar görülebilir. Ancak cerrahi vizüel, hipotalamik ve pituiter bozuklukları ortadan kaldırabilir. Cerrahi primer tedavi olarak düĢünülebilir ancak en iyi yöntem tartıĢmalıdır.  Daha az agresif yaklaĢımlar olarak pterional, unilateral, bilateral subfrontal ve transsfeniodal cerrahi seçilebilir. 

 Pterional yaklaĢım, Silvian fissür kesisiyle suprasellar bölgeye iyi bir giriĢ sağlayabilir. Ancak büyük lezyonlar optik sinir ve internal karotid arteri aynı taraflı hasarlayabilir. Ayrıca optik kiazmanın köĢesi ve lamina terminalis oblik olduğu için kontralateral yapıları ve üçüncü ventrikülü görmeyi zorlaĢtırmaktadır.

Ġnterpeduncular sisternaları, infrakiasmatik bölgeyi, optik-karotid ve karotidoculomotor geçiti saran tümörlerde bu yaklaĢım kısıtlı kalabilmektedir, bazen de perforan arterler tıkanabilmektedir.  Unifrontal ve bifrontal yaklaĢım optik aparatı ve çevresindeki yapıları çok iyi gösterse de frontal lob retraksiyonu yapılmazsa kiazmanın altındaki bölgelere ulaĢmak zor olmaktadır.  Transnasal transsfenoidal yaklaĢım beyin retraksiyonu ve optik kiazma manuplasyonunu en aza indirmektedir. Spesifik lezyonlarda kullanılmasına rağmen büyük suprasellar tümörlerde uygun olmamaktadır. 

FRONTOBAZAL ĠNTERHEMISFERIK YAKLAġıMıN YARARLARı Bifrontal dural insizyonla birlikte falx cerebri ve süperior sagittal sinüs kesisi çalıĢılacak geçiti ve tümörün kaldırılmasını falx cerebri obstrüksiyonu olmadan sağlamaktadır. Ayrıca bu yolla üçüncü ventrikül tavanı ve lamina terminalisin görülmesi kolaylaĢmakta, beyin retraksiyonu en aza indirilmektedir.  Üçüncü ventrikül ve posterior aquaduktus korunarak inferior interpedinküler bölge, prepontin sisternalar ve sellar bölgeye kadar tümör takip edilebilir. 

Bu makalenin sonucuyla uyumlu olarak Shirane ve arkadaĢları da, frontobazal interhemisferik yaklaĢım kullanarak, kraniyofarenjiyom için % 71.4 GTR gibi yüksek bir oran elde etmiĢlerdir. Ayrıca, yüksek GTR oranı Samii grade II ve III de de benzer Ģekilde elde edilmiĢtir.  Bu çalıĢma göstermiĢtir ki, hipotalamik invazyon ve kalsifikasyon hala GTR için major risk faktörlerdir .  Hipotalamik hasarın anlamlı derecede yüksek olduğu HNEM grade II ve I tümörlerde hipotalamus ile tümör kapsülü arasında açık bir düzlem yoksa hasarı önlemek için STR ile postoperatif radyoterapi ile birlikte daha iyi olabilmektedir. 

Vizüel rapor daha önceki çalıĢmalar ile karĢılaĢtırıldığında komplikasyon oranları bu çalıĢmada daha iyidir. Her ne kadar frontobazal interhemspheric yaklaĢım uzun bir ameliyat süresi gerektirse de anterior interhemisferik fissür diseksiyonu için, optik yapıların görülmesi ve maksimum çalıĢma alanı sağlaması önemlidir. Bu nedenle optik yol daha iyi korunmakta ve hiçbir hastada ameliyat sonrası görmede bozulma yaĢamamaktadır.

Bu çalıĢmada diğer sonuçlar karĢılaĢtırıldığında, hipotalamus ve hipofiz sapını çok iyi gösterilmesi sayesinde hastanın endokrin fonksiyonu daha iyi korunabilmektedir. Ancak çeĢitli faktörler BMI etkilemiĢtir. Postoperatif BMI değiĢikliği önceki çalıĢmalarda % 39 ile % 46 arasında bildirilmiĢtir. Bu çalıĢmada % 34,5 gibi daha düĢük bir oran tespit edilmiĢtir.  Buna ek olarak, beyin ödem ameliyat sonrası hala ciddi bir sonuçtur. 

FRONTOBAZAL ĠNTERHEMISFERIK YAKLAġıMıN YARARLARı RISKLERINE AĞıR BASABILIR MI? Frontobazal interhemisferik yaklaĢımda frontal sinüs açılmalıdır . Bu nedenle, enfeksiyon ve rhinoliquorrhea riski fazladır. Ayrıca interhemisferik disseksiyon damarları ve venöz drenaj sistemini hasarlayabilmektedir. Ancak açılan frontal sinüs tedavisi rafine edilmiĢtir . Böylece bu çalıĢmada intrakranial enfeksiyon ya da beyin omurilik sıvısı fistülü görülmemiĢtir.  Bu çalıĢmada %6.9 oranında karĢılaĢılan anosmi nedeni olarak kuvvetli retraksiyon, kuruluk, olfactor siniri besleyen damarların rüptüre olması düĢünülmektedir. 

Eğitim sonrası operasyon hızlı ve ustaca gerçekleĢtirilmiĢ, kan damarları efektif bir Ģekilde korunmuĢtur.  Olfaktör fonksiyonların korunması zor olmasına rağmen mikrocerrahi ustalığı ile korunabileceği gösterilmiĢtir. 

 Elde edilen sonuçlar göstermiĢtir ki çoğu potansiyel riskler dikkatli disseksiyon ile önlenebilmektedir. Büyük suprasellar kraniofarenjiomlarda, faydalar potansiyel risklerden daha fazla olabilmektedir.

BU ÇALıġMANıN SıNıRLıLıKLARı  Retrospektif çalıĢma yapılması nedeniyle önyargılı sonuçlar bulunabilmektedir . Ek olarak vaka sayısının nispeten az ve frontobazal interhemisferik yaklaĢımın sınırlı sayıda kullanılmıĢ olmasına rağmen hastaların durumlarında olumlu sonuçlar olması suprasellar kraniofarenjiomlar için cesaret verici olmuĢtur.

SONUÇ Frontobazal yaklaĢımın bazı dezavantajları olsa da, 3. ventrikül ve büyük suprasellar kraniofaringiomalarda sınırlı beyin retraksiyonuyla ideal baĢarıyı sağlamıĢtır.  Cerrahi olarak uygun görüĢ alanı sağlanmıĢ ve vital yapılar daha iyi korunmuĢtur.  Yeterli eğitim ve dikkatli disseksiyon, suprasellar kraniofaringiomalarda yararların risklere ağır basmasını sağlayabilmektedir. 

SORULAR AĢağıdakilerden hangisi yanlĢtır?  A)Kraniofaringiomalarda optik kiazma, kan damarları gibi çevre yapılara infiltratif davranıĢ gözlenebilmektedir.  B) Frontobazal interhemisferik yaklaĢımda BOS fistülü, enfeksiyon, rinoliquorea riski vardır.  C) Kraniofaringioma semptomlarında anosmi, vizüel kayıp ve hipopituarizm görülebilmektedir.  D) Frontobazal interhemisferik yaklaĢımda mikrocerrahi eğitim ve becerisinin önemi yoktur.  E) Subtotal tümör rezeksiyonlarında rezidü kalabilmekte ve radyoterapi önerilmektedir. 

Suprasellar cerrahi sonrası görülen endokrinolojik bozukluklardan olmayan hangisidir? A)Hipogonadizm B)Hipotiroidizm C)Hipoadrenalizm D)GH eksikliği E)Addison 

Cerrahi öncesi ve sonrası hastalarda değerlendirilmeyen parametre hangisidir? A) Vizüel Impairment Score B) Ventrikül Ġnvazyonu C) Hipotalamik Ġnvazyon D) Hipopituarizm değerleri E) Fokal defisit değerlendirilmesi 

 Frontobazal yaklaĢım cerrahi olarak sınırlı görüĢ alanına neden olması ve vital yapıların daha fazla destrükte olma riski nedeniyle dezavantajlıdır. DOĞRU YANLIġ

 Radyolojik değerlendirmelerde tümörde kasifikasyon ve kistik komponentler, ayrıca hidrosefali olduğu kaydedilmiĢtir. DOĞRU YANLIġ

Dinlediğiniz için teĢekkür ederim…

Add a comment

Related presentations

Related pages

Frontobasal interhemispheric approach for large ...

Frontobasal interhemispheric approach for large ... Large suprasellar craniopharyngiomas ... who underwent the frontobasal interhemispheric approach ...
Read more

Frontobasal interhemispheric approach for large ... - DeepDyve

Although the frontobasal interhemispheric approach ... For large suprasellar craniopharyngiomas, ... deepdyve.com/lp/springer-journals/frontobasal ...
Read more

Frontobasal interhemispheric approach for large ...

Large suprasellar craniopharyngiomas are surgically challenging. ... Conclusion Although the frontobasal interhemispheric approach has some disadvantages, ...
Read more

Frontobasal i̇nterhemispheric approach for large ...

1. DERGI KULÜBÜ 08.02.2014 Hazırlayan: Stj. Dr. Meriç YILDIZ Moderatör: Prof. Dr. Selçuk YILMAZLAR
Read more

Frontobasal interhemispheric approach for large ...

Frontobasal interhemispheric approach for large superasellar craniopharyngiomas: do the benefits outweigh the risks?
Read more

Frontobasal interhemispheric approach for large ...

Summary of "Frontobasal interhemispheric approach for large superasellar craniopharyngiomas: do the benefits outweigh the risks?" Large suprasellar ...
Read more

Frontobasal interhemispheric approach for large ...

OBJECTIVE: Large suprasellar craniopharyngiomas are surgically challenging. The aim of our study was to explore the therapeutic efficacy of the frontobasal ...
Read more

Posts tagged "frontobasal-interhemispheric-approach ...

Acta Neurochir (2014) 156:123–131. Large suprasellar craniopharyngiomas are surgically challenging. The aim of our study was to explore the therapeutic ...
Read more